Стратегия хирургической помощи больным гемофилией Шутов Сергей Александрович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Проблема хирургического лечения больных гемофилией (обзор литературы) Система гемостаза 13

Современное представление о гемофилии 15

Этапы эволюции заместительной гемостатической терапии при гемофилии

Аспекты оказания экстренной хирургической помощи больным гемофилией

Актуальные вопросы выполнения плановых оперативных вмешательств пациентам, страдающим гемофилией

Заместительная гемостатическая терапия при гемофилии 35

Методы лабораторного контроля системы гемостаза у больных гемофилией

Особенности течения раневого процесса при гемофилии 48

ГЛАВА II. Материалы и методы 57

Дизайн исследования 57

Характеристика больных, методов обследования и лечения 59

Используемые лекарственные препараты 75

Лабораторные методы исследования 79

Исследование Р-эндорфина в сыворотке крови 87

Особенности ведения больных гемофилией в периоперационном периоде

Статистический анализ

ГЛАВА III. Торако-абдоминальная хирургическая помощь больным гемофилией (результаты собственных исследований)

Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов желудочно- кишечного тракта у больных гемофилией

Синдром «острого живота» при гемофилии 102

Внутриплевральные кровотечения у пациентов, страдающих гемофилией

Спонтанные полостные кровотечения при гемофилии 114

Характеристика плановой хирургической помощи больным гемофилией

ГЛАВА IV. Адаптация хирургических подходов и медикаментозной коррекции нарушения гемостаза при выполнении оперативных вмешательств больным гемофилией (результаты собственных исследований)

Особенности оперативных вмешательств при гемофилии 127

Гуморальная регуляция процессов резорбции и репарации у лиц, страдающих гемофилией

Оптимизация заместительной гемостатической терапии при выполнении хирургических вмешательств у больных гемофилией

ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 140

Заключение 162

Выводы 164

Практические рекомендации 166

Список литературы

• Аспекты оказания экстренной хирургической помощи больным гемофилией
• Используемые лекарственные препараты
• Синдром «острого живота» при гемофилии
• Гуморальная регуляция процессов резорбции и репарации у лиц, страдающих гемофилией

Введение к работе

Актуальность исследования

Нарушение плазменного звена гемостаза при гемофилии может являться причиной возникновения патологии органов брюшной полости и грудной клетки геморрагического характера, требующей хирургического вмешательства, либо осложняет течение сопутствующего хирургического заболевания и является предиктором ухудшения исходов оперативного лечения (увеличения частоты осложнений, послеоперационной смертности, увеличения длительности пребывания в стационаре) (Андреев Ю.Н., 2009г., Dolan G., 2010г., Hermans С, 2010г., Буланов А.Ю., 2011г.). Диагностика и лечение экстренной хирургической патологии органов брюшной полости и грудной клетки (синдром острого живота, желудочно-кишечные кровотечения, гемоторакс и т.п.) представляет определенные трудности, так как характерные для гемофилии спонтанные кровотечения могут склонить как в сторону гипердиагностики и неоправданно вьшолненной операции, что у больных с нарушенным гемостазом утяжеляет течение самого заболевания, так и в сторону запоздалого принятия решения о хирургическом вмешательстве (Шутов СА. и соавт., 2014г.). Увеличение средней продолжительности жизни пациентов, страдающих гемофилией, приводит к накоплению заболеваний, требующих хирургического лечения как в плановом порядке, так и по неотложным показаниям. Возможность эффективно повышать коагуляционный потенциал крови, применяя современные гемостатические препараты, значительно снижает риск оперативного вмешательства и позволяет шире устанавливать показания к различной степени сложности операциям у больных гемофилией. При этом введение дефицитных факторов свертывания больным гемофилией не переводит их в разряд «обычных» пациентов. По данным Гржимоловского А.В., 2003г., частота осложнений геморрагического характера в послеоперационном периоде при выполнении плановых оперативных вмешательств у пациентов, страдающих гемофилией, составляет 23,5% от числа всех послеоперационных осложнений. К. Zawilska в 2012г. опубликовала результаты собственных наблюдений, в которых показано, что даже при достижении целевых значений гемостаза частота послеоперационных осложнений геморрагического характера при плановых операциях у больных гемофилией достигает 32% от числа всех послеоперационных осложнений. Несмотря на значительную частоту послеоперационных геморрагических осложнений у больных гемофилией, в литературе не встречаются указания на столь же значимое количество гнойно-септических осложнений (Андреев Ю.Н., 206г., Bullinger М., 2004г., Fransen van de Putte D.E., 2012г.). Отсутствие определенной корреляции может быть связано с особенностями резорбтивно-репаративного процесса при гемофилии в условиях поддержки целевых значений гемостаза, особенно во вторую фазу (фазу регенерации), которая регулируется гуморальной системой (Шутов С.А. и соавт., 2013г.). Принадлежность гемофилии к орфанным заболеваниям обусловливает отсутствие системного анализа и единого протокола

оказания хирургической помощи пациентам, страдающим гемофилией, что приводит к частым ошибкам как на диагностическом, так и на лечебном этапе и определяет актуальность разработки стратегии лечения хирургических заболеваний у больных данной группы.

Цель работы: разработка стратегии лечения хирургических заболеваний у больных гемофилией.

Задачи исследования:

1. Определить основные принципы оказания хирургической помощи больным гемофилией.

2. Выявить особенности желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов, страдающих гемофилией.

3. Сформировать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при ЖКК из верхних
отделов ЖКТ у больных гемофилией.

4. Разработать протокол хирургической помощи при возникновении неотложной патологии органов брюшной полости у пациентов, страдающих гемофилией.

5. Определить тактику лечения внутриплеврального кровотечения у больных гемофилией.

6. Установить особенности выполнения оперативных вмешательств у больных гемофилией.

7. Определить целесообразность выполнения сочетанных хирургических вмешательств при гемофилии.

8. Выявить особенности гуморальной адаптации и регуляции резорбтивно-репаративных процессов у больных гемофилией.

Научная новизна

1. Изучены особенности ЖКК из верхних отделов ЖКТ у больных гемофилией.

2. Представлен систематизированный анализ синдрома «острого живота» у пациентов, страдающих гемофилией.

3. Определена связь между спонтанными полостными кровотечениями и геморрагической мезенхимальной дисплазией (ГМД) у больных гемофилией.

4. Изучена целесообразность выполнения сочетанных хирургических вмешательств у больных гемофилией.

5. Представлен анализ геморрагических и гнойно-септических послеоперационных осложнений у пациентов, страдающих гемофилией, и обоснованы рекомендации по снижению их частоты.

6. Определена значимость интегральных гемостазиологических тестов в снижении риска геморрагических и тромботических осложнений при выполнении торакальных и абдоминальных хирургических вмешательств у больных гемофилией.

7. Проведено сравнительное научное исследование концентрации Р-эндорфина в сыворотке крови больных гемофилией в период ремиссии и при кровотечении и здоровых доноров до и после кроводачи. Научно-практическая значимость работы

7. Разработаны протоколы оказания экстренной и плановой торако-абдоминальной хирургической помощи больным гемофилией.

8. Определена последовательность диагностических и лечебных действий при ЖКК из верхних отделов ЖКТ у пациентов, страдающих гемофилией.

9. Определен основной критерий дифференциальной диагностики острого аппендицита и забрюшинной правосторонней гематомы у больных гемофилией.

10. Сформулирована хирургическая тактика при спонтанном гемоперитонеуме и спонтанной гематоме стенки кишки у больных гемофилией.

11. Определен оптимальный объем лечебных мероприятий при гемотораксе у пациентов, страдающих гемофилией.

12. Обосновано приоритетное применение эндоскопического хирургического доступа (в том числе с использованием устройства ручного доступа) у больных гемофилией с целью снижения количества послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены автором на следующих конференциях и конгрессах: IV научно-практическая международная конференция по гемофилии, Алма-Аты, Казахстан, 2011г.; VI ежегодный конгресс Европейской Ассоциации по изучению геморрагических заболеваний, Рим, Италия, 21-24 февраля 2012г.; VI Всероссийская научно-практическая конференция по гемофилии, Москва, 12 ноября 2012г.; V съезд Всероссийского общества гемофилии, Москва, 10 ноября 2012г.; Всероссийский семинар для региональных организаций Всероссийского общества гемофилии, Москва, 11 ноября 2012 г.; Школа гемофилии, Ростов-на-Дону, 26 октября 2013г.; V научно-практическая международная конференция по гемофилии, Алма-Аты, Казахстан, 2013г.; I научно-практическая конференция по гемофилии в Северо-Осетинской республике, г. Владикавказ, 17 сентября 2013г.; II Конгресс гематологов России, г. Москва, 17-19 апреля 2014г.

Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемных комиссий «Проблемы клинической трансфузиологии, патологии гемостаза, хирургической гематологии, анестезиологии и интенсивной терапии» и «Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)», протокол №14, 22 декабря 2014г.

Основные положения, выносимые на защиту

13. В основе ЖКК из верхних отделов ЖКТ у больных гемофилией лежит нарушение плазменного звена гемостаза, поэтому лечение должно быть исключительно консервативное, основанное на применении заместительной гемостатической терапии в сочетании с эндоскопическим гемостазом.

14. При возникновении спонтанного кровотечения в брюшной или плевральной полостях у больного гемофилией (т.е. при специфическом геморрагическом проявлении гемофилии) лечебная тактика должна быть рационально консервативно-выжидательной при условии поддержания целевых значений гемостаза.

15. При наличии у больных гемофилией нескольких заболеваний, требующих хирургического вмешательства, операции должны выполняться в необходимом объеме, без каких-либо ограничений и при этом целесообразно выполнение сочетанных оперативных вмешательств.

16. С целью снижения частоты послеоперационных осложнений у больных гемофилией необходимо применять эндоскопический хирургический доступ как наименее травматичный и выполнять декомпрессию мягких тканей для улучшения поступления экзогенного фактора свертывания.

17. Достижение максимального гемостатического результата при минимальном риске возникновения тромботических осложнений у больных гемофилией в периоперационном периоде основывается на использовании интегральных (тромбоэластографии (ТЭГ), определении пространственного роста сгустка (Тромбодинамика, ТД)) и рутинных коагулологических тестов.

18. Система гуморальной регуляции гомеостаза у больных гемофилией отличается от общей популяции, что положительно отражается на течении резорбтивно-репаративных процессов.

Внедрение

Алгоритмы диагностических мероприятий, сформированные протоколы показаний и противопоказаний к выполнению экстренных и плановых хирургических вмешательств на органах брюшной полости и грудной клетки, методики выполнения операций у больных гемофилией внедрены в практику научно-клинического отделения гематологической хирургии и отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией ФГБУ Гематологический научный центр МЗ России.

Публикации

Основные научные положения, изложенные в диссертации и выносимые на защиту, опубликованы в 19 научных работах, из них 12 в центральных медицинских журналах, рецензируемых ВАК. Получен патент на изобретение № 2324436 зарегистр. 20 мая 2008г. В настоящее время проходит процедура оформления двух патентов на программму ЭВМ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 220 отечественных и 279 иностранных источников.

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 43 рисунками.

Аспекты оказания экстренной хирургической помощи больным гемофилией

Условно выделяют несколько периодов терапии геморрагических проявлений гемофилии [4,11,20,109]. В первый период в лечении геморрагических проявлений гемофилии было показано патогенетическое значение трансфузий цельной крови, плазмы, сыворотки крови, с помощью которых больным вводили еще неизвестные в то время гипотетические факторы, нормализующие нарушенное время свертывания крови. Между тем многочисленные клинические наблюдения свидетельствовали, что такой гемостаз был недостаточен для хирургических вмешательств, поэтому характерное для этого периода требование «всякого хирургического вмешательства, даже такое, как удаление зуба, у больного гемофилией следует избегать» было закономерно и вполне оправдано. Основным достижением этого периода является открытие в 1937г. A. Patek и F. Tailor антигемофильного глобулина[428]. Были разработаны методы коагулологических исследований и способов спиртового фракционирования плазмы, проводились экспериментальные работы по применению замороженной антигемофильной плазмы [2,4,6,11,12,20].

Второй период характеризуется широким применением при гемофилии антигемофильной плазмы. К этому периоду относится развитие экстренной хирургии у больных гемофилией. Значимый вклад внесли известные советские хирурги Гроздов Д. М., Абдуллаев Г. М., которые совместно с гематологами и коагулологами разработали методы применения плазмы при оперативных вмешательствах [2,73].

Между тем попытки отдельных энтузиастов распространить использование антигемофильной плазмы при выполнении плановых операций не имели последователей из-за тяжелых геморрагических осложнений и высокой послеоперационной смертности больных. Из опубликованных данных Абдуллаева Г.М., Андреева Ю.Н. следовало, что более 50% плановых операций у больных гемофилией сопровождается геморрагическими осложнениями, часть из которых заканчивается летальным исходом [2,15,17,18]. Определенное развитие в период использования антигемофильной плазмы получила только так называемая малая хирургия (удаление зуба, вросшего ногтя, вскрытие абсцесса и др.) [2,15,17,18]. Вместе с тем наличие гемофилии считали прямым противопоказанием к большим хирургическим вмешательствам, если не было жизненных показаний. Однако усовершенствование методов лечения позволило значительно увеличить продолжительность жизни больных гемофилией, большинство из которых уже не погибали, как ранее, в детском и юношеском возрасте. Одновременно с этим все более необходимым становилось создание совершенных методов гемостатической терапии при хирургических вмешательствах [2,4,6,11].

Третий период развития хирургической помощи больным гемофилией характеризуется коренным пересмотром сложившихся ранее представлений о роли и значении ее при гемофилии. Новые перспективы в этой области раскрылись в связи с получением мощных гемостатических средств — концентратов FVIII и FIX, выделенных из плазмы человека [18,70,85,92,221].

В нашей стране первые сообщения о применении криопреципитата при хирургических вмешательствах появились в работах Гроздова Д.М. и Рутберг Р.А., которая получила в ІГНИИГПК высокоактивный криопреципитат со средним содержанием фактора VIII в одной дозе (15-20 мл), равным 200 ЕД [18,73,159]. Одновременно с криопреципитатом из супернатантной плазмы эти же авторы выделили другой активный гемостатический препарат — плазму нативную концентрированную. Препарат был предназначен для лечения больных

гемофилией В. В последующем на смену криопреципитату и плазме нативной концентрированной пришли, применяемые и по сей день, концентраты дефицитных факторов свертывания, полученные из плазмы крови и технологией генной инженерии. Использование концентрированных препаратов FVIII и FIX коренным образом изменило возможности хирургического лечения больных гемофилией [70,113,115,149,221].

Однако применение современных концентратов факторов свертывания привело к значительному увеличению количества больных ингибиторной формой гемофилии [55,92,147,232,243].

У каждого пациента с гемофилией, получающего заместительную гемостатическую терапию, имеется потенциальный риск развития ингибиторов (антител) к факторам свертывания крови [55,92,232,243]. Этот риск реализуется в силу многих, в большинстве случаев неизвестных причин. Появление антител значительно ухудшает качество жизни больных гемофилией, приводит к инвалидизации пациентов и их ранней смертности, а также повышает стоимость лечения больных в связи с необходимостью использования гемо статических препаратов «шунтирующего» действия [147,148,150,196315,345]. В настоящее время Всероссийский регистр пациентов с ингибиторной формой гемофилии включает 230 больных. Высокий титр ингибитора имеют 44% пациентов, титр ингибитора 5 БЕ - у 56%. У 99% больных обнаружены ингибиторы к FVIII, в 1% случаев -кFIX [91,92].

Имеющиеся на сегодня подходы к терапии гемофилии увеличивают продолжительность жизни пациентов. До появления современной заместительной терапии средняя продолжительность жизни людей с тяжелой формой гемофилии составляла 11 лет. В настоящее время, исключая смертность, связанную с гепатитом В и С, а также ВИЧ, средняя продолжительность жизни больных тяжелой формой гемофилии в странах Европы при получении адекватной медицинской помощи составляет около 60 лет [244,396,484].

Наряду с увеличением продолжительности жизни происходит накопление сопутствующей соматической патологии, болезней «второго порядка», а также увеличение частоты ургентных событий. Оказание неотложной хирургической помощи у больных гемофилией до настоящего времени является одной из самых трудных и до конца не решенных проблем, как гематологических стационаров, так и общехирургических, куда нередко пациенты с данной патологией госпитализируются бригадой скорой помощи [137,145,211,212,302,354,357,361,365,379]. Начиная с 1968г., в ЦНИИГПК (ныне ФГБУ ГНЦ МЗ России) проводятся планомерные исследования по использованию при гемофилии ортопедических и реконструктивных операций на крупных суставах (синовэктомия, артропластика, резекция, эндопротезирование), лечению переломов и обширных псевдоопухолей таза и конечностей [15,17,18,113]. Вопросу лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости, ЖКТ и грудной клетки были посвящены единичные публикации, основанные на клинических наблюдениях [73,113].

К настоящему времени сложилась ситуация, когда решены в большинстве своем основные проблемы реконструктивно-ортопедического профиля при гемофилии, но отсутствует единая, согласованная концепция оказания всеобъемлющей хирургической помощи [159,187,207,225,228].

Используемые лекарственные препараты

Принимая во внимание имеющиеся в литературе указания на определенную зависимость течения послеоперационного периода у больных гемофилией и потребность в заместительной гемостатической терапии от индивидуальных особенностей репаративной регенерации тканей, важнейшим вопросом, требующим разрешения, является вопрос специфического течения раневого процесса при гемофилии [10,15,16,18,86,109,158,477].

Общие реакции раневого процесса протекают в две фазы. Для первой фазы (1—4-е сутки после оперативного вмешательства) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся повышенным выбросом в кровь адреналина, под влиянием которого повышаются жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы физиологический регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов и процессы внутрисосудистого свёртывания крови. Повышается активность и коркового вещества надпочечников, выделяющего глюкокортикоидные гормоны, которые оказывают противовоспалительное действие, понижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Таким образом, в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром, в начале которого клетки настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом [65,66,67]. Для второй фазы (4—10-е сутки после операции) характерно преобладающее влияние парасимпатического отдела нервной системы, действие минералокортикоидных гормонов, альдостерона и других гормонов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируются процессы заживления раны [116,117,164].

Местные реакции, протекающие в повреждённых тканях (т.е. собственно раневой процесс), изучались Н.И. Пироговым 1861), И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавом (1956), И. В. Давыдовским (1958), А.А. Войткевичем (1965), В.И. Стручковым (1975), Хаусом (E.L. Howes, 1929), Мёрлем (Е. Mori, 1968), М.И. Кузиным (1990), A.M. Светухиным (2005), В.К. Гостищевым (2009), B.C. Савельевым (2011).

При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности которых определяют его динамику. Помимо морфологический изменений, к ним относятся изменения микроциркуляции, действие медиаторов и других биологически активных веществ, изменения обмена веществ [165,172,198,237,300,489].

Во второй фазе включаются гуморальные механизмы. По мнению Савельева B.C. и Светухина A.M. развитие травматического отёка в этой фазе связано с увеличением проницаемости стенок капилляров, вызванным освобождением и активированием внутриклеточных ферментов в повреждённых тканях [166,172]. Определённое значение придаётся дегрануляции тучных клеток и выделению ими на поверхности эндотелия веществ (гистамин, серотонин), повышающих его проницаемость, а также образованию в повреждённых тканях малых пептидов эндогенного происхождения, которые повышают проницаемость сосудистой стенки и вызывают вазодилатацию [166,172]. Первоначальный спазм сосудов сменяется паретическим расширением их, а ускорение кровотока - его замедлением и появлением стаза, что ещё более усиливает гипоксию и ацидоз тканей. Существенное значение имеют нарушения местного кровообращения, связанные с изменением реологических свойств крови (повышение вязкости плазмы и гемоконцентрации) и внутрисосудистой агрегацией её форменных элементов. Нарушения обмена веществ с накапливанием в повреждённых тканях продуктов патологического метаболизма усугубляют прогрессирование травматического отёка [166,209,253,441]. Биологическое и клиническое значение травматического отёка состоит в том, что он способствует спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищению раны путём вытеснения из раневого канала отторгнутых участков тканей, сгустков крови и мелких инородных тел, обеспечивая этим так называемый первичное очищение раны. Благодаря травматическому отеку края раны сближаются, что помогает их консолидации. В то же время, вызывая значительное повышение внутритканевого давления, травматический отёк усиливает нарушения микроциркуляции и гипоксию тканей, что способствует появлению новых очагов некроза и ухудшает тканевую доступность экзогенных лекарственных средств [65,116,172,210,253,441].

Химические медиаторы раневого процесса осуществляют регуляцию регенеративно-репаративных процессов в ране. Все вещества этой группы резко активизируются в повреждённых тканях, они обнаруживают выраженную активность даже в ничтожных концентрациях. Соотношение медиаторов определяет характер течения раневого процесса и скорость заживления раны [66,67,117,164,209,237,485].

Кузин М. И. с соавт. различает следующие группы медиаторов: вещества, поступающие в рану из плазмы (входящие в калликреинкининовую систему, систему комплемента, систему свёртывания крови и фибринолиза); вещества местного происхождения (биогенные амины, кислые лициды, лейкоцитарные и лизосомальные компоненты, тканевые тромбопластины); другие вещества, которые могут образовываться в очаге поражения и вдали от него (плазмин, биогенные амины) [116].

Система комплемента функционально связана с кининовой системой и системой свёртывания крови и фибринолиза. При ранении каждый компонент активируется предшественником и активирует следующий компонент. При этом высвобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышение проницаемости сосудистой стенки, хемотаксиса лейкоцитов, фагоцитоза и иммунных реакций [65,116,165,210,253,441].

Медиаторы этой группы оказывают влияние на воспалительную реакцию в повреждённых тканях, агрегацию тромбоцитов. Под воздействием простагландинов повышается чувствительность болевых рецепторов к механическим и химическим раздражениям. Взаимодействуя с брадикинином, кислые липиды способствуют развитию отёка, а накапливаясь в ране, оказывают выраженное влияние на микроциркуляцию, жизнедеятельность лейкоцитов и других клеток [66,67,117,164,209,237,485].

Свёртывающая система крови и фибринолиз, обеспечивая гемостаз, включаются в раневой процесс на самом раннем его этапе и не теряют значения вплоть до полной эпителизации раны. Многие факторы свёртывающей системы (фибриноген, тканевой тромбопластин, фактор Хагемана, фибринстабилизирующий фактор, антиплазмины, гепарин) являются химическими медиаторами раневого процесса, участвующими в его регуляции [33,59,86,109,158,174,477]. При повреждении сосудов происходит активация фактора Хагемана, который взаимодействует с медиаторами, вызывающими повышение проницаемости сосудов. Фактор Хагемана осуществляет запуск деятельности системы свёртывания крови, способствует активации фибринолитической системы и через активацию прекалликреина вызывает образование активных кининов, то есть выполняет триггерную функцию в начальных фазах раневого процесса и воспаления. Активация плазминогена вызывает расплавление фибрина и тем самым способствует очищению раны. Кроме того, некоторые другие протеазы, например, содержащиеся в нейтрофильных лейкоцитах, также могут подобно активизированному плазмогену (плазмину) принимать участие в расщеплении сгустков фибрина [66,67,117,164,209,237,485].

Синдром «острого живота» при гемофилии

В отличие от больных общей популяции с язвенным анамнезом у пациентов, страдающих гемофилией, не было отмечено сезонной зависимости желудочно-кишечных кровотечений, а также прямой зависимости от курения. Частота ЖКК у курильщиков, страдающих гемофилией, составила 57%, у некурящих - 43%. Таким образом, отсутствует достоверное различие между двумя данными группами пациентов.

Подавляющее большинство больных - 81,3% - принимали с той или иной периодичностью нестероидные противовоспалительные средства для лечения суставной боли, причиной которой была гемофилическая артропатия III-IV степени.

Указанные факторы (1-преобладание больных с тяжелой формой заболевания, 2- прием нестероидных противовоспалительных препаратов, 3 95 кровотечение преимущественно из мелких поверхностных дефектов слизистой желудка) имеют важное значение, поскольку определяют тактику лечения.

Первыми проявлениями желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у наблюдаемых нами больных были: рвота кровью, мелена, общая слабость, головокружение, т.е. те признаки, которые появляются спустя несколько часов от начала кровотечения, что свидетельствует о достаточно поздних сроках обращения за медицинской помощью. Время от начала кровотечения до госпитализации составляло от 2ч до 36ч (в среднем 12ч).

Из 10 пациентов, которым проводилось интенсивное лечение в отделении реанимации, большинство - 7 больных - страдали легкой и среднетяжелой формой гемофилии. Число геморрагических событий у них было 1 и менее в год, уровень гемоглобина в крови по данным ежегодной диспансеризации - 120-140 г/л. У 3 пациентов, страдающих тяжелой формой гемофилии, число геморрагических событий было не более 1-2 в месяц и ограничивались незначительными локальными кровоизлияниями в суставы и мышцы конечностей. Уровень гемоглобина в крови у них по данным ежегодной диспансеризации также составлял 120-140 г/л. Не было среди госпитализированных в отделение реанимации больных гемофилией ни одного пациента с тяжелой формой и тяжелым течением заболевания (более 4 геморрагических событий любых локализаций в месяц, уровень гемоглобина в крови не превышал 100-1 Юг/л).

Данное наблюдение позволило нам выявить некий феномен адаптации: чем тяжелее было течение гемофилии, тем легче (что объективно отражали показатели гемодинамики и неврологического статуса) больные переносили острую массивную кровопотерю, пациенты с редкими обострениями гемофилии острую кровопотерю переносили более тяжело. Таким образом, при установлении у пациента, страдающего легкой и среднетяжелой формой гемофилии, а так же у пациента с тяжелой формой, но редкими эпизодами кровотечений, диагноза «желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» необходима госпитализация непосредственно в отделение интенсивной терапии.

Сочетанное использование данных показателей, и в первую очередь неврологической симптоматики (у 80% пациентов наблюдалась заторможенность) и частоты сердечных сокращений (в среднем равна 132 ударов/мин) позволяют с высокой долей вероятности заподозрить у больного гемофилией ЖКК.

Основополагающим фактором благоприятного прогноза лечения кровотечения у больных гемофилией является быстрое, в течение нескольких часов, достижение гемостаза. При продолжительном кровотечении (сутки и более) происходит истощение белков плазмы крови вследствие сниженной белково-синтетической функции печени из-за вирусного поражения гепатоцитов. В этих условиях экзогенное введение недостающего фактора свертывания уже не оказывает существенного влияния на течение болезни. Необходимым условием является трансфузия свежезамороженной плазмы, альбумина и криопреципитата. У 95% больных, включенных в наше исследование, была зафиксирована инфицированность вирусным гепатитом. Из них у 10% выявлены изменения в анализах крови (снижение показателей фибриногена, протромбина, альбумина и холестерина), свидетельствующие о снижении белково-синтетической функции печени. Трансфузии СЗП и криопреципитата позволили в течение первых суток привести показатели фибриногена и протромбина в границы референсных значений. При этом у 4 пациентов было отмечено сочетанное снижение показателей альбумина (на 2,9-8,6%) и холестерина (на 6,5-54,8%) (рис. 3.5).

Сочетание гипоальбуминемии и гипохолестеринемии у больных гемофилией при кровотечении - фактор неблагоприятного прогноза для достижения гемостаза.

У них не удавалось достичь устойчивого гемостаза в течение 1-3 суток. Уровень альбумина в крови оставался ниже минимальной границы референсных значений, несмотря на ежедневные трансфузии донорского белка. Значение сочетанного снижения альбумина и холестерина у больных гемофилией в качестве фактора прогноза при кровотечении широко не обсуждается в современной отечественной и зарубежной литературе и не учитывается в практической работе. Тем не менее, данный факт позволил сформулировать следующее заключение: сочетание низких показателей альбумина и холестерина в крови является признаком неблагоприятного прогноза при осуществлении гемостаза у больных гемофилией, что необходимо учитывать при выполнении хирургических вмешательств и терапии геморрагических проявлений. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки было выполнено всем нашим пациентам в первые 1-6 часов после госпитализации. У 51 (69,9%) больного кровотечение на момент исследования на фоне начатой заместительной гемостатической терапии было остановлено (Forrest 2В, Forrest 2е). У 22 (30,1%) пациентов кровотечение продолжалось (Forrest 1в), в большинстве случаев (90,9%) в данной группе размер дефектов слизистой был равен 6-10мм, в 9,1% - 3-5мм (рис. 3.6).

Комментарий. Для больных гемофилией с неустойчивым гемостазом при ЖКК характерны значительные размеры дефекта слизистой ЖКТ.

При продолжающемся кровотечении всем больным была выполнена аргоно-плазменная коагуляция, после чего у 21 (95,5%) пациента удалось достичь устойчивого гемостаза. У 1 больного кровотечение остановить не удалось, ему было выполнено хирургическое вмешательство - дуоденотомия и прошивание кровоточащего дефекта. Всем пациентам проводилась заместительная гемостатическая терапия в течение 7 суток и противоязвенное лечение. Рецидивов кровотечений отмечено не было, что было подтверждено данными гастродуоденоскопии, выполненной всем больным на 7 сутки. С целью более эффективного лечения желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных гемофилией была предложена и применялась с 2007г. следующая тактика терапии (рис. 3.7).

Гуморальная регуляция процессов резорбции и репарации у лиц, страдающих гемофилией

В наших наблюдениях не было зафиксировано ни одного случая постоперативных венозных тромбозов, в том числе после спленэктомии, у больных гемофилией ни при открытых, ни при лапароскопических операциях. Мы не проводили профилактической антикоагулянтной и дезагрегантной терапии в периоперационном периоде. Отсутствие тромбозов явилось следствием: 1- рациональной заместительной гемостатической терапии под контролем данных ТЭГ 2- подбора в ряде случаев оптимальной заместительной гемостатической терапии до операции на основании данных ТД 3- молодого возраста большинства наших пациентов и отсутствия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета и т.п.

Несмотря на существование эндоскопической хирургии в течение нескольких десятков лет, количество публикаций о применении малоинвазивных вмешательств у больных гемофилией невелико, поскольку в современных руководствах по эндоскопической хирургии расстройства гемостаза относят к абсолютным противопоказаниям к подобным вмешательствам [70,211,497].

Результаты представленного исследования доказывают не только возможность выполнения различного рода эндоскопических (в том чиселе с использованием устройства ручного доступа) хирургических вмешательств при гемофилии, но и приоритетность данного оперативного доступа. Малоинвазивным эндоскопическим методом было выполнено 40,6% хирургических вмешательств, из них экстренных - 51,6%, плановых - 35,7%.

Было проведено сравнение количества послеоперационных гематом (косвенное отражение травматичности) мягких тканей при различных хирургических доступах - эндоскопическом и открытом. Было отмечено, что частота формирования гематом мягких тканей достоверно (р 0,04) больше при отрытом доступе, чем при эндоскопическом (88,3% и 29,3%). Такое заключение позволяет сделать вывод о целесообразности использования эндоскопического хирургического доступа при выполнении операции у больных гемофилией. Кроме того, в послеоперационном периоде после эндоскопических вмешательств в отличие от открытых операций не было зафиксировано ни одно случая образования вентральных грыж передней брюшной стенки.

В работах Андреева Ю.Н. с соавт. было показано, что недостаточный общий гемостатический потенциал во время операции может временно компенсироваться внешней системой свертывания крови вследствие выделения значительного количества тромбопластина из поврежденных тканей, нормальным тромбоцитарным гемостазом [15,16,18]. В результате патологическая кровоточивость во время операции может отсутствовать. Создается ложное представление о благополучии. Формирование же в послеоперационном периоде гематом мягких тканей препятствует адекватному поступлению экзогенного фактора свертывания в ткани и ухудшает условия для регенерации.

Мы провели сравнительный анализ количества послеоперационных гематом мягких тканей у больных гемофилией, которым дренажи устанавливали лишь при кровоточивости операционной раны, и больных гемофилией, которым дренажи устанавливали вне зависимости от кровоточивости на момент завершения операции. Во второй группе пациентов частота формирования гематом было достоверно (р 0,04) меньше, чем в первой (15,3% против 69,1%), что доказывает необходимость установки дренажей мягких тканей всем больным гемофилией вне зависимости от состояния операционной раны.

Из всех больных, госпитализированных с клиническими проявлениями синдрома «острого живота», консервативное лечение было применено у 28 (47,5%) больных. Значительная часть пациентов (35,7%) была госпитализирована с клинической картиной динамической кишечной непроходимости, причиной которой явилась спонтанная гематома стенки кишки. Диагноз был установлен на основании типичных клинических проявлений илеуса (боль в животе, отсутствие или ослабление перистальтики, вздутие живота, рвота) в сочетании со специфической рентгенологической картиной. Проведя анализ прооперированных пациентов, у которых интраоперационно не было обнаружено иной патологии, кроме спонтанной гематомы кишки, и больных, которым операция не выполнялась, было сформулировано следующее заключение: - при отсутствии у больных гемофилией указаний на перенесенные хирургические вмешательства клиническая картина кишечной непроходимости является показанием для консервативного ведения, которое заключается в поддержании целевых значений плазменной активности дефицитного фактора свертывания на уровне 80-100% в течение 48 часов.

Подобная консервативно-выжидательная тактика применялась нами и у больных с гемоперитонеумом при объеме излившейся крови до 1000,0мл при отсутствии клинических и лабораторных проявлений продолжающегося кровотечения. Если в хирургических клиниках оперируются все без исключения больные с внутрибрюшным кровотечением, то в группе пациентов, страдающих гемофилией, удалось в 14,3% случаев избежать хирургического вмешательства. Период полной резорбции крови составил 9 суток без каких-либо осложнений.

На протяжение 10 лет частота экстренных госпитализаций больных гемофилией с синдромом «острого живота» и выполненных по неотложным показаниям хирургических вмешательств статистически значимо не изменилась. Наши данные соотносятся со статистическими показателями общехирургических стационаров, где острые хирургические заболевания органов брюшной полости сохраняют лидирующее положение без какой-либо существенной динамики в последние годы [83,125,220].