Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Трансфузионная терапия при трансплантации аутологичных стволовых клеток (обзор литературы)
1.1. Переливание тромбоцитов
1.2. Переливание эритроцитов
1.3. Переливание плазмы
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Исследование тромбоцитопении после ауто-ТГСК
2.2. Исследование переливания тромбоцитов при ауто-ТГСК
2.3. Исследование нейтропении и переливания тромбоцитов при ауто-ТГСК
2.4. Исследование качества регулярных донаций тромбоцитов
2.5. Исследование переливания эритроцитов при ауто-ТГСК
2.6. Исследование переливания плазмы при ауто-ТГСК
2.7 Исследование количества CD34+ и восстановления гемопоэза после ауто-ТГСК
2.8. Исследование влияния срока хранения концентратов тромбоцитов на их эффективность трансфузии
Глава 3. Результаты исследований
3.1. Тромбоцитопения после ауто-ТГСК
3.2. Переливание тромбоцитов при ауто-ТГСК
3.3. Нейтропения и переливание тромбоцитов при ауто-ТГСК
3.4. Качество регулярных донаций тромбоцитов
3.5. Переливание эритроцитов при ауто-ТГСК
3.6. Переливание плазмы при ауто-ТГСК
3.7. Количество CD34+ и восстановление гемопоэза после ауто-ТГСК
3.8. Влияние срока хранения концентратов тромбоцитов на их эффективность трансфузии
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Переливание эритроцитов
- Исследование нейтропении и переливания тромбоцитов при ауто-ТГСК
- Исследование количества CD34+ и восстановления гемопоэза после ауто-ТГСК
- Переливание эритроцитов при ауто-ТГСК
Переливание эритроцитов
Коллеги обращают внимание на определяющее значение логистики тромбоцитов для выбора профилактической или лечебной стратегии: с увеличением срока доставки тромбоцитов в клинику доля профилактических трансфузий возрастает [Schiffer C.A., 2014].
При переходе с профилактической на лечебную стратегию переливания тромбоцитов после ауто-ТГСК потребность в концентратах тромбоцитов уменьшается вдвое, медиана продолжительности тромбоцитопении 20 109/л и 10 109/л была 6 и 3 дня, соответственно. При этом у 26 из 140 реципиентов (19%) наблюдали кровотечений легкой или средней степени тяжести [Wandt H. et al., 2006].
У пациентов после ауто-ТГСК длительность тромбоцитопении ниже 20109/л не превышает 10 дней, а восстановление тромбоцитов выше 50109/л происходит в среднем на 15 день. После этого срока в трансфузиях тромбоцитов нет необходимости [Stanworth S.J. et al., 2014].
Представляется актуальным изучение закономерностей развития и продолжительности тромбоцитопении в этом временном периоде у разных пациентов после ауто-ТГСК (см. раздел 2.1). При ауто-ТГСК у пациентов со множественной миеломой заместительную терапию тромбоцитами применяли у 67 % пациентов [Менделеева Л.П. и др., 2007]. HLA-аллоиммунизация, которую наблюдали у 22 % пациентов с ауто-ТГСК, приводит к значимому увеличению потребности в донорских тромбоцитах [Toor A.A. et al., 2000].
В Валенсии 26 % концентратов тромбоцитов, которые получают пациенты с ауто-ТГСК – неидентичны по фенотипу АВО. При этом их отличий эффективности в сравнении с АВО-идентичными тромбоцитами не выявлено [Solves P. et al., 2015]. Итальянские коллеги пациентам с ауто-ТГСК переливали концентраты тромбоцитов, заготовленные от двух групп доноров с различной долей незрелых (ретикулярных) тромбоцитов – 0,3%–3,5% и 3,6%–7,0%. Реципиентам концентратов тромбоцитов второй группы понадобилось меньше трансфузий: среднее – 6,45 и 4,15, соответственно (p 0,01) [Parco S., Vascotto V., 2012].
При применении концентратов тромбоцитов, взвешенных в донорской плазме, у реципиента ауто-ТГСК описано фатальное связанное с трансфузией острое повреждение легких, обусловленное наличием в плазме донора антител анти-HLA A2 и гранулоцит-специфических антител анти-NA1. Фенотип реципиента - HLA A2/A2, NA1/NA1 [Leach M. et al., 1998]. Риск ТРАЛИ снижается при использовании специального взвешивающего раствора для концентрата тромбоцитов [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013].
У реципиентов гемопоэтических клеток-предшественников переливание тромбоцитов ассоциировано с увеличенной 100-дневной летальностью, продолжительностью стационарного лечения после пересадки, необходимостью пребывания в реанимации и количеством органов, поврежденных тяжелой токсичностью. Соответственно, полагают необходимым поиск стратегий сокращения переливания тромбоцитов [Christou G. et al., 2015].
Снижение лечебной дозы концентрата донорских тромбоцитов увеличивает не риск кровотечения, ассоциированного с тромбоцитопенией, но количество дней с кровотечением. В двух исследованиях показано, что у реципиентов ауто-ТГСК при сходной концентрации тромбоцитов риск кровотечения ниже, чем у пациентов, получающих интенсивную химиотерапию или аллогенный трансплантат (отношение рисков - 0,73, 95% доверительный интервал - от 0,65 до 0,82) [Estcourt L. et al., 2014].
Аппаратный аферез тромбоцитов позволяет получить от одного донора одну или несколько терапевтических доз концентрата тромбоцитов с заданными характеристиками. Формирование контингента регулярных доноров тромбоцитов позволяет спланировать удовлетворение потребности клиники, обеспечить высокую инфекционную безопасность трансфузии и, при необходимости, иммунную совместимость донора и реципиента [Губанова М.Н. и др., 2014; Жибурт Е.Б. и др., 2010; Коденев А.Т. и др., 2010; Мадзаев С.Р. и др., 2013; Скорикова С.В. и др., 2013; Reesink H.W. et al., 2012]. Возможные риски регулярного донорства – ухудшение состояния здоровья донора и снижение качества заготовленных компонентов крови [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013; Жибурт Е.Б. и др., 2004, 2007; Жибурт Е.Б., Тазаев В.Н., 2005; Коденев А.Т. и др., 2010; Макеев А.Б. и др., 2001; Скорикова С.В. и др., 2013; Филина Н.Г. и др., 2012].
Исследование нейтропении и переливания тромбоцитов при ауто-ТГСК
В исследование включены все донации, выполненные методом аппаратного (Haemonetics MCS Plus, США) афереза во второй половине 2014 года. Проведено 900 донаций тромбоцитов от 589 доноров. Сопоставили характеристики первичных и повторных доноров и заготовленных от них концентратов тромбоцитов.
Результаты исследования представлены в разделе 3.4. Изучили частоту и объем переливания эритроцитов после ауто-ТГСК пациентам с аутоиммунными и онкогематологическими заболеваниями. Для удобства расчета пациенты с аутоиммунными заболеваниями разделены на подгруппы реципиентов (n=5) и нереципиентов (n=82) эритроцитов.
Онкогематологические пациенты также разделены на подгруппы реципиентов (n=32) и пациентов, не получавших трансфузии эритроцитов (n=50).
Фенотип эритроцитов по системам АВО и RhD, cкрининг антиэритроцитарных антител и пробы на совместимость проводили автоматизированным методом (AutoVue Innova; Орто-Клиникал Диагностикс Инк, США). Для трансфузий использовали лейкодеплецированную эритроцитную взвесь.
Эритроциты переливали на основе комплексной диагностики клинических и лабораторных признаков анемии по Правилам назначения компонентов крови, принятым в Пироговском центре. Обычно для реципиентов ауто-ТГСК целевая концентрация гемоглобина равна 80 г/л. Результаты исследования представлены в разделе 3.5. Среди 169 пациентов с ауто-ТГСК выявлен и описан 1 случай переливания СЗП среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
Пациенту А., 40 лет, с редким неврологическим заболеванием аутоиммунного генеза (SPS-синдром, синдром Стиффа Персона) была проведена успешная мобилизация периферических стволовых клеток с Г-КСФ 10 мг/кг и последующая ауто-ТГСК с кондиционированием по схеме циклофосфан 200 мг/кг. Результаты исследования и описание клинического случая представлены в разделе 3.6.
Изучили связь количества заготовленных для реинфузии аутологичных CD34+ клеток и период восстановления гемопоэза после ауто-ТГСК.
Мобилизацию стволовых гемопоэтических клеток проводили с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в дозе 10 мкг/кг в день, в течение 4-5 дней. Для афереза стволовых клеток циркулирующей крови использовали клеточный сепаратор «Haemonetics MCS+». У 106 пациентов мобилизовали 2 106/кг СD34+ клеток, а у 63 - 2 106/кг CD34+ (табл. 5).
Пациенты с аутоиммунными заболеваниями разделены на подгруппы пациентов, получивших при реинфузии аутологичных CD34+ клеток менее 2,0106/кг (n=18) и пациентов, получивших 2,0106/кг и более стволовых клеток (n=69).
Онкогематологические пациенты разделены на подгруппы пациентов, пациентов, получивших при реинфузии аутологичных CD34+ клеток менее 2,0106/кг (n=45) и пациентов, получивших 2,0106/кг и более стволовых клеток (n=37).
Изучили динамику показателей периферической крови и трансфузионной терапии. Проанализированы показатели: - дебют анемии ниже 80 г/л; - длительность анемии ниже 80 г/л; - время восстановления гемоглобина (ВВГ) выше 80 г/л; - количество перелитых доз эритроцитной взвеси; - дебют тромбоцитопении ниже 20 и 10109/л; - длительность тромбоцитопении ниже 20 и 10109/л; - время восстановления тромбоцитов (ВВТ) выше 20 и 10109/л; - количество перелитых доз тромбоцитов; - дебют нейтропении по шкале NCIC-CTC toxicity scale: 1,5109/л – легкая степень, 1,0109/л – средняя степень, 0,5109/л – тяжелая степень; - время восстановления нейтрофилов (ВВН) выше 0,5109/л и 1,0109/л; - длительность нейтропении ниже 0,5109/л и 1,0109/л до дня ВВН выше 1,0109/л. Показателем ВВГ считался первый день, когда количество гемоглобина достигало и держалось не ниже указанного уровня в течение 3 дней подряд. Показателем ВВТ считался первый день, когда количество тромбоцитов достигало и держалось не ниже указанного уровня в течение 3 дней подряд. Показателем ВВН считался первый день, когда количество нейтрофилов достигало и держалось не ниже указанного уровня в течение 3 дней подряд.
С целью оценки эффективности трансфузий концентрата тромбоцитов с различным сроком хранения пациентам после ауто-ТГСК ретроспективно изучили трансфузии 158 доз тромбоцитов, полученных методом афереза. Доза переливаемых КТ, содержала не менее 21011 клеток.
При этом 42 дозы (26,6%) содержали менее 31011 клеток (КТ2), а 116 доз (73,4%) - 31011 и более клеток (КТ3).
Тромбоциты переливали согласно правилам НМХЦ им. Пирогова профилактически, если их концентрация в крови была ниже 10109/л [Жибурт Е.Б. и др., 2015]. Проанализированы показатели температуры тела реципиентов после трансфузии. Повышение температуры тела до 38,0 C и выше однократно во время и после трансфузии КТ с нормализацией температуры тела на следующий день квалифицировали как фебрильную трансфузионную реакцию. Повышение температуры после трансфузии до 38,0 C и выше, сохраняющееся на следующий день квалифицировали как сомнительную фебрильную трансфузионную реакцию, нуждающуюся в дальнейшей дифференциальной диагностике с инфекционным процессом. Проанализированы показатели: - количество тромбоцитов в периферической крови реципиента до трансфузии и через 24 часа. - абсолютный и скорректированный прирост тромбоцитов через 24 часа после трансфузии. - количество неэффективных (с СПТ24 менее 7500 и 4500) трансфузий тромбоцитов. Данные обработаны с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05.
Исследование количества CD34+ и восстановления гемопоэза после ауто-ТГСК
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.6. Переливание плазмы потребовалось только одному пациенту, что составляет менее 1% от всех исследуемых случаев ауто-ТГСК. Приводим описание клинического случая. Пациенту А., 40 лет, с диагнозом SPS-синдром (синдром Стиффа Персона) произведена ауто-ТГСК. Режим кондиционирования по протоколу «циклофосфан 200 мг/кг», реинфузировано 2,4 106/кг CD34+ клеток, процедуру коллекционирования и введения аутологичных стволовых клеток пациент перенес удовлетворительно. На весь период трансплантации с целью деконтаминации была назначена антимикробная, антивирусная, антифунгальная терапия, антисептическая профилактика инфекций кожи и слизистых оболочек; суточная доза переливаемых жидкостей составляла 1,1 л. После реинфузии стволовых клеток через 24 часа начато введение Г-КСФ.
После трансплантации пациент находился в состоянии средней степени тяжести, общесоматический статус по ВОЗ 2 балла (синоним – ECOG шкала) [Oken M.M., Creech R.H. et al. Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982], активных жалоб не отмечал, эпизодов повышения температуры тела не было. Начало нейтропении ниже 1,5 и 1,0109/л отмечено в первый день после реинфузии стволовых клеток, развитие анемии ниже 80 г/л на 8 день, динамика развития тромбоцитопении: ниже 40109/л – в 4 день, ниже 20109/л – 5 день, ниже 10109/л – 8 день после ауто-ТГСК.
На 8 день после трансплантации в гемограмме панцитопения: анемия 61 г/л, тромбоциты 8109/л, агранулоцитоз. Учитывая целевой уровень гемоглобина у пациентов после ауто-ТГСК – 80 г/л, с целью коррекции анемии перелито 2 дозы лейкодеплецированной эритроцитарной взвеси, после трансфузий количество гемоглобина возросло до 117 г/л. С целью профилактики кровотечения назначена трансфузия 2 доз аферезного концентрата тромбоцитов. После переливания 1 дозы КТ объемом 300 мл у пациента появились жалобы на влажный кашель, одышку, слабость, сердцебиение без повышения температуры тела. При аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание, влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы по всем полям, что укладывается в клиническую картину острой левожелудочковой недостаточности. Отек легких был купирован. После переливания второй дозы тромбоцитов объемом 300 мл абсолютный прирост тромбоцитов через 24 часа (АПТ24) после трансфузии составил 35109/л. Учитывая рост (h=176 см), вес тела (m=68 кг) пациента, количество переливаемых тромбоцитов скорректированный прирост тромбоцитов через 24 часа (СПТ24) составил 22 109/л. Выполнен контроль количества пресепсина в крови – 4703 пг/мл, что свидетельствовало о возможном синдроме системного воспалительного ответа (ССВО). Согласно исследованиям последних лет среднии уровень пресепсина у здоровых взрослых людей составляет 190 пг/мл. Разработчики единственной диагностической системы Pathfast Presepsin устанавливают следующие референсные значения для количественных тестов: ниже 300 пг/мл – сепсис исключен, 300-500 пг/мл – ССВО, системная инфекция возможна, 500-1000 пг/мл – средний риск развития тяжелого сепсиса, более 1000 пг/мл – высокий риск развития тяжелого сепсиса, септический шок [http://presepsintest.ru, http://www.pathfast.de].
С учётом вероятного системного воспаления при нормальной температуре тела на фоне иммунодефицита начата антибактериальная терапия с меронемом и ванкомицином, продолжена антифунгальная и антивирусная терапия.
Учитывая клиническую картину и лабораторные данные нельзя было исключить развитие острого инфекционного процесса (сепсиса), септического шока и с целью профилактики развития септической коагулопатии пациенту было перелито 2 дозы плазмы.
На 9 (следующий) день показатели анемии и тромбоцитопении были скоррегированы, сохранялся миелотоксический агранулоцитоз, уровень пресепсина снизился в 4 раза, температура тела в норме.
К вечеру возник рецидив острой левожелудочковой недостаточности с нарушением ритма в виде синусовой брадиаритмии. Проводились реанимационные мероприятия, с учетом нестабильной гемодинамики и рецидива отека легких пациент был переведен в отделение реанимации, где у пациента развилась клиническая смерть через фибрилляцию желудочков.
При подсчете баланса введенной пациенту жидкости за 8 и 9 сутки после ауто-ТГСК можно заподозрить развитие синдрома трансфузионно-ассоциированной циркуляторной перегрузки (ТАСО).
В рамках терапии на 8 день после трансплантации до развития отека легких было перелито 2,5 литра жидкости, из них 300 мл концентрата тромбоцитов, после купирования отека – 3,0 литра (включая антимикробную, антифунгальную, антивирусную терапию, 300 мл концентрата тромбоцитов, 700 мл эритроцитарной взвеси, 530 мл плазмы), всего за сутки – 5,5 литров жидкости.
Переливание эритроцитов при ауто-ТГСК
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.7. Среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями отмечено замедленное (на 41,4 %) восстановление концентрации гемоглобина в периферической крови у пациентов, получивших 2 106/кг CD34+ (табл. 32). У онкологических пациентов, напротив, выраженная (менее 80 г/л) анемия развивалась чаще у реципиентов большой дозы стволовых клеток (табл. 33). По-видимому, генез этой анемии связан с внекостномозговыми факторами. Этим пациентам чаще требовалось переливание 2 и более доз донорских эритроцитов.
У пациентов с аутоиммунными заболеваниями, получивших 2 106/кг CD34+, чаще развивалась тромбоцитопения и потребность в переливании донорских тромбоцитов (табл. 34).
Онкологические пациенты, получившие 2 106/кг CD34+, чаще нуждались в массивных трансфузиях тромбоцитов на фоне увеличенного периода восстановления тромбоцитов 20109 клеток в литре крови (табл. 35).
У пациентов с аутоиммунными заболеваниями характер развития нейтропении не различался в зависимости от объема трансплантата (табл. 36). У онкологических пациентов, получивших 2 106/кг CD34+, выход из нейтропении состоялся на 18,4% позже, чем у пациентов группы сравнения (табл. 37).
Количество введенных аутологичных CD34+ клеток и длительность нейтропении после ауто-ТГСК у пациентов с онкогематологическими заболеваниями
Таким образом установлено, что у 21% пациентов с аутоиммунными заболеваниями при ауто-ТГСК развивается анемия ниже 80 г/л. У 4 из 10 пациентов с анемией ниже 80 г/л для ее коррекции достаточно 1 дозы эритроцитной взвеси. У пациентов, получивших CD34+ клеток более 2,0106/кг восстановление гемоглобина выше 80 г/л происходит на 4 дня раньше, чем у пациентов, получивших меньшее число клеток.
У онкогематологических пациентов, получивших при ауто-ТГСК CD34+ клеток более 2,0106/кг, риск развития анемии, требующей трансфузионной коррекции почти на 20 % выше с соответствующим увеличением количества повторных трансфузий эритроцитов по сравнению с реципиентами меньшего количества стволовых клеток. Различий в начале, длительности и выходе из анемии между реципиентами разного количества стволовых клеток не выявлено, что свидетельствует об эффективности трансфузионной терапии.
Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получившие более 2,0106/кг стволовых клеток, меньше подвержены развитию тромбоцитопении 10109/л и, следовательно, риску трансфузий тромбоцитов. Между группами не обнаружено различий в потребности пациентов в концентратах тромбоцитов и характеристиках периодов тромбоцитопении ниже 20 и 10109/л.
Практически у всех онкогематологических пациентов развивается тромбоцитопения, требующая коррекции донорскими тромбоцитами. Реципиенты малого числа стволовых клеток более чем в два раза чаще получают 3 и более дозы концентратов тромбоцитов. В группе пациентов, получивших более 2,0106/кг CD34+ клеток, восстановление тромбоцитов выше 10 и 20109/л происходит значительно раньше.
У пациентов с аутоиммунными заболеваниями не выявлено различий в характеристиках нейтропении при реинфузии разного количества CD34+ клеток. Однако при проведении корреляционного анализа был обнаружен коэффицент средней и высокой степени отрицательной корреляции между количеством стволовых клеток и временем восстановления нейтрофилов выше 0,5 и 1,0109/л (-0,6 и -0,8, соответственно).
У онкогематологических пациентов реинфузия более 2,0106/кг стволовых клеток ассоциируется с уменьшением длительности нейтропении и более быстрым временем восстановления нейтрофилов.
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.8. Установлено, что 102 (64,6%) трансфузии тромбоцитов выполнены в первые три дня хранения КТ, а 38 (24%) доз перелиты в последние сутки хранения. В 8 случаях (5,1%) после трансфузий тромбоцитов развились реакции в виде повышения температуры тела до 38 C и выше, четверть реакций следует дифференцировать с инфекциями и другими причинами повышения температуры. Не выявлено связи частоты фебрильных трансфузионных реакций со сроком хранения КТ (табл. 38).
Примечание: здесь и далее данные представлены в формате M±SD Повышение температуры тела до 38,0 C и выше однократно во время и после трансфузии КТ, на следующий день - температура тела ниже 38,0 C Повышение температуры тела до 38,0 C и выше однократно во время и после трансфузии КТ, на следующий день - температура тела 38,0 C и выше.
Нет отличия доли однократного повышения температуры тела после трансфузий КТ с содержанием более 31011 клеток и после трансфузий КТ с меньшим содержанием клеток (4,3% и 2,4% от общего числа трансфузий в группе) (p 0,05; отношение рисков (ОР) = 0,54, 95 % доверительный интервал (ДИ 95 %) – от 0, 06 до 4,8); 2 = 0,31) (табл. 39).
При переливании 1 дозы аферезных тромбоцитов СПТ24 составляет в среднем 16100 (стандартное отклонение 8800); медиана скорректированного прироста составляет 14800 (межквартильный интервал 10100-22400). У тромбоцитов, перелитых на 4-5 день хранения, отмечается значимое (на 33,3%), снижение СПТ24 по сравнению с тромбоцитами, перелитыми на 1-3 день хранения (табл. 40).