Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Интеллектуальные расстройства 18
1.2. Причины интеллектуальных расстройств 21
1.3. Вариации числа копий участков ДНК 24
1.4. Механизмы возникновения микроструктурных хромосомных аберраций 25
1.5. Классификация вариаций числа копий участков ДНК 28
1.6. Гено-фенотипические корреляции при реципрокных микроделециях и микродупликациях 35
1.7. Проблема недооценки значимости микродупликаций в реализации патологического фенотипа 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
2.2. Характеристика исследуемых групп 45
2.3 Молекулярно-цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования 50
2.3.1. Выделение ДНК фенол-хлороформным методом 50
2.3.2. Матричная сравнительная геномная гибридизация 51
2.3.3. Количественная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени 55
2.4. Биоинформационные ресурсы 64
Глава 3. Результаты и обсуждение 65
3.1. Вариации числа копий ДНК у пациентов с недифференцированными формами интеллектуальных расстройств 65
3.2. Частота и спектр хромосомных микродупликаций в исследуемой выборке 79
3.3. Происхождение микродупликаций в группе пациентов с недифференцированными формами интеллектуальных расстройств 87
3.4. Распространнность впервые выявленных хромосомных микродупликаций в контрольной выборке 92
3.5. Клинические особенности пациентов с хромосомными микродупликациями 96
3.5.1. Пациенты с известными микродупликационными синдромами 96
3.5.2. Пациенты с микродупликациями, локализованными в регионах известных микроделеций с доказанным патогенным значением 104
3.5.3. Пациенты с уникальными микродупликациями, не описанными ранее в литературе 141
Заключение 170
Выводы 174
Практические рекомендации 176
Список литературы 187
Приложения 218
- Интеллектуальные расстройства
- Количественная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени
- Пациенты с известными микродупликационными синдромами
- Пациенты с уникальными микродупликациями, не описанными ранее в литературе
Интеллектуальные расстройства
Интеллектуальные расстройства - это обширное понятие, охватывающее широкий спектр патологических фенотипов и степени тяжести их проявления [Munir K.M. et al., 2015]. Новая терминология, введнная Диагностическим и статистическим руководством Американской психиатрической ассоциации, 5-е издание, относит интеллектуальное расстройство к категории нервных расстройств, характеризующееся дефицитом в интеллектуальном и адаптивном функционировании с точки зрения концептуальных, социальных и практических областей, происходящих в период развития [American Psychiatric Association, 2013]. Кульминацией обширных международных усилий, предпринятых для достижения согласия в отношении нового названия, позиционирования, определения и диагностических принципов умственной неполноценности является концептуализация умственной отсталости как «расстройства интеллектуального развития» [Carulla L.S. et al., 2011; Bertelli M.O. et al., 2014; Bertelli M.O. et al., 2016; Munir K.M., 2016; Salvador-Carulla L. et al., 2017]. Таким образом, понятие «интеллектуальное расстройство» подразумевает разнородные клинические и патогенетические варианты возникшего в раннем возрасте интеллектуального дефекта и включает в себя умственную отсталость и нарушения психологического развития.
ИР оптимально диагностируются в школьные годы с началом периода обучения, однако, стоит учитывать, что патология может проявляться в раннем детстве как задержка развития. Дефиниция «задержка психического развития» (ЗПР) появилась в качестве «функционального» диагноза в тех случаях, когда предполагается компенсация имеющегося интеллектуального несоответствия возрасту в процессе постнатального развития. Если не происходит достижение нижней границы возрастной нормы или несколько выше, то к 13-14 годам выставляется диагноз умственной отсталости [Макаров И.В., 2015]. Помимо количественных нарушений интеллекта, к которым относятся УО и ЗПР, существуют расстройства психологического развития, обусловленные неравномерностью развития психических, психофизиологических, эмоционально-волевых функций. О расстройстве психологического развития речь идет в случаях, когда своеобразие интеллекта препятствует адаптации ребнка в окружающей среде на уровне бытового самообслуживания, социальных взаимодействий, освоения учебных навыков. В большинстве случаев страдают речь, зрительно-пространственные навыки и двигательная координация, также может проявляться ограниченный, стереотипный, повторяющийся комплекс интересов и действий. Качественные отклонения обнаруживаются при раннем детском аутизме, нарушениях речевого развития, речевых патологиях, заболеваниях органов восприятия и других. Задержки развития функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы и проявившиеся во младенчестве или раннем детстве, могут как уменьшаться по мере взросления ребнка, так и сохраняться в зрелом возрасте. Кроме того, зачастую у одного ребнка можно встретить сочетание разных типов нарушений интеллектуального развития, то есть умственная отсталость нередко сочетается с аутизмом, а также с другой неврологической патологией, например, эпилепсией.
В зависимости от уровня интеллекта (IQ), социальных навыков и способности адаптироваться в обществе выделяют четыре степени интеллектуальной недостаточности (таблица 1) [American Psychiatric Association, 2000].
Распространнность умеренной и тяжлой умственной отсталости (IQ менее 50) в популяции составляет 0,3-0,5 %, а при учте лгких форм (IQ равен от 50 до 70) она возрастает до 1-3 % [Leonard H., Wen X., 2002; Maulik P.K. et al., 2011; Bellinger D.C. et al., 2016; McKenzie K. et al., 2016]. В Российской Федерации доля детей-инвалидов вследствие нервно-психических расстройств достигает 25% [Федеральная служба статистики, 2018].
До 40% людей с интеллектуальной неполноценностью имеют сопутствующие хронические заболевания, психические и неврологические расстройства, сохраняющиеся на протяжении всей жизни. По данным B. Oeseburg, пациенты, страдающие умственной отсталостью, помимо основного диагноза, имеют не менее 20 хронических форм различных нозологий. В одних случаях умственная неполноценность рассматривается как ведущий симптом (например, при синдроме Дауна), в других, как сопутствующая патология (например, при ранней детской шизофрении со сформировавшимся олигофреноподобным дефектом). Интеллектуальная недостаточность наиболее часто сочетается с эпилепсией (22%), детским церебральным параличом (19,8%), тревожными расстройствами (17,1%), аутизмом (10,1%) [Oeseburg B. et al., 2011].
В более ранних исследованиях основное внимание уделялось определению ИР по уровням интеллекта, а не проявлению сопутствующих психических расстройств. Изучалось влияние возраста, пола, показателя наследуемости, а также наличия биологических, социальных и экологических факторов на развитие и проявление нарушений умственного развития [McLaren J., Bryson S.E., 1987]. Авторами сделан вывод: среди детей с ИР преобладают мальчики, и их доля больше среди больных с умеренной ИР (особенно для уровня IQ 70 и выше), чем с тяжлой и глубокой. Было отмечено, что коэффициент наследуемости наиболее выражен среди детей с лгкой и средней ИР по сравнению с тяжлой и глубокой степенями тяжести. Также было установлено, что у участников исследования с уровнем IQ 50 или ниже чаще проявляются сопутствующие психические проблемы, такие как: расстройства аутистического спектра, детский психоз, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и стереотипные нарушения. Таким образом, умственная отсталость является не отдельной нозологической единицей, а сложным симптомокомплексом, характерным для крайне гетерогенной группы болезней, имеющим разнообразную и сложно классифицируемую структуру клинических проявлений и сопутствующих хронических заболеваний.
Нарушения интеллектуального развития представляют тяжлый груз для самих детей, родителей, семьи и качества жизни определенного слоя общества, приводят к социальной дезадаптации личности. Изучение причин возникновения и ранняя диагностика ИР являются важной и вместе с тем одной из самых сложных задач в научной деятельности и практике врачей разных специальностей. Несмотря на длительную историю изучения патогенеза интеллектуальных расстройств и появление новых методов диагностики, этиопатогенетические взаимоотношения данных патологических состояний изучены недостаточно. Нередко причину развития ИР установить не удатся, и большинство пациентов остаются без верифицированного диагноза с вытекающими последствиями для больных и их семей.
Количественная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени
1. Подбор праймеров
Начальным этапом при подготовке к постановке реакции являлся подбор праймеров к целевым генам, а также выбор контрольного гена и подбор праймеров к нему. В качестве контроля использовался ген HEXB (5q13.3), являющийся конститутивным и кодирующий -субъединицу лизосомального фермента -гексозаминидазы, который вместе с кофакторным белком-активатором GM2 катализирует деградацию ганглиозидов GM2 и других молекул с концевыми N-ацетилгексозаминами. Изменений числа копий данного гена не зарегистрировано у здоровых индивидов в базе данных геномных вариантов DGV. Праймеры на последовательность гена HEXB имели следующую структуру: HEXB F 5 -CCGGGCACAATAGTTGAAGT-3 HEXB R 5 CCTCCAATCTTGTCCATAGC-3 Подбор праймеров на исследуемые гены осуществлялся с помощью программы Primer3 (http://bioinfo.ut.ee/primer3–0.4.0/) и баз данных Ensembl (http://www.ensembl.org/index.html), NCBI Gene (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene), UCSC Genome Browser (https://genome.ucsc.edu). Проверка специфичности выбранных праймеров проводилась с использованием программ Primer–BLAST (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/tools/primer–blast/) и VectorNTI Advance11.5.4 (Invitrogen, США).
При подборе оптимальных праймеров учитывались следующие условия:
1. длина праймера – 18-23 п.н.;
2. размер продукта амплификации – 80-120 п.н.;
3. температура плавления (Тm) – 58-60С, причем Тm праймеров, работающих в паре, должна отличаться не более, чем на 2С;
4. содержание C/G – 40-60%;
5. четыре и более 3-концевых нуклеотида не должны быть комплементарны самому праймеру и праймеру в паре, иным синтетическим олигонуклеотидам, добавляемым в реакцию;
6. в составе последовательности не должно быть четыре и более подряд расположенных одинаковых нуклеотида.
Праймеры высокой степени очистки синтезировали в ООО «Биоссет» (Россия). Последовательности подобранных ДНК - праймеров, использованных для подтверждения идентифицированных CNV, а так же для установления их родительского происхождения, представлены в таблице 3.
2. Подготовка образцов ДНК
Измерение концентрации и проверку чистоты исследуемой ДНК и контрольных образцов проводили с использованием оптиковолоконного спектрофотометра NanoDrop ND-1000 (Nanodrop, США). Оптимальная концентрация ДНК в образце для проведения ПЦР в режиме реального времени составляла 10 нг/мкл (9,8-10,2 нг/мкл). Чистота образцов определялась значениями соотношений A260/280 и A260/230, характеризующих оптическую плотность раствора при длинах волн 260 нм и 280 нм, 260 нм и 230 нм. ДНК считалась свободной от белковых примесей при A260/280 1,8–2,0, и свободной от солей при A260/230 1.
Степень деградации ДНК оценивали с помощью электрофореза в 1% агарозном геле, окрашенном этидием бромидом (0,01 мкг/мкл). Для приготовления 1% агарозного геля смешивали 0,5 г агарозы, 1 мл ТАЕ, 50 мл воды, в плоскодонной колбе на 100 мл. Смесь нагревали в микроволновой печи до растворения агарозы. Далее смесь охлаждали до 50–60 С, добавляли, тщательно перемешивая, этидиум бромид (0,01 мкг/мкл).
Промывали камеру для электрофореза под проточной и дистиллированной водой, заливали раствор на подложку для геля. После полного формирования геля аккуратно удаляли гребенки и помещали гель в электрофоретическую камеру. Фрагменты ДНК визуализировали в проходящем УФ-свете в гель-документирующей системе GelDoc (Bio-Rad, США).
3. Отработка условий ПЦР для праймеров
Данный этап проводился для контроля качества подобранных и синтезированных праймеров с использованием стабильного и проверенного препарата ДНК в качестве матрицы, было необходимо удостовериться, что синтезированные последовательности будут давать целевые ДНК-продукты нужного количества и размера и не дадут неспецифических продуктов.
Для проведения каждой полимеразной цепной реакции в режиме реального времени составлялся протокол, в котором указывали порядок заполнения лунок планшета и состав реакционной смеси.
Перед постановкой ПЦР проводилась ультрафиолетовая обработка УФ-бокса, необходимых инструментов и реактивов, для обеспечения защиты образцов от контаминации.
Сухие праймеры разводили деионизованной водой до концентрации 100 мкмоль/л, перемешивали на центрифуге-вортекс Microspin FV-2400, (Biosan, Латвия) для лучшего растворения. Затем получали рабочий раствор с концентрацией 10 мкмоль/л, для чего смешивали 5 мкл праймеров и 495 мкл деионизованной воды.
В 96-луночный планшет вносили контрольный образец ДНК разных концентраций (0,625 нг/мкл, 1,25 нг/мкл, 2,5 нг/мкл, 5 нг/мкл) по 5 мкл в каждую лунку и помещали на лед.
В пробирке «Эппендорф» готовили смесь из расчета на одну лунку:
1. 2,5 мкл деионизированной воды
2. 2,5 мкл прямого праймера
3. 2,5 мкл обратного праймера
4. 12,5 мкл MaximaTM SYBR Green (Thermo Scientific, США) на льду. Осторожно перемешивали и сбрасывали капли с помощью центрифуги-вортекс Microspin FV-2400 (Biosan, Латвия).
Согласно составленному протоколу в 96-луночный планшет вносили содержимое пробирок (по 20 мкл в каждую лунку). Планшет накрывали оптически прозрачной пленкой. Центрифугировали планшет в центрифуге GRANT–BIO LMC3000 в течение 1 минуты со скоростью 1000 об/мин.
Проводили ПЦР в режиме реального времени в амплификаторе AriaMx Realime PCR System (Agilent Technologies, США). После завершения реакции анализировали графики накопления ДНК с помощью компьютерных программ.
4. Проведение количественной ПЦР в режиме реального времени на образцах ДНК пациентов
Работу проводили в предварительно подготовленном УФ-боксе в соответствии с составленным протоколом о порядке заполнении планшета смесью для ПЦР. Сначала в каждую лунку планшета вносили 2,5 мкл прямого и 2,5 мкл обратного праймеров (1 мкмоль/л) и помещали на лед.
Далее для каждого исследуемого образца ДНК смешивали следующие реакционные компоненты из расчета на одну лунку:
1) 5 мкл воды, свободной от ДНКаз и РНКаз,
2) 2,5 мкл ДНК,
3) 12,5 мкл MaximaTM SYBR Green (Thermo Scientific, США). Вносили смесь в лунки в соответствии с протоколом проведения ПЦР. Планшет накрывали оптически прозрачной пленкой. Центрифугировали планшет в центрифуге GRANT-BIO LMC3000 в течение 1 минуты со скоростью 1000 об/мин.
Условия ПЦР в режиме реального времени:
1) Инициация: 95 С - 10 мин.
2) Элонгация: 95 С - 15 с, 60 С - 30 с, 72 С - 30 с (40 циклов).
Проводили полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени в амплификаторе AriaMx Realime PCR System (Agilent Technologies, США). После завершения реакции анализировали графики накопления ДНК с помощью компьютерной программы Excel (рисунок 5, 6).
Пациенты с известными микродупликационными синдромами
В обследованной в настоящем исследовании выборке с недифференцированными формами интеллектуальных расстройств в 1% случаев выявлены хромосомные микродупликации, локализованные в регионах известных микродупликационных синдромов. С помощью молекулярно-цитогенетического анализа 3 больным выставлены диагнозы: синдром дистальной микродупликации 1q21.1 (OMIM 612475) (пациент № П20); синдром дупликации 2p25.3 (OMIM 616521) (пациент № П21); синдром микродупликации 16р11.2 (OMIM 614671) (пациент № П22).
Данные патологические состояния не были диагностированы при врачебном осмотре, поскольку симптоматика микроделеционных и микродупликационных синдромов, как правило, широко вариабельна. В ряде случаев клиническая картина одного и того же заболевания варьирует от стртых форм до тяжлых клинических проявлений. Представленные ниже клинические случаи свидетельствуют о фенотипическом разнообразии, неполной пенетрантности и отсутствии патогномоничных клинических черт, ассоциированных даже с известными хромосомными перестройками, которые затрудняют постановку клинического диагноза и медико-генетическое консультирование пациентов.
Клинический случай 1: пациент (№ П20) с синдромом дистальной микродупликации 1q21.1 (OMIM 612475)
Семья обратилась в Генетическую клинику на консультацию с жалобами на задержку речи и отставание в психическом развитии у ребнка. Из анамнеза известно, что мальчик от 1 беременности, протекавшей без осложнений. Роды срочные, вес при рождении составил 3230 г, рост 51 см. Закричал сразу, из роддома выписан на 5 сутки. Психомоторное развитие на первом году жизни соответствовало возрасту. В возрасте 1 года 6 месяцев был прооперирован по поводу гемангиомы под общим наркозом. В то же время перенс ветряную оспу в тяжлой форме. Со слов отца, после перенеснного хирургического лечения и инфекционного заболевания у ребнка произошла утрата приобретнных навыков, пропала речь. По данным клинико-генеалогического анализа наследственной отягощнности не выявлено.
В настоящее время у пробанда наблюдается задержка психо-речевого развития (произносит только отдельные слова), нарушение поведения, гиперактивность. При осмотре ребнок контакту доступен, настроен негативно, инструкции не выполняет. Мальчику 5 лет, рост 125 см (97 процентиля), вес 24 кг (97 процентиля). Отмечены отдельные фенотипические особенности: высокий рост, макроцефалия, эпикант, макротия, шалевидная мошонка.
В результате проведнного исследования обнаружена частичная трисомия 1q21.1: arr[GRCh38] 1q21.1(14503136_146253330)3, протяжнностью 1,22 млн.п.н., имеющая происхождение de novo (рисунок 14 А, Б). В области аберрации расположены гены BCL9, GJA8, PDZK, которые вовлечены в развитие нейропсихических нарушений [Dolcetti A. et al., 2013]. Гены GJA5 (OMIM 121013) и GJA8 (OMIM 600897) ассоциированы с пороками сердца и зрения [Mefford H.C. et al., 2008]. Ген HYDIN2, который предположительно является дозозависимым и играет важную роль в определении размера головы (OMIM 610813) не вошл в дуплицированный регион, однако нельзя исключить эффект положения.
Синдром дистальной микродупликации 1q21.1 характеризует ряд признаков, основными их которых являются: умственная отсталость, аутистические черты, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), судороги, макроцефалия, лицевые дисморфии (аномалии носовой перегородки, тонкие губы, широкие межзубные промежутки), врожднные пороки сердца, плохое прибавление массы тела. Реже встречаются: брахицефалия, выступающие лобные бугры, сходящееся косоглазие, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, низко расположенные уши, высокое нбо, маленький подбородок, гипоспадия, избыточная масса тела, высокий рост, гипо-, гипертония, желудочно-пищеводный рефлюкс [Wang H.D. et al., 2017].
Верифицированный микродупликационный синдром относится к новому классу хромосомной патологии «сестринских геномных болезней», в регионе 1q21.1 выделен синдром дистальной микроделеции (OMIM 612474). Реципрокный микроделеционный синдром проявляется как идентичными симптомами (задержка развития, нарушения интеллекта, аутизм, СДВГ, судороги, лицевые дисморфии, аномалии глаз, пороки сердца, гипотония, плохое прибавление массы тела), зеркальными (низкий рост, микроцефалия), так и уникальными фенотипами (шизофрения, пороки развития мозга, нейросенсорная глухота, катаракта, анкилоглоссия, гиперподвижность суставов, аномалии мочеполового тракта) [Rosenfeld J.A. et al., 2012; Gamba B.F. et al., 2016].
Важно, что из широкого спектра характерных особенностей изменений копийности области 1q21.1, у нашего пациента отмечается только высокий рост и макроцефалия, регистрируемая у большинства больных с дупликацией (61,5%). В то время как для микроделеции присущи зеркальные признаки – низкорослость и микроцефалия (50–75%). Также у пробанда наблюдается гиперактивность, которая является проявлением синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), встречающегося как при дупликации, так и при делеции.
Таким образом, из широкого спектра клинических проявлений, характерных для мутаций в области 1q21.1, у наблюдаемого нами пациента отмечаются только единичные особенности. Данный случай поддерживает проблематику клинического полиморфизма и подтверждает, что только на основании анализа фенотипических характеристик идентифицировать известные микродупликационные синдромы зачастую не представляется возможным. Клинический случай 2: пациент (№ П21) с микродупликацией 2p25.3p25.2, входящей в область синдрома дупликации 2p25.3 (OMIM 616521)
Ребнок от 1 беременности, 1 родов, протекавших на фоне первичной слабости родовой деятельности и дистресса плода. Родился весом 3952 г (90 процентиль), ростом 56 см (97 процентиль), окружностью головы 37 см (97 процентиль), оценка по шкале Апгар составила 8/9 баллов. С рождения наблюдается неврологом по поводу внутричерепной гипертензии. В возрасте 1 года 9 месяцев у пробанда начала проявляться задержка речевого развития, резкая смена настроения, наблюдалось увеличение размеров головы – 51 см (97 процентиля). Перенс операцию по удалению гидатиды левого яичка. Находится под постоянным наблюдением эндокринолога: в 3 года диагностирован гипотиреоз, в 6 лет - ожирение конституционально-экзогенного генеза 2 степени. Пациент состоит на диспансерном учте у психиатра с диагнозом: системное недоразвитие речи, псевдобульбарная дизартрия; диэнцефальный синдром. С 6 лет в заключениях фигурировал диагноз расстройства аутистического спектра, который был снят к 8 годам. Регулярно проходит стационарное обследование и лечение в логопедическом отделении. При проведении ЭхоЭГ выявлена гидроцефалия, на ЭЭГ визуализированы признаки раздражения в затылочных областях; усиленная реакция на пробу с гипервентиляцией с длительным последействием, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности стволовых структур к гипоксии. При офтальмоскопии обнаружена ангиопатия сетчатки по смешанному типу.
В настоящее время ребнку 10 лет, обучается во втором классе начальной общеобразовательной школы для учащихся с ограниченными возможностями здоровья. Со слов учителей проявляет себя как активный, доброжелательный, общительный и ответственный мальчик, с положительным преобладающим фоном настроения. В результате психологического обследования установлено: психическое развитие ниже возрастной нормы, лгкий дефицит познавательных способностей, уровень интеллекта соответствует верхней границе пограничной зоны; общее недоразвитие речи 3 уровня.
При осмотре врачом-генетиком отмечены следующие особенности фенотипа: высокий рост (149 см, 97 процентиль), макроцефалия (окружность головы 56 см, 97 процентиля), высокий лоб с выступающими лобными буграми, выступающий подбородок, коническая форма пальцев, абдоминальное ожирение (вес 52 кг, 97 процентиля) (рисунок 15 А, Б).
Пациенты с уникальными микродупликациями, не описанными ранее в литературе
В настоящем научном исследовании впервые выявлено 7 неописанных ранее в мировой литературе микродупликаций, обладающих потенциально патогенным значением. К ним относятся микродупликации регионов 3p21.31, 5q33.1, 6p22.2, 7q21.3, 12q24.12, 22q13.32, Xp22.33, выявленные в кариотипах 10 пациентов (№ П85, П88, П89, П90, П97, П98, П99, П71, П105 и П106). Две семьи не были доступны для повторного клинического исследования.
О микродупликации хромосомного сегмента 3p21.31 не зафисикрованы упоминания в доступных биоинформационных ресурсах. Молекулярный кариотип arr[GRCh38] 3p21.31(47240922_47960523)3 (микродупликация размером 0,72 млн.п.н., унаследована от матери) установлен для пробанда 5 лет (№ П85), страдающего задержкой психо-речевого развития, отсутствием речи, эхолалией и избирательностью в еде. Из фенотипических особенностей отмечены: долихоцефалия, готическое нбо, гипертелоризм сосков, клинодактилия 5-го пальца, сандалевидная щель, плоскостопие, избыточная масса тела.
У сибсов № П105, П106 выявлены идентичные микродупликации arr[GRCh38] Xp22.33(1636849_2475506)3, протяжнностью 0,69 млн.п.н., материнского происхождения. Два мальчика 10 и 6 лет страдали задержкой психомоторного развития, отсутствием речи, отсутствием навыков самообслуживания, нарушением поведения, признаками аутизма. Особенности фенотипа старшего ребнка: гидроцефалия, антимонголоидный разрез глаз, чрные густые ресницы, высокое нбо, вальгусное искривление нижних конечностей. У второго ребнка отмечались: долихоцефалия, оттопыренные уши, открытые вперд ноздри, кариес, тремы зубов, готическое нбо, воронкообразное вдавление грудины, гипермобильность суставов, клинодактилия 5-го пальца, плоско-вальгусные стопы, водянка яичек.
В составе дуплицированного региона содержится 2 гена: DHRSX и ASMT, отвечающий за синтез мелатонина. По данным литературы и последних исследований, аномальный синтез мелатонина зарегистрирован при расстройствах аутистического спектра [Jonsson L. et al., 2014; Talarowska M. et al., 2014]. Мелатонин участвует в поведенческих процессах и познавательных способностях человека. Возможно, нарушения синтеза мелатонина играют роль в развитии клинической картины с проявлением аутистического спектра.
Клинический случай 12: пациент (№ П88) с микродупликацией региона 5q33.1
Семья обратилась за консультацией с жалобами на плохую речь ребнка (речь односложная, с нарушенным звукопроизношением, фразы короткие), отставание в развитии, трудности в обучении, рассеянное внимание, неусидчивость, резкие перемены настроения (периодические истерики), беспокойный сон.
При составлении родословной удалось уточнить, что у дедушек по материнской и отцовской линиям, у бабушки со стороны матери отмечалась задержка речи (поздно начали говорить).
Ребнок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии. Роды в 38 недель, стремительные. Вес при рождении 3150 г, рост 52 см, оценка по Апгар 8/9 баллов. На первом году жизни наблюдался неврологом с диагнозом: последствия перинатального поражения центральной нервной системы, гипертензионный синдром, пирамидная недостаточность; ортопедом: деформация черепа и грудной клетки, нейрогенная кривошея. Моторное развитие соответственно возрасту.
Первые признаки заболевания появились в возрасте 1,5 года, когда после судорог с потерей сознания на фоне высокой температуры, у пациента пропала речь. Судороги были однократно, других эпизодов не отмечалось. В 3 года родители отмечали, что ребенок «сам в себе», не реагирует на обращенную речь. Впервые осмотрен психиатром в 4 года, заключение: расстройство психического развития, расстройство развития речи и языка, нарушение активности и внимания (синдром гиперактивности с дефицитом внимания); осмотрен логопедом: системное недоразвитие речи 1 уровня. Регулярно проходит госпитализацию в логопедическом отделении с диагнозом: задержка речевого развития, сочетающаяся с задержкой интеллектуального развития и специфическими расстройствами учебных навыков. Была оформлена инвалидность по основному заболеванию: смешанные специфические расстройства психологического развития; расстройство экспрессивной речи (системное недоразвитие речи 2 уровня); дизартрия, стойкие, умеренно выраженные нарушения психо-речевых функций; и сопутствующему заболеванию: энцефалопатия неуточненная. Получает курсы медикаментозного лечения, реабилитационных мероприятий, проводится коррекционная работа с логопедами и педагогами.
Обучается в общеобразовательной школе, в 5 классе. Успеваемость на «слабую» 3. На фоне проводимой терапии испытывает сложности в обучении: привыкает к определнному распорядку, очень трудно переключается на изменения (истерики – кричит, плачет, требует делать, как ему привычно). Трудно заучивает наизусть, словарный запас ограничен, с техникой чтения не справляется – часто задумывается, «уходит» в свои мысли, медлителен, быстро утомляется, слабо развита мелкая моторика рук, навыки самообслуживания развиты слабо. Психический статус характеризуется недоразвитием интеллектуально мнестической функции, эмоционально-волевой незрелостью с аффективными нарушениями, системным недоразвитием речи 2 уровня, дизартрией.
На момент текущего осмотра ребнку 11 лет. Физическое развитие с опережением: рост – 154,5 см (90 процентиль), вес – 54 кг (97 процентиля). Телосложение гиперстеничное, повышенного питания, ожирение 1 степени. Кожные покровы бледные, на наружных поверхностях плечей множественные мелкие бугорки белого цвета, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, напоминающие кератозис пилярис, подкожно-жировой слой мягкий рыхлый. Из фенотипических особенностей отмечаются макроцефалия (окружность головы 58 см, 97 процентиля), неправильный рост волос, жсткие густые волосы, деформация черепа (двойная макушка), прямые кустистые брови, густые длинные ресницы, низко посаженные округлые уши, приросшие мясистые мочки ушей, завиток и противозавиток хорошо развиты, широкая переносица, широкий нос, длинный фильтр, тонкая верхняя губа, неправильный рост зубов, микрогнатия, сколиоз, разное положение плеч (левое выше), гипермобильность суставов, гинекомастия, конусовидные пальцы кистей, увеличенные ногтевые валики пальцев кистей, синдактилия II-III пальцев обеих стоп (рисунок 31).
Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови в пределах нормальных показателей. МРТ – картина без особенностей. На ЭЭГ зарегистрирована выраженная диффузная ирритация коры головного мозга. На волос, жсткие густые волосы, прямые кустистые брови, густые длинные ресницы, низко посаженные округлые уши, широкая переносица, широкий нос, длинный фильтр, тонкая верхняя губа, неправильный рост зубов, микрогнатия, сколиоз, разное положение плеч (левое выше), гинекомастия; конусовидная форма пальцев кистей, увеличенные ногтевые валики пальцев кистей, синдактилия II-III пальцев обеих стоп.
У пациента идентифицирована микродупликация региона 5q33.1 размером 0,11 млн.п.н. (arr[GRCh38] 5q33.1(149260244_149375244)3), унаследованная от условно здоровой матери (рисунок 32 А, Б).