Введение к работе
Актуальность темы
Современная трансплантология переживает стремительное развитие, сталкиваясь со
многими проблемами, одной из которых является проблема дефицита донорских органов.
Использование при трансплантации почек всех составляющих современного
трансфузиологического пособия, позволяет значительно расширить выбор донорских органов, снизить вероятность и интенсивность различных реакций и осложнений и, как следствие, продлить функцию трансплантата и жизнь реципиента.
Использование трансфузиологического пособия начинается на этапе подготовки реципиента к трансплантации, является неотъемлемой частью самой трансплантации и продолжается в послеоперационном периоде.
Комплексное трансфузиологическое пособие при трансплантации почки включает в себя использование лечебных экстракорпоральных процедур, обеспечение донорскими компонентами крови, инфузионно-трансфузионной терапией и лечебным питанием.
Инфузионная поддержка является важнейшей частью трансфузиологического пособия и преследует следующие цели:
кровозамещение, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы (ОЦП);
нормализацию кислотно-щелочного и кислотноосновного состояния, электролитного состава плазмы;
детоксикацию;
реокоррекцию, улучшение микроциркуляции, снижение свертывающего потенциала крови;
парентеральную нутритивную поддержку.
Изучение вопросов, связанных с инфузионно-трансфузионной поддержкой пациентов с трансплантацией почки позволит оптимизировать объемы и виды трансфузиологического пособия.
По данным литературы, применение плазмафереза, как одного из методов
комплексного трансфузиологического пособия в терапии с целью элиминации
антигрупповых и анти-HLA антител позволяет проводить АВО-несовместимую
трансплантацию и не отказываться от трансплантации даже при наличии антител против
потенциального донорского органа ( S.Maggioni 2014, G.Tyden 2005). Малоизученность
вопросов, связанных с использованием плазмафереза при иммунологически
неблагоприятной трансплантации почки, ограничивает возможности современного трансфузиологического пособия.
Дискуссионными остаются вопросы, связанные с иммуномодулирующим воздействием гемотрансфузий на результаты трансплантаций аллогенных почек (G.Opelz, 2005, J.Houbiers 1997).
Также, остаются практически неизученными вопросы, связанные с нутритивной поддержкой реципиентов аллогенных почек с недостаточностью питания, которые могут оказать существенное влияние на результаты трансплантации.
С учетом вышеизложенного, актуальность темы обуславливается необходимостью изучения всех основных возможностей использования комплексного трансфузиологического пособия у пациентов с трансплантацией аллогенной почки, что, позволит продлить жизнь как самого трансплантата, так и реципиентов, а также улучшит функцию трансплантата в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования
Целью работы являлась оценка возможности применения, особенности и эффективности различных методов комплексного трансфузиологического пособия при трансплантации почки.
Задачи исследования
Изучить возможность и оценить эффективность использования плазмафереза при проведении АВО-несовместимой трансплантации почки.
Определить эффективность элиминации антигрупповых антител в зависимости от их начальных титров.
Выяснить возможность и эффективность использования плазмафереза при положительном кросс-матче на этапе подготовки к трансплантации почки.
Исследовать особенности и эффективность применения донорских компонентов крови при трансплантации почки.
Оценить иммуномодулирующий эффект, оказываемый применением донорских компонентов крови на реципиентов при трансплантации почки.
Выявить особенности применения инфузионной терапии у пациентов с трансплантацией почки.
Определить эффективность применения искусственного лечебного питания у пациентов с питательной недостаточностью, перенесших трансплантацию почки.
Научная новизна
В результате настоящего исследования впервые изучена эффективность использования плазмафереза при АВО-несовместимой трансплантации почки с целью элиминации антигрупповых антител в зависимости от их начального уровня.
Определена возможность применения объемного плазмафереза в комплексной терапии у реципиентов с положительным кросс-матчем с целью снижения титра антилейкоцитарных антител до уровней, позволяющих провести трансплантацию почки.
Впервые изучены особенности использования у пациентов с трансплантацией почки гемокомпонентной и инфузионной терапии. Определена ее эффективность в зависимости от вида трансплантации. Исследован иммуномодулирующий эффект использования донорских гемокомпонентов. Определена эффективность применения лечебного питания у реципиентов аллогенных почек.
Практическая значимость
-
Разработан протокол проведения плазмафереза при комплексной подготовке пациентов к АВО-несовместимой трансплантации почки, что сделало возможным пересадку несовпадающих по групповым антигенам трансплантатов. Применение плазмафереза в комплексной терапии у реципиентов с АВО-несовместимой трансплантацией позволило достоверно улучшить отсроченную функцию трансплантата.
-
Разработан протокол применения плазмафереза у реципиентов аллогенных почек с предшествующими анти HLA-антителами, что позволило провести трансплантацию почки с сохранением первичной функции трансплантата и обеспечением его двухлетней выживаемости на уровне пациентов без антилейкоцитарных антител.
-
Полученные данные позволили оптимизировать комплексную программу гемотрансфузионной терапии при трансплантации почки, рационализировать запасы и объемы заготовки донорских гемокомпонентов.
-
Выявленная эффективность применения искусственного лечебного питания позволит врачам трансплантологам и трансфузиологам эффективно и
своевременно применять их при подготовке и лечении пациентов с питательной недостаточностью.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение комплексного трансфузиологического пособия является незаменимым и важным компонентом в терапии пациентов с трансплантацией почки.
-
Использование плазмафереза, как одного из методов трансфузиологического пособия, при подготовке пациентов к трансплантации почки, позволяет проводить пересадку при АВО-несовместимости донора и реципиента, а также при наличии у реципиентов предсуществующих антилейкоцитарных антител к донорскому органу. При этом, первичная и отсроченная функция трансплантата при иммунноскомпрометированной трансплантации сравнима с функцией трансплантата при рутинной пересадке.
-
Использование инфузионной и гемотрансфузионной терапии в комплексном лечении пациентов при трансплантации почки является важнейшим звеном трансфузиологического пособия. Характер и объем инфузионно-гемотрансфузионной терапии зависит от вида трансплантации.
-
Использование современных препаратов энтерального и парентерального питания позволяет осуществлять эффективную терапию реципиентов аллогенных почек с недостаточным питанием. При этом первичная и отсроченная функция трансплантата не отличается от пациентов с нормальным питанием.
-
Использование в комплексной терапии пациентов с трансплантацией почки компонентов донорской крови имеет иммуномодулирующий эффект, который сказывается на функции и состоянии трансплантата.
Апробация работы
Материал диссертации изложен и обсужден: на 25 региональном Конгрессе Международной Ассоциации переливания крови, г. Лондон (2015 г.); на 3 Конгрессе гематологов России, г. Москва (2016 г.); на II Московской конференции специалистов производственной и клинической трансфузиологии, г. Москва (2016 г.); на совместной
конференции отделений трансплантологии почки РНЦХ РАМН им. акад. Б.В.Петровского и Центра крови Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (2017 г.). Апробация работы проведена 06.04.17, на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова, Центра крови и отделения трансплантации почки РНЦХ РАМН им. акад Б.В.Петровского.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, выработанные на основании проведенного
исследования, используются в работе отделения трансплантации почки РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского (заведующий отделением – д.м.н., проф. Каабак М.М.). Разработаны
протоколы ведения пациентов с АВО-несовместимыми трансплантациями и
предсуществующими антилейкоцитарными антителами, в которых, де-факто,
обязательными стали процедуры высокообъемного плазмафереза.
Исследования особенностей инфузионно-гемотрансфузионной терапии пациентов с трансплантацией почки использовались в работе отделения трансфузиологии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского, связанной с обеспечением инфузионными растворами и компонентами донорской крови, включая заготовку донорских компонентов, их переработку и управление запасами экспедиции, а в настоящее время используются в работе Центра крови Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
По результатам исследования опубликовано 24 научных печатных работы, в том числе в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, – 12.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 74 отечественных и 144 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 61 таблицей и 41 рисунком.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).