Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Создание постоянной концевой
колостомы на передней брюшной стенке , как одного из этапов
хирургических вмешательств при лечении злокачественных
новообразований и других заболеваний прямой и ободочной кишки , сопряжено с возникновением в отдаленные сроки после операции целого ряда осложнений : параколостомических грыж и свищей , стриктур и пролапсов.
Развитие отдаленных параколостомических осложнений сопровождается выраженными функциональными расстройствами деятельности кишечника , болями и другими проявлениями , исключающими возможность использования современных методов ухода за копостомои ( ирригация , калоприемники ) и является одной из основных причин тяжелых моральных страданий и социальных условий жизни больных ( Герасименко В.Н. , 1979-1987; Одарюк Т.С. и соавт. , 1981 -1987; КощугС.Д. и соавт., 1984; Corman М., 1984; Celestin, 1987).
Численность данного контингента пациентов постоянно увеличивается , что связано с целым рядом обстоятельств . Прежде всего , с повсеместным ростом заболеваемости раком прямой кишки ( Федоров В.Д., 1987; Напалков Н.П., 1988; Двойрин В.В., 1988; Чисов В.И., 1995 ) , радикальное хирургическое лечение которого в 50 % случаев завершается формированием постоянной концевой колостомы на передней брюшной стенке , а так же улучшением отдаленных результатов лечения - свыше 50 % радикально оперированных больных живут 5 и более лет. ( Холдин С.А., 1977; Федоров В.Д., 1979-1987; Кныш В.И., 1981; Мельников РА, 1984; Weiss 1988). Так , если в 1980 году стандартизированный показатель заболеваемости раком прямой кишки на 100 тысяч населения в СССР составлял 8,0 (Федоров В.Д., 1987 ), то в 1993 г. ( по Российской Федерации ) -18,5 , т. е. увеличился более чем в 2 раза ( Чиссов В. И. и соавт. , 1995) . Следует учитывать , что формированием постоянной колостомы нередко завершаются хирургические вмешательства по поводу крупных доброкачественных новообразований , дивертикулеза , мегаколон и
других заболеваний прямой и ободочной кишки , заболеваемость которых так же неуклонно возрастает ( Баженова А. П. , Островцев Л.Д. 1969 ; Блохин Н.Н., 1981; Воробьев Г.И.,1984;Федоров В.Д., 1977; EdelmartG. , 1979).
Современные методы реабилитации ( ирригация кишечника, калоприемники на клеющейся основе , дезодорирующие прокладки и др.) создают предпосылки для возвращения колостомированных пациентов к активной социальной и трудовой деятельности . ( Одарюк Т.С. , Шелыгин Ю. А. , Еропкин П.В. , Царьков П. В. , 1982-1990 ) . Однако, основным условием для успешной реабилитации этих предпосылок и адаптации пациентов к новым условиям жизни , является отсутствие параколостомических осложнений . К сожалению , частота развития отдаленных параколостомических осложнений при использовании общепринятых способов формирования концевой колостомы остается высокой и колеблется от 20 до 90 % ( Воробьев Г.И., 1985,1988 ;Гаджиев Г.И., 1985; Еропкин П.В., 1990; Петров В.П., 1979; Рудин Э.П., 1986; Рыков В.И., 1982 ; Топузов Э.Г., 1973; Федоров В.Д., 1987; Abrams B.L. et al., 1979 ; Thomson, 1982 ). По мнению ряда авторов ( Goligher 1С,1961 ; Corman М.,1982, 1984 ; Whittaker М.,1976) вероятность возникновения таких параколостомических осложнений как грыжа возрастает с увеличением сроков наблюдения и достигает 100 % . Последствием развития этих осложнений для десятков тысяч колостомированных больных , помимо физических и моральных страданий , является полная утрата трудоспособности и самоизоляция.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения отдаленных осложнений концевой колостомы.
Однако , до настоящего времени , эти вопросы не получили достаточно полного освещения в медицинской печати . Большинство из немногочисленных сообщений , посвященных данной проблеме , представлены описанием предлагаемых различными авторами способов хирургической коррекции одного из видов параколостомический осложнений , а результаты лечения носят весьма противоречивый характер и недостаточно убедительны , т. к. основаны на небольшом
числе ( от двух до пяти ) больных и малых сроках наблюдения - до одного года (Савчик и соавт., 1984; Abdu R.A., 1982; Prian G.W., 1975; Boardi R.A., 1977; Sugabeker P.H., 1980; Thorlakson , 1965 ) . Мнения исследователей о рациональной тактике лечения некоторых их видов ( например , параколостомических грыж ) нередко носят диаметрально противоположный характер - от полного отрицания , в виду неизбежности" появления , а следовательно и развития рецидивов ( Goligher, 1961 ) , до немедленного оперативного устранения при первых клинических проявлениях (J.W. Prian с соавт., 1975 ).
Лишь единичные работы , основанные на статистически достоверных данных , содержат сведения о том , что известные способы хирургического лечения отдаленных параколостомических осложнений концевой колостомы позволяют достичь успеха не более чем у половины больных ( Еропкин П.В.,1990; Степанова Т.А., 1993; Allen-Mersh et Thomson, 1990 }. Вряд ли подобные результаты могут вызвать удовлетворение . Кроме того , авторы ограничиваются констатацией фактов , не проводя анализа причин неудач . Остается неизученным влияние различных факторов на результаты лечения , не ясны причины рецидивов и появления новых парколостомических осложнений .
Перечисленные обстоятельства объясняют возросший интерес хирургов к вопросам хирургической реабилитации пациентов с постоянной колостомои на передней брюшной стенке , что побудило нас заняться разработкой этой далеко нерешенной проблемы .
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургического лечения больных с отдаленными параколостомическими осложнениями в области постоянной концевой колостомы и качества жизни данного контингента пациентов.
1. Изучить результаты хирургического лечения отдаленных осложнений концевой колостомы.
-
Определить влияние различных факторов на возникновение рецидивов отдаленных параколостомических осложнений после их хирургической коррекции.
-
Выявить причины недостаточной эффективности различных способов хирургического лечения отдаленных осложненной концевой колостомы.
4.Разработать рациональную тактику и методику хирургического лечения отдаленных параколостомических осложнений.
б.Оценить лечебную и профилактическую эффективность разработанного способа коррекции отдаленных параколостомических осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ : заключается в том ,
что впервые изучено влияние различных факторов на результаты
лечения отдаленных осложнений концевой колостомы . Установлены
причины и механизмы развития рецидивов параколостомических грыж и
пролапсов , а также появления новых отдаленных осложнений
колостомы после различных способов их хирургической коррекции . Это
позволило разработать патогенетически обоснованную рациональную
тактику и методы лечения поздних параколостомических осложнений
(приоритетная справка на изобретение N 95119338 " Способ
реконструкции концевой колостомы , осложненной
параколостомической грыжей . " ,1995г ) . Проведен сравнительный анализ результатов существующих в настоящее время методов 'лечения больных , включая предложенный нами , с отдаленными осложнениями концевой колостомы на передней брюшной стенке.
Проведенное исследование позволило уточнить влияние различных факторов на результаты лечения отдаленных параколостомических осложнений и определить обоснованную лечебную тактику . На
основании раскрытия причин и механизмов развития рецидивов и появления новых отдаленных параколостомических осложнений при общепринятых способах их лечения предложена новая оригинальная методика и техника реконструктивных вмешательств . Внедрение этих разработок позволило существенно уменьшить риск развития отдаленных параколостомических осложнений после хирургической коррекции , улучшить качество жизни данной категории больных с использованием различных контролирующих приспособлений и создать условия для возвращения большинства из них к активной социально-трудовой деятельности.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ : Основные положения диссертации используются в практической деятельности Государственного Научного Центра колопроктологии МЗ РФ , кафедры проктологии РМАПО , отделения проктологии Центральной республиканской больницы ( г. Владикавказ).
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ : Диссертация апробирована на заседании сотрудников отделение хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 20.03.97 г.
По теме диссертации опубликовано 3 научных работы , отражающих содержание диссертационной работы .
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ : Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста , включая введение , три главы , заключение , выводы и практические рекомендации . Содержит 18 таблиц , 12 рисунков . Список литературы включает 127 источников , из них 75 отечественных и 52 зарубежных .