Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе развития медицинской науки и практики врожденные пороки развития (ВПР) и наследственные заболевания (113) приобретают все большее клиническое и социальное значение. Высокая частота ВПР, составляющая 2,5-4,2% рождений (Н.П.Кулешов, Р.Шрам, 19S2), и изменение структуры заболеваемости вывели эту патологию на одно из первых мест среди причин госпитализации, инвалидности и смертности населения. До 25 Я- коек в специализированных клиниках заняты больными с врожденной патологией (К.Г.Терехова, А.И.Прытков, 4-..35), удельный вес ВПР в структуре детской смертности' составляет 24-26% (Г.И.Ланок, 1091).
ИЗ к ВПР являются и серьезной социальной проблемой, поскольку общество несет большие материальные затраты на лечение, зачастую бесперспективное, и содержание инвалидов в семьях и специализированных интернатах. Нельзя оставить без внимания и тяжелые психологические проблемы, возникающие в связи с рождением больного ребенка как у родителей, так и у самих инвалидов.
Острота связанных с ВПР и ИЗ проблем настоятельно требует совершенствования профилактики этой патологии, эффективность которой значительно повышается при создании такой системы медико-генетической помощи, которая обеспечивает доступную, своевременную, квалифицированную диагностику ВПР и ИЗ и возможность их пренатального выявления. Большое значение имеют и теоретические исследования, направленные на углубление и расширение чпаниіі об зтнопатоіеиезе, клинике, эпидемиологии ВПР и НЗ (Е.К.Гин-тер, I9S2).
Важным условием совершенствования специализированной медико-генстнческон помощи нуждающимся семьям являются регистры - специальные системы учета врожденной и наследственной патологии по различным регионам. Генетический регистр в широком смысле понятия - список сведений о пациентах, представляющих интерес для генетика и включающий любую заданную информацию как о пробанде, так и о членах его семьи (A.Emery et al., 1978).
Впервые идея регистрации ВПР возникла в начале 60-х годов после "тачнламндноіі катастрофы" Западной Европе, приведшей к рождению более 20 тысяч детей с ВПР, связанных с тератогенным эффектом принимавшегося беременными седативного препарата талидамчда. Масштаб катастрофы был бы гораздо менее выраженным при наличии системы контроля за частотой ВПР с быстрым реагированием на ее изменение. На этом основании во многих странах для оперативного выявления новых тератогенов в окружающей среде
разработаны первые системы регистров, осуществляющих учет частоты ВПР -генетический мониторинг (A.Emery et al., 1978; A.Czeizel et al., 1981; L.Edmonds et al., 1981; L.Gordon, T.David, 1981; B.Kallen et al., 1984; D.Donnai etal., 1985;C.StolletaI., 1985).
В последующие годы цели и задачи регистров существенно расширились и видоизменились. Начат осуществляться активный сбор; и анализ многопара-метровой клиннко-генетической ннформаинн о пробандах с темп или иными НЗ и ВПР. Созданные таким образом банки данных позволили не только улучшить медико-генетическую помощь населению, но и обусловили возможность проведения разнообразных научных исследований, включая изучение эпидемиологии, клиники, этиологии, патогенеза ВПР и НЗ, выделение "новых" синдромов, картирование хромосом и т.д. (B.Kallen et al., 1984; A.Czeizel, 1988; P.Baird et al., 1988;. Несмотря на различие задач, организационной структуры, объема регистрируемой информации в разных регистрах, конечной целью их функционирования является совершенствование профилактики врожденной патологии человека.
Практический и научный опыт работы зарубежных регистров ВПР и НЗ показал важность и необходимость их создания во все большем числе стран. В государствах СНГ системы учета и анализа врожденной патологии человека, охватывающей многие регионы и включающей широкий комплекс задач, не существовало, кроме отдельных региональных программ генетического мониторинга (Беларусь, Литва, Казахстан, Грузия, Армения) и некоторых узкопрофильных регистров отдельных нозологических форм (Н.П.Кулешов, 1991). Теоретические разработки подходов к созданию многопрофильных генетических регистров нашими исследователями также не проводились.
Цель исследования. Поскольку использование зарубежного опыта для разработки теоретических основ и практического использования репютров могло быть лишь весьма ограниченным в связи с рядом кардинальных отличий принципов отечественного здравоохранения от такового за рубежом, целью данной работы явилось создание собственной системы многопрофильного многофункционального регистра ВПР И НЗ человека, направленного на совершенствование профилактики врожденной патологии человека.
Задачи исследования.
-
разработать идеологические и методические подходы к созданию многопрофильного многофункционального регистра ВПР и НЗ человека;
-
отобрать подлежащие регистрации нозологические формы ВПР и НЗ, изыскать пути получения качественной клинико-генетической информации, разработать соответствующую документацию;
-
предложить пупі унификации схем обследования и консультирования лиц с ВПР и ИЗ и членов их семей;
-
внедрить разработанную систему регистрации ВПР и НЗ в практику.
-
создать программу для персональной ЭВМ по ведению, хранению и использованию базы клиннко-генетических данных архива регистра;
-
усовершенствовать диагностику синдромов множественных врожденных пороков развития (МВПР) путем подготовки диагностических таблиц и атласа скелетных дисплазий;
-
разработать информационно-поисковую программу синдромов МВПР для персональном ЭВМ;
-
провести клинико-генетическіні анализ ряда изолированных ВПР, синдромов МВПР и провести поиск "новых" синдромов на полученном материале.
Научная монизма. В работе предложено новое решение актуальной научно-практической проблемы, посвященной созданию отечественного многопрофильного многофункционального регистра врожденной патологии человека. Разработана и внедрена в практику активно действующая система сбора клншіко-існетической информации, основанная на добровольном участии врачей мсднко-гсистичсскнх центров и консультаций (МГЦК) различных регионов.
Подготовлена компьютерная программа ведення базы данных регистра, позволяющая оптимизировать іізшіеченіїе необходимой информации и анализ формально-генетических характеристик ВПР и НЗ.
Разработана оригинальная информационно-поисковая компьютерная программа синдромов МВПР, принципиальной новизной которой является комплексный подход, включающий создание 3-ступенчатой библиотеки фено-інннческих аномалий и библиотеки шаблонов синдромов, выделение в шаб-юнах диагностических, вспомогательных и фоновых признаков, оценка диагностической значимости каждого признака в баллах, использование популя-iHOHiioH частоты синдромов, применение диух диагностических алгоритмов и тух путей поиска диагноза. Введена опенка вероятности предложенного диаг-юза в ск и опенка заданного комплекса ВПР как неклассифицированного. Сроме оказания помощи в диагностике синдромов МВПР, программа может 1С пользоваться в научных исследованиях для поиска "новых" синдромов, выде-іеніїя сообществ синдромов МВПР.
Собрана обширная клшшко-генетнческая информация о семьях с ВПР и 13, являющаяся баюй для проведения различных научных исследований. Іровсден анализ лпафрагмалыюн грыжи, атрезии желчных ходов, редукіш-інньїх ВПР скелета, микротнн, экстрофни мочевого пузыря, синдромов
Рассела-Сильвера и Кабуки, в ходе которою установлен тип наследования или уточнен вклад генетических компонент в их происхождение, определен эмпирический риск повторения для сибсов. Выделено 3 "новых" синдрома МВПР с наследственной этиологией, дополнена клиническая картина некоторых редких синдромов МВПР (Голлопа-Вольфганга, Кателя-Манцке, Симпсона-Голабл-Розен, Циммермана-Лабанда, DK-фокомелии и другие), выделено сообщество синдромов с акроостеолизом, определен эмпирический риск повторения неклассифицированной летальной скелетной дисплазии.
Практическая значимость. Использование системы репістра в различных МГЦК позволяет усовершенствовать медико-генетическую помощь населению обслуживаемых ими регионов путем унификации и внедрения современных подходов и методов обследования и консультирования семей пробандов. База данных репістра используется для выявления и диспансеризации семей "группы риска"; формирования контингента, нуждающегося в новых методах прена-тальной диагностики. Созданная система оперативной консультативной и диагностической помощи МГЦК способствует оптимизации профилактики врожденной патологии человека.
Компьютерная программа ведения базы данных репістра может использоваться как автоматизированное рабочее место врача-генетика. Использование разработанных методических и диагностических пособий, информационно-поисковой программы СИНДИАГ позволяет существенно облегчить диагностику синдромов МВПР, скелетных и эктодремальных дисплазии.
Внедрение в практику полученных данных об эмпирическом риске повторения изученных ВПР, типах наследования, разработанных рекомендаций по целенаправленному обследованию пробандов и пренатальной диагностике также способствует совершенствованию медико-генетической помощи населению.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработан и внедрен в практику многопрофильный решстр
врожденной патолопш человека, основанный на добровольном участии врачей
МГЦК государств СНГ, позволяющий решать поставленные научные и
практические задачи.
2. Созданная унифицированная система оказания специализированной
помощи семьям с врожденной патолопіей в МГЦКЕ-участниках репістра на
основе разработанной консультативной обратной связи с врачами-генетиками
позволила оптимизировать медико-генетическую помощь населению и профи
лактику врожденной патологии в обслуживаемых репюнах.
3. Собранная обширная база клинико-генетических данных о пациентах с
врожденной патологией, оснащенная компьютерной программой по ее ведению
и анализу, пригодна для проведения разнообразных научных исследований и
позволяет получать новые данные о клинике и генетике ВПР и НЗ человека.
4. Разработанная компьютерная информационно-поисковая программа
"СИПДИАГ' позволяет существенно улучшить диагностику синдромов МВПР,
скелетных и эктодермальных дисплазий..
Внедрение. Разработанная система регистрации клнннко-генетнческон информации о семьях с ВПР и НЗ человека внедрена в 42 МГЦК Беларуси, России, Молдовы и Украины. Диагностические таблицы синдромов МВПР и иллюстрированный атлас системных скелетных дисплазий применяются в работе всех МГЦК-участннков. Компьютерная программа "Регистр" используется как рабочее место в МГЦК гг. Архангельска и Владимира. Оценки риска повторения ВПР, методики целенаправленного обследования при некоторых из них, информационно-поисковая компьютерная программа синдромов МВПР "СИПДИАГ" используются в ряде МГЦК-участников программы
Апробация работы. Материалы исследования докладывались на V и VI съездах Белорусского общества генетиков н селекционеров (Горки, 1986 и 1992), II съезде стоматологов Белоруссии (Витебск, 1982), V и VI съездах Всесоюзного общества генетиков и селекционеров им. Н.И.Вавилова (Киев, 1986 н Минск, 1992), 1 съезде медицинских генетиков Украины (Львов, 1988), Всесоюзной научной конференции по проблемах! загрязнения промышленных городов (Ангарск, 1989), I и II итоговых конференциях НИИ медицинской генетики (Томск, 1989 и 1992), II Всесоюзном съезде медицинских генетиков (Алма-Ата, 1990), I Белорусском съезде патологоанатомов и судебных медиков (Витебск, 1990), межлабораторном семинаре Медико-генетического центра РАМН (Москва, 1993), IV международном съезде медицинских генетиков (Югославия, Загреб, 1988), Ш национальном конгрессе по медицинской биологии и генетике (Болгария, Варна, 1990), XVIII симпозиуме Европейского общества остеоартрологов (Югославия, Дубровник, 1990), II Европейской конференции по дисморфолопш (Испания, Сарагосса, 1991), VIII международном конгрессе по генетике человека (США, Вашингтон, 1991), I медицинском конгрессе по перн-пренатальной психологии и медицине (Польша, Краков, 1992), ХШ ежегодном совещании по порокам развития и гнсморфологии (США, Винстон-Салем, 1992), IV Европейской конференции по дисморфолопш (Франция, Бишенберг, 1993), VII международном семинаре по клинической генетике (Греция, Самос, 1993).
Публикации. Соискатель имеет 67 опубликованных работ, 48 из них (32 в отечественных издания и 16 в зарубежных) по теме диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана по стандартному типу, изложена на 174 страницах машинописною текста, содержит 33 иллюстрации и_ 16 таблиц. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель включает 240 работ отечественных (42) и иностранных авторов (198).