Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы, оказывающие влияние на здоровье медицинских работников (обзор литературы) 13
1.1. Состояние здоровья медицинских работников в Российской Федерации 13
1.2. Особенности условий труда медицинских работников 19
1.3. Распространенность поведенческих факторов риска среди медицинских работников 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Оценка риска здоровью медицинских работников при воздействии химических факторов окружающей среды 45
3.1. Гигиеническая характеристика окружающей среды в городе Вологде 45
3.2. Оценка риска здоровью при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду 48
3.2.1. Оценка неканцерогенных эффектов 48
3.2.2. Оценка канцерогенных эффектов 56
Глава 4. Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников стационара 60
4.1. Общая характеристика стационара 60
4.2. Производственный химический фактор 62
4.3. Производственный биологический фактор 63
4.4. Производственный физический фактор 63
4.5. Оценка тяжести и напряженности трудового процесса 69
4.6. Общая гигиеническая оценка условий труда 74
4.7. Оценка риска здоровью, связанного с воздействием производственных химических факторов 74
Глава 5. Превалентность различных классов болезней среди медицинских работников стационара 77
5.1. Распространенность классов болезней среди медицинского персонала 77
5.2. Сравнение уровней превалентности классов болезней среди медицинских работников хирургических, терапевтических, параклинических отделений и неэкспонированных лиц 83
Глава 6. Факторы образа жизни и субъективная оценка восприятия риска здоровью медицинскими работниками 87
6.1. Социально-демографическая характеристика респондентов и их оценка состояния здоровья 88
6.2. Распространенность поведенческих факторов риска среди медицинских работников стационара 89
6.3. Оценка риска здоровью, связанного с воздействием поведенческих факторов 99
6.4. Субъективная оценка восприятия медицинскими работниками стационара факторов риска здоровью 101
Заключение 114
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Перспективы дальнейшей разработки темы 122
Список сокращений 123
Список используемой литературы
- Особенности условий труда медицинских работников
- Оценка риска здоровью при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду
- Производственный биологический фактор
- Распространенность поведенческих факторов риска среди медицинских работников стационара
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема сохранения здоровья работающих является актуальной в современных условиях. Воздействие неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса приводит к повышению общей и профессиональной заболеваемости трудоспособного населения. На здоровье трудящихся значительное влияние оказывает экспозиция факторов окружающей среды, формирующих повышенные риски общетоксических и канцерогенных эффектов. Совокупность негативных воздействий обуславливает рост заболеваемости, ведущий к сокращению продолжительности жизни и преждевременной смертности. Именно поэтому при решении вопросов охраны здоровья населения особую важность приобретают задачи снижения риска от экспозиции факторов производственной и окружающей среды (Мельцер А.В. и др., 2009; Соколова Л.А., 2009; Унгуряну Т.Н. и др., 2013 – 2014; Измеров Н.Ф. и др., 2014 – 2015).
Медицинские работники являются важнейшим ресурсом отрасли здраво
охранения. Состояние здоровья данной профессиональной группы значительно
влияет на качество медицинской помощи, оказываемой населению страны
(Бойко И.Б., 2008; Гарипова Р.В., 2011; Медведева О.В., 2012). Однако в силу
специфики трудовой деятельности медицинский персонал лечебно-
профилактических организаций подвержен воздействию неблагоприятных условий труда (Измеров Н.Ф., 2005; Косарев В.В., 2007; Дудинцева Н.В., 2015; Труфанова Н.Л., 2015).
Профессиональная деятельность работников практического здравоохранения связана с негативным воздействием ряда факторов производственной среды и трудового процесса. К их числу относятся контакты с возбудителями инфекционных заболеваний, антибиотиками, дезинфицирующими средствами, реагентами и прочими химическими соединениями, различные виды излучений, шум, вибрация, недостаточная освещенность рабочих мест (Нехорошев А.С. и др. 2006; Бойко И.Б. и др., 2008; Панков В.А. и др., 2010; Ростиков В.П. и др., 2012; Бектасова М.В. и др., 2014; Гарипова Р.В., 2014). Медицинский персонал испытывает значительную интеллектуальную и психологическую нагрузку, связанную с высокой степенью ответственности, необходимостью принимать решения в нестандартных и экстренных ситуациях (Багрий М.А., 2009; Исаева Е.Р., 2010; Бектасова М.В., 2012; Монахов М.С., 2013).
Ведущую роль в формировании здоровья общего населения, а следовательно, и медицинских работников играют факторы образа жизни (Лисицын Ю.П., 2009; Лучкевич В.С., 2012; Бузинов Р.В. и др., 2013; Лебедева-Несевря Н.А., 2014). Имеются данные литературы, показывающие широкую распространенность табакокурения и потребления алкоголя среди медицинского пер-
сонала (Гурьянов М.С., 2009; Бабанов С.А., 2010; Мишкич И.А. и др., 2012; Левина Т.В., 2013).
Совокупность неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, в частности атмосферного воздуха, питьевой воды, пищевых продуктов, условий труда и образа жизни, негативно сказывается на состоянии здоровья медработников. Это приводит к высокому уровню общей и профессиональной заболеваемости, временной и стойкой утрате трудоспособности медицинского персонала (Амиров Н.Х. и др., 2004; Косарев В.В. и др., 2007; Сюрин С.А. и др., 2013; Бектасова М.В. и др., 2013).
На территории Вологодской области расположены 20 медицинских организаций амбулаторно-поликлинического типа и 51 лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее стационарную помощь. Численность медицинских работников в Вологодской области составляет 20 тысяч человек, из которых 18% работают в медицинских организациях города Вологды. Неполная укомплектованность штатных должностей бюджетных учреждений здравоохранения (55%), и, как следствие, высокий коэффициент совместительства в медицинских организациях стационарного типа областного центра (2,0 и более) повышает интенсивность влияния факторов производственной среды на здоровье медицинских работников. В связи с этим особое значение приобретает проблема охраны и укрепления здоровья медицинских работников региона в условиях сочетанного воздействия комплекса неблагоприятных факторов окружающей, производственной среды и образа жизни.
Степень разработанности темы исследования. Во многих исследованиях описан и проанализирован уровень общей, хронической и профессиональной заболеваемости медицинского персонала (Федотова А.А. и др., 2009; Бердяева И.А., 2012; Рослая Н.А., 2013; Бектасова М.В., 2012 – 2013; Амиров Н.Х., 2014). Изучено воздействие условий труда на здоровье работников здравоохранения, исследован образ жизни данной профессиональной группы (Гурьянов М.С., 2009 – 2011; Павленко Е.В., 2012; Ростиков В.П., 2012; Шевченко И.Ю., 2012; Левина Т. В. 2011 – 2013; Монахов М.С., 2013, Гарипова Р.В., 2014).
Имеются работы по оценке риска здоровью населения от воздействия различных факторов окружающей и производственной среды, поведенческих факторов, изучены аспекты восприятия риска здоровью некоторыми социальными группами (Мельцер А.В. и др., 2006 – 2009; Бузинов Р.В. и др., 2006 – 2014; Унгуряну Т.Н. и др., 2008 – 2013; Зайцева Н.В. и др., 2013; Новиков С.М. и др., 2014; Рахманин Ю.А. и др., 2015).
Выполнены немногочисленные исследования, посвященные изучению совместного воздействия производственных факторов и факторов окружающей среды на здоровье работающих промышленных предприятий (Верещагин Н.Н. и др., 2006; Суржиков В.Д. и др., 2006; Чубирко М.И. и др., 2006; Колосков С.В.
и др., 2009). Однако применительно к медицинским работникам подобные исследования не проводись. В литературе недостаточно отражены вопросы оценки риска здоровью медицинского персонала при воздействии факторов образа жизни, не изучалось субъективное восприятие факторов риска здоровью медицинскими работниками.
Цель исследования: оценить влияние на здоровье медицинских работников факторов риска, связанных с окружающей, производственной средой, образом жизни, и разработать научно обоснованные рекомендации, направленные на сохранение здоровья медицинского персонала.
Задачи исследования:
-
Дать гигиеническую характеристику факторов окружающей среды в городе Вологде и оценить риск здоровью медицинских работников, обусловленный воздействием экологических факторов.
-
Выполнить комплексную гигиеническую оценку условий труда медицинских работников многопрофильного стационара и оценить риск здоровью, связанный с факторами производственной среды.
-
Проанализировать превалентность различных классов болезней среди медицинского персонала хирургических, терапевтических и параклинических отделений.
-
Изучить распространенность поведенческих факторов риска среди медицинских работников и выявить особенности субъективного восприятия факторов риска здоровью.
-
Разработать научно обоснованные рекомендации, направленные на минимизацию факторов риска и сохранение здоровья медицинских работников.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
изучено совокупное влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, рабочей среды и трудового процесса, а также поведенческих факторов, воздействующих на здоровье медицинских работников;
определен вклад профессиональной составляющей в формирование неканцерогенного риска при одновременной экспозиции химических веществ атмосферного воздуха и производственной среды;
установлены ведущие формы патологии, обусловленные факторами производственной среды и трудового процесса;
определен риск развития хронической и онкологической патологии у медицинских работников различных возрастных групп от воздействия табакокурения;
выявлены особенности восприятия медицинскими работниками факторов риска здоровью в зависимости от профессиональной категории.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость заключается в том, что полученные результаты исследования
дополняют существующие представления о сочетанном воздействии химических факторов окружающей и производственной среды на здоровье медицинских работников. Проанализирована интенсивность действия поведенческих факторов риска, определяющих развитие хронических неинфекционных заболеваний среди медицинского персонала. Раскрыты особенности восприятия факторов риска здоровью разными профессиональными группами медицинских работников. Сформулированы теоретически значимые выводы и предложения по улучшению условий труда медицинского персонала многопрофильного стационара.
Практическая значимость исследования определяется его направленностью на совершенствование организационных основ оценки условий труда, развитие лабораторного контроля факторов рабочей среды, что способствует улучшению условий труда медицинских работников. Практический интерес представляют предложения, направленные на сохранение и улучшение здоровья медицинских работников и повышение их информированности о факторах риска здоровью. Разработанные в диссертационном исследовании рекомендации по улучшению условий труда медицинского персонала, проведению мероприятий, направленных на снижение риска здоровью в данной профессиональной группе, могут быть использованы в практической деятельности врачей-гигиенистов, госпитальных эпидемиологов, организаторов здравоохранения, а также инженеров по охране труда лечебно-профилактических организаций.
Внедрение результатов исследования. Разработанные рекомендации использованы при подготовке программы производственного контроля за соблюдением санитарных правил и программы охраны труда медицинских работников в БУЗ ВО «Вологодская городская больница №1» (акт внедрения от 26.02.2016 г.), а также при разработке программы производственного контроля в БУЗ ВО «Вологодская областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 28.01.2016 г.). Материалы по оценке риска здоровью при воздействии факторов окружающей среды использованы для подготовки государственного доклада о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Вологодской области в 2015 году (акт внедрения от 9.02.2016 г).
Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по дисциплине «Общая гигиена» для студентов медико-профилактического факультета и «Гигиена» для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 17.11. 2015 г.), по дисциплине «Гигиена» для студентов лечебного и педиатрического факультетов Ярославского государственного медицинского университета (акт внедрения от 3.03.2016 г.) и студентов, обучающихся по направлению «Лечебное де-
ло» в Вологодском областном медицинском колледже (акт внедрения от 15.09.2015 г.).
Методология и методы исследования. Исследование выполнено на модели крупного многопрофильного стационара БУЗ ВО «Вологодская городская больница №1» и предусматривало гигиеническую оценку факторов окружающей среды, условий труда, поведенческих факторов риска, изучение прева-лентности различных классов болезней среди медицинских работников, анализ субъективного восприятия факторов риска здоровью медицинским персоналом, оценку риска здоровью при экспозиции факторов окружающей среды, производственных и поведенческих факторов. Для реализации этапов исследования применялись гигиенический, эпидемиологический, статистический методы, метод анкетирования, методология оценки риска здоровью при воздействии химических факторов окружающей среды и оценка риска, связанная с табакокурением.
Источниками получения информации послужили карты аттестации рабочих мест медицинского персонала, амбулаторные карты (учетная форма №025/у-04), результаты опроса медицинских работников с использованием анкеты CINDI и анкеты, разработанной ФГБУ «НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина», данные ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области» и Вологодского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Условия труда медицинских работников хирургических отделений ста
ционара являются более неблагоприятными, чем медицинского персонала от
делений терапевтического и параклинического профилей.
2. При одновременном воздействии химических веществ атмосферного
воздуха и производственной среды уровень экспозиции химических веществ
воздуха рабочей зоны низкий и составляет до 10 % в формировании риска раз
вития общетоксических эффектов для органов дыхания и иммунной системы.
3. Распространенность отдельных классов болезней, в частности болезней
органов кровообращения и кожи, среди медицинских работников хирургиче
ских и параклинических отделений выше по сравнению с неэкспонированными
лицами.
4. Табакокурение среди медицинских работников обуславливает непри
емлемый индивидуальный риск развития ишемической болезни сердца в воз
растной группе 40 – 49 лет и злокачественных новообразований в возрастной
группе 50 – 60 лет.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность полученных результатов определяется соблюдением принципов проведения эпидемиологических исследований, достаточным объемом иссле-
дуемой выборки, использованием методов описательной и аналитической статистики, оценкой степени статистической значимости результатов. Объем наблюдений при изучении факторов окружающей среды составил 50494 единицы, условий труда медицинских работников – 706 единиц, заболеваемости лиц экспонированной и неэкспонированной групп – 390 единиц, базы данных по поведенческим факторам риска и восприятию факторов риска здоровью – 333 единицы.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры гигиены и медицинской экологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Минздрава России 11 марта 2016 года.
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на Пленумах Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды (Москва, 2013, 2014); Международном молодежном медицинском форуме «Медицина будущего Арктике» (Архангельск, 2014); Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов с международным участием (Москва, 2014, 2015); VІ Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактической медицины» (Ставрополь, 2014); Итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета «Медицинская наука Европейского Севера: прошлое, настоящее, будущее», (Архангельск, 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Общество и социология в современной России» (Вологда, 2014); Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Медико-экологические проблемы здоровья работающих Северо-Западного региона и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2014); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2015); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гигиены, экологии человека, медицинской профилактики и здорового образа жизни» (Ярославль, 2015); Всероссийской научно-практической конференции «Профилактическая медицина – 2015» (Санкт-Петербург, 2015); Научно-практической конференции «Современные подходы к обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения России» (Мытищи, 2015).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено анкетирование медицинских работников, созданы, обработаны и проанализированы базы данных, содержащие информацию о воздействии производственных, поведенческих факторов и факторов окружающей среды, прева-лентности классов болезней, сформулированы выводы и разработаны практи-
ческие рекомендации. Доля личного участия автора в проведенном исследовании составляет 90 %.
Публикации. По материалам исследования опубликованы 22 научные работы, из них 6 статей в рецензируемых научных изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка сокращений, списка литературы и трех приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 192 отечественных и 53 иностранных источника.
Особенности условий труда медицинских работников
На протяжении всей трудовой жизни медицинские работники остаются верны древней заповеди «Светя другим, сгораю сам», пренебрегая собственным здоровьем во благо пациентов. Еще в начале XX столетия известный русский врач и ученый В.М. Бехтерев писал: «Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения» [109]. Данное высказывание остается актуальным и в современных условиях, поскольку уровень здоровья медицинских работников Российской Федерации в целом является низким, что негативно отражается на качестве медицинской помощи, оказываемой населению [22, 34, 85, 90, 122]. В последние десятилетия наметился ряд негативных тенденций: по сравнению с другими профессиональными группами, случаи временной нетрудоспособности работников здравоохранения характеризуются большей продолжительностью, а также более выраженной степенью тяжести патологии, возросли показатели общей и профессиональной заболеваемости, и вследствие этого смертности в трудоспособном возрасте [22, 34, 108, 150].
Наибольший удельный вес в структуре общей заболеваемости медицинских работников имеют такие классы, как болезни органов кровообращения, пищеварения, болезни костно-мышечной системы [22, 56, 58, 59, 90, 149]. Результаты медицинских осмотров и диспансеризации свидетельствуют о высоком уровне пре-валентности болезней мочеполовой сферы, органа зрения и органов дыхания у врачей, среднего и младшего медицинского персонала [4, 33, 176]. В структуре причин госпитализации медицинских работников преобладают заболевания мочеполовых органов, системы кровообращения, органов пищеварения, дыхания, травмы, болезни опорно-двигательного аппарата [48, 178].
По данным различных авторов хронические болезни имеют 55 – 92 % медицинских работников [4, 46, 147, 153, 175, 221]. При этом хронические заболевания у медицинского персонала характеризуются частым рецидивированием, во многих случаях патология является полиморбидной [21, 46, 52, 150, 172].
Результаты диспансеризации свидетельствуют о том, что первую группу здоровья имеет лишь около трети медицинского персонала, ко второй группе здоровья относятся около 20 % медицинских работников. Более 30 % лиц данного контингента имеют третью группу здоровья, а, следовательно, нуждаются в амбулаторном дообследовании и лечении [33, 46, 176]. Состояние здоровья врачей характеризуется более низкими показателями, чем медицинского персонала среднего звена [46]. При этом показатель патологической пораженности среди работников здравоохранения в 1,5 раза выше, чем среди контингентов немедицинских профессий [181].
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) медицинских работников по своей структуре мало отличается от аналогичного показателя в других профессиональных группах населения. К наиболее распространенным классам болезней, влекущих за собой возникновение случаев временной нетрудоспособности у медицинского персонала, относятся болезни органов дыхания, костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения [85, 119, 181]. Однако число случаев и дней временной нетрудоспособности на 100 работающих среди лиц, занятых в практическом здравоохранении выше, чем среди представителей других профессий [48].
Данные исследования М.В. Бектасовой и соавторов, изучавших заболеваемость медицинских работников в Приморском крае, выявили, что частота возникновения случаев ЗВУТ среди медицинских работников являлась низкой (55 на 100 работающих), при этом число дней нетрудоспособности было высоким и составляло 1118 на 100 работающих. Данная закономерность объясняется низкой медицинской активностью работников лечебно-профилактических организаций, а также обращением за медицинской помощью только в наиболее тяжелых случаях [15].
Наибольшая средняя продолжительность случая ЗВУТ характерна для врачей (20,8 ± 2,5 дня) и среднего медицинского персонала (9,9 ± 1,6 дня) хирургических отделений, рентген-лаборантов (11,9 ± 1,5 дня) и врачей-рентгенологов (9,2 ± 1,3 дня), врачей лабораторной службы (15,1± 1,9 дня). Наибольшее количество случаев нетрудоспособности на 100 работающих характерно для медицинского персонала терапевтических отделений, рентгенологических, физиотерапевтических, хирургических отделений, а также отделений функциональной диагностики. Врачи болеют чаще и более длительно, чем медицинский персонал среднего звена [15, 140].
При изучении ЗВУТ среди медицинских работников Нижегородской области было установлено, что частота регистрации случаев не зависит от пола, однако показатель средней продолжительности случая у женщин несколько выше, чем у мужчин (13,6 и 12,3 дня соответственно, р 0,05) [48]. В то же время по данным социологического опроса медицинских специалистов города Москвы доля женщин-врачей временно утрачивающих трудоспособность в течение года (36,6 %) выше (р 0,05), чем врачей-мужчин (27,5 %) [56].
По результатам изучения условий труда и состояния здоровья медицинского персонала лечебно-профилактических организаций республики Татарстан Н.Х. Амирову и соавторам удалось выявить группы производственно-обусловленных заболеваний медицинских работников и установить взаимосвязь ряда болезней с профессией. В ходе проведенного исследования было выявлено наличие среднего и высокого риска развития патологии костно-мышечной системы, заболеваний мочеполовой сферы и желудочно-кишечного тракта у врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Относительный риск (RR) возникновения болезней данных органов и систем у медицинских работников по сравнению с неэкспонированными лицами составил 1,99, 2,41 и 1,8 соответственно. Полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о выраженной профессиональной обусловленности гипертонической болезни (RR = 1,35 – 2,73) и варикозной болезни нижних конечностей (RR = 4,47 – 12,14) у медицинского персонала [4].
Оценка риска здоровью при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду
Для оценки степени подверженности критических органов и систем общетоксическому воздействию веществ, обладающих однонаправленным действием, рассчитывались индексы опасности (НІ) по формуле 7: #/ = #б/, где (7) HQi - коэффициенты опасности для химических веществ. Для неканцерогенных рисков, характеризуемых величинами коэффициентов опасности и индексов опасности, за приемлемый уровень риска принималось значение HQ и HI, равное или меньшее 1,0 [155].
Канцерогенный риск оценивался на основе индивидуального канцерогенного риска (CR), для определения которого использовалась формула 8 [155]: CR = LADD х SF, где (8) LADD - средняя суточная доза, мг/(кгдень); SF - фактор наклона, мг/(кгдень); Средняя суточная доза (LADD) рассчитывалась по формуле 9: СхCRхEDхEF LADD = —, где (9) BW х А1 х 365 С - концентрация вещества в загрязненной среде на уровне Ме или Рэо, мг/м3, мг/л, мг/кг; СR -объем поступления воздействующей среды (питьевой воды, воздуха, продуктов питания), л/день, м3/день, кг/день; ED - продолжительность воздействия (70 лет); EF - частота воздействия (365 дней/год); BW - масса тела человека (70 кг); AT - период усреднения экспозиции (70 лет); 365 - число дней в году. При воздействии нескольких канцерогенов суммарный канцерогенный риск для данного пути поступления (CRT) рассчитывался по формуле 10: CRт = V CRj где (1 о) CRj - канцерогенный риск для j-го канцерогенного вещества. Согласно классификации уровней риска, изложенной в «Руководстве по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» уровень риска менее 110-6 расценивался как минимальный, уровень риска в диапазоне от 110-6 до 110-4 – как допустимый, в диапазоне от 110-4 до 110-3 – как приемлемый риск для профессиональных групп и неприемлемый для населения в целом, выше 110-3 – как неприемлемый [155].
Материалами для оценки риска здоровью от воздействия химических веществ на рабочих местах медицинского персонала послужили данные 303 протоколов исследований воздуха рабочей зоны, содержащие сведения о концентрациях химических соединений. Расчет общетоксических эффектов проводился на основе суточных доз поступления химических веществ из воздуха рабочей зоны на уровне медианных концентраций (Ме) и 90-го процентиля (Р90) по формуле 11 [137]: CT V EF ED I= , где (11) BW AT 365 I – величина поступления, мг/(кг/день); С – концентрация вещества в воздухе рабочей зоны на уровне Ме или Р90, мг/м3; Т – время рабочей смены (7,7 ч/день); V – скорость дыхания во время рабочей смены (1,25 м3/час); EF – частота воздействия (число смен) за год (240 смен/год); ED – длительность воздействия (17 лет); BW – средняя масса тела (Ме) медицинских работников (70 кг); AT – средний стаж (Ме) медицинских работников (17 лет – стаж работы в медицине по данным анкетирования).
Условные референтные ингаляционные эквивалентные дозы (RfDi) рассчитывались с использованием ПДК воздуха рабочей зоны по формуле RfDi=ПДК 20 м3 / 70 кг. Неканцерогенный риск оценивался на основании коэффициентов опасности (HQ) и индексов опасности (HI).
В ходе исследования была проведена оценка неканцерогенного риска при последовательной (атмосферный воздух - воздух рабочей зоны) и многосредовой (питьевая вода, атмосферный воздух, пищевые продукты) экспозиции химических веществ. Расчет неканцерогенного риска при последовательной и многосредовой экспозиции осуществлялся путем суммирования индексов опасности веществ однонаправленного действия. Расчет канцерогенного риска проводился путем суммирования показателей индивидуального канцерогенного риска.
Оценка риска развития заболеваний различных органов и систем вследствие воздействия потребления табака выполнялась в соответствии с методологией, изложенной в рекомендациях «Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения» [131]. Риск возникновения ишемической болезни сердца, болезней сосудов головного мозга, аневризмы аорты, хронического бронхита и эмфиземы, рака легких, рака полости рта, рака пищевода, рака желудка, рака поджелудочной железы, рака мочевого пузыря рассчитан при помощи программного продукта «Оценка риска для здоровья населения, связанного с воздействием факторов образа жизни», разработанного ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».
Для расчета суточного поступления никотина в организм использовалось значение содержания никотина в сигаретах, равное 0,5 мг. Расчет индивидуального риска развития хронической и онкологической патологии проводился с учетом возраста начала курения, а также количества сигарет, выкуриваемых респондентами в течение суток. Сведения о характеристиках потребления табака медицинскими работниками получены в результате опроса, проведенного с использованием анкет CINDI.
Уровень индивидуального риска, связанного с курением, в диапазоне значений от 1 хю-6 до 1104 расценивался как допустимый, выше 110-4 — как неприемлемый (высокий) [131]. Для выявления различий между риском развития болезней под воздействием потребления табака и при отсутствии факторов риска использовался показатель отношения рисков.
Производственный биологический фактор
Неканцерогенный риск при воздействии химических соединений, загрязняющих пищевые продукты, на уровне медианы для нервной, репродуктивной систем и биохимического обмена повышен в 1,4; 1,3; 1,1 раза соответственно. Риск развития патологии нервной системы обусловлен свинцом (76,5 %) и мышьяком (23,5 %), репродуктивной системы – свинцом (83,4 %) и ртутью (16,6 %).
На уровне 90-го процентиля повышен риск возникновения патологии системы крови (в 6,9 раза), сердечно-сосудистой системы (в 5,4 раза), гормонального обмена (в 3,8 раза), центральной нервной системы (в 3,1 раза). Индексы опасности на верхнем уровне экспозиции для нервной, репродуктивной систем, биохимического обмена превышают допустимый уровень в 2,8, 2,5 и 2,2 раза соответственно. Риск развития неканцерогенных эффектов со стороны почек (HI50 = 0,54; HI90 = 0,94), иммунной системы (HI50 = 0,54; HI90 = 0,94), кожи (HI50 = 0,33; HI90 = 0,61), органов пищеварения (HI50 = 0,33; HI90 = 0,61) не превышает допустимый уровень. Многосредовой риск. При оценке многосредового неканцерогенного риска при воздействии химических веществ, загрязняющих питьевую воду, атмосферный воздух и пищевые продукты (таблица 8) было установлено, что максимальной опасности развития общетоксических эффектов подвержены органы дыхания, система крови и иммунная система.
Органы пищеварения 0,326 0,607 0,2 0 99,8 Наибольший вклад в формирование риска для органов дыхания и иммунной системы вносит атмосферный воздух (100 и 83,6% соответственно), для системы крови - пищевые продукты (47,3 %). Неканцерогенный риск развития патологии со стороны гормонального обмена и центральной нервной системы, в первую очередь, обусловлен вкладом пищевых продуктов (71,7 - 83,0 %) и повышен в 2,3 и 2,2 раза соответственно.
Повышенный неканцерогенный риск (в 1,3 - 1,4 раза) для периферической нервной и репродуктивной систем обусловлен воздействием химических веществ, загрязняющих пищевые продукты. Вклад пищевых продуктов в формирование повышенных коэффициентов опасности для сердечно-сосудистой системы и биохимического обмена составляет 80,8 - 99,9 %, вклад атмосферного воздуха в неканцерогенный риск для органов кровообращения - 19,1 %.
Риск развития неканцерогенных эффектов со стороны таких органов-мишеней, как почки, печень и органы пищеварения является допустимым (HI 1).
Оценка канцерогенных эффектов Атмосферный воздух. Среди мониторируемых веществ, загрязняющих воздух, канцерогенным эффектом обладают бенз(а)пирен и формальдегид. Согласно классификации МАИР данные канцерогены относятся к группе 2А - возможным канцерогенам для человека. Индивидуальный канцерогенный риск вследствие воздействия бенз(а)пирена является минимальным, как на уровне среднего значения (CR50 = 8,94x10"9), так и на уровне верхней границы экспозиции (CPv9o = 1,25x10"8). Канцерогенный риск, обусловленный формальдегидом, характеризуется как приемлемый (CR50 = 3,05хЮ 5; CR90 = 4,24хЮ 5). Уровень суммарного канцерогенного риска при воздействии канцерогенов атмосферного воздуха является допустимым и на 99,9 % формируется формальдегидом (таблица 9).
Питьевая вода. К канцерогенам, содержащимся в питьевой воде, относятся тетрахлорметан, трихлорэтилен, хлороформ. Согласно классификации МАИР тет-рахлорметан и хлороформ являются вероятными канцерогенами для человека (группа 2В), трихлорэтилен - возможным канцерогеном (группа 2А). При потреблении воды индивидуальный канцерогенный риск при воздействии тетрахлорме-тана на уровне медианы (CR50 = 9,29х10"8) и трихлорэтилена на уровне 90-го про-центиля (CR90 = 4,71 х 10"7) характеризуется как минимальный.
При воздействии хлороформа, содержащегося в питьевой воде, канцерогенный риск соответствует верхней границе приемлемого риска (CR50 = 2,39х10"5; CR90 = 2,61 хЮ"5). Суммарный индивидуальный канцерогенный риск определяется как допустимый (CRТ50 = 2,40хЮ 5; CRТ90 = 2,93 хЮ 5) (таблица 9). Наибольший вклад в формирование канцерогенного риска при воздействии химических веществ, поступающих с питьевой водой, вносит хлороформ (99,6 %).
Пищевые продукты. Канцерогенный риск при потреблении пищевых продуктов формируется за счет кадмия, свинца и мышьяка. В соответствии с классификацией МАИР мышьяк и кадмий относятся к веществам, имеющим достаточные доказательства канцерогенного потенциала для человека (группа 1), свинец является возможным канцерогеном для человека (группа 2А).
Индивидуальный канцерогенный риск на уровне 50-го процентиля, обусловленный контаминацией пищевых продуктов кадмием (CR50 = 1,0x10"3), свинцом (CR50 = 1,0 10 3) и мышьяком (CR50 более 2,010"3) является неприемлемым. На уровне 90-го процентиля канцерогенный риск, обусловленный поступлением кадмия, свинца и мышьяка с пищевыми продуктами также является высоким (CR90 более 1,0 10"3) (таблица 9).
Известно, что канцерогенным действием обладает только неорганическая форма мышьяка, органический мышьяк не классифицируется как канцероген [187]. Так как форма мышьяка, содержащегося в пищевых продуктах, была не определена в ходе лабораторных исследований в рамках мониторинга, то оценка канцерогенных эффектов проводилась по двум сценариям. В первом случае, при допущении присутствия мышьяка в пищевых продуктах в неорганической форме, уровень суммарного канцерогенного риска при потреблении пищевых продуктов является высоким (CRТ50 = 4,0хЮ"3; CRТ90 = 1,9x10"2). При этом основной вклад в его формирование принадлежит мышьяку (46,2 %) и свинцу (30,2 %), вклад кадмия в формирование суммарного канцерогенного риска составляет 23,6 % на уровне медианы. Во втором случае, при допущении присутствия в пищевых продуктах органической формы мышьяка, суммарный канцерогенный риск также является высоким (CRТ50 = 2,0х10"3; CRТ90 = 4,0х10"3), однако максимальный вклад в его формирование принадлежит свинцу (56,2 %), вклад кадмия в формирование канцерогенного риска составляет 43,8 %.
Таким образом, качество окружающей среды, в частности атмосферного воздуха и питьевой воды, а также основных групп пищевых продуктов в городе Вологде по большинству показателей соответствует гигиеническим требованиям. Показатель загрязнения воздуха диоксидом азота на уровне 90-го процентиля превышает значение ПДК на 22,5 %. Концентрации железа на уровне 50-го процентиля и алюминия на уровне 90-го процентиля в питьевой воде выше нормативных значений на 9,4 и 10 % соответственно. Содержание мышьяка в рыбе и рыбопродуктах на уровне Р90 превышает предельно допустимую концентрацию на 70 %.
Установлено, что химические вещества, загрязняющие атмосферный воздух, обуславливают допустимый уровень канцерогенного риска и повышенный риск развития неонкологической патологии органов дыхания и иммунной системы. Экспозиция химических веществ, загрязняющих питьевую воду, формирует у медицинского персонала приемлемый уровень неканцерогенного и канцерогенного риска. Загрязнение пищевых продуктов создает высокий канцерогенный риск и повышенный риск развития общетоксических эффектов со стороны гормонального обмена, системы крови, центральной и периферической нервной систем, репродуктивной системы, биохимического обмена. Наибольший вклад в формирование неканцерогенного риска здоровью медицинских работников среди факторов окружающей среды вносят атмосферный воздух и пищевые продукты. Канцерогенный риск формируется, в основном, за счет пищевых продуктов.
Распространенность поведенческих факторов риска среди медицинских работников стационара
Анализ полученных в ходе проведенного исследования данных показал, что индекс массы тела значительной части медицинских работников стационара находится за пределами границ физиологической нормы (таблица 18). Большая часть респондентов (34,4 %) имеет избыточную массу тела, ожирением страдают 17,5 % медицинского персонала, дефицит массы тела наблюдается у 1,8 % опрошенных лиц. Нормальный вес тела отмечен у 46,3 % сотрудников стационара. При сравнении различных профессиональных категорий медицинских работников установлено, что наибольшая доля лиц, имеющих избыточный вес, отмечается среди врачей (39,1 %), тогда как в группах среднего и младшего медицинского персонала избыточная масса тела характерна для 34,5 и 31,2 % соответственно. При этом удельный вес лиц, страдающих ожирением, наименьший среди врачебного состава (8,7 %). Доля средних и младших медицинских работников, у которых отмечается ожирение, составляет соответственно 16,7 % и 24,7 %. Дефицит массы тела выявлен среди незначительной части среднего (1,5 %) и младшего (3,9 %) медицинского персонала. Нормальный вес тела имеют 52,2 % врачей, 47,3 % средних и 40,3 % младших медицинских работников. Однако статистически значимых различий при сравнении индекса массы тела среди профессиональных категорий сотрудников стационара выявлено не было.
Данные опроса медицинских работников показали, что большая часть персонала стационара имеет средний или высокий уровень физической активности (44,5 и 48,7 % соответственно). Низкий уровень физической активности характерен для 4,2 % персонала стационара. Физически не активны лишь 2,6 % респондентов (таблица 18). Доля респондентов, имеющих высокий уровень физической активности, составляет 48,9 % среди врачей, 49,7 % среди среднего и 45,6 % среди младшего медицинского персонала. Средний уровень физической активности характерен для 54,4 % младших медицинских работников, 43,1 % среднего персонала и 35,6 % врачей. Образ жизни 4,0 % средних медицинских работников и 11,1 % врачей характеризуется низким уровнем физической активности. К физически не активным лицам относятся 4,4 % врачебного состава, а также 3,0 % среднего медицинского персонала. Врачи и средние медицинские работники имеют более низкий уровень физической активности, чем младший медицинский персонал.
Проанализировав характер физической активности медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей. Было установлено, что 34.0 % врачей, в основном, сидят во время рабочей смены. Удельный вес среднего и младшего медицинского персонала, выполняющего работу сидя, составляет 11.0 % и 2,6 % соответственно. Значительная часть лиц из всех профессиональных категорий персонала стационара занимается на работе ходьбой: 44,7 % врачей, 36,7 % средних и 38,5 % младших медицинских работников. Трудовая деятельность 25,6 % среднего, 32,0 % младшего персонала связана с подъемом и переносом небольших тяжестей, среди врачебного состава данный вид физической активности характерен для 4,3 % лиц. К тяжелой физической работе привлекаются 14,0 % средних, 10,3 % младших медицинских работников и 6,4 % врачей.
В свободное от работы время средняя продолжительность ходьбы (Ме) составляет 60 (Р25-75 = 30 - 120) минут для врачей, 60 (Р25-75 = 60 - 120) для среднего и 70 (Р25-75 = 60 - 120) минут для младшего персонала. Большая часть врачей подвергается физической нагрузке вне рабочего времени ежедневно (27,7 %) или несколько раз в неделю (31,9 %). Другие категории медицинского персонала стационара в меньшей степени активны физически в свободное от работы время. Доля среднего и младшего медицинского персонала, ежедневно подвергающегося физической нагрузке, составляет 26,1 % и 25,3 % соответственно, несколько раз в неделю – 14,7 % и 8,0 % соответственно.
Большая часть сотрудников стационара, 89,4 % врачей, 91,3 % работников среднего и 67,5 % работников младшего звена, информированы об уровне своего артериального давления. Официальную информацию от своих коллег о повышенном артериальном давлении получали 39,1 % врачей, 43,9 % среднего и 50,0 % младшего персонала больницы.
Более 30 % респондентов имеют повышенный уровень артериального давления (таблица 18). Наибольший удельный вес лиц, страдающих артериальной ги-пертензией, наблюдается в группе младшего медицинского персонала (37,3 %). Среди врачей и средних медицинских работников данный показатель несколько ниже и составляет 33,3 % и 28,7 % соответственно. При этом прием гипотензивных препаратов осуществляют 27,7 % врачей, 26,9 % среднего и 32,5 % младшего персонала. Статистически значимых различий при сравнении групп респондентов по уровню распространенности повышенного артериального давления выявлено не было. Анализ результатов анкетирования показал, что 88,6 % респондентов информированы об уровне общего холестерина крови. При этом 29,8 % опрошенных медицинских работников стационара имеют повышенный уровень холестерина (таблица 18). В группе средних медработников данный лабораторный показатель повышен у 34,9 % респондентов, в группах врачей и младшего персонала – у 26,7 % и 18,2 %. Средние медицинские работники имеют статистически значимо более высокий уровень холестерина крови, чем младший персонал стационара.
Доля медицинских работников, ежедневно курящих табак, составляет 20,2 %, 11,8 % респондентов курят периодически, никогда не курили 58,8 % лиц, участвовавших в опросе. Среди врачей, среднего и младшего медицинского персонала, отвечавших на вопросы анкеты, удельный вес лиц, потребляющих табак, составляет 26,7 %, 25,2 % и 53,3 % соответственно (таблица 18). Удельный вес курящих младших медицинских работников статистически значимо выше, чем врачей и среднего медицинского персонала. Возраст начала курения (Ме) составил для врачей 21 год (Р25-75 = 18 – 29), для средних медицинских работников 20 лет (Р25-75 = 17 – 26), для младшего персонала больницы – 18 лет (Р25-75 = 16 – 26). Наибольший стаж курения (Ме) характерен для младших медицинских работников (20 лет (Р25-75 = 17 – 26)), в группах среднего медицинского персонала и врачей данный показатель составляет 15 лет (Р25-75 = 10 – 20) и 10 лет (Р25-75 = 9 – 20) соответственно. В среднем врачи выкуривают большее число сигарет в сутки (Ме = 20; Р25-75 = 10 – 20) по сравнению со средним (Ме = 15; Р25-75 = 6 – 20) и младшим (Ме = 15; Р25-75 = 6 – 20) персоналом стационара. В группе младших медработников доля респондентов, желающих отказаться от курения (65,0 %), больше, чем в группах врачей (58,3 %) и среднего медицинского персонала (53,1 %). Удельный вес лиц, не желающих бросать курить, составляет среди данных профессиональных категорий 12,5 %, 33,3 % и 20,4 % соответственно [66].