Научно-методические основы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса на базе модели риск-ориентированного надзора Андреева Елена Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Научно-методические основы анализа риска здоровью в деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса. Состояние проблемы 19

Глава 2. Методология, методы и материалы исследования 58

Глава 3. Гигиеническая характеристика ведущих показателей качества окружающей среды г. Москвы в сравнительном и динамическом аспектах на основе пространственного анализа 96

3.1 Состояние атмосферного воздуха 96

3.2 Состояние источников водоснабжения и качество питьевой воды 109

3.3 Состояние почв 121

ГЛАВА 4. Оценка опасности и риска для здоровья населения г. москвы, связанного с загрязнением объектов окружающей среды (атмосферный воздух, вода систем хозяйственно-питьевого водоснабжения) 129

4.1 Оценка опасности массовой неинфекционной заболеваемости 129

4.2 Оценка риска здоровью 131

ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика фактических показателей состояния здоровья населения г. Москвы и Российской Федерации 156

5.1 Первичная заболеваемость 156

5.2 Пространственно-динамический анализ первичной заболеваемости населения г. Москвы в разрезе административных округов 170

5.3 Общая и стандартизированная смертность 179

5.4 Кластеризация территорий по комплексу показателей 186

ГЛАВА 6. Нарушение хозяйствующими субъектами г. москвы санитарного законодательства в сфере обязательных требований к качеству окружающей среды как фактор риска для здоровья населения 192

6.1 Анализ частоты нарушения хозяйствующими субъектами г. Москвы санитарного законодательства в сфере обязательных требований к качеству окружающей среды 192

6.2 Нарушение обязательных требований к качеству окружающей среды как фактор риска для здоровья населения 200

ГЛАВА 7. Классификация объектов санитарно-эпидемиологического надзора по риску причинения потенциального вреда здоровью человека, планирование и прогноз эффективности деятельности управления роспотребнадзора по г. Москве в рамках риск-ориентированного подхода 219

7.1 Классификация объектов санитарно-эпидемиологического надзора 219

7.2 Научно-методическое обоснование планирования контрольно-надзорной деятельности в рамках риск-ориентированной модели 232

7.3 Оценка риска для здоровья работников при классификации объектов санитарно-эпидемиологического надзора и планировании контрольно-надзорной деятельности 237

7.4 Оценка эффективности контрольно-надзорной деятельности на основе расчета

предотвращенных экономических потерь от смертности и заболеваемости населения,

ассоциированных с негативным воздействием факторов окружающей среды 247

Заключение 261

Выводы 276

Практические рекомендации 282

Перспективы дальнейшей разработки темы 285

Список сокращений 286

Список литературы

• Методология, методы и материалы исследования
• Состояние источников водоснабжения и качество питьевой воды
• Оценка риска здоровью
• Пространственно-динамический анализ первичной заболеваемости населения г. Москвы в разрезе административных округов

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Одним из условий успешного социально-
экономического развития государства является обеспечение санитарно-
эпидемиологического благополучия населения и здоровья граждан России (Концепция
долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период
до 2020 года).

Эта задача должна решаться на базе адекватного современного научно-методического обеспечения, включающего признанные в мировой практике новые эффективные наукоемкие инструменты, обеспечивающие управление санитарно-эпидемиологической обстановкой (Рахманин Ю.А. и др., 2011, 2014, 2015; Онищен-ко Г.Г., 2013–2015; Попова А.Ю., 2014; Измеров Н.Ф., 2014; Тутельян В.А., 2015; Зайцева Н.В. и др., 2014, 2015).

Современный этап общественного устройства характеризуется появлением новых факторов влияния и угроз санитарно-эпидемиологическому благополучию населения. Комплексное воздействие политических, социально-экономических и технологических факторов может формировать новые аспекты глубинных процессов снижения качества здоровья населения, что особенно актуально для мегаполиса. По данным ВОЗ, все категории населения мегаполисов уязвимы перед факторами риска окружающей среды, воздействие которых способствует возникновению дополнительных случаев смерти, прежде всего по причине неинфекционных заболеваний, и сокращению ожидаемой продолжительности жизни.

Особую актуальность имеет решение ряда острых проблем профилактики потерь здоровья населения, связанных с качеством окружающей среды в крупнейшем мегаполисе – г. Москве. По данным The Economist Intelligence Unit, в 2015 г. в рейтинге городов мира по ожидаемой продолжительности жизни населения Москва занимала 13-ю позицию среди 20 мегаполисов мира с населением свыше 10 млн человек. По общему индексу безопасности человека г. Москва занимала 43-ю позицию среди городов мира с населением 5–10 млн человек и более (URL: . Рейтинг возглавляли Токио, Осака, Нью-Йорк, Лондон.

По данным государственных докладов о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации и г. Москве, в 2012–2014 гг. качество окружающей среды в столичном мегаполисе в целом характеризовалось тенденцией улучшения. Это относится к качеству атмосферного воздуха, воды систем хозяйственно-питьевого водоснабжения, почвы. Несколько улучшились некоторые медико-демографические показатели – рождаемости, смертности, ожидаемой продолжительности жизни.

Вместе с тем результаты многочисленных эпидемиологических и гигиенических исследований свидетельствуют о том, что в г. Москве сохраняются риски формирования дополнительных случаев смертности и заболеваемости, связанные с воздействием факторов окружающей среды, прежде всего атмосферного воздуха, питьевой воды и условий труда (Новиков С.М. и др., 2009; Филатов Н.Н. и др., 2009; Фокин С.Г., 2009; Бобкова Т.Е., 2009; Иваненко А.В. и др., 2009; Мариничева Г.Н., Лучкевич В.С., Григорьева Н.О., 2011; Авалиани С.Л. и др., 2011, 2014; Измеров Н.Ф., 2014; Силивер-стов В.А., 2015; Судакова Е.В., 2015 и т.д.). Доказано, что ведущей средой, обусловливающей формирование рисков здоровью, является атмосферный воздух (вклад до 96% по индивидуальному канцерогенному риску, до 3% – по приросту суточной смертно-

сти при воздействии PM₁₀ и др.). Сохраняются условия формирования рисков здоровью работников на ряде промышленных предприятий мегаполиса.

Основными источниками формирования рисков здоровью населения г. Москвы являются автотранспорт (более 90% вклада), а также выбросы стационарных источников, в том числе промышленных предприятий, и качество воды систем хозяйственно-питьевого водоснабжения.

Выявлены условия формирования риска отдельных видов нарушений здоровья: патологии щитовидной железы (Рустембекова С.А., 2011), нарушения биохимических и иммунологических показателей в результате воздействия атмосферных загрязнителей (Хрипач Л.В. и др., 2012; Рахманин Ю.А. и др., 2014, 2015). Имеющиеся данные представляют важный научный интерес, но вместе с тем нуждаются в систематизации с позиции их использования для задач дальнейшего совершенствования деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса. Нуждаются в дополнительном научно-практическом обосновании правовые и нормативно-методические аспекты развития системы предотвращения и снижения рисков здоровью населения при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды. Представляется необходимым внедрение новых эффективных подходов к управлению рисками здоровью населения мегаполиса, в том числе на основе надзор-регулирующих воздействий.

Степень разработанности темы исследования. Для дальнейшего снижения рисков формирования потерь здоровья населения, обусловленных факторами окружающей среды, необходим комплексный подход в проведении надзорных мероприятий по их предотвращению и снижению. На территории Российской Федерации ведущая роль в устранении указанных рисков здоровью принадлежит Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее – Роспо-требнадзор), которая в соответствии с административным регламентом исполнения государственных функций вправе применить меры по недопущению или прекращению причинения вреда жизни и здоровью граждан. Основанием для принятия управленческих решений являются, как правило, результаты плановой контрольно-надзорной деятельности, организация которой осуществляется в соответствии с федеральными законами от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».

В свете современной концепции о контрольно-надзорной деятельности в Российской Федерации актуализируется определенное структурное, системное изменение работы контрольно-надзорных органов, способное более радикальным образом повлиять на подход к контролю за соблюдением законодательства (Плаксин С.М., Зуев А.Г., Кнутов А.В. и др., 2016). Цель этих преобразований заключается в совершенствовании обеспечения безопасности жизни и здоровья граждан.

Одним из основополагающих элементов научного обоснования управленческих мер и решений является международно признанная методология анализа риска здоровью, в том числе при многосредовом воздействии химического фактора (Авалиа-ни С.Л. и др., 1998; Онищенко Г.Г. и др., 2002; Беляев Е.Н. и др., 2002; Савельев С.И., 2003; Руководство по оценке риска для здоровья при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду: Р 2.1.10.1920-04; Рахманин Ю.А. и др., 2005; Быков А.А., 2009; Фридман К.Б. и др., 2011; Карелин А.О., 2012; Рахма-

нин Ю.А., Синицына О.О. и др., 2015; Мельцер А.В. и др., 2015). Смещение парадигмы в направлении усиления акцента на оценку именно эффективности мероприятий с позиций снижения риска является ведущим условием развития данной методологии в мире (Directive 2008/50/EC of the European Parliament; Benford D.J., 2001; ЕU, 2000 и т.д.), что определяет необходимость учета особенностей управления рисками в условиях мегаполиса.

Внедрение риск-ориентированного надзора в практику органов исполнительной власти Российской Федерации является составной частью реформирования системы государственного управления в стране и важнейшим условием экономического роста (Мельников Р.М., 2013; Абызов М.А., 2016; Ивлева Е.И., Адамовская Л.В., 2016). Методология анализа рисков применяется в большинстве развитых стран мира и затрагивает при этом практически все виды надзора за хозяйственной деятельностью – от банковского сектора до промышленности. Правовые и методические основы риск-ориентированного надзора постоянно совершенствуются, в том числе вследствие необходимости более эффективной политики, позволяющей систематически оценивать различные риски и реагировать на них наиболее адекватным образом, минимизировать потери человеческого ресурса страны и связанный с этим экономический ущерб (Rowe C.A., 2004; Hill S. et al., 2007; Wood D., Kotseva K., 2009; 2010; Никонов Б.И., Гурвич В.Б., 2010; Davies G.J., Pollard S.J.T., 2010; Jung H.S., Choi S., 2012; Гражданкин А.И., 2013; Zhou M., Cai J., 2014; Karahalios H. et al., 2015; Зайцева Н.В. и др., 2015; Плаксин С.М., Зуев А.Г., Кнутов А.В. и др., 2015), включая надзор в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия.

Вместе с тем особую значимость приобретает дальнейшее совершенствование научных основ с целью разработки новых подходов к оценке риска потенциального вреда здоровью человека, причиненного вследствие нарушения санитарного законодательства. В частности, отсутствие достаточно обоснованных подходов к планированию оптимальной по частоте и объему контрольно-надзорной деятельности, адекватной степени опасности источников формирования негативных воздействий, является серьезным препятствием для результативного и эффективного управления рисками здоровью и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса.

В связи с этим разработка научно обоснованных классификационных характеристик, критериев оценки риска причинения потенциального вреда жизни и здоровью населения, связанного с вероятностью нарушения санитарного законодательства, с учетом тяжести последствий и масштабности негативных воздействий на население мегаполиса представляет собой высокоприоритетную, но недостаточно проработанную задачу, решение которой соответствует острой потребности повышения эффективности деятельности органов и организаций Роспотребнадзора. При этом наименее разработанные вопросы применения риск-ориентированной модели контрольно-надзорной деятельности в системе Роспотребнадзора нуждаются в приоритетном научно-методическом обосновании с позиции использования базовых принципов анализа риска и оценки эффективности и результативности деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса с учетом его особенностей и минимизации возможных неблагоприятных последствий негативных воздействий.

В связи с указанным выше целью исследования явилась разработка научно-методических и организационных основ обеспечения санитарно-эпидемиологического

благополучия населения мегаполиса (на примере г. Москвы) на базе модели риск-ориентированного надзора. Задачи работы включали:

1. Обоснование концептуальных положений, базовых принципов и научно-методических подходов к разработке и применению модели риск-ориентированного надзора как элемента обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях мегаполиса.

2. Гигиеническая оценка показателей, характеризующих санитарно-эпидемиологическую ситуацию в мегаполисе в сравнении с общероссийскими, обоснование приоритетных факторов риска с использованием пространственной аппроксимации сопряженных расчетных данных и результатов натурных исследований.

3. Оценка опасности массовой неинфекционной заболеваемости и многосредово-го риска для здоровья населения г. Москвы, обусловленного воздействием приоритетных факторов окружающей среды.

4. Характеристика состояния здоровья населения мегаполиса в сравнительном аспекте с общероссийскими данными и в разрезе административных округов, выявление общих закономерностей и особенностей вероятностных причинно-следственных связей показателей здоровья, качества окружающей среды, интенсивности и результативности контрольно-надзорной деятельности.

5. Обоснование методических подходов, с учетом особенностей мегаполиса, к классификации субъектов надзора по риску потенциального вреда здоровью населения, причиненного вследствие нарушения обязательных требований санитарного законодательства.

6. Планирование контрольно-надзорной деятельности в отношении объектов мегаполиса различных категорий риска, с оценкой экономической эффективности стартовых условий внедрения риск-ориентированной модели на основе характеристик предотвращенных потерь здоровья.

7. Разработка и внедрение научно-методических и организационных рекомендаций по совершенствованию деятельности органов Роспотребнадзора для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на основе применения риск-ориентированного надзора в условиях мегаполиса.

Научная новизна работы

Впервые предложена и реализована новая научная концепция, основанная на анализе причинно-следственных связей в системе многофакторных зависимостей показателей здоровья населения мегаполиса от качества окружающей среды и показателей интенсивности контрольно-надзорной деятельности, позволившая получить систему моделей, необходимых для прогноза показателей риска вреда здоровью и эффективности управляющих воздействий.

Разработаны организационно-методические положения, базовые принципы и алгоритм построения риск-ориентированной модели контрольно-надзорной деятельности, позволившие создать научную основу повышения результативности регулирующих мер в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса.

Впервые, на основе новых методик получения количественных характеристик риска потенциального вреда здоровью, обоснована рациональность его сравнительной оценки с учетом тяжести вреда и масштабности в условиях вероятностного нарушения обязательных требований санитарного законодательства объектами надзора.

Установлены количественные достоверные и адекватные факторам риска ха
рактеристики вероятностных причинно-следственных связей показателей состояния
здоровья населения с частотой нарушения санитарного законодательства, позволив
шие выявить особенности негативных эффектов со стороны критических органов и
систем у экспонированных детей и взрослых по более чем 6 классам болезней.

. Впервые разработана новая классификация субъектов надзора, основанная на численных значениях риска причинения потенциального вреда здоровью населения и работающим, позволившая ранжировать по категориям риска объекты надзора, осуществляющие различные виды деятельности, на единой научной и методической основе.

. Предложены критерии и шкала, позволившие дифференцировать интенсивность надзорных мероприятий по величине риска причинения потенциального вреда здоровью, обусловленного нарушениями санитарного законодательства объектами надзора.

Получены количественные параметры, доказывающие статистически досто
верные зависимости показателей качества окружающей среды и состояния здоровья
населения от видов и объемов контрольно-надзорной деятельности.

. Показана существенно более высокая потенциальная эффективность дифференцированной модели контрольно-надзорной деятельности с позиции охвата объектов надзора, формирующих более высокие риски (до 95%), выполнена экономическая оценка предотвращенных потерь здоровья для стартовых условий внедрения риск-ориентированной модели и последующего мониторинга.

Обоснован комплекс организационных и плановых мероприятий как система
эффективных управляющих мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического
благополучия населения мегаполиса с использованием риск-ориентированного надзо
ра.

Теоретическая и практическая значимость исследований. Теоретическое и практическое значение имеют предложенная концептуальная модель, базовые принципы и алгоритм риск-ориентированного надзора, модели, коэффициенты, характеристики внешнесредового риска и потенциального риска причинения вреда здоровью при нарушении санитарного законодательства, параметры моделей причинно-следственных связей как основа прогноза, методики расчета количественных показателей, классификации объектов надзора, оценки эффективности регулирующих мер.

Научные основы предложенных методик базируются на концептуально новом исследовании по изучению, выявлению и установлению численных характеристик системных причинно-следственных связей показателей здоровья, состояния окружающей среды и интенсивности регулирующих надзорных мер.

Подтверждено на основе комплекса адекватных методов гигиенического и статистического анализа наличие устойчивых негативных ответов со стороны здоровья населения (критические органы и системы) различных половозрастных групп, которые могут проявляться в виде дополнительных случаев заболеваемости и смертности населения по причине онкологических болезней, болезней органов дыхания, системы кровообращения и др.

Проведена научно обоснованная оптимизация регулирующих контрольно-надзорных мер, направленная на повышение эффективности системы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса.

Результаты исследований послужили основой принятия управленческих решений по улучшению качества объектов окружающей среды и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения Москвы.

Впервые разработана региональная часть (г. Москва) федерального реестра, включающая 31 223 хозяйствующих субъекта (юридические лица и индивидуальные предприниматели), которые осуществляют деятельность на 77 470 объектах санитар-но-эпидемиологического надзора в г. Москве. Все хозяйствующие субъекты классифицированы по критерию риска причинения вреда здоровью.

Исходя из 6 категорий риска на основе риск-ориентированной модели выполнено планирование интенсивности и объемов контрольно-надзорных мероприятий в отношении хозяйствующих субъектов в г. Москве.

Проведена оценка фактических и предотвращенных в результате контрольно-надзорной деятельности экономических потерь от смертности, заболеваемости и ин-валидизации населения, ассоциированных с негативным воздействием факторов окружающей среды мегаполиса.

Результаты исследований использованы при разработке федеральных отраслевых программ, приоритетных национальных проектов, технических и государственных заданий, государственных докладов, аналитических информационных и картографических материалов, атласов, тематических бюллетеней, материалов по коммуникации и др.

Диссертационное исследование «Научно-методические основы обеспечения са-нитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса на базе модели риск-ориентированного надзора» выполнено в соответствии с основными направлениями федеральной отраслевой научно-исследовательской программы на 2011– 2015 гг. «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения».

Методология и методы исследования. Использованы методология системного анализа и концептуальный подход при гигиеническом исследовании факторов и условий, определяющих обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса. Применены методы гигиенических исследований, методы аппроксимации, кластерного анализа, вероятностного многоуровневого статистического анализа и моделирования, элементы теории риска, методы оценки и анализа риска здоровью при многосредовом воздействии химических факторов, методы структурирования, шкалирования и классификации риска потенциального вреда здоровью, метод расчета предотвращенных потерь здоровья за счет контрольно-надзорной деятельности и оценки ее эффективности, методы линейного программирования, элементы методов оптимизации и др. Комплекс методов гигиенического анализа и прогноза применен в целях научного обоснования подходов к обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполиса.

Положения, выносимые на защиту

8. Современная модель риск-ориентированного надзора и базовые принципы ее построения концептуально и методологически полностью адекватны цели государственного надзора, заключающейся в предотвращении вреда жизни и здоровью человека, причиненного вследствие нарушения обязательных требований санитарного законодательства.

9. Частота и интенсивность неблагоприятных характеристик качества среды обитания, а также характер нарушений обязательных требований санитарного законодательства определяют величину рисков для здоровья населения мегаполиса, в том числе

канцерогенных, со стороны органов дыхания, системы крови, центральной нервной системы (ЦНС), иммунной и сердечно-сосудистой систем.

3. Величины рисков здоровью при воздействии химических факторов окружающей среды реализуются в виде фактически более высокого уровня первичной заболеваемости различных половозрастных групп населения болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др., смертности от злокачественных новообразований, что свидетельствует о сохраняющихся как типичных, так и специфических для мегаполиса санитарно-гигиенических проблемах.

4. Степень выраженности санитарно-гигиенических проблем мегаполиса находится в тесной устойчивой связи с частотой правонарушений санитарного законодательства объектами надзора. Наиболее высоки вероятности правонарушений в сфере деятельности промышленных предприятий, объектов здравоохранения, транспортных услуг, обращения отходов, что создает риски потенциального вреда здоровью населения и работников.

5. В условиях нарушения обязательных требований санитарного законодательства (ФЗ № 52, статьи 19–21, 25) формируется популяционный риск потенциального вреда здоровью населения и работников, который распределен неравномерно, при этом доля объектов чрезвычайно высокого и высокого риска в мегаполисе существенно выше, чем в регионах РФ.

6. С учетом распределения популяционного риска потенциального вреда здоровью контрольно-надзорная деятельность должна носить дифференцированный характер и быть направлена на объекты повышенного риска, в том числе расположенные в административных округах мегаполиса с высокой плотностью населения.

7. Дифференцированное планирование контрольно-надзорной деятельности, основанное на риск-ориентированной модели, позволяет эффективно перераспределять потенциальные ресурсы службы с учетом акцентов на приоритетные объекты и вывода из-под планового контроля объектов низкого риска. Системная оптимизация и реструктуризация деятельности, базирующаяся на принципах минимизации потенциального вреда здоровью, составляет научную и методическую основу обеспечения сани-тарно-эпидемиологического благополучия и сохранения здоровья населения мегаполиса.

Степень достоверности и апробация результатов определяются тем, что методология и методы результатов исследований работы основаны на открытых, проверяемых данных, адекватных каждой задаче, концептуальное построение работы соответствуют мировым тенденциям, базируются на общетеоретических знаниях, анализе практического опыта, современных методиках обработки информации, масштабных базах данных. Математическое моделирование зависимостей выполнено с использованием адекватных статистических методов, все модели соответствуют статистическим критериям адекватности и достоверности и биологическому смыслу. Обобщены данные по комплексу санитарно-гигиенических, медико-демографических и социально-экономических показателей (10) по 85 регионам РФ в сравнении с мегаполисом; первичной заболеваемости и смертности по 20 классам причин в соответствии с МКБ-10; 31 223 юридическим лицам (ЮЛ) и индивидуальным предпринимателям (ИП) и 77 470 объектам надзора. Получено и обобщено 6,6 млн единиц информации по оценке численности населения под воздействием; 37,7 тыс. параметров моделей причинно-следственных связей, более 315,7 тыс. единиц информации по методам риск-ориентированной модели. Всего обобщено порядка 15,5 млн единиц информации.

Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболеваний с профессией», Казань, 2011 г.; X Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2011 г.; Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы методологии, теории и практики современной медицины», Москва, 2013 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы безопасности и оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания», Пермь, 2014 г.; Научной конференции с международным участием «Эколого-гигиенические проблемы физической культуры и спорта (инновационные оздоровительные технологии)», Москва, 2014 г.; Межвузовской научно-практической конференции с международным участием «Роль и место гигиенической науки и практики в формировании здоровья нации», Москва, 2014 г.

Материалы работы доложены на заседаниях департаментов здравоохранения, образования, природопользования, социальной защиты Правительства Москвы.

Работа апробирована на заседании отдела проблем анализа риска здоровью ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (протокол № 1 от 03.02.2017).

Внедрение результатов исследования. Результаты выполненной работы использованы при подготовке: федеральной отраслевой программы «Гигиеническая безопасность и минимизация рисков» (2009–2015 гг.), государственных докладов «О санитарно-эпидемиологическом благополучии в Российской Федерации» (2012– 2014 гг.), «О санитарно-эпидемиологическом благополучии в г. Москве» (2012– 2014 гг.), ежегодных докладов Правительства Москвы «О состоянии здоровья населения г. Москвы» (2012–2014 гг.) и картографического атласа «Здоровье населения Москвы и среда обитания» (2012–2014 гг.), государственных докладов «О состоянии окружающей среды в г. Москве» (2013–2014 гг.), региональной целевой программы «Охрана окружающей среды г. Москвы на 2009–2013 гг.»; методических рекомендаций «Методика расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда» (утв. научным советом 45 «Медико-экологические проблемы работающих» 2012 г.), методических рекомендаций МР 5.1.00953-14 «Расчет фактических и предотвращенных в результате контрольно-надзорной деятельности экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения, ассоциированных с негативным воздействием факторов среды обитания» (2014 г.), «Расчет показателей, характеризующих численность населения под воздействием факторов потенциального риска причинения вреда здоровью человека объектами санитарно-эпидемиологического надзора» (утв. приказом Роспотребнадзора от 07.10.2015 № 1025), МР 5.1.1.0097-15 «Риск-ориентированная модель контрольно-надзорной деятельности в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия. Классификация видов деятельности и хозяйствующих субъектов по потенциальному риску причинения вреда здоровью человека для организации плановых контрольно-надзорных мероприятий», 2015 г., учебника «Гигиена и экология человека» (2014 г.), учебно-методического пособия «Гигиена воды и водоснабжения населенных мест» (2013 г.). Материалы исследований используются в учебном процессе по гигиеническим дисциплинам в ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (акт внедрения от 26.08.2016 № 01-3952), а также в учебном процессе кафедры профилактической медицины и охраны здоровья ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акт внедрения от 06.02.2017).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве (акт внедрения от 09.03.2017 № 01/2916-17-31), Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан (акт внедрения от 13.03.2017 № 20/5560), Департамента здравоохранения г. Москвы (акт внедрения от 16.09.2016 № 10-11-462/16); Департамента жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства г. Москвы (акт внедрения от 10.10.2016 № 05-01-19-264/6); Департамента природопользования и охраны окружающей среды г. Москвы (акт внедрения от 03.10.2016 ДН и ООС 05-20-12057/16); АО «Мосводоканал» (акт внедрения от 22.03.2017 № (01)01.07и-2322/17).

Личный вклад автора. Автором осуществлена концептуальная постановка цели и задач работы, разработаны базовые принципы и алгоритм модели, решены общие и частные теоретические и методические вопросы, собран и аналитически обобщен представленный материал, сформулированы основные положения и выводы работы, проведена апробация результатов, подготовлены основные публикации. Доля личного участия автора в формировании цели, задач работы, планировании ее разделов, организации исследований и анализе результатов составила более 80%.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 22 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных научных результатов диссертаций, 3 методические рекомендации, 1 учебно-методическое пособие и 1 монография (в соавторстве).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, в том числе главы по объектам, методам и объему исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 404 источника, из них 244 иностранных. Работа иллюстрирована 73 таблицами, 46 рисунками. Диссертация изложена на 332 листах машинописного текста.

Методология, методы и материалы исследования

Одним из условий успешного социально-экономического развития государства является обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и здоровья граждан России, соответствующего уровню развития ведущей мировой державы [Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, 2008; Попова А.Ю., 2014; Онищенко Г.Г., Зайцева Н.В., Май И.В., 2014].

Эта задача должна решаться на базе адекватного современного научно-методического обеспечения, включающего признанные в мировой практике новые эффективные наукоемкие инструменты, обеспечивающие управление санитарно-эпидемиологической обстановкой. Один из таких инструментов – методология анализа рисков здоровью населения, связанных с негативным воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды [Онищенко Г.Г., 2013; Зайцева Н.В., Попова А.Ю., Май И.В., Шур П.З., 2015].

Особенно актуально применение данной методологии при оценке влияния факторов окружающей среды на формирование неинфекционных заболеваний, которые к настоящему времени являются основной причиной смертности населения, особенно в крупных городских поселениях. По данным Всемирной организации здравоохранения, от неинфекционных заболеваний (Noncommunicable diseases) ежегодно умирает 38 млн человек. Наиболее частой причиной смерти при неинфекционных заболеваниях являются сердечно-сосудистые заболевания (17,5 млн человек в год), следом идут онкологические (8,2 млн) и респираторные заболевания (4 млн) [WHO, 2013, 2015].

По утверждению ВОЗ, все категории населения уязвимы перед факторами риска, способствующими развитию неинфекционных заболеваний [WHO, 2015]. Одним из основных факторов, способствующих развитию неинфекционных забо 20 леваний среди населения, является неудовлетворительное качество воздуха (в том числе атмосферного), воды (в том числе питьевой) и т.д. [ВОЗ, 2015а, 2015б, Ней-ра М., 2015].

По данным Всемирной организации здравоохранения, выявлена сильная зависимость между воздействием загрязненного воздуха, как внутри помещений, так и в атмосфере, и сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как инсульты и ишемическая болезнь сердца, а также между загрязнением воздуха и раком [WHO, 2013]. Следует учитывать роль загрязнения воздуха в развитии респираторных заболеваний, включая хронические обструктивные заболевания легких. По оценкам ВОЗ, загрязнение атмосферного воздуха вызвало в 2012 г. 3,7 млн смертей, что говорит о масштабности существующей проблемы [ВОЗ, 2014].

В крупных урбанизированных поселениях (мегаполисах) следует отметить ряд особенностей формирования загрязнения окружающей среды и негативных ответов на него со стороны здоровья населения. Кроме отличных от других селитебных территорий характеристик окружающей среды, к таким особенностям относятся достаточно высокая плотность населения, концентрация производства и транспорта, многофакторность негативного воздействия, ограниченность рекреационных зон, приводящая к увеличению продолжительности неблагоприятного воздействия. Особенности организации снабжения питьевой водой включают необходимость использования разнородных источников, ряд из которых требует интенсивной водоподготовки, сложность коммуникаций, в том числе систем водоснабжения. Вовлечение в оборот источников с водой ненадлежащего качества, требующей специальной обработки, может привести к снижению качества воды систем хозяйственно-питьевого водоснабжения, в том числе по санитарно-химическим показателям.

В научной литературе имеются отдельные публикации, посвященные оценке окружающей среды в мегаполисах. Бльшая их часть касается качества атмосферного воздуха крупных поселений. В большинстве городов мира загрязнение воздуха достигает критических размеров. По оценкам ВОЗ, показатели качества воздуха в 20 крупнейших городах мира в несколько раз превышают установленные ВОЗ нормативы [Малышев В.П., 2006].

В ряде научный работ и информационных документов проведено сравнение уровня загрязнения в Москве с рядом крупных мировых городов (Париж, Гонконг, Лондон, Берлин, Прага, Нью-Йорк, Стокгольм) в период 1999–2013 гг.

Установлено, что для большинства крупных городов отмечаются схожие тенденции в динамике снижения загрязнения атмосферного воздуха оксидом углерода, диоксидом серы и мелкими взвешенными частицами (PM10). В период с 1999 по 2012 г. среднее содержание в атмосферном воздухе крупных городов оксида углерода не превышало допустимые нормативы, рекомендуемые ВОЗ, ЕС и установленные в РФ. В Гонконге с 2010 г. отмечалась тенденция роста концентраций оксида углерода, которая сохранилась и в 2012 г. При среднегодовой концентрации 0,852 мг/м3 (0,3 ПДКс.с.) он остается «лидером» по этому показателю. Если в 2011 г. минимальные среднегодовые концентрации оксида углерода были отмечены в Париже (0,30 мг/м3), то в 2012 г. ситуация несколько изменилась. Минимальные среднегодовые концентрации в 2012 г. зафиксированы в Лондоне, Стокгольме и Нью-Йорке – 0,333–0,341 мг/м3 (0,1 ПДКс.с.). Среднегодовые концентрации оксида углерода в Москве в 1999–2012 гг. были в 1,7 раза выше, чем в Лондоне и Париже, и варьировали на уровне 0,544–0,584 мг/м3 (0,2 ПДКс.с.). В 2013 г. минимальные среднегодовые концентрации этого вещества были зафиксированы в Париже, Стокгольме и Лондоне – 0,30–0,38 мг/м3 (0,1 ПДКс.с.). Гонконг по-прежнему являлся «лидером» по этому показателю: в 2013 г. среднегодовое значение достигло 0,822 мг/м3. Соответствующие показатели в Москве варьировали в пределах от 0,400 до 0,477 мг/м3. Уровни содержания оксида углерода в Берлине и Праге были сопоставимы с уровнями, установленными для Москвы [Доклад о состоянии окружающей среды в городе Москве в 2013 году, 2014; О состоянии окружающей среды в городе Москве в 2014 году, 2015].

Состояние источников водоснабжения и качество питьевой воды

Концентрации в точках натурных замеров, образующих треугольник, обозначали как k1, k2, k3. Далее необходимо разрешение системы трех линейных алгебраических уравнений относительно неизвестных коэффициентов а0, а1, а2: к. =K(xi,yi) = a0 +а1хг +a2yt,i = 1,3 (2.4) Решив систему (2.4), получали однозначное выражение функции через ее узловые значения и значения коэффициентов во всех точках, лежащих внутри многоугольника, образуемого точками инструментальных измерений.

Экстраполируемые значения концентрации для точек, лежащих вне полученного многоугольника, принимали равными концентрации в ближайшей точке, лежащей на границе многоугольника, образуемого точками инструментальных измерений. В результате были получены аппроксимированные значения среднегодовых концентраций во всех узлах регулярной сетки, покрывающей системно всю исследуемую территорию.

Понимая, что водопроводная вода, выходящая со станций, зависит от поступающей воды, методов водоподготовки и состава труб, метод экстраполяции должен учитывать взаимное расположение точек контроля по отношению к основным водонасосным станциям и водонесущим магистралям. Однако такое усложнение существенно затрудняет выполнение практических расчетов и требует значительного объема дополнительных данных, которые чаще всего недоступны. В связи с этим предложенная методика при существующей плотности точек контроля является достаточно адекватной при решении задачи анализа системы свя 68 зей на уровне крупных популяций, к которым относится население, проживающее в АО г. Москвы.

Всего была обработана информация по 18 веществам на 39 точках контроля. В результате обработки получены средние концентрации химических веществ в системе централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения по административным округам г. Москвы. По результатам аппроксимации с использованием инструментов ArcGIS 9.3 были построены карты распространенности для основных химических веществ в системе централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения г. Москвы.

По данным Управления Роспотребнадзора по г. Москве [О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в городе Москве в 2014 году, 2015], контроль за санитарно-эпидемиологическим состоянием почвы г. Москвы в 2014 г., как и в 2013 г., проводился в 136 мониторинговых точках. Кратность отбора проб составляла 2 раза в год (весна, осень).

Контроль качества почвы г. Москвы ведется на селитебных территориях, территориях детских общеобразовательных учреждений, территориях лечебно-профилактических учреждений и в зонах рекреаций (26 087 проб по 28 показателям). Сравнительный анализ концентраций показателей осуществлялся с учетом требований СанПиН 2.1.7.1287-03, ГН 2.1.7.2041-06, ГН 2.1.7.2511-09.

По данным Управления Роспотребнадзора по г. Москве [О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в городе Москве в 2014 году, 2015], в почве г. Москвы определяли содержание тяжелых металлов (медь, свинец, кадмий, цинк, марганец, никель, мышьяк, ртуть, кобальт), нитратов (по NO3), нефтепродуктов, формальдегида, микробиологические и паразитологиче-ские показатели (бактерии группы кишечной палочки (БГКП) и индекс энтерококков, патогенные микроорганизмы, аскариды, онкосферы эхинококка, токсокар, власоглава и др.).

Результаты анализа качества объектов окружающей среды г. Москвы легли в основу гигиенической оценки их негативного воздействия на здоровье населения, в первую очередь в отношении формирования неинфекционных заболеваний, которые являются приоритетными причинами смертности населения мегаполисов. На первом этапе многоуровневой системы анализа рисков здоровью населения анализ опасности массовой неинфекционной заболеваемости (МНИЗ) проведены последовательные исследования опасности массовой неинфекционной заболеваемости и риска для здоровья населения г. Москвы с целью выявления приоритетных видов нарушений здоровья.

Для оценки опасности массовой неинфекционной заболеваемости, связанной с нарушениями санитарного законодательства (несоблюдение гигиенических нормативов), в соответствии с МР 5.1.0081-13 «Определение порогов массовой неинфекционной заболеваемости и их использование в планировании надзорных мероприятий» (2014 г.) были выделены классы болезней и отдельные нозологические формы, которые рассматривались как вероятные ответы на превышение гигиенических нормативов химических веществ в атмосферном воздухе и воде систем хозяйственно-питьевого водоснабжения. При формировании списка вероятных ответов принимались во внимание установленные в рамках методологии оценки риска здоровью критические органы и системы, соответствующие приоритетным загрязнителям различных объектов окружающей среды, возрастная группа реципиентов.

Оценка проводилась по следующим классам: болезни органов дыхании, крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни кожи и подкожной клетчатки, мочеполовой, нервной систем, болезни печени, системы кровообращения, болезни глаз, уха и сосцевидного отростка, болезни эндокринной системы, расстройства питания, новообразования, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни органов пищеварения и др.

Оценка риска здоровью

На некоторых территориях города Москвы, расположенных вблизи автомагистралей, максимальные из разовых концентраций диоксида азота в отдельные дни 2014 г. достигали 2,5 ПДКмр., формальдегида - 2,2 ПДКмр., фенола - 1,7 ПДКмр., оксида углерода - 1,4 ПДКмр.. Наибольшие концентрации отмечались на Варшавском шоссе в Южном административном округе.

Среди зон влияния автомагистралей наиболее высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха наблюдался в 2014 г. в Западном административном округе на Можайском шоссе. Здесь были отмечены максимальные из средних годовых концентраций: формальдегид - 1,9 ПДКсс., азота диоксид - 2,2 ПДКс.с., бенз(а)пирен - 1,4 ПДКсс.. В январе среднемесячная концентрация бенз(а)пирена составила 6,4 ПДКсс.. На других территориях г. Москвы, расположенных вблизи автомагистралей, средние за год концентрации формальдегида составили от 1,3 до 1,5 ПДКс.с, азота диоксида - от 1,5 до 1,7 ПДКсс., бенз(а)пирена - от 0,7 до 1,0 ПДКс.с

На территориях Москвы, расположенных под воздействием промышленных зон, повышенный уровень загрязнения атмосферы в 2014 г. определялся высокими концентрациями диоксида азота, формальдегида, бенз(а)пирена и фенола. Средние концентрации диоксида азота составили от 1,2 до 1,9 ПДКсс., формальдегида - до 1,7 ПДКс.с

На Балчуге, в центре Москвы, средние концентрации диоксида азота превышали норму в 1,9 раза, максимальные из среднемесячных – в 2,7 раза. Средняя за 2014 г. концентрация бенз(а)пирена была выше нормы в 1,3 раза, в январе зарегистрирована самая высокая из месячных концентрация бенз(а)пирена, равная 6,6 ПДКс.с..

В районе Чертаново отмечалась максимальная из месячных концентрация взвешенных веществ – 2,0 ПДКс.с., в районе Зябликово – аммиака (1,3 ПДКс.с.). Содержание диоксида серы, хлорида водорода, ацетона, бензола, ксилола, толуола и тяжелых металлов было низким на всей территории города.

Анализ данных, полученных в результате реализации социально-гигиенического мониторинга органами Роспотребнадзора за 2012–2014 гг., показал, что больше всего проб атмосферного воздуха с превышением ПДКм.р. было отобрано в Юго-Восточном административном округе (таблица 3.5). Здесь стабильно от 0,13% до 0,98% отобранных проб не соответствует гигиеническим нормативам качества воздуха. Высокие уровни загрязнения отмечались также в Центральном административном округе (0,73% в 2012 г. и 0,34% в 2013 г.) и Северном административном округе (0,18% в 2013 г. и 0,08% в 2014 г.).

Удельный вес проб с превышением гигиенических нормативов содержания вредных веществ в атмосферном воздухе административных округов г. Москвы (по данным социально-гигиенического мониторинга за 2012–2014 гг.)

Административный округ Количество проб с превышением ПДКм.р. Удельный вес проб, превышающих ПДКм.р., %

Для сравнительной оценки качества атмосферного воздуха во всех административных округах Москвы в единый массив были сведены среднегодовые данные натурных замеров за 2011–2013 гг., выполненные ФГБУ «Московский ЦГМС-Р», филиалами ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и ГПБУ «Мосэкомониторинг».

Химические вещества, по которым информация была предоставлена менее чем по 7 постам наблюдения, либо все значения равны нулю, исключались из анализа.

Анализ данных пространственного распределения показателей качества атмосферного воздуха по среднегодовым концентрациям, полученным с учетом выполнения процедуры аппроксимации, позволил выделить АО г. Москвы, приоритетные по уровню загрязнений некоторыми веществами, приведенными в таблице 3.6. На рисунке 3.5 представлена карта распространенности некоторых химических веществ в атмосферном воздухе Москвы.

Анализ средних за 2012–2014 гг. концентраций приоритетных загрязняющих веществ в атмосферном воздухе административных округов Москвы показал, что гигиенические нормативы регулярно превышены по диоксиду азота, аммиаку, бензину, взвешенным веществам, озону и формальдегиду (таблица 3.6).

Наиболее высокие концентрации диоксида азота наблюдаются в СЗАО, ЦАО и ЮВАО (от 1,46 до 1,52 ПДКс.с.), самые низкие – в ЗелАО и СВАО (от 0,65 до 0,90 ПДКс.с.). На территориях ВАО, ЗАО, САО, ЮЗАО и ЮАО регистрируются превышения гигиенических нормативов по азота диоксиду на уровне от 1,11 до 1,34 ПДКс.с. (таблица 3.7).

Выше всего средние концентрации аммиака на территории ЗелАО, САО и СЗАО (от 1,2 до 1,25 ПДКс.с.), ниже – на территории ВАО, ЮВАО и ЦАО (0,52, 0,63 и 0,71 ПДКс.с. соответственно). Средние концентрации аммиака на уровне около 1 ПДКс.с. регистрируются в воздухе ЗАО, СВАО, ЮЗАО и ЮАО. Наиболее загрязнен бензином атмосферный воздух в ЗАО (1,10 ПДКс.с.), взвешенными веществами – в ЗелАО (1,07 ПДКс.с.).

Пространственно-динамический анализ первичной заболеваемости населения г. Москвы в разрезе административных округов

В соответствии с критическими органами и системами, характерными для воздействия загрязняющих веществ, в качестве вероятностно связанных с воздействием атмосферного воздуха были определены следующие классы болезней: болезни органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки, крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни уха и сосцевидного отростка, мочеполовой, нервной, эндокринной систем, системы кровообращения, новообразования, врожденные аномалии и др.

Анализ опасности массовой неинфекционной заболеваемости (МНИЗ), с использованием данных первичной острой и хронической заболеваемости среди взрослого и детского населения г. Москвы, в период с 2011–2014 гг. показал, что уровни МНИЗ, вероятностно связанные с воздействием химического загрязнения атмосферного воздуха в г. Москве, регистрируются для всех классов заболеваний/нозологических форм ниже порогов массовой неинфекционной заболеваемости. Это свидетельствует об отсутствии опасности возникновения МНИЗ на территории г. Москвы и достаточно эффективном сдерживании этих процессов, в том числе за счет контрольно-надзорных мероприятий.

Динамика показателей опасности возникновения массовой неинфекционной заболеваемости, связанной с нарушением гигиенических нормативов содержания химических веществ в атмосферном воздухе, за 3 года (2011–2014 гг.) среди детского и взрослого населения в г. Москве характеризуется как стабильная, положительная, не имеющая тенденции к росту (таблица 4.1).

Сравнительные показатели порога массовой неинфекционной заболеваемости и уровнем заболеваемости, связанные с атмосферным воздухом среди детского и взрослого населения в период с 2011 по 2013 гг.

К заболеваниям, вероятностно связанным с качеством воды сетей хозяйственно-питьевого водоснабжения, были отнесены болезни органов пищеварения, нервной системы, кожи и подкожной клетчатки, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни мочеполовой, эндокринной, костно-мышечной систем и соединительной ткани, врожденные аномалии, новообразования.

Результаты анализа опасности массовой неинфекционной заболеваемости, связанной с нарушениями нормативов содержания химических веществ в воде хозяйственно-питьевого водоснабжения в период 2011–2012 гг. (таблица 4.2), также показали отсутствие опасности такого рода для взрослого и детского населения города Москвы.

В то же время данные о загрязнении атмосферного воздуха и воды сети хозяйственно-питьевого водоснабжения позволяют предполагать наличие риска для здоровья населения, особенно при хроническом воздействии.

В соответствии с актуальными нормативно-методическими документами процедура оценки риска для здоровья населения включала 4 основных этапа: идентификация опасности, оценка зависимости «экспозиция–эффект», оценка экспозиции, характеристика риска.

На этапе идентификации опасности в оценку риска здоровью, связанного с воздействием атмосферного воздуха, были включены 19 химических веществ для оценки острого ингаляционного воздействия (азота диоксид, аммиак, ацетальдегид, ацетон, бензол, взвешенные вещества, водорода фторид, водорода хлорид, фенол, ксилол, диоксид серы, толуол, оксид углерода, пыль неорганическая: 20-70% SiO2, сероводород, стирол, формальдегид, этилбензол, этилацетат) и 9 – для оценки хронического (азота оксид, азота диоксид, бензол, взвешенные вещества, озон, диоксид серы, оксид углерода, фенол, формальдегид), в том числе 2 вещества, обладающих канцерогенным потенциалом (бензол, формальдегид).

В рамках оценки риска здоровью, обусловленного поступлением химических веществ с питьевой водой, в исследование было включено 19 соединений (свинец, аммиак, стронций, тетрахлорметан, хлороформ, барий, фтор, хром (III), хром (VI), бор, алюминий, железо, кадмий, литий, мышьяк, никель, нитриты, бромдихлорметан, дибромхлорметан), 8 из которых являются канцерогенами (свинец, тетрахлорметан, хлороформ, хром (VI), кадмий, мышьяк, бромдихлорметан, дибромхлорметан).

Установлено, что при ингаляционном воздействии существует опасность развития злокачественных новообразований, а также возможны обусловленные воздействием компонентов загрязнения атмосферного воздуха г. Москвы негативные реакции со стороны следующих органов и систем: - органы дыхания (азота оксид, азота диоксид, взвешенные вещества, озон, сера диоксид, фенол, формальдегид, аммиак, водорода фторид, водорода хлорид, ксилол, толуол, пыль неорганическая: 20-70% SiO2, ацетальдегид, сероводород, стирол, этилацетат); - система крови (азота оксид, азота диоксид, углерод оксид, ацетон, бензол); - глаза (фенол, формальдегид, аммиак, ксилол, толуол, ацетальдегид, стирол); - сердечно-сосудистая система (фенол, углерод оксид, бензол); - почки (фенол, ксилол, ацетон, этилбензол); - ЦНС (фенол, углерод оксид, ксилол, толуол, ацетон, бензол, стирол, этилацетат); - печень (фенол, ксилол, ацетон, этилбензол); - иммунная система (формальдегид, бензол); - системное действие (взвешенные вещества, пыль неорганическая: 20-70% SiO2, стирол, этилацетат); - костная система (водорода фторид); - процессы развития (углерод оксид, толуол, бензол, этилбензол); - репродуктивная система (бензол);