Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Общие сведения. Определение мышечной гипотонии. Возможные причины возникновения мышечной гипотонии .16
1.2. История изучения наследственных нервно-мышечных заболеваний 19
1.2.1. История изучения, классификация и распространенность моногенных миопатий 22
1.2.1.1. История изучения, классификация и распространенность врожденных мышечный дистрофий и структурных миопатий 24
1.2.1.2. История изучения, классификация и распространенность поясно-конечностных мышечных дистрофий 36
1.2.2. История изучения, классификация и распространенность наследственных моторно-сенсорных невропатий 48
1.2.3. История изучения, классификация и распространенность спинальных мышечных атрофий .53
1.2.4. История изучения, классификация и распространенность миотонических дистрофий 58
1.2.5. История изучения, классификация и распространенность наследственных миастенических синдромов 61
1.2.6. Наследственные синдромы, сопровождающиеся мышечной гипотонией. История изучения, распространенность, основные клинические характеристики и возможности диагностики 63
1.2.7. Наследственные болезни обмена, сопровождающиеся мышечной гипотонией. Распространенность, систематика, основные особенности клинических проявлений и возможности диагностики 67
1.2.8. История изучения, распространенность, систематизация, основные клинические характеристики группы врожденных артрогрипозов 72
1.2.9. История изучения, классификация, распространенность, клинические проявления группы соединительнотканной дисплазии .75
1.3. Возможности и перспективы терапии наследственных заболеваний, сопровождающихся мышечной гипотонией 78
Глава 2. Материалы и методы 81
2.1. Объекты исследования .81
2.2. Методы исследования 82
2.2.1. Клинико-генеалогический метод 82
2.2.2. Забор венозной крови 83
2.2.3. Выделение ДНК из венозной крови 83
2.2.4. Молекулярно-генетические методы исследования 83
2.2.5 Биоинформатический анализ .88
2.2.6 Статистический анализ 88
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 90
3.1. Общая характеристика группы больных с наследственными заболеваниями и синдромами, сопровождающимися мышечной гипотонией 90
3.2. Нозологический спектр, клинико-генетические характеристики и алгоритмы дифференциальной диагностики наследственных заболеваний, манифестирующих мышечной гипотонией после периода нормального моторного развития 93
3.2.1. Нозологический спектр группы наследственных нервно-мышечных заболеваний (ННМЗ), манифестирующих мышечной гипотонией после периода нормального моторного развития 93
3.2.2. Нозологический спектр, клинико-генетические характеристики и алгоритм дифференциальной диагностики группы моногенных миопатий (ММ), манифестирующих после периода нормального моторного развития 94
3.2.2.1 Структура, нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы поясно-конечностных мышечных конечностные дистрофий (ПКМД) .97
3.2.2.2. Нозологический спектр, клинико-генетические характеристики и особенности дифференциальной диагностики группы дистальных моногенных миопатий (ДМД) 136
3.2.2.3 Клинико-генетические характеристики и особенности дифференциальной диагностики группы лице-плече-лопаточно-перонеальной миодистрофии Ландузи Дежерина 1 типа (МЛД 1 типа) 141
3.2.2.4. Нозологический спектр, клинико-генетические характеристики и особенности дифференциальной диагностики группы окулофарингеальных мышечных дистрофий (ОФМД) 146
3.2.2.5. Алгоритм клинико-молекулярно-генетической диагностики моногенных миопатий (ММ), манифестирующих после периода нормального моторного развития в зависимости от топографии преимущественного поражения мышц .151
3.2.3 Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы спинальных мышечных атрофий (СМА), манифестирующих после периода нормального моторного развития .153
3.2.4. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы наследственных моторно-сенсорных нейропатий (НМСН), манифестирующих после периода нормального моторного развития 157
3.2.5. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы больных с миотоническими дистрофиями (МД), манифестирующих после периода нормального моторного развития .159
3.2.6. Клинико-генетические характеристики группы наследственных миастений (НМ), манифестирующих после периода нормального моторного развития 161
3.2.7. Алгоритм дифференциальной диагностики группы наследственных нервно-мышечных заболеваний (ННМЗ), манифестирующих мышечной гипотонией после периода нормального моторного развития 163
3.3. Структура, нозологический спектр, клинико-генетические характеристики и алгоритмы дифференциальной диагностики группы наследственных заболеваний и синдромов, манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста .167
3.3.1. Структура и нозологический спектр группы наследственных заболеваний и синдромов, манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста .167
3.3.2. Нозологический спектр, клинико-генетические характеристики группы наследственных нервно-мышечных заболеваний (ННМЗ), манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста .170
3.3.2.1. Нозологический спектр, клинико-генетические характеристики и алгоритм дифференциальной диагностики группы моногенных миопатий (ММ), манифестирующих с младенческого возраста 170
3.3.2.2. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы спинальных мышечных атрофий (СМА), манифестирующих с младенческого возраста 196
3.3.2.3. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы наследственных моторно-сенсорных нейропатий (НМСН), манифестирующих с младенческого возраста .198
3.3.2.4. Клинико-генетические характеристики группы миотонической дистрофии 1 типа, манифестирующей с младенческого возраста 200
3.3.2.5. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы наследственных миастений (НМ), манифестирующих с младенческого возраста 202
3.3.3. Структура, нозологический спектр и клинико-генетические характеристики наследственных заболеваний и синдромов, манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста, но не входящих в структуру наследственных нервно мышечных заболеваний (ННМЗ) 205
3.3.3.1. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы моногенных синдромов (МС), манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста 206
3.3.3.2. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы хромосомных синдромов (ХС), манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста .209
3.3.3.3. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы наследственных болезней обмена (НБО), манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста .212
3.3.4.1. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы соединительнотканной дисплазии (СД), манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста 216
3.3.3.1. Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы врожденных артрогрипозов (ВА), манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста 217
3.3.4. Алгоритм дифференциальной диагностики наследственных заболеваний и синдромов, манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста 219
Заключение .226
Выводы 228
Практические рекомендации 230
Список публикаций по теме диссертации 232
Список литературы .239
Приложение .287
- Общие сведения. Определение мышечной гипотонии. Возможные причины возникновения мышечной гипотонии
- Возможности и перспективы терапии наследственных заболеваний, сопровождающихся мышечной гипотонией
- Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы спинальных мышечных атрофий (СМА), манифестирующих после периода нормального моторного развития
- Алгоритм дифференциальной диагностики наследственных заболеваний и синдромов, манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста
Общие сведения. Определение мышечной гипотонии. Возможные причины возникновения мышечной гипотонии
Мышечная гипотония (МГ) представляет собой состояние низкого мышечного тонуса, который в свою очередь определяется как величина соотношения напряжения или сопротивления растяжению в мышце, либо как пониженное сопротивление пассивному движению сустава [MedlinePlus Medical Encyclopedia, Igarashi M.J., 2004]. МГ может быть изолированной или входить в структуру симптомокомплекса и сопровождаться снижением мышечной силы, объема активных движений, задержкой моторного развития [Igarashi M.J., 2004]. В начале прошлого века выдающийся немецкий невролог Г. Оппенгейм ввёл в обиход понятие - синдромом «вялого ребенка». При этом он имел ввиду состояние, связанное исключительно с врождённой миопатией, сопровождавшейся гипомимией и диффузной вялостью мышц [Oppenheim H., 1900]. В последующем было показано, что МГ является одним из распространенных неврологических симптомов, который может дебютировать как в младенческом возрасте, так и после периода нормального моторного развития, и быть проявлением многих заболеваний, возникающих по причине поражения как центральной, так и периферической нервной системы [Miller V.S. et al., 1993, Igarashi M.J., 2004; Bager S. 2009]. МГ может иметь как моногенную, так и мультифакторную природу, а степень ее выраженности и прогноз течения заболевания будет зависеть от причины, в результате которой она возникла [Kaur J., 2016].
Признаки МГ, возникшей после периода нормального моторного развития, могут выражаться в жалобах на повышенную утомляемость, плохую переносимость физической нагрузки, трудности при беге, прыжках, удержании предметов, изменение походки и т.п. Заболевания, дебютирующие проявлением мышечной слабости в этой возрастной группе, представляют собой широкий спектр приобретенных и наследственных заболеваний, которые могут влиять на структуру мышц, метаболизм или функцию нервно-мышечной передачи [Jackson C.E., 2008]. Для проведения успешной диагностики причины возникновения заболевания важен правильный клинический подход к пациенту и выявление наличия сопутствующих МГ симптомов, такие как миоглобинурия, контрактуры суставов, миотония, сердечные заболевания и дыхательная недостаточность. Поскольку это будет служить руководством при выборе наиболее подходящих диагностических исследований [Jackson C.E., 2008]. При возникновении МГ в младенчестве её основными проявлениями считают наличие специфических поз, возникающих в покое (например, поза «лягушки», «складного ножа»), трудности удержания позы при вертикальном или горизонтальном подвешивании и возникновения специфических симптомов (например, симптомы «свисающей головы», «провисающего мокрого белья», «проскальзывания через руки»), или запрокидывание головы при потягивании за руки [Gowda V., 2008]. Слабый крик, сосание, снижение спонтанной двигательной активности так же являются признаками МГ у младенца. Для проведения дифференциальной диагностики и уточнения причин развития МГ важно подробно собрать анамнез и провести пренатальную, неонатальную и перинатальную оценку состояния ребенка, что может позволить исключить не наследственные причины МГ: родовые травмы, перинатальную асфиксию, сепсис на ранних этапах и др. Младенцы с тяжелыми аномалиями ЦНС помимо гипотонии развивают признаки нарушения сознания, судороги, апноэ, патологические позы, аномалии движений глаз и рефлексов ствола мозга. Наличие врожденных пороков развития органов и систем, разнообразные деформации, черепно-лицевых дисморфических особенностей могут помочь установить синдромальный диагноз. Относительное сохранение мышечной силы при низком мышечном тонусе будет свидетельствовать в пользу центрального происхождения МГ, в то время как сочетание слабости в мышцах конечностей, спины и шеи вместе с сухожильной гипорефлексией будут свидетельствовать в пользу нервно-мышечных заболеваний (НМЗ). Однако при наследственных болезнях, сопровождающихся поражением и центральной и периферической нервной систем (например, болезнь Пилециус-Мерцбахера, различные варианты лейкодистрофии) будет выявляться смешанная симптоматика [Richer L.P. al., 2001]. При болезни Помпе может быть большим язык, наличие фасцикуляций языка и/или других групп мышц предполагает вовлечение патологический процесс клеток передних рогов спинного мозга и денервацию. Явления птоза и наружной офтальмоплегии позволят заподозрить врожденный миастенический синдром, наличие катаракты и пигментной ретинопатии – пероксисомных заболеваний. Липодистрофия, втянутые соски, почечные кисты могут свидетельствовать в пользу врожденных нарушений гликозилирования. Увеличение внутренних органов (например, гепатоспленомегалия) могут быть признаком наследственных болезней накопления, которые следует учитывать при дебюте МГ с младенческого возраста [Zellweger H., 1983; Maguire H.C., 1989; Dubowitz V., 1976; Dubowitz V., 1980; Fremion A.S., 1986; Gay C.T., 1990; Crawford T.O., 1992; Bergen B.J., 1985]. Обследование конечностей и суставов может показать наличие артрогрипоза, который может быть признаком как нейрогенных, так и миогенных заболеваний [Banker B.Q., 1985; 1986]. Для младенцев с центральной гипотонией рекомендуется проводить нейровизуализацию (КТ/МРТ головного мозга) и исследование хромосомного набора.
Принято считать, что если младенец с МГ соответствующим образом реагирует на окружение, нормально спит и бодрствует, то, вероятнее всего, причиной такого состояния является поражение периферической нервной системы [Peredo D.E. 2009], возникающее при патологических изменениях на различных уровнях нейромоторного аппарата (мотонейроны спинного мозга, периферические нервы, нервно-мышечные синапсы, мышцы) [Igarashi M.J., 2004] (рис.1).
Наследственные болезни классифицируются согласно международной базе МакКьюсика В. с присвоением каждому заболеванию 6-значного номера в соответствии с каталогом (OMIM), в котором уже на 2009 г были представлены сведения более чем о 6000 моногенных болезней. Количество зарегистрированных наследственных болезней постоянно увеличивается [Гинтер Е.К., 2003; Гинтер Е.К. с соавт., 2006; Козлова С.И. с соавт., 2007; Вахарловский В.Г. с соавт., 2009]. Они манифестируют в широком возрастном диапазоне от младенчества до весьма преклонных лет, и, в большинстве случаев, сопровождаются вовлечением в патологический процесс различных органов и систем [Гинтер Е.К. с соавт., 2006; Вахарловский В.Г. с соавт., 2009; Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней. Под редакцией акад. РАМН, проф. Э.К.Фйламазяна, чл.-корр. РАМН, проф. В.С. Баранова]. Наибольший вклад в развитие наследственно детерминированных болезней, в структуре которых доминирует МГ вносят гены, ответственные за возникновение наследственных нервно-мышечных заболеваний (ННМЗ) [Emery A.E.H., 1998; Руденская Г.Е. с соавт., 2000; Зинченко Р.А., 2001; Topaloglu H., 2013; Ахмедова П.Г., 2015].
Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) — это обобщающий термин для генетических и многофакторных заболеваний, которые традиционно классифицируются как миопатии и мышечные дистрофии при первичном поражении (нарушении работы) мышц; миастении и миастенические синдромы при нарушении нервно-мышечной передачи; спинальные мышечные атрофии и нейропатии при поражении двигательных нейронов или периферических нервов. НМЗ могут дебютировать в неонатальном периоде, в детстве или во взрослой жизни. Многие заболевания этой группы имеют генетическое происхождение, и на сегодняшний день описано около 600 генов, вызывающих более тысячи болезней этой группы [Available online: www.musclegenetable.fr (accessed on 10 May 2020)]. Для ряда НМЗ, таких как врожденные миотонии, пароксизмальные миоплегии, популяционно-эпидемиологические данные очень малочисленны, что обусловлено их относительно редким выявлением и сложностями дифференциальной диагностики вариантов внутри каждой формы [Барышникова Н.В., 2002].
Молекулярно-генетическая диагностика наследственных заболеваний, сопровождающихся МГ, представляет собой проблему не только из-за их высокой клинической и генетической гетерогенности, но также из-за большого разнообразия вовлеченных генов и типов мутаций в них.
Возможности и перспективы терапии наследственных заболеваний, сопровождающихся мышечной гипотонией
Использование NGS становится все более распространенным в клинических лабораториях. Его универсальность, высокая производительность, рентабельность и экономия времени делают его прекрасным инструментом для изучения генетических заболеваний с высокой клинической и генетической гетерогенностью. Длительное время наследственные болезни не имели лечения, а единственным методом профилактики была рекомендация воздержаться от деторождения. Использование методов перинатальной (в том числе предимплантационой) диагностики приводит к снижению частоты рождения детей с врожденными пороками развития и наследственными болезнями на 60-70% [Краснов М.В. с соавт., 2009].
В настоящее время при выявлении молекулярно-генетической причины развития НБО и уточнения, итогом каких метаболических нарушений цепи метаболизма субстратов в организме человека является клиническая картина, разработана патогенетическая терапия примерно для 30 нозологических вариантов НБО. Она включает в себя несколько подходов диетотерапии: 1 - ограничение или полное прекращение поступления в организм продуктов, метаболизм которых нарушен в результате ферментативного блока; 2 - восполнение коферментов при возникновении метаболических блоков; 3 - усиленное выведение токсических продуктов, накапливающихся в случае прекращения их дальнейшего метаболизма. К числу таких продуктов относится, например, медь при болезни Вильсона-Коновалова (для нейтрализации меди больному вводят D-пеницилламин), железо при гемоглобинопатиях (для предотвращения гемосидероза паренхиматозных органов назначают десферал); 4 -искусственное введение в организм больного продукта блокированной у него реакции. Например, прием цитидиловой кислоты при оротоацидурии (заболевание, при котором страдает синтез пиримидинов) устраняет явления мегалобластической анемии; 5 -возмещение отсутствующего фермента. Такой метод успешно применяется при лечении адреногенитального синдрома (введение стероидных гормонов с глюко- и минералокортикоидной активностью), гипофизарного нанизма (введение гормона роста), гемофилии (антигемофильный глобулин). Однако для эффективного лечения необходимо знать все тонкости патогенеза заболевания, его биохимических механизмов. Новые успехи на этом пути связаны с достижениями физико-химической биологии, генной инженерии и биотехнологии. Одним из возможных воздействий также является блокирование патологической активности ферментов с помощью специфических ингибиторов или конкурентное торможение аналогами субстратов данного фермента. Этот метод лечения применяется при избыточной активации систем свертывания крови, фибринолиза, а также при освобождении из разрушенных клеток лизосомальных ферментов. Знание о разнообразных молекулярных причинах наследственных заболеваний в последнее время резко выросло. Это, в свою очередь, привело к возрастающим возможностям для разработки специфических терапевтических стратегий митохондриальной патологии [Camp K.M. et al, 2016]. Так, недавнее получено одобрение в Соединенном Королевстве новых репродуктивных технологий, таких как технологии замены митохондрий, имеет потенциал для предотвращения передачи по наследству известных патогенных вариантов митохондриальной патологии [Herbert M. & Turnbull D., 2018]
Особенно важным, при принятии решения о лечении, считается уточнение генетического варианта в группе наследственных миастенических синдромов, поскольку лекарство может быть эффективным, неэффективным или даже вредным в зависимости от его типа [Engel A.G. et al, 2015; Finsterer J., 2019; Hanta D. et al., 2004; Hutchinson D.O., et al., 1993; Lorenzoni P.J. et al, 2012].
Больные с миодистрофией Дюшенна при естественном течении заболевания становятся инвалидами к двенадцати годам и чаще всего умирают от сердечно-легочной недостаточности в возрасте 20 лет, хотя лечение глюкокортикоидами увеличивает подвижность и продолжительность жизни [McDonald C.M. et al., 2018]. До сих пор не существует окончательных вариантов лечения пациентов с МДД [Guiraud S. & Davies K.E., 2017]). Использование глюкокортикоидных противовоспалительных препаратов, таких как преднизон или дефлазакорт, для облегчения воспаления, представляет собой современный стандарт лечения. Хотя кортикостероиды были связаны с частичным улучшением мышечной силы, сердечно-легочной функции и передвижения, серьезные побочные эффекты, включая повышенную хрупкость костей, задержку роста, прибавку в весе, подавление надпочечников и задержку полового созревания, являются самыми большими недостатками [Moxley R.T. et al., 2010]. Совсем недавно первый в своем классе диссоциативный стероидный противовоспалительный препарат ваморолон показал улучшенный профиль безопасности по сравнению с преднизоном [Conklin L.S. et al., 2018]. Однако этот многообещающий препарат ожидает дальнейших испытаний на пациентах и окончательного утверждения FDA.
В настоящее время, наиболее обнадеживающие результаты от проводимой терапии показывают варианты, включающие подход с пропуском экзонов и подход со считыванием стоп-кодонов [Cirak S. et al., 2011; Hawkins A., 2011]. В первом случае у больных с миодистрофией Дюшенна происходит замедление прогрессирования заболевания, за счет взаимодействия гентамицина с рибосомами, что обеспечивает считывание стоп-кодонов и продукцию полноразмерного белка [Malik V. et al., 2010]. Во втором случае, эффект лечения основывается на использование антисмысловых олигомеров, предназначенных для нацеливания на специфические экзоны в гене DMD и попытке восстановить функциональную целостность белка. Оба эти подхода требуют очень точной идентификации генетического варианта, приводящего к развитию миодистрофии Дюшенна/Беккера. Успешное использование этих подходов привело к разрешению Европейской комиссией в 2014 г. использования Atalauren в Европе [Haas M. et al., 2015] и одобрению применения антисмысловых препаратов, специфичных для пропуска экзона 51 и экзона 53 соответственно - FDA Exondys 51 и Golodirsen (Sarepta, США) [Lim K.R.Q. et al., 2017]. Подобные антисмысловые препараты также разрабатываются для экзона 45 гена DMD [Lim K.R.Q. et al., 2017].
В последние несколько лет активно разрабатывается и внедряется в повседневную практику несколько подходов к этиопатогенетической терапии СМА, обусловленной мутациями в гене SMN1. Наиболее широко во всем мире и в России используют применение модификаторов сплайсинга гена SMN2, увеличивающих экспрессию полноразмерных функциональных белков, а в мировой практике - вектор для генной терапии для доставки в клетки гена SMN1 [Chua K. Et al., 2016; Finkel R.S. et al., 2018; Cherry J.J. et al., 2014]. Препарат на основе антисмыслового олигонуклеотида – нусинерсен, был зарегистрирован и активно используется для лечения всех типов СМА в США в с декабря 2016 года, одобрен для применения в Европе в мае 2017 года, в Российской Федерации зарегистрирован с 2019 года [Cherry J.J. et al., 2014; Pattali R. et al., 2019]. Все проведенные к настоящему времени исследования продемонстрировали наибольшую эффективность различных типов лечения на ранних этапах течения заболевания [De Vivo D.C. et al., 2019; Al-Zaidy S.A., 2019; Matesanz-Sancho E. et al., 2020].
Нозологический спектр и клинико-генетические характеристики группы спинальных мышечных атрофий (СМА), манифестирующих после периода нормального моторного развития
В выборке из 19 (11 /57,9% мужского и 8/42,1% женского пола) больных в возрасте от 6 до 50 лет с клиническими проявлениями СМА, манифестирующей МГ после периода нормального моторного развития, диагностировано пять генетических вариантов, обусловленных мутациями генах: SMN1, АR, BICD2, DYN1H1, SETX. В большинстве случаев заболевание носило спорадический характер, а в трех семьях с АД типом наследования СМА, отмечалась сегрегация заболевания в двух поколениях. Доли выявленных генетических вариантов представлены на рисунке 21.
У 68,4% (n=13/19) пациентов выявлены мутации в гене SMN1, ответственного за развитие СМА III типа (болезнь Кугельберга-Веландер). В остальных 31,6% случаев установлено четыре других варианта СМА, из них: по 10,5% (n=2/19) приходилось на бульбоспинальную СМА Кеннеди и дистальную СМА с преимущественным поражением ног 1 типа, обусловленные экспансией CAG-повторов в гене АR и патогенными заменами в гене DYN1H1, соответственно, и по 5,3% (n=1/19) на мутации в генах BICD2 и SETX, приводящих к развитию СМА с преимущественным поражением ног 2А типа и преимущественным поражением рук, соответственно. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей, свидетельствующих в пользу того, что СМА, обусловленная мутациями в гене SMN1, является самой распространенной формой, а среди вариантов с АР типом наследования и преимущественным поражением проксимальных отделов конечностей на её долю приходится до 85% случаев болезни [Забненкова В.В. с соавт., 2012; Crawford T.O., 2003]. АД варианты СМА изучены недостаточно, поскольку встречаются существенно реже, а, по мнению некоторых исследователей, их этиологическая причина установлена лишь для 30% заболеваний этой группы [Neveling K. et al., 2013].
В анализируемой выборке российских больных со СМА в 78,9% (n=15/19) случаев отмечалось преимущественное поражение проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. У всех пациентов был выявлен тремор пальцев вытянутых рук, фасцикуляции языка и других групп мышц различной степени выраженности, а при проведении ЭНМГ установлен нейрональный уровень поражения нейромоторного аппарата. У двух пациентов с мутациями в гене АR отмечались признаки гинекомастии. Показатели уровня активности КФК в сыворотке крови в большинстве случаев находились в пределах нормальных величин. Только у 21% (n=4/19) больных с мутациями в гене SMN1, отмечалось повышение показателей этого фермента от 360 до 2100 Ед/л (норма до 190 Ед/л).
В качестве примера диагностики проксимальной СМА, манифестирующей после периода нормального моторного развития, приводим историю болезни 19-летнего больного, осмотренного по поводу жалоб на прогрессирующую мышечную слабость, трудности при подъеме по лестнице и с корточек, подергивания различных групп мышц, тремор пальцев рук. Первые признаки заболевания отметил в возрасте 12 лет. Показатели активности КФК в сыворотке крови увеличены до 1540 Ед/л (норма до 190 Ед/л). При проведении ЭНМГ определен нейрональный уровень поражения нейромоторного аппарата. При осмотре выявлена умеренная диффузная мышечная гипотония, больше выраженная в проксимальных отделах конечностей и тазовом поясе, икроножные мышцы увеличены в размере и уплотненные. Ходьба на пятках затруднена, на носках ходит хорошо. При подъеме с корточек использует приемы Говерса. Отмечаются фасцикуляции различных мышечных групп, тремор пальцев вытянутых рук и языка. Сколиоз грудопоясничного отдела 1 степени, не резко выраженный симптом «крыловидных лопаток». Мышечная сила в проксимальных отделах ног и рук - 3,5 балла, в дистальных - 4 балла. Сухожильные рефлексы значительно снижены с верхних и нижних конечностей. Нарушения чувствительности и координации не выявлено. При проведении ДНК анализа обнаружено 0 копий экзонов 7 и 8 гена SMN1 и 4 копии SMN2.
При проведении молекулярно-генетического исследования гена SMN1 делеции 7 и/или 8 экзона гена SMN1 в гомозиготном состоянии диагностированы у 92,3% (n=12/13) больных этого генетического варианта СМА. В остальных 7,7% (n=1/13) обнаружено сочетание делеции 7 и 8 экзона в компаунд-гетерозиготном состоянии с точковой мутацией с.347Т С. Полученные результаты согласуются с данным других исследователей, свидетельствующих о том, что около 5% случаев этого генетического варианта, развивается при сочетании гетерозиготной делеции с малой мутацией в гене SMN1 в компаунд-гетерозиготном состоянии [Tisdale S. & Pellizzoni L. J., 2015; Mercuri E et al., 2018]
В качестве примера диагностики СМА, обусловленной гетерозиготной делецией экзона 7 и 8 в компаунд-гетерозиготном состоянии с точковой мутацией в гене SMN1, приводим историю болезни 27-летней женщины, осмотренной по поводу жалоб на прогрессирующую диффузную слабость мышц, больше выраженную в нижних конечностях и тазовом поясе, тремор пальцев рук. Считает себя больной с 11 лет, когда появились трудности при беге и прыжках, подъеме по лестнице и из горизонтального положения. С 20-летнего возраста отмечает слабость в руках, дрожание пальцев, усиливающееся при волнении. На ЭНМГ выявлены признаки нейронального уровня поражения нейромоторного аппарата. Показатели активности КФК в сыворотке крови повышены незначительно до 360 Ед/л (норма 26-192Ед/л). При осмотре выявлены гипотрофия мышц плечевого пояса, плеч, кистей и бедер, умеренно выраженные псевдогипертрофии икроножных мышц. Походка изменена по типу «утиной», на пятках ходит не может, на носках ходьба не затруднена. При подъеме с пола использует приемы Говерса. Коленные рефлексы не вызываются, ахилловы и с рук - снижены. Отмечается не грубая деформация стоп по типу «полых», тремор пальцев вытянутых рук, фасцикуляции различных мышечных групп. Нарушение координации и чувствительности не выявлено. Лицевая мускулатура интактна.
При проведении ДНК анализа, обнаружена делеция экзона 7 и 8 гена SMN1 в гетерозиготном состоянии и 2 копии гена SMN2. Для уточнения диагноза решено провести анализ точковых мутаций в гене SMN1, в результате которого обнаружена миссенс-мутация с.347Т С, в экзоне 3 гена, приводящая к аминокислотной замене в 116 положении белковой цепи (р.Ile116Thr).
Мягкую клиническую картина прогрессирующего вялого пареза у представленной больной И., вероятнее всего, можно объяснить наличием делеции экзонов 7 и 8 в компаунд-гетерозиготном состоянии с точковой мутацией с.347Т С, которая обнаружена нами впервые. К настоящему времени в МГНЦ выявлено еще 6 больных (4 мужского пола и 2 женского пола) в возрасте от 2 до 37 лет с более мягкой картиной СМА, обусловленной делецией экзонов 7 и 8 в гене SMN1 в компаунд-гетерозиготном состоянии с точковой мутацией c.821C T, приводящей к аминокислотной замене в 274 положении белковой цепи (p.Thr274Ile). Таким образом, у больных СМА5q мягкие клинические симптомы могут быть обусловлены как увеличенным количеством копий гена SMN2, так и наличием отдельных точковых мутаций в компаунд-гетерозиготном состоянии с делецией экзонов 7 и/или 8 гена SMN1.
Алгоритм дифференциальной диагностики наследственных заболеваний и синдромов, манифестирующих мышечной гипотонией с младенческого возраста
Результаты изучения особенностей фенотипов наблюдаемых больных с наследственными заболеваниями и синдромами, манифестирующими МГ с младенческого возраста, а также анализ литературных данных позволили нам выделить клинические признаки, наиболее характерные для десяти нозологических форм, входящих в структуру этой группы (табл. 45).
Для представленных десяти нозологических форм группы наследственных заболеваний и синдромов, манифестирующих МГ в младенческом возрасте, наряду с наличием небольшого количества специфических симптомов, характерных только для определенного варианта, выявлено значительное сходство их фенотипических проявлений, что привело к созданию дифференциально-диагностического алгоритма (рис. 31). В его основу положены, прежде всего, особенности клинических проявлений, частота встречаемости и наличие генетической гетерогенности отдельных форм в структуре анализируемых групп, наличие специфических биохимических и/или других параклинических маркеров, быстрых и эффективных способов диагностики, разработанных для отдельных генетических вариантов, или необходимость проведения специфических молекулярно-генетических анализов (исключение болезней экспансии повторов, болезней геномного импринтинга, митохондриальной патологии, обусловленной мутациями в митохондриальном геноме), а также возможности проведения этопатогенетической терапии.
При проведении диагностического поиска в этой группе заболеваний на первом этапе необходимо провести тестирование гена SMN1 на наличие делеции экзонов 7 и/или 8 методом MLPA, тандемную масс-спектрометрию, определить уровень активности кислой мальтазы и уровень активности КФК в сыворотке крови. Такой подход поможет назначить этипатогенетическую терапию для отдельных групп наследственных заболеваний, сопровождающихся МГ (гликогеноз 2 типа, заболевания из группы аминоацидопатий, СМА, обусловленная мутациями в гене SMN1). При значительном повышении концентрации КФК следует начать поиск этиологического фактора в группе ВМД, подробная схема дифференциальной диагностики которой представлена на рисунке 27.
При диффузной МГ с заинтересованностью лицевой мускулатуры в сочетании с задержкой психо-речевого развития следует исключить врожденный вариант МД 1 типа путем тестирования гена DMPK на наличие экспансии CTG-повторов: при числе копий CTG менее 50 следует рекомендовать методы МПС для поиска мутаций в генах, ответственных за развитие заболеваний со сходной симптоматикой При сочетании МГ с поражением других органов и систем (головного мозга, глаз, эндокринной системы, печени, сердца и др.), признаками дыхательной недостаточности, появлением судорожного синдрома, возникновением метаболических кризов, Рейе-подобным синдромом на фоне ОРВИ и/или появлением специфического запаха от ребенка необходимо исключить заболевания из группы НБО и митохондриальную патологию. Для этого необходимо исследовать уровень лактата в сыворотке крови натощак и через 40 минут после нагрузки глюкозой.
При его повышении, в первую очередь, следует исключить митохондриальную патологию, обусловленную мутациями в митохондриальном геноме путем проведения первичной митохондриальной диагностики, направленной на поиск частых мутаций и крупных перестроек мтДНК в крови и мочевом осадке, выделенном из утренней порции мочи больного.
При отрицательном результате необходимо продолжить поиск этиологического фактора путем секвенирования мтДНК. При отсутствии изменений мтДНК рекомендуется провести поиск мутаций в ядерных генах, мутации в которых приводят к нарушению функционирования митохондрий путем секвенирования экзома по панелям, разработанным в лаборатории селективного скрининга ФГБНУ «МГНЦ».
Сочетание МГ с задержкой набора психомоторных навыков, малым весом при рождении у доношенного ребенка, повышенной сонливостью до 6 месяцев и трудностями вскармливания, сменяющимся повышенным аппетитом и развитием ожирения с локализацией подкожного жира в области живота и наружной поверхности бедер, следует исключить синдром Прадера-Вилли, который требует, в первую очередь, исследования критического региона хромосомы 15q11.2. Также это исследование нужно рекомендовать при подозрении на синдром Ангельмана, характерными чертами которого на первом году жизни является сочетание МГ с грубой задержкой психомоторного развития, приступами насильственного смеха, атаксией и формированием особенностей походки в последующем («походка механической куклы»). При отрицательном результате необходимо продолжить обследование путем секвенирования экзома методами МПС.
Сочетание врожденной МГ с множественными врожденными симметричными контрактурами на фоне выявленной заинтересованности мотонейронов переднего рога при проведении ЭНМГ позволяет заподозрить на клиническом этапе обследования либо наличие Х-сцепленного доминантного варианта СМА с артрогрипозом, обусловленного мутацией в гене UBE1, либо один из генетических вариантов ВА. При наличии пареза диафрагмы и/или дыхательной недостаточности и нейронального уровня поражения нейромоторного аппарата следует тестировать ген IGHMBP2, ответственный за развитие распространенного варианта СМА с парезом диафрагмы, путем его прямого секвенирования. При отсутствии мутации в этом гене следует рекомендовать проведение секвенирования экзома методом МПС.
При отсутствии специфических маркеров митохондриальных заболеваний, НБО и исключении отдельных нозологических форм наследственных болезней, имеющих биохимические и/или другие параклинические маркеры, а также специфические молекулярно-генетические тесты (исключение болезней экспансии и геномного импринтинга) диагностический поиск следует продолжить путем проведения МПС. Этот способ показал наибольшую свою эффективность и целесообразность при исключении заболеваний из групп, имеющих выраженную генетическую гетерогенность: ВА и НМ, СД, МС и НМСН. Предположить их наличие позволяют характерные особенности фенотипических проявлений.
При наличии признаков МГ в совокупности с гипермобильностью, врожденными вывихами суставов, повышенной эластичностью, растяжимостью и/или ранимостью кожи, даже при некотором повышении показателей уровня активности КФК в сыворотке крови и признаков миогенного или нейронального уровня поражения на ЭНМГ, секвенирование методами МПС будет проводится с целью поиска мутаций в генах, ответственных за развитие одного из генетических вариантов соединительнотканной патологии.
При сочетании МГ с быстрой утомляемостью, трудностями вскармливания, приступами дыхательной недостаточности, заинтересованностью лицевой мускулатуры (гипомимия, птоз, офтальмоплегия), бульбарными нарушениями (дисфония, нарушения глотания), даже при отсутствии приступов мышечной слабости и ЭНМГ-признаков нарушения нервно-мышечной передачи, следует заподозрить и исключить заболевания из группы наследственных миастений путем МПС.
Наличие МГ с преимущественной заинтересованностью дистальных отделов конечностей с наличием или без ЭНМГ-признаков поражения периферических нервов требует исключения заболеваний из группы НМСН путем проведения МПС с целью поиска мутаций в генах ответственных, в первую очередь, за развитие врожденных гипомиелинизирующих нейропатий.
При сочетании МГ с множественными врожденными аномалиями развития (не менее пяти) и/или пороками развития двух или более органов необходимо исключить хромосомные синдромы, обусловленные, прежде всего, микроструктурными перестройками хромосом путем ХМА.