Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к определению роли факторов риска здоровью населения в Российской Арктике 15
1.1 Общие сведения об Арктической зоне Российской Федерации 15
1.2 Загрязнение окружающей среды в Арктическом регионе 20
1.3 Влияние социально-экономических и поведенческих факторов на здоровье человека 30
Глава 2. Объекты, методы и объём исследования 36
Глава 3. Медико-демографическая ситуация и здоровье населения Чукотского автономного округа 45
3.1 Медико-демографические показатели в Чукотском автономном округе 45
3.2 Общая характеристика состояния здоровья населения Чукотского автономного округа 52
Глава 4. Антропогенные факторы риска нарушений здоровья коренного населения Арктической зоны Российской Федерации 56
4.1 Заболеваемость и смертность коренных жителей Арктической зоны Российской Федерации от болезней, потенциально связанные с вредным воздействием стойких загрязняющих веществ 56
4.2 Основные тенденции изменения концентрации стойких загрязняющих веществ в организме коренных жителей Арктической зоны Российской Федерации 63
4.3 Риски нарушений здоровья, связанные с воздействием стойких загрязняющих веществ 68
Глава 5. Важнейшие социально-экономические и поведенческие факторы риска здоровью коренного населения Арктической зоны Российской Федерации 74
5.1 Поведенческие факторы риска 74
5.2 Социально-экономические факторы риска 81
5.2.1 Занятость населения 81
5.2.2 Уровни образования 84
5.2.3 Уровни денежных доходов 86
5.3 Влияние социально-экономических и поведенческих факторов на риски нарушений здоровья, связанных с вредным воздействием стойких загрязняющих веществ 92
5.4 Рекомендации по профилактике нарушений здоровья, связанных с комплексным воздействием социально-экономических, поведенческих факторов и стойких загрязняющих веществ 115
Заключение 124
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Перспективы дальнейшей разработки темы 136
Список сокращений 137
Список литературы 139
Приложения 159
- Общие сведения об Арктической зоне Российской Федерации
- Общая характеристика состояния здоровья населения Чукотского автономного округа
- Поведенческие факторы риска
- Рекомендации по профилактике нарушений здоровья, связанных с комплексным воздействием социально-экономических, поведенческих факторов и стойких загрязняющих веществ
Общие сведения об Арктической зоне Российской Федерации
Термин «Арктическая зона Российской Федерации» (АЗРФ) определён Указом Президента РФ от 02.05.2014 г. № 296 (в редакции от 13.05.2019 г.). В состав АЗРФ полностью входят территории Мурманской области, Ненецкого автономного округа, Ямало-Ненецкого автономного округа и Чукотского автономного округа, а также отдельные муниципальные образования Республики Саха (Якутия), Республики Карелия, Республики Коми, Красноярского края и Архангельской области. Также в АЗРФ входят земли и острова, прилегающие к этим территориям, внутренние морские воды, территориальное море, исключительная экономическая зона и континентальный шельф Российской Федерации, в пределах которых Россия обладает суверенными правами и юрисдикцией в соответствии с международным правом.
На 2018 год общая площадь сухопутных территорий АЗРФ равна 3 673 453,5 км2 или 21,5% от площади Российской Федерации, при этом численность населения (включая закрытые автономные территориальные образования) – 2 409 540 человек – составляет лишь 1,6% от общей численности населения России. Плотность населения в АЗРФ очень низкая: 0,66 чел/км2 (РФ – 8,58 чел/км2). На территории АЗРФ расположен 761 населённый пункт, в том числе 673 сельских.
Вместе с тем, Постановлением Совета Министров СССР от 10 ноября 1967 г. № 1029 (в редакции Постановления Правительства Российской Федерации №201 от 27 февраля 2018 года), определяются районы Крайнего Севера, а также местности, приравненные к районам Крайнего Севера, при этом список регионов значительно шире, нежели АЗРФ. Кроме того, в шестнадцати субъектах федерации дополнительно выделяются многочисленные города и районы как местности, приравненные к районам Крайнего Севера (рисунок 1).
АЗРФ обладает огромным запасом минеральных и энергетических ресурсов. На её территории осуществляется добыча руд, в том числе апатит-нефелиновых и медно-никелевых, каменного угля, природного газа и нефти [Юшкин Н.П. и др., 2005]. Вдоль северных границ АЗРФ проходит Северный морской путь, имеющий стратегическое значение для России. Это создаёт предпосылки к продолжению освоения Арктики, так это позволит обеспечить при существующей модели экономики до 60–70 % всех валютных поступлений России [Агаджанян Н.А. и др., 2008]. Тем не менее, промышленное освоение новых территорий, включая шельфовую зону, не должно причинять вред здоровью человека и окружающей среде. Важнейшим постулатом в развитии АЗРФ признано улучшение медико-демографической ситуации и развитие профилактических мероприятий по улучшению здоровья, особенно среди представителей коренных малочисленных народов [Концепция демографической политики Российской Федерации до 2025 года]. При этом высокий приоритет профилактического направления деятельности является ключевым моментом и российского законодательства, так и положений ВОЗ [WHO, 2002]. Именно поэтому установление ведущих факторов риска здоровью у коренного населения АЗРФ, их этиологии, а также характера их влияния на здоровье человека является приоритетной задачей при разработке мероприятий по улучшению санитарно-эпидемиологического благополучия населения [Ковалев И.В., 2000, Фаузер В.В., 2005].
Профессиональная структура населения, занятого в экономике российского Крайнего Севера, имеет чётко выраженный индустриальный характер [Кошелева Н.Г. и др., 2002, Карначев И.П., 2006]. Это, как правило, рабочие и служащие отраслей строительства, промышленности, транспорта, связи, при этом удельный вес лиц, занятых в строительстве и в транспортной сфере выше, чем в среднем по России [Чукотстат, 2014]. Однако необходимо отметить, что основная масса лиц, занятых в различных отраслях промышленности, не относятся к коренным малочисленным народам, тогда как последние традиционно заняты в сельском хозяйстве, охоте и рыболовстве [Доршакова Н.В., 2004, Чащин В.П. и др., 2010].
Для большинства коренных народов АЗРФ наиболее типичным видом традиционного промысла было и остаётся оленеводство [Дударев А.А., 2014]. У некоторых коренных народов Дальнего Востока, проживающих на побережьях Северного Ледовитого и Тихого океанов, традиционным промыслом является добыча морского зверя. В первую очередь, к ним относятся береговые чукчи, эскимосы, алеуты и коряки. Объектом охоты являются моржи, тюлени, киты и нерпы, которые обеспечивают коренных жителей мясом, жиром и шкурами. Среди ненцев, эвенов и других народов Крайнего Севера этот промысел распространён меньше [Чащин В.П. и др., 2010].
Начиная с 2000-х годов многими исследователям показано снижение жизнеспособности населения, проживающего на территориях АЗРФ, при этом наиболее выраженные изменения отмечаются у коренных малочисленных народов [Карначев И.П. и др., 2006, Хаснулин В.И. и др., 2012, Адаптация человека к экологическим и социальным условиям Севера, 2002]. Впрочем, состояние здоровья некоренного населения тоже ухудшается [Квашнина С.И., 2001, Артюхин А.А., 2005 Бойцов С.А. и др., 2012], и причины этому те же самые, что и у коренного населения (особенности питания, низкое качество медицинской помощи, загрязнение окружающей среды, вредные условия труда и т.д.).
В начале интенсивного хозяйственного освоения Крайнего Севера состояние окружающей среды не вызывало особого беспокойства. В 50-60-е годы 20 века коренные жители, которые вели кочевой образ жизни, переселялись в посёлки без водопровода, канализации, центрального отопления (или с водопроводной системой, совмещённой с системой отопления). Водозаборы не соответствовали санитарно-гигиеническим нормам, социальная и бытовая инфраструктура были развиты слабо, и это усугублялось плохим снабжением населения продовольственными и непродовольственными товарами [Дударев А.А., 2014]. В результате переселения коренных жителей в посёлки и появления индустриального типа оленеводства начался процесс ассимиляции и рост доли смешанных браков и сожительства. В ряде районов Крайнего Севера метисы составляют 70-90% от числа всех лиц коренных национальностей, которые формально всё равно относят себя к представителям коренных малочисленных народов [Чащин М.В. и др., 2009, Дударев А.А., 2014].
Освоение российской Арктики, начавшееся в 60-е годы 20 века, привело к сокращению площадей, которые были бы пригодны для оленеводства и других видов традиционного промысла. Принудительное переселение коренных малочисленных народов в населённые пункты негативно сказалось на мотивации к труду коренных национальных групп, а в 1990-е годы привела к резкому росту безработицы, так как традиционная для европейской части России система расселения была привязана к местам добычи полезных ископаемых [Чащин В.П. и др., 2010] и мало учитывала традиционное природопользование [Додин Д.А. и др, 2001, Юшкин Н.П. и др., 2005, Гаврилова М.К. и др., 2007]. Несмотря на сравнительно длительный срок проживания в городах и посёлках с высоким уровнем индустриализации, коренные жители в силу разных причин очень слабо заняты в отраслях экономики, не связанных с традиционными видами деятельности [Ситуация на рынке труда, 2015]. Одним из важных специфических факторов риска здоровью населения Крайнего Севера является холод. Это понятие включает в себя комплекс природно-климатических факторов, среди которых можно выделить низкую температуру воздуха, экстремально высокую скорость ветра, большое среднегодовое количество осадков в виде снега, низкую инсоляцию [Ревич Б.А. и др., 2011, Гудков А.Б. и др., 2005, 2009, 2012]. Продолжительное стояние снежного покрова – фактор риска накопления СЗВ из-за ухудшения условий их рассеивания и замедления процессов самоочищения природных объектов. Холод как фактор стресса также увеличивает восприимчивость организма к действию ряда СЗВ [Chaschin V., 1998]. Тем не менее, в ряде работ [Агаджанян Н.А. и др., 2000, Хаснулин В.И. и др., 2009] показано, что выделение особых нозологических форм в связи с действием холода не имеет под собой оснований, а изменения в организме человека следует рассматривать как синдром нарушения адаптации (дизадаптации) [Агаджанян Н.А., 2005]. Данный синдром может проявиться в виде повышенного риска развития болезней органов дыхания, пищеварения, системы кровообращения, нарушений иммунитета и новообразований [Щёголева Л.С., 2007, Хаснулин В.И., 2009, Поскотинова Л.В., 2010].
Для регионов Арктики, помимо низких температур воздуха, характерно сочетание формально повышенной относительной влажности воздуха с низким абсолютным содержанием водяных паров в воздухе, в том числе в воздухе жилых помещений и рабочей зоны [Сюрин С.А. и др., 2008]. Однако для организма человека имеет значение только абсолютная влажность воздуха, поэтому в сочетании с низкой температурой это приводит к функциональному перенапряжению дыхательной системы и системы кровообращения [Попова О.Н. и др., 2005, 2007, 2009], в результате чего увеличивается риск нарушений здоровья, в том числе у работников промышленных предприятий [Скрипаль Б.А. и др., 2017].
Общая характеристика состояния здоровья населения Чукотского автономного округа
Уровни первичной заболеваемости по Чукотскому АО характеризуются существенно более высоким уровнем, чем в целом в России. В 2017 году в Чукотском АО зарегистрировано 1342,9 случаев заболеваний, установленных впервые в жизни, на 1000 населения. Для сравнения: в Российской Федерации в целом за тот же год зарегистрировано 778,9 случаев на 1000 человек населения. Данное превышение заболеваемости в Чукотском АО сохраняется в течение длительного времени и не имеют значимых тенденций к изменению. В Чукотском АО заболеваемость по отдельным классам болезней существенно выше, чем в Российской Федерации (таблица 5). Следует отметить, что в Ненецком АО также отмечаются стабильно высокие показатели заболеваемости (1361,0 случаев на 1000 населения в 2017 году).
В прибрежных районах Чукотского АО уровни заболеваемости существенно выше, чем в целом по округу. В частности, в Чукотском районе в 2010 году зарегистрировано 163312,2 случаев, а в 2017 году 229361,0 случаев заболевания по классам МКБ-10 A0098 в пересчёте на 100000 человек населения. Уровни первичной заболеваемости среди населения старше 18 лет несколько ниже: 116520,3 случаев на 100000 взрослого населения в 2010 году, в 2017 году – 145882,4 случаев на 100000 взрослого населения.
Также важно упомянуть очень высокие уровни заболеваемости хроническим алкоголизмом (вместе с алкогольными психозами) по сравнению с Российской Федерацией (таблица 6).
По отдельным районам Чукотского АО уровни первичной заболеваемости активным туберкулёзом существенно выше, чем в целом по округу. В частности, в Чукотском районе в 2010 году было зарегистрировано 130,3 заболеваний в пересчёте на 100000 населения, а в 2018 году уровень заболеваемости составил 579,8 случаев на 100000 населения (рисунок 8).
В когорте, сформированной из коренных жителей пос. Уэлен, отмечен ещё более высокий уровень первичной заболеваемости по сравнению с Чукотским районом в целом: 3627,5 случаев заболеваний (по классам МКБ-10 A0098) на 1000 человек. Общая заболеваемость в когорте и вовсе составляет 7254,9 случаев на 1000 человек. Для сравнения: в Российской Федерации по данным на 2010 год первичная заболеваемость составила 780,0 случаев на 1000 человек, а общая – 1582,2 случая на 1000 человек.
Структура первичной заболеваемости в когорте совпадает с официальными данными по Чукотскому АО: первое место занимают болезни органов дыхания, второе – травмы и отравления. Однако в когорте первичная заболеваемость по этим классам болезней ещё выше (1656,9 случаев на 1000 человек населения по болезням органов дыхания и 451,0 случаев травм и отравлений на 1000 человек населения), а третье и четвёртое места занимают болезни костно-мышечной системы и инфекционные и паразитарные болезни (333,4 и 235,3 случаев на 1000 человек населения соответственно).
Таким образом, медико-демографические показатели и состояние здоровья населения Чукотского АО свидетельствуют о неблагополучной ситуации, в особенности, среди сельского населения.
Несмотря на относительно низкие показатели общей смертности, отмечается существенное превышение смертности трудоспособного населения над аналогичными показателями в Российской Федерации. Младенческая смертность в Чукотском АО по-прежнему остаётся на одном из самых высоких уровней среди субъектов Российской Федерации, уступая только Еврейской автономной области. Ожидаемая продолжительность жизни в целом по Чукотскому АО характеризуется некоторой тенденцией к росту, однако среди мужчин, проживающих в сельской местности, ожидаемая продолжительность жизни при рождении на протяжении последних лет практически не меняется, оставаясь на экстремально низком уровне (45-50 лет). Это находит отражение и в реализации пенсионной реформе в Российской Федерации: в Федеральном законе №400-ФЗ от 28.12.2013 по-прежнему сохраняется право на досрочное назначение пенсии для мужчин, достигших возраста 50 лет, и женщин, достигших возраста 45 лет, постоянно проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, проработавшим соответственно не менее 25 и 20 лет в качестве оленеводов, рыбаков, охотников-промысловиков.
Заболеваемость в Чукотском и Ненецком АО существенно превышает общероссийские уровни. Это проявляется не только повышенным уровнем заболеваемости болезнями органов дыхания, но и выраженной тенденцией к увеличению заболеваемости рядом болезней, потенциально связанным с воздействием СЗВ, в первую очередь, новообразований.
Следовательно, существующая неблагополучная медико-демографическая ситуация и низкие показатели здоровья жителей АЗРФ обуславливают актуальность исследований факторов риска нарушений здоровья населения Российской Арктики и поисков решений минимизации этих рисков.
Поведенческие факторы риска
Наиболее серьёзным поведенческим фактором риска здоровью коренного населения АЗРФ, непосредственно связанным с социально-экономическими факторами риска, является хронический алкоголизм.
Данные о фактическом потреблении алкоголя в Чукотском АО противоречивые. Так, по данным публикаций [Vse.karelia.ru, 2011], в 2010 году Чукотский АО стал «аутсайдером» среди регионов России по потреблению алкоголя (2,7 литра на душу населения), уступая лишь республикам Северного Кавказа. Но по данным Чукотстата суммарное потребление алкоголя только по данным продаж за 2010 год составило около 7,3 литра абсолютного алкоголя на душу населения от 0 лет (в России – 8,9 литра) или около 10,8 л на душу населения в возрасте 15 лет и старше [Чащин В.П., Ковшов А.А. и др., 2016]. Между тем, в Государственной программе «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы» заложены цифры снижения потребления алкоголя до 1,78 литров на душу населения, что представляется заведомо невыполнимой задачей. Учитывая столь неправдоподобную ситуацию, Территориальный орган Росстата по Чукотскому АО рассчитал фактическое среднедушевое потребление алкогольных напитков и пива в натуральных показателях, которое по крепким алкогольным напиткам составило 37,9 литров, по пиву – 17,6 литров, что составляет около 16 литров абсолютного алкоголя на душу населения старше 15 лет. Таким образом, фактические показатели потребления алкогольных напитков в Чукотском АО превышает общероссийские показатели более чем в 2 раза [Программа «Снижение потребления алкоголя, профилактика алкоголизма и его последствий в Чукотском автономном округе на 2010-2014 годы», 2010, Чащин В.П., Ковшов А.А. и др., 2016]. Подобная ситуация нашла отражение и в публикации проекта «Трезвая Россия» [Рейтинг трезвости регионов, 2015], где Чукотский АО занял 6 место среди регионов России по степени алкоголизации населения. В 2017 году по официальным данным в Чукотском АО цифры продажи алкогольных напитков (в пересчёте на абсолютный алкоголь) составили 8,0 литров на душу населения, в целом по России – 5,9 литров.
Результаты когортных исследований практически полностью совпадают с выборочными исследованиями Чукотстата. По результатам анкетирования установлено, что в 2001 году фактическое потребление алкоголя на душу населения старше 15 лет составило 17,6±5,8 литров в пересчёте на абсолютный алкоголь, а в 2010 году – 18,4±6,4 литра [Чащин В.П., Ковшов А.А. и др., 2016]. Расчёты производились исходя из крепости ликёроводочных изделий 39 %, коньяка – 40%, вина – 11,84%, шампанских и игристых вин – 11,23%, слабоалкогольных напитков – 7,55 %, пива – 4,94 % в соответствии с коэффициентами Росалкогольрегулирования, 2017 г. Использовался критерий ранговых знаков Уилкоксона, расчёт которого показал отсутствие статистически значимых отличий (p=0,248) между выборками 2001 и 2010 гг. Это свидетельствует о том, что коренное население Чукотского АО по-прежнему подвержено негативному влиянию алкоголя, при этом уровень алкоголизации остаётся на экстремально высоком уровне. Из числа участников исследования в 2010 году, регулярно (1 раз в неделю и чаще) употребляли алкоголь 77,1% опрошенных.
По результатам анкетирования 2010 года также была рассчитана корреляция между фактическим потреблением алкоголя и уровнем образования, а также уровнем доходов и первичной заболеваемостью населения. Установлено наличие умеренной отрицательной корреляции между потреблением алкоголя и суммой дохода (ро Спирмена -0,341, p=0,029) и отсутствием статистически и практически значимой корреляции между потреблением алкоголя и уровнем образования (ро Спирмена 0,008, p=0,950). Также установлена прямая умеренная связь (ро Спирмена 0,432, p=0,028) между потреблением алкоголя и психическими расстройствами, прямая умеренная связь (Пирсон 0,639, p 0,001) между потреблением алкоголя и уровнем первичной заболеваемости (суммарно по всем заболеваниям) и отсутствие связи между потреблением алкоголя и заболеваемости травмами и отравлениями (ро Спирмена 0,053, p=0,797). Данные результаты представляются вполне ожидаемыми и закономерными, за исключением отсутствия связи между потреблением алкоголя и травмами, а также уровнем образования. Очевидно, в данном случае имеет место неполный учёт медицинскими организациями лиц, получивших травмы в связи с отсутствием обращения пострадавших за медицинской помощью. Что же касается отсутствия связи уровня образования и потребления алкоголя, то это можно объяснить в целом однородным уровнем образования коренного населения с абсолютным преобладанием лиц с основным и средним общим образованием.
Следует отметить ожидаемый результат в виде прямой умеренной связи между продажей алкоголя и показателями здоровья (общая заболеваемость, заболеваемость по классу «травмы и отравления» и хроническим алкоголизмом/алкогольными психозами, общая смертность). Правда, статистическая значимость подобных зависимостей в большинстве случаев невелика, за исключением связи между продажей алкоголя и общей смертностью – корреляция Пирсона 0,542, p=0,045, при этом по результатам кросс-корреляции максимальная связь обнаруживается на лаге +1 (сдвиг эффекта на 1 год) и составляет 0,606. Но это можно объяснить необъективностью показателя продаж алкогольных напитков в контексте реального потребления алкоголя. Другой статистически значимой корреляцией является связь между уровнем продаж алкогольных напитков и уровнем младенческой смертности: по данным кросс-корреляции здесь отмечается сдвиг эффекта на 7 лет (0,434; статистически значимая автокорреляция отсутствует).
В рамках анкетирования 2014-2015 гг. среди женщин изучался уровень потребления алкогольных напитков у коренного и приезжего населения. Женщины из числа коренного населения значимо чаще употребляют крепкие алкогольные напитки (водка, коньяк и пр.), нежели некоренное население: все приезжие женщины отметили, что они никогда не употребляют водку, тогда как женщины из числа коренного населения употребляют, в среднем, 0,125 литра водки в неделю (критерий Манна-Уитни 783,5, p 0,001).
Среди болезней, связанных с употреблением психоактивных веществ, преобладают алкоголизм и алкогольные психозы. К 2017 году в Чукотском АО произошло существенное снижение показателей первичной заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами, однако уровень заболеваемости всё равно выше уровня заболеваемости по России в целом. В отдельных сельских районах Чукотки уровни первичной заболеваемости хроническим алкоголизмом ещё выше: в 2017 г. по данным социально-гигиенического мониторинга лидерами по уровню первичной заболеваемости хроническим алкоголизмом стали Провиденский городской округ (864,0 случаев на 100000 населения, в целом по округу – 263,1 на 100000 населения) и Чукотский район (784,3 случаев на 100000 населения). Наибольшая распространённость хронического алкоголизма на протяжении многих лет отмечается в Чукотском районе (6776,6 на 100000 населения, в целом по Чукотке – 3529,4 на 100000 населения).
Таким образом, ситуация со злоупотреблением алкоголем в районах проживания коренных малочисленных народов остаётся крайне напряжённой. Но, очевидно, подобные цифры распространённости психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением алкоголя, представляют собой лишь «вершину айсберга», поскольку лишь пациенты с алкогольными психозами (очевидно, из-за тяжести их состояния) полноценно выявляются наркологическими и психиатрическими отделениями районных больниц.
Среди причин смерти трудоспособного населения Чукотки ведущее место занимают внешние причины, причём у лиц мужского пола они становятся причиной смерти у 50 % трудоспособных лиц, у женщин – около 30-35 процентов. Среди населения в целом внешние причины смертности в общей структуре занимают второе место (236,0 случаев на 100000 населения на 2017 год), а первое место приходится на болезни системы кровообращения (395,3 случаев на 100000 населения), при этом порядка 25% из них занимает алкогольная кардиомиопатия (102,7 случаев смерти на 100000 населения по данным на 2014 год). В сельских районах уровни смертности от внешних причин ещё выше, наиболее высокие уровни отмечаются в Провиденском и Чукотском районах (в последнем в 2015 году смертность составила 406,6 случаев на 100000 населения).
Косвенно отражает напряжённость наркологической ситуации и количество самоубийств. Самое большое количество случаев самоубийств, согласно программе «Снижение потребления алкоголя, профилактика алкоголизма и его последствий в Чукотском автономном округе на 2010-2014 годы», регистрируется в Чукотском районе – 11 случаев (на 2008 год), в Провиденском районе – 9 случаев и Анадырском районе – 8 случаев. Данная тенденция сохраняется и в настоящее время: в 2015 году в Чукотском районе было зарегистрировано 10 самоубийств (225,9 случаев на 100000 населения), в то время как в остальных районах лишь единичные случаи (от 1 в Билибинском районе до 3 в городе Анадырь). Необходимо отметить, что самоубийцы, как правило – это коренные жители. Регистрируется большое число самоубийств и среди детей, причём абсолютное большинство детей-самоубийц происходит из неблагополучных семей. Уровень самоубийств в Чукотском АО значительно превышает общероссийский уровень, составляя 62,0 случая на 100000 населения против 15,8 случаев на 100000 населения (по данным на 2016 год).
Рекомендации по профилактике нарушений здоровья, связанных с комплексным воздействием социально-экономических, поведенческих факторов и стойких загрязняющих веществ
Можно выделить ряд факторов риска нарушений здоровья у коренного населения АЗРФ, уменьшить интенсивность которых невозможно или экономически невыгодно [Чащин В.П., Ковшов А.А. и др., 2014]. В их число следует включить низкую температуру и относительную влажность атмосферного воздуха, высокую скорость ветра (или абсолютные штили с температурной инверсией), повышенный уровень инфразвука, изменения напряжённости магнитного поля Земли, дефицит ультрафиолетового излучения и др.
Но существует ряд факторов, действие которых можно компенсировать или существенно снизить. Дефицит ряда минеральных солей, витаминов, микроэлементов (при отказе или существенном сокращении потребления мяса и жира морского зверя), клетчатки в пищевых продуктах местного происхождения может быть восполнен путём приёма в пищу привозных продуктов из экологически чистых регионов АЗРФ или употреблением биологически активных добавок к пище. Однако это повлечёт дополнительные экономические затраты, а их бремя неизбежно ляжет на население. И поскольку среди коренного населения АЗРФ, проживающего в сельской местности, более половины жителей имеют доходы ниже прожиточного минимума, реализация подобных мероприятий будет эффективна только при обеспечении высокого уровня доходов, что реально обеспечить, лишь создав дополнительные рабочие места и обеспечив коренному населению возможность получения профессионального образования [Ковшов А.А., 2016].
Модель по организации мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения, подвергающегося вредному воздействию СЗВ на здоровье населения АЗРФ, представлена на рис. 25. Основу данных мероприятий представляют информационные потоки о состоянии здоровья населения и качестве среды обитания. Они позволят проводить аналитическую обработку данных с последующей разработкой предложений по улучшению санитарно-эпидемиологического благополучия. Возможна оценка рисков нарушений здоровья в соответствии с руководством Р 2.1.10.1920-04, расчёт популяционного риска, потери лет жизни, скорректированной на инвалидность, потери лет здоровой жизни. Перспективно использование геоинформационных систем, так как население АЗРФ характеризуется некомпактным проживанием (разбросанность населённых пунктов в сельской местности на десятки и сотни километров).
В этом случае данные о состоянии здоровья и факторах среды обитания могут предварительно показывать возможность корреляционных связей в системе «среда-здоровье», определять общий фактор, влияющий на здоровье. Данные технологии возможно использовать и на следующем этапе – определение приоритетных территорий, рассчитанных в ходе сравнительного анализа рисковых показателей.
Сравнительный анализ позволяет определить приоритеты среди:
а) территорий, населённых пунктов, характеризующимися повышенными значениями рассчитанных показателей;
б) мониторируемых веществ и факторов;
в) нозологических групп заболеваний (определить «мишень» рисков).
Полученная информация позволяет разработать мероприятия по снижению риска и дать прогноз на развитие.
Управление риском осуществляется по всем направлениям:
а) определённый фактор риска устраняется либо снижается интенсивность его воздействия, что приводит к улучшению среды обитания;
б) если невозможно изменить риск фактора, то в этом случае решается вопрос вывода населения из-под его воздействия;
в) даются предложения по совершенствованию медицинского обслуживания населения в направлении приоритетной патологии;
Результаты работы доводятся до населения, преследуя несколько целей:
а) формирование общественного мнения вокруг нерешенных рисковых проблем, тем самым стимулируя их решение;
б) повышение гигиенической грамотности населения;
в) предоставление гражданину возможности самостоятельно управлять риском.
Характер и объём работы по сбору информации о здоровье населения во многом определяется спецификой жизни коренных народов АЗРФ, которая определяется труднодоступностью мест обитания населения [Новикова Ю.А., Ковшов А.А. и др., 2017], что влияет на качество регистрации истинной заболеваемости. По этой причине требуется расширение существующих программ социально-гигиенического мониторинга путём включения в него результатов когортных исследований. Другой особенностью является расчёт интенсивных показателей заболеваемости на истинное общее количество населения, подлежащего учету, так как миграция коренных народов в течение года, а также вахтовый характер работы ряда объектов могут существенно исказить показатели.
Также рекомендуется изучение причин смертности не только по данным органов ЗАГС, но и по данным патологоанатомических заключений (при наличии), что значительно расширит возможности установления причинно-следственных связей влияния окружающей среды на здоровье населения.
В экологически неблагополучных районах АЗРФ целесообразным является проведение подворных обходов с целью активного выявления жалоб и обращений населения на здоровье. Сбор объективной информации путем проведения стандартных исследований (кровь, моча и др.) осуществляется на уровне региональных или муниципальных учреждений здравоохранения. На этом этапе проводится выборка и направление пациентов, подлежащих дальнейшей более глубокой диагностике, в специализированные учреждения.
В специализированных учреждениях проводится определение содержание СЗВ в биосредах человека, оценка их содержания, и, как результат, устанавливается (или не устанавливается) диагноз экологозависимого заболевания. Собранная информация подлежит дальнейшей обработке и уже на данном этапе она может предупредить дальнейший рост заболеваемости, становясь фактором управления качеством среды обитания.
Из-за специфики среды обитания коренных народов АЗРФ и множества потенциально вредных факторов, действующих на организм человека, при решении вопроса оценки условий обитания следует выбирать только приоритетные факторы. К ним, в первую очередь, следует отнести пищевые продукты, питьевую воду, атмосферный воздух, условия труда и быта.
Необходимо оценивать режим питания населения, рассчитывать усредненные показатели потребления продуктов животного происхождения, особенно морского зверя и промысловых мигрирующих видов рыбы. Изучение пищевых продуктов осуществляется путем периодической выемки проб пищевой продукции для дальнейшего их исследования на содержание СЗВ.
Изучение условий труда и быта населения позволит учесть дополнительные факторы токсической нагрузки: изготовление свинцовой дроби в домашних условиях, обработка кож хромовыми квасцами, загрязнение внутренних поверхностей жилых помещений СЗВ, работа по добыче и обработке руд.
В сельской местности важную роль играет и мониторинг качества питьевой воды, так как более 70% сельских жителей АЗРФ пользуются нецентрализованными источниками водоснабжения. Отбор проб в водоисточниках следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца, но не позднее 1 месяца после снеготаяния с целью определения влияния поверхностного смыва на качество питьевой воды. Особое внимание следует уделить наличию свалок на территориях зон санитарной охраны водоисточника, хранение бытового мусора.
При осуществлении мониторинга качества атмосферного воздуха возникают сложности, связанные с тем, что заборы атмосферного воздуха стандартными методами при температурах ниже 15С не проводятся, а роза ветров северных территорий не позволяет охарактеризовать соответствие отобранной пробы и территории, на которой она была отобрана. В связи с этим более предпочтительным является отбор проб снега со снеговых площадок с последующим исследованием талой воды, так как снег собирает взвешенные вещества, сорбирует аэрозоли и газы, совпадает по площади с исследуемой территорией, накапливает загрязнения за значительный период времени.
Данные о состоянии здоровья населения, данные о качестве среды обитания, проанализированные с учетом выявленных приоритетов, подлежат оценке. Типовые управленческие решения по организации мер по снижению заболеваемости и смертности населения, подвергающегося вредному воздействия СЭТ в АЗРФ, и управлению риском показаны в таблице 24.