Введение к работе
Актуальность проблемы
Противовирусный иммунитет включает в себя комплекс механизмов, направленных на нейтрализацию и удаление из организма вируса, его антигенов и зараженных вирусом клеток. Реализация защитной реакции происходит при помощи как гуморальных компонентов иммунитета (нейтрализация вирусов антителами, иммунный лизис инфицированных вирусом клеток с участием антител), так и клеточных (презентация вирусного антигена фагоцитами, цитотоксичность Т - лимфоцитов).
Динамическое изучение показателей противовирусного иммунитета у индивидуума позволяет прогнозировать у него развитие инфекционного процесса и проводить целенаправленную коррекцию выявленных отклонений. Надо отметить, что среди пациентов существуют группы людей с высоким риском возникновения клинически значимой вирусной инфекции. К ним относятся больные неходжкинскими лимфомами (НХЛ). Причиной этого является непосредственное вовлечение в опухолевый процесс клеток иммунной системы, что приводит к изменениям количественных и функциональных характеристик иммунокомпетентных клеток и развитию вторичной иммунной недостаточности (Долгополова Е.В., 2005; Schindler R., 2006; Casasnovas R.O., 2007). У больных неходжкинскими лимфомами повышен риск реактивации латентных вирусных инфекций, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, а так же существует вероятность обострения хронических вирусных гепатитов В и С (Волкова М.А., 2007; Liang R., 2009). При этом, наличие инфекционных осложнений может влиять на течение и исход заболевания и в некоторых случаях требует вынужденной отмены противоопухолевой терапии, а так же назначения дополнительных медикаментозных средств (Persico М, 2002; O'Brien S., 2008; Drew J., 2008; EnnishiD., 2010).
Высокую репликативную активность вирусов у больных НХЛ связывают с угнетением звеньев иммунитета, принимающих участие в противовирусной защите - снижением количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, нейтрофилов, уменьшением уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови (Ozdemir Е., 2002; Gullii С, 2005). Тем не менее, механизмы формирования иммунной недостаточности у больных НХЛ и факторы, предрасполагающие к реактивации вирусной инфекции, в настоящее время остаются до конца не изученными. Совершенно не раскрыта роль регуляторов иммунитета -цитокинов при этой патологии. В частности, не изученным остается вопрос участия цитокинов в регуляции противовирусного иммунитета, а именно, не прослежена связь изменений субпопуляционного состава Т - лимфоцитов с уровнем иммунорегуляторных пептидов.
Не до конца установлена патогенетическая роль иммуносупрессивного действия химиотерапии при НХЛ. Практически отсутствуют сведения о состоянии противовирусного иммунитета и цитокинового профиля у больных
НХЛ, получающих лечение с включением новых противоопухолевых препаратов - моноклональных анти - CD20 и анти - CD52 антител.
Следовательно, использование современных иммунологических методов исследования позволяет получить дополнительные сведения о роли медиаторов межклеточных взаимодействий в реакциях противовирусного иммунитета у больных НХЛ и определить новые иммунологические критерии, предрасполагающие к развитию у них инфекционных вирусных осложнений. Исходя из этого, проведение многоплановых иммунологических исследований у больных НХЛ, с учетом проводимой современной химиотерапии, следует признать актуальным.
Целью настоящего исследования являлись - оценка состояния противовирусного иммунитета и установление факторов, обусловливающих реактивацию вирусных инфекций у больных НХЛ.
Задачи исследования
1.Оценить показатели Т- клеточного иммунитета, гуморальные и неспецифические факторы защиты у больных неходжкинскими лимфомами.
2. Определить выраженность иммуносупрессивного влияния химиотерапии с
включением моноклональных анти - CD20 и анти - CD52 антител на
субпопуляционный состав Т - лимфоцитов.
3. Изучить частоту и структуру вирусных инфекций в зависимости от
состояния иммунореактивности организма больных и вида проводимой
терапии.
4. Оценить взаимосвязь степени иммуносупрессии у больных
неходжкинскими лимфомами и реактивации вирусной инфекции.
Научная новизна
На основе всестороннего анализа полученных результатов выявлены основные звенья формирования вторичной иммунной недостаточности у больных НХЛ. Установлен комбинированный характер изменений иммунитета, связанный не только с депрессией гуморальных и клеточных его компонентов, но и с нарушением цитокинзависимой иммунорегуляции. Дана развернутая характеристика цитокинового профиля больных НХЛ, показана зависимость иммунных нарушений от вида опухолевого роста, стадии патологического процесса и проводимой терапии. Установлена частота вирусных инфекций у первичных больных и пациентов, получавших ранее терапию, и связь проводимого лечения с изменениями иммунологических показателей.
Практическая значимость
Выявлены основные патогенетические звенья формирования иммунодефицитного состояния у больных НХЛ. Установлен высокий иммуносупрессивный эффект химиотерапии с включением алемтузумаба. Расскрыта корреляционная зависимость снижения количества С016+-клеток и возрастания концентрации ИЛ-10 в культуре мононуклеаров с частотой
выявления маркеров герпесвирусной репликации, что может, служить прогностическим иммунологическим параметром, характеризующим вероятность реактивации вирусной инфекции у пациентов с НХЛ.
Положения, выносимые на защиту
-
Показатели иммунного статуса у больных НХЛ имеют отличия от региональных иммунологических данных здоровых лиц: наблюдается снижение относительного количества CD3+-, CD4+-, С08"-лимфоцитов, значения CD4+/CD8+, концентрации сывороточных IgG, IgA, IgM, ослабление кислородозависимой микробицидной активности нейтрофилов, а также присутствует дисбаланс в системе цитокинов.
-
Степень угнетения Т- клеточного иммунитета ассоциируется с агрессивностью заболевания и стадией патологического процесса.
-
Снижение числа СБІб'-клеток и повышение уровня ИЛ-10 в культуре лимфоцитов у больных НХЛ коррелируют с возрастанием активности герпесвирусной инфекции.
-
Программы химиотерапии с включением алемтузумаба приводят к снижению относительного количества CD3+-, CD4+-, С08+-лимфоцитов у больных НХЛ в 1,2 раза более значимую по сравнению с режимами химиотерапии без моноклональных антител.
Апробация диссертационного материала
Результаты исследований доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Епифановские чтения) (Киров, 2008) и на заседании областного общества гематологов -трансфузиологов (Киров, 2009). По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получена приоритетная заявка на изобретение «Способ коррекции противовирусного иммунитета у больных хроническим лимфолсйкозом» per. № 2010138719.
Реализация работы
Результаты работы используются в работе гематологической клиники ФГУ «КНИИГ и ПК ФМБА России» при определении иммунного статуса и выборе тактики противовирусной терапии. Полученные данные легли в основу учебно - методических пособий на кафедре гематологии и геронтологии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».
Личное участие автора в получении результатов
Автором проведено клиническое обследование пациентов с неходжкинскими лимфомами в гематологической клинике ФГУ «КНИИГ и ПК ФМБА России» (руководитель клиники - к.м.н., доцент Загоскина Т.П.).
Обработаны лабораторные данные историй болезни. В лаборатории иммунологии лейкозов института (руководитель - д.м.н., профессор Шардаков В.И.) лично проводился подсчет субпопуляций лимфоцитов, культивирование мононуклеаров, определение концентрации цитокинов иммуноферментным методом. В лаборатории иммуногематологии (руководитель - д.м.н., профессор Зайцева Г.А.) выполнялась подготовка образцов крови для анализа уровня ИФН-у, вырабатываемого CD3+ -лимфоцитами до и после стимуляции на проточном цитофлуориметре. Проведен анализ и статистическая обработка данных 106 больных неходжкинскими лимфомами.
Объем и структура работы
Диссертация представлена на 119 листах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений и заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает в себя 178 источников литературы, из которых 102 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 4 рисунками.