Особенности метаболизма железа у больных с тромбозами портальной системы Деженкова Анна Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы

1. Метаболизм железа 9

1.1. Биологическое значение ионов железа в организме человека 9

1.2. Метаболизм железа в норме. 12

1.3. Рециркуляция железа .14

1.4. Регуляция метаболизма железа .14

1.5. Метаболизм железа при патологии .19

1.6. Роль печени в регуляции метаболизма железа .25

2. Портальная гипертензия .26

2.1. Внепеченочная портальная гипертензия 27

2.2. Анемия у больных с внепеченочной портальной гипертензией

Заключение .39

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42

ГЛАВА III. Результаты исследования .48

3.1. Клиническая и лабораторная характеристика больных с тромбозами портальной системы .48

3.2. Характеристика метаболизма железа у больных с тромбозами портальной системы 63

3.3. Сывороточные показатели гепсидина и HIF у больных с тромбозами портальной системы .66

3.4. Характеристика анемии у больных с тромбозами портальной системы...68

3.5. Анализ факторов, ассоциированных с развитием осложнений внепеченочной портальной гипертензии .80

ГЛАВА IV. Заключение 87

Выводы 99

Практические рекомендации 100

Список сокращений и условных обозначений .101

Список литературы

• Биологическое значение ионов железа в организме человека
• Метаболизм железа при патологии
• Анемия у больных с внепеченочной портальной гипертензией
• Сывороточные показатели гепсидина и HIF у больных с тромбозами портальной системы

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Железо является необходимым биохимическим элементом в процессах метаболизма и пролиферации клеток. Вместе с тем, избыточное содержание железа сопряжено с цитотоксическими эффектами, которые обусловлены способностью ионов железа запускать цепные свободнорадикальные реакции, приводящие к перекисному окислению липидов биологических мембран, токсическому повреждению белков и нуклеиновых кислот. Поскольку, как дефицит, так и перегрузка железом имеют тяжелые последствия для организма, содержание данного микроэлемента поддерживается на постоянном уровне в узком интервале (3-5 г) с помощью жесткой регуляции процессов всасывания, рециркуляции и хранения запасов железа (Петров В.Н., 1982, Saito H.,2012).

Центральную роль в поддержании гомеостаза железа играет печень, клетки которой хранят наиболее значительные запасы железа и продуцируют основные белки метаболизма железа, в том числе гепсидин – гормон, контролирующий внеклеточную концентрацию железа. Продукция гепсидина клетками печени регулируется в физиологических условиях уровнем железа в крови и степенью оксигенации ткани печени, в условиях воспаления -провоспалительными цитокинами, из которых главную роль играет интерлейкин-6 (Ganz T.,2011).

По воротной вене доставляется 50—70% всего поступающего в печень кислорода. Тромбоз воротной вены ведет к развитию коллатерального кровообращения, формированию внепеченочной портальной гипертензии и снижению оксигенации ткани печени, что, в свою очередь, может привести к дизрегуляции метаболизма железа.

Основными клиническими проявлениями внепеченочной портальной гипертензии являются спленомегалия, варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка (Ponziani F.R., 2010, Manzano-Robleda M. d. C., 2015). Характерными осложнениями внепеченочной портальной гипертензии у больных с тромбозами портальной системы являются кровотечения из ВРВ пищевода и желудка с развитием постгеморрагической анемии, которую принято

рассматривать как железодефицитную и лечить препаратами железа. Ретроспективный анализ собственного клинического опыта показывает, что ферротерапия зачастую ассоциируется с рецидивами пищеводно-желудочных кровотечений, причина которых не ясна. Вместе с тем, современные знания о гомеостазе железа в норме и при патологии дают основание для углубленного изучения состояния метаболизма железа у больных с тромбозами портальной системы для исключения тканевой перегрузки железом, цитотоксические эффекты которой

могут играть важную роль в патогенезе эндотелиопатии, рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений и прогрессии фиброза печени.

Цель исследования

Изучить состояние метаболизма железа у больных с тромбозами портальной системы и внепеченочной портальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Дать клиническую и лабораторную характеристику больных с тромбозами портальной системы;

2. Охарактеризовать у больных данной группы, состояние метаболизма железа (норма, абсолютный дефицит железа, перераспределительный дефицит железа, перегрузка железом);

3. Определить сывороточные уровни гепсидина и фактора индуцированного гипоксией, как эндогенных регуляторов метаболизма железа;

4. Провести анализ факторов, ассоциированных с развитием кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

5. На основе анализа полученных данных:

дать характеристику анемии у больных с тромбозами портальной системы и внепеченочной портальной гипертензией;

оценить клиническую значимость изученных параметров метаболизма железа;

предложить протокол диагностики нарушений метаболизма железа у больных с постгеморрагической анемией, развившейся в результате кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

Научная новизна

Впервые в России охарактеризовано состояние метаболизма железа у больных с тромбозами портальной системы и внепеченочной портальной гипертензией. Показано, что отличительными характеристиками метаболизма железа у данных больных являются нормальные показатели сывороточного ферритина, ОЖСС и трансферрина, достоверно повышенный уровень сывороточного гепсидина и сниженная концентрация HIF-1 в сыворотке крови.

Установлено, что у 85% больных с тромбозами портальной системы и внепеченочной портальной гипертензией анемия носит характер «анемии хронических заболеваний»; у 15% больных документирована истинная железодефицитная анемия.

Показано, что 63% больных с впервые выявленным тромбозом портальной системы имеют гематологическую картину хронического миелопролиферативного заболевания.

Установлено, что до начала патогенетической терапии гематологического заболевания достоверную связь с развитием пищеводно-желудочных кровотечений у больных с тромбозами портальной системы имеет предшествующий прием пероральных препаратов железа; на фоне патогенетической терапии – наличие тромбоцитоза свыше 400,0 х 10⁹/л.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в том, что результаты, полученные автором в ходе исследования, впервые позволяют охарактеризовать состояние метаболизма железа у больных с тромбозами портальной системы и внепеченочной портальной гипертензией. В ходе работы:

1. Показано, что больные с впервые выявленным тромбозом портальной системы и/или
внепеченочной портальной гипертензией нуждаются в проведении полноценного
гематологического, в том числе молекулярно-генетического, обследования для диагностики
заболеваний или состояний, наиболее часто ассоциирующихся с развитием приобретенной

(хронические миелопролиферативные заболевания, пароксизмальная ночная гемоглобинурия) или наследственной тромбофилии.

2. Установлено, что в протокол обследования больных с тромбозами портальной системы и анемией необходимо включать исследование следующих сывороточных показателей метаболизма железа: ферритина, трансферрина, ОЖСС и гепсидина, имеющих высокую информативность для определения типа анемии (железодефицитная или анемия хронических заболеваний).

3. Доказано, что исследование уровня сывороточного железа и вычисление расчетного коэффициента НТЖ у больных с тромбозами портальной системы имеет низкую

информативность и не может служить основанием для диагностики железодефицитной анемии и назначения лекарственной терапии препаратами железа.

Методология и методы исследования

Методологической и теоретической основой диссертационного исследования послужили труды отечественных и зарубежных исследователей, а также собственный клинический опыт ведения больных с тромбозами сосудов портальной системы и внепеченочной портальной гипертензией.

Для изучения метаболизма железа у больных с тромбозами сосудов портальной системы были применены описательный, статистический методы исследования. Применение указанных методов, а также анализ обширного статистического материала позволил обеспечить объективность применяемых методов и полученных результатов.

При проведении исследования и изложении материала были применены философские и общенаучные подходы

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты гематологического обследования больных с впервые установленным диагнозом тромбоза портальной системы и внепеченочной портальной гипертензии позволили установить диагноз ХМПЗ у 63% больных и диагноз вторичной цитопении – у 37% больных. Обе группы

больных имели сходные клинические характеристики (спленомегалия – 100%, ВРВ пищевода 96% и 92%, соответственно) и нормальные показатели функциональной способности печени.

4. Больные с тромбозами портальной системы нуждаются в своевременной коррекции гематологических (лейкоцитоз, тромбоцитоз) и метаболических (дефицит фолатов) нарушений для снижения риска типичного осложнения внепеченочной портальной гипертензии – пищеводно-желудочных кровотечений из варикозно расширенных вен. Персистенция на фоне патогенетической терапии тромбоцитоза свыше 400,0 х10⁹/л имеет достоверную связь с развитием пищеводно-желудочных кровотечений.

5. Для оценки состояния метаболизма железа у больных с тромбозами портальной системы необходимо исследование сывороточных показателей ферритина, трансферрина, ОЖСС и гепсидина, имеющих высокую информативность для дифференциальной диагностики истинного и перераспределительного дефицита железа.

6. У 85% больных с тромбозами портальной системы анемия носит характер «анемии хронических заболеваний»; истинная железодефицитная анемия документирована лишь у 15% больных. Необоснованное лечение анемии у больных с тромбозами портальной системы пероральными препаратами железа имеет достоверную связь с развитием дополнительных тромботических осложнений и пищеводно-желудочных кровотечений из варикозно расширенных вен.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность и обоснованность выводов, полученных в результате исследования, подтверждается использованием выстроенной самосогласованной методологии, изучением достаточно большого объема научной литературы, нормативной базы, а также оперированием собственными эмпирическими данными и обработкой их методами описательной статистики, частотного, дисперсионного, корреляционного и многофакторного ковариационного анализа в процедуре пакета статистических программ SAS V9.4.

Полученные результаты представлены на ведущих отечественных и зарубежных конгрессах в виде устных и стендовых докладов: 1. «Метаболизм железа у больных с тромбозами портальной системы» (III Конгресс гематологов России, апрель 2016 г., Москва). 2. «Iron metabolism in patients with portal thromboses» (European Hematology Association 2016, июнь, 2016 г, Копенгаген).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии ФБГУ «Гематологический Научный Центр» МЗ РФ, «Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)», протокол №5 от 06 июля 2016 года.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации

Биологическое значение ионов железа в организме человека

Ферритин связывает 16-20% железа от его общего количества в организме и является преимущественно внутриклеточным белком, депонирующим железо и освобождающим его по мере необходимости. Ферритин представляет собой крупномолекулярный белок (ММ = 440 КД), состоящий из апоферритина, покрывающего в виде оболочки ядро из гидроксифосфата железа. [61,116]. В сыворотке крови здоровых людей содержится небольшое количество ферритина, основными источниками которого, предположительно, являются моноциты крови и макрофаги печени и селезенки. В физиологических условиях уровень сывороточного ферритина (СФ) отражает запасы железа в организме: снижение СФ 40 мкг/л характерно для истинного железодефицита, повышение СФ 1000 мкг/л - для первичных и вторичных гемохроматозов. При наличии очага воспаления или опухолевого роста повышение уровня СФ носит характер острофазового ответа. Помимо воспаления, гиперферритинемия может наблюдаться при массивном некрозе органов и тканей. Таким образом, уровень СФ может служить показателем тканевых запасов железа только в отсутствии инфекционно-воспалительных, опухолевых и деструктивных процессов в организме [22,61,87].

Транспортный белок DMT 1 (divalent metal transporter) в значительном количестве экспрессируется на ворсинчатом эпителии слизистой 12-перстной кишки, где осуществляет доставку ионов пищевого железа в энтероциты. ДМТ 1 имеет структурное и функциональное сходство с другим белком - Nramp-1 (natural resistance-associated macrophage protein), который экспрессируется на мембране лизосом макрофагов и нейтрофилов и функционирует как рН-зависимая помпа, удаляющая из фагосом ионы двухвалентного железа, что препятствует выживанию внутриклеточных патогенов (микобактерий туберкулеза, сальмонелл). Предполагается, что функциональная активность этого белка определяет резистентность организма к внутриклеточным патогенам, тогда как наследственный дефицит DMT1 может лежать в основе врожденной предрасположенности к туберкулезу [58,70,92].

Ферропортин – транспортный белок, обеспечивающий выход железа из клеток (энтероцитов, макрофагов, гепатоцитов). Выключение функции этого белка приводит к накоплению ионов железа внутри клетки, поскольку ферропортин - единственный экспортер железа. Наследственные дефекты гена, ответственного за синтез ферропортина, и экспериментальные модели с выключением функции этого белка демонстрируют грубые расстройства метаболизма железа, проявляющиеся глубокой гипохромной анемией в сочетании с тяжелой тканевой перегрузкой железом [49,94]. Ферроксидазы – белки, окисляющие двухвалентное железо в трехвалентное, что необходимо для включения ионов железа в трансферрин. Один из двух известных белков – гефестин, экспрессируется на поверхности энтероцитов и участвует в процессе всасывания пищевого железа. Другой – церулоплазмин, циркулирует в плазме крови и участвует в процессах рециркуляции железа [49,54,73].

В организме человека железо не синтезируется. В антенатальном периоде плод получает около 300 мг железа через плаценту от матери. После рождения ребенка стартовый запас железа быстро увеличивается за счет поступления пищевого железа: сначала – из лактоферрина молочных продуктов, в дальнейшем – за счет гемового железа и железа растительных продуктов. После достижения возрастной нормы, в среднем равной 4 г, содержание железа поддерживается на постоянном уровне. При нарушении этого баланса развивается железодефицитное состояние или перегрузка железом (гемохроматоз). В физиологических условиях ежедневно теряется не более 0,05% ( 2,5 мг) от общего количества железа. Эти потери включают железо, удаляющееся со слущивающимся эпителием кожи и желудочно-кишечного тракта, с потоотделением. Столько же (1-2 мг) железа ежедневно всасывается в кишечнике [31,61]. Всасывание железа происходит в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. С помощью транспортера DMT 1 пищевое железо доставляется в энтероциты, затем поступает в плазму крови или задерживается в энтероцитах. Этот процесс регулируется гепсидином: если содержание железа в организме избыточно, железо задерживается в энтероцитах и в дальнейшем удаляется из организма вместе со слущивающимся эпителием [49,61,116]. В случае сидеропении железо, не задерживаясь, поступает в кровоток и соединяется с трансферрином. Включение железа в трансферрин возможно при наличии двух условий: 1) выход железа из энтероцита обеспечивается ферропортином; 2) двухвалентное железо переводится в трехвалентное гефестином. При поломке этих механизмов (например, генетических дефектах) всасывание железа нарушается, развивается тяжелая гипохромная анемия [49,65,94].

В составе трансферрина всосавшееся железо поступает через систему воротной вены в печень, где часть железа остается в гепатоцитах и хранится в виде запасного фонда, преимущественно внутриклеточно в составе ферритина. Большая часть железа транспортируется в костный мозг - к местам синтеза гемоглобина. Меньшая часть железа доставляется другим клеткам-потребителям, имеющим рецепторы для трансферрина. [49,61,116].

Метаболизм железа при патологии

Всем больным ТПС (n=71) было проведено молекулярно-генетическое исследование на наличие мутаций гена наследственного гемохроматоза I типа (табл.8). У 5 (7%) из 71 больного была выявлена мутация С282Y в гетерозиготной форме, у 3 (4%) больных - мутация H63D в гетерозиготной форме. У 1 (1%) больного выявлены 2 гетерозиготных мутации С282Y и H63D (таблица 8), т.е. больной оказался «сложной гетерозиготой». Таким образом, 9 (14%) из 71 больного ТПС могли иметь наследственную предрасположенность к повышенному всасыванию железа в кишечнике. Таблица 8 Частота мутаций гена наследственного гемохроматоза I типа у больных ТПС Мутации гена наследственного гемохроматоза I типа Больные ТПС (n=71) С282Y (гетерозиготная форма) 5 (7%) H63D (гетерозиготная форма) 3 (4%) С282Y+H63D (сложная гетерозигота) 1 (1%) Всем больным, впервые поступившим под наше наблюдение, проводилось полное гематологическое обследование, включавшее цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, молекулярный анализ на наличие мутации V617F гена JAK-2 , по показаниям - стандартное цитогенетическое исследование клеток костного мозга. По результатам гематологического обследования больные ТПС были разделены на 2 группы: больные (n=45), которым был впервые установлен диагноз Ph-негативного хронического миелопролиферативного заболевания и больные (n=26) с цитопеническим синдромом.

Характеристика больных ТПС с впервые установленным диагнозом хронического миелопролиферативного заболевания (ХМПЗ-ТПС)

Группу больных (n=45), которым по результатам гематологического обследования был впервые установлен диагноз Ph-негативного хронического миелопролиферативного заболевания, мы условно обозначили, как «ХМПЗ-ТПС» (рисунок 1). У 43 (96%) из 45 больных данной подгруппы была выявлена мутация V617F гена JAK-2. Стандартное цитогенетическое исследование клеток костного мозга было проведено 5 больным, у всех определялся нормальный кариотип, хромосомных перестроек не выявили.

По данным гистологического исследования трепанобиоптатов костного мозга больным были установлены следующие гематологические диагнозы: первичный миелофиброз – 18 больных, эссенциальная тромбоцитемия - 16, истинная полицитемия - 9, неклассифицируемое миелопролиферативное заболевание - 2 больных. В соответствии с установленным диагнозом, больные получали терапию по стандартной схеме лечения ХМПЗ.

Основные демографические данные, клиническая и лабораторная характеристика больных ХМПЗ-ТПС представлены в табл. 9-14.

Медиана возраста составила 49 лет с разбросом от 25 до 77 лет. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 20-25 лет, медиана составила 60 месяцев. «Длительностью заболевания» мы обозначили время, прошедшее от момента первой манифестации ВПГ (выявление спленомегалии, первое кровотечение из ВРВ пищевода и/или желудка, острый абдоминальный синдром) до поступления больных под наше наблюдение (таблица 9). Основными клиническими проявлениями у больных ХМПЗ-ТПС были спленомегалия (у 100% больных) и ВРВ пищевода и/или желудка (у 96% больных). В анамнезе у 27 (60%) больных отмечались кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка (табл.10).

Анализ гемограммы показал, что анемия имела место у 29 (64%) из 45 больных ХМПЗ-ТПС. Медиана показателей гемоглобина составила 110 г/л с диапазоном значений от 49 до 178 г/л. Анемия легкой степени определялась у 20 (44%) больных, анемия средней и тяжелой степени - у 9 и 11 % больных, соответственно (таблица 12). Все больные были адаптированы к сниженному уровню гемоглобина и не нуждались в трансфузиях эритроцитарной взвеси.

До момента поступления под наше наблюдение 24 (53%) больных из группы ХМПЗ-ТПС получали терапию препаратами железа, при этом нормализация уровня гемоглобина была достигнута лишь у 1 больного. Лечение, как правило, проводилось пероральными препаратами железа курсами от 1 до 12 месяцев. В подавляющем числе случаев (более 80%) использовались лекарственные препараты сульфата железа (100 мг) с аскорбиновой кислотой.

При анализе биохимических показателей в подгруппе ХМПЗ-ТПС было установлено, что все параметры, в основном, находились в пределах нормальных значений или имели несущественные отклонения (таблица 13). Ряд больных имели повышенные показатели ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза) и аспартатаминотрансферазы. Однако медианы данных показателей не превышали верхнюю границу нормы. С учетом повышения уровня аспартатаминотрансферазы, мы проанализировали дополнительные факторы риска повышения печеночных трансаминаз, а именно наличие хронических вирусных гепатитов (ХВГ): ХВГ В выявили 1 больного и ХВГ С+В – у одного. Исходя из этого, повышение аспартатаминотрансферазы у некоторых больных ХМПЗ-ТПС, наиболее вероятно, связано с наличием внутрипеченочного холестаза. Анализ параметров коагулограммы показал, что медианы АЧТВ и фибриногена были в пределах нормальных значений. Отмечалось незначительное, по сравнению с нормой, снижение медианы показателей ПТИ (75%, диапазон значений - от 46 до 117%). Исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта провели у 27 из 45 больных, из них положительный волчаночный антикоагулянт выявили у 12 (44%) больных (таблица 14).

Характеристика больных ТПС с цитопеническим синдромом Группу больных с цитопеническим синдромом (n=26) условно обозначили, как «ЦП-ТПС» (рисунок 1). Данную группу составили 26 больных, у которых не был установлен диагноз ХМПЗ. В данную группу вошли больные со следующими диагнозами: 1 больной с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, 4 больных с антифосфолипидным синдромом, у 8 больных была выявлена наследственная тромбофилия и у 13 больных причина тромбоза портальной системы не была установлена. Цирроз печени не был диагностирован ни у одного больного, у 3 больных были выявлены антитела к гепатиту С и у 1 больного - к гепатиту В.

У всех больных данной подгруппы имели место нормальные или сниженные показатели гемограммы. По данным цитологического и гистологического исследования выявлялся нормоклеточный костный мозг или умеренная гипоплазия; изменения гемопоэза носили вторичный характер. Все пациенты данной подгруппы были «V617F - JAK-2 негативными».

Основными клиническими проявлениями у больных ЦП-ТПС были спленомегалия (у 100% больных) и ВРВ пищевода и/или желудка (у 92% больных). В анамнезе у 11 (42%) больных отмечались кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка (таблица 10).

Медиана возраста больных ЦП-ТПС составила 39 лет с разбросом от 22 до 59 лет. Длительность заболевания варьировала в широких пределах, медиана составила 60 месяцев (таблица 9).

При анализе показателей гемограммы (таблица 11) установили, что медианы показателей тромбоцитов и лейкоцитов составили 66,0 х 109 /л и 3,4 х 109 /л, соответственно. Анемия имела место у 10 (38%) больных ЦП-ТПС. Медиана показателей гемоглобина находилась в пределах нормальных значений (123 г/л) с диапазоном от 50 до 159 г/л. Анемия легкой и средней степени тяжести была выявлена у 8, анемия тяжелой степени - у 2 больных (таблица 12).

В прошлом, терапию препаратами железа получали 11 больных ЦП-ТПС, из них у 6 прием препаратов железа не привел к нормализации уровня гемоглобина. Большинство больных получали терапию пероральными препаратами железа курсами от 1 до 4 месяцев, в подавляющем числе случаев (более 80%) - лекарственными препаратами сульфата железа (100 мг) с аскорбиновой кислотой.

При анализе биохимических показателей крови (таблица 13) у больных ЦП-ТПС установили, что медианы показателей белково-синтетической функции печени были в пределах нормальных значений. Медиана показателя ЛДГ составила 360 Е/л, с диапазоном значений от 229 до 3041 Е/л. Повышение ЛДГ до 3041 Е/л имело место у 1 больного с ПНГ на фоне персистирующего

внутрисосудистого гемолиза. Повышение АСТ до 2 норм так же было отмечено у больного с ПНГ, у остальных больных уровень печеночных трансаминаз оставался в пределах нормальных значений. В группе ЦП-ТПС у 3 больных был выявлен ХВГ С, у 1 больного - ХВГ В.

При анализе показателей коагулограммы (таблица 14) выявили умеренное снижение ПТИ, медиана составила 73% (диапазон значений от 35 до 105%). Медианы показателей АЧТВ и фибриногена были в пределах нормальных значений. Исследование волчаночного антикоагулянта провели у 24 больных ЦП-ТПС, из них положительный волчаночный антикоагулянт был выявлен у 5 (21%) больных.

Анемия у больных с внепеченочной портальной гипертензией

Важным приобретенным фактором риска тромбозов у больных ТПС исследованной группы может служить дефицит фолатов в сыворотке крови, который выявили у 25 (35 %) больных, из них у 7 обнаружили наследственную тромбофилию – мутацию гена МТГФР в гомозиготной форме. Еще у 5 (20%) больных обнаружили гетерозиготное наследование мутации гена МТГФР. По данным литературы известно, что дефицит фолиевой кислоты у лиц с данной формой тромбофилии может приводить к снижению активности фермента МТГФР и, как следствие, к избыточному накоплению в плазме крови гомоцистеина, обладающего токсическими и протромботическими эффектами в отношении сосудистого эндотелия [72]. Следовательно, дефицит фолиевой кислоты у больных ТПС с мутацией гена МТГФР можно рассматривать, как дополнительный фактор риска развития тромботических осложнений [95].

Всем больным ТПС (n=71) было проведено молекулярно-генетическое исследование мутаций гена наследственного гемохроматоза I типа. У 9 (14%) больных выявили гетерозиготную мутацию (С282Y и/или H63D) гена наследственного гемохроматоза 1 типа, что дает основание предположить у этих больных наследственную предрасположенность к повышенному всасыванию железа в кишечнике. Всем больным ТПС, впервые поступившим под наше наблюдение, проводилось полное гематологическое обследование, включавшее пункцию и трепанобиопсию костного мозга, молекулярный анализ на наличие мутации V617F гена JAK-2. В соответствии с результатами гематологического обследования больные были разделены на 2 группы: больные (n=45), которым был впервые установлен диагноз Ph-негативного хронического миелопролиферативного заболевания (условно ХМПЗ-ТПС), и больные (n=26) с цитопеническим синдромом у которых не был установлен диагноз ХМПЗ (ЦП-ТПС). У 96% больных ХМПЗ-ТПС была выявлена мутация V617F гена JAK-2. По данным гистологического исследования трепанобиоптатов костного мозга больным были установлены следующие гематологические диагнозы: первичный миелофиброз – 18 больных, эссенциальная тромбоцитемия - 16, истинная полицитемия - 9, неклассифицируемое миелопролиферативное заболевание - 2 больных. В соответствии с установленным диагнозом, больные получали терапию по стандартной схеме лечения ХМПЗ.

Группу больных с цитопеническим синдромом (n=26) условно обозначили, как «ЦП-ТПС». Данную группу составили 26 больных, у которых по результатам гематологического обследования не был установлен диагноз ХМПЗ. В данную группу вошли больные со следующими диагнозами: пароксизмальная ночная гемоглобинурия - 1 больной, антифосфолипидный синдром - 4 больных, наследственная тромбофилия - у 8 больных и у 13 больных причина тромбоза портальной системы не была установлена. Цирроз печени не был диагностирован ни у одного больного, у 3 больных были выявлены антитела к гепатиту С и у 1 больного к гепатиту В.

Анализ клинических и лабораторных характеристик больных ХМПЗ-ТПС и ЦП-ТПС показал, что обе группы имели сходные клинические характеристики, отражавшие наличие портальной гипертензии (спленомегалия – 100%, ВРВ пищевода 96% и 92%, соответственно), нормальные показатели функциональной способности печени, легкую гипокоагуляцию (АЧТВ 37 и 38, соответственно) за счет сниженного показателя протромбина (ПТИ 75% и 73%, соответственно) и/или наличия циркулирующего антикоагулянта (у 44% и 21% больных, соответственно). У 60% больных ХМПЗ-ТПС и 42% больных ЦП-ТПС, в прошлом, течение заболевания осложнялось развитием пищеводно-желудочных кровотечений и постгеморрагической анемии, по поводу которой до поступления под наше наблюдение 53% больных ХМПЗ-ТПС и 42% больных ЦП-ТПС получали лечение пероральными препаратами железа. При поступлении под наше наблюдение у 64% больных ХМПЗ-ТПС и 38% больных ЦП-ТПС выявили анемию, преимущественно, легкой или умеренной степени тяжести. Однако 11% и 8% больных с анемией в обеих группах имели тяжелую степень анемии. Отличительной характеристикой больных с тяжелой анемией были признаки адаптации к низкому уровню гемоглобина и отсутствие потребности в заместительных трансфузиях эритроцитной взвеси. Для характеристики состояния метаболизма железа у всех больных ТПС исследовали сывороточные показатели ферритина, трансферрина, железа и ОЖСС, с вычислением расчетного коэффициента НТЖ. У больных, получавших ранее лекарственные препараты железа, исследования проводили не ранее, чем через 3-4 недели после отмены ферротерапии. У всех больных исследования сывороточных показателей метаболизма железа проводили в отсутствии островоспалительных состояний, что документировали результатами объективного осмотра и инструментальных исследований (КТ органов грудной и другие методы исследования).

Результаты проведенных исследований показали, что у больных ХМПЗ-ТПС и ЦП-ТПС медианы показателей ферритина, ОЖСС и трансферрина были в пределах нормальных значений. Медианы показателей НТЖ и уровня сывороточного железа были сниженными или на нижней границе нормы. Достоверных различий сывороточных показателей метаболизма железа в подгруппах ХМПЗ-ТПС и ЦП-ТПС не выявили.

Для дополнительной характеристики состояния метаболизма железа у 33 больных ТПС провели определение сывороточной концентрации эндогенных регуляторов метаболизма железа - гепсидина и HIF. Результаты исследований показали, что уровень сывороточного гепсидина был повышенным у 97% больных ТПС и варьировал от 110 до 7341 нг/мл (нормы 58,9 - 158,1). Медианы показателей сывороточного гепсидина у больных ХМПЗ-ТПС и ЦП-ТПС были резко повышенными и составили 865,5 нг/мл и 1573 нг/мл, соответственно, однако различия не имели статистической достоверности. Для выявления возможной связи показателя сывороточного гепсидина с показателями функциональной способности печени (альбумин, ПТИ) и параметрами метаболизма железа (ферритин, ОЖСС, трансферрин) провели многофакторный анализ данных показателей. Результаты проведенного анализа показали, что уровень сывороточного гепсидина не имеет достоверной связи ни с одним из параметров. Концентрация HIF-1 в сыворотке крови была сниженной или не определялась у всех исследованных больных ТПС. Медианы показателей составили 0,02 нг/мл у больных ХМПЗ-ТПС и 0,0 нг/мл у больных ЦП-ТПС.

Таким образом, отличительной характеристикой метаболизма железа у больных ТПС явилось резкое повышение сывороточной концентрации гепсидина в сочетании с крайне низкой или неопределимой концентрацией HIF-1. Достоверных различий данных показателей у больных ХМПЗ-ТПС и ЦП-ТПС не выявили.

Сывороточные показатели гепсидина и HIF у больных с тромбозами портальной системы

У больных ТПС без анемии медианы показателей сывороточного ферритина, трансферрина и железа соответствовали нормальным значениям, однако медиана показателей ОЖСС была сниженной до 54 мкмоль/л, что характерно для синдрома перегрузки железом.

Анализ показателей сывороточного гепсидина у больных ТПС с анемией и без анемии позволил установить, что в группе больных с анемией медиана показателей гепсидина была достоверно (p=0,037) ниже, чем у больных без анемии, но в 7 раз превышала верхнюю границу нормы.

Медианы показателей HIF-1 составили у больных с анемией 0,01 нг/мл, у больных без анемии - 0,00 нг/мл (Табл.23) и достоверных различий не имели.

Для характеристики типа анемии у больных ТПС, провели анализ индивидуальных показателей метаболизма железа, по результатам которого больных с анемией (n=39) разделили на две подгруппы: 1) с лабораторной картиной истинной железодефицитной анемии и 2) с перераспределительным дефицитом железа. Лабораторную картину истинной железодефицитной анемии (ЖДА) выявили только у 15% больных ТПС с анемией. В данной группе медиана сывороточных показателей ферритина составила 7,7 нг/мл, ОЖСС - 78 мкмоль/л, трансферрина - 353 г/л, железа - 4 мкмоль/л и НТЖ - 5%, что типично для ЖДА. Показатели остальных 85% больных ТПС с анемией соответствовали лабораторной картине перераспределительного дефицита железа, характерного для анемии хронических заболеваний (АХЗ). Медианы сывороточных показателей в группе АХЗ составили: ферритина - 46 нг/мл, трансферрина - 239 г/л, ОЖСС -61 мкмоль/л. Данные показатели находятся в пределах нормальных значений, что соответствует определению анемии хронических заболеваний (табл.1, стр.26).

Таким образом, только у 15% больных ТПС со сниженным уровнем гемоглобина анемия носила характер истинной железодефицитной анемии. У остальных 85% больных анемия имела характеристики «анемии хронических заболеваний» или (синоним) «анемии воспаления». Исходя из патофизиологии перераспределительного дефицита железа, лечение больных с анемией хронических заболеваний должно заключаться в лечении основного заболевания, приведшего к развитию патологических изменений в состоянии метаболизма железа, тогда как назначение лекарственных препаратов железа является неэффективным и опасным мероприятием.

Поскольку основными осложнениями заболевания у больных ТПС исследованной группы были кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка, мы провели статистический анализ возможных факторов риска развития этих кровотечений. Многофакторный анализ включал анамнестические, клинические и лабораторные параметры: возраст, пол, наличие спленомегалии, ВРВ пищевода и/или желудка 2-3 степени, нарушения свертывающей системы крови

(тромбоцитопения, тромбоцитоз, снижение ПТИ, удлинение АЧТВ), повышенный уровень ЛДГ, пероральный прием препаратов железа. В результате проведенного анализа выявили статистически достоверную связь частоты пищеводно-желудочных кровотечений с предшествующим лечением пероральными препаратами железа и наличием ВРВ пищевода и/или желудка 2-3 степени. Таким образом, у больных с впервые установленным диагнозом ТПС предшествующее лечение пероральными препаратами железа ассоциировалось с повышенной частотой кровотечений из ВРВ пищевода и/или желудка.

Повторный анализ частоты пищеводно-желудочных кровотечений у больных ТПС провели после 12-24 месяцев патогенетической терапии. В соответствии с гематологическим диагнозом больные получали циторедуктивную, антикоагулянтную/дезагрегантную, метаболическую и симптоматическую терапию; у ряда больных, по показаниям, проводилось хирургическое лечение портальной гипертензии (спленэктомия, гастротомия с прошиванием ВРВ). Подробный анализ применявшихся методов лечения не входил в задачи настоящего исследования. Результаты повторного анализа показали, что на фоне патогенетической терапии частота пищеводно-желудочных кровотечений у больных ТПС исследованной группы снизилась с 54% до 19%. Далее мы провели многофакторный анализ факторов риска развития кровотечений из ВРВ пищевода и/или желудка после 12-24 месяцев патогенетической терапии. В число анализируемых параметров включили следующие клинические и лабораторные параметры: возраст, пол, наличие спленомегалии, ВРВ пищевода и/или желудка 2-3 степени, нарушения свертывающей системы крови (тромбоцитопения, тромбоцитоз, снижение ПТИ, удлинение АЧТВ), повышенный уровень ЛДГ. Результаты проведенного многофакторного анализа показали достоверную связь развития пищеводно-желудочных кровотечений с наличием у больных ВРВ пищевода и/или желудка 2-3 ст. и тромбоцитоза свыше 400,0 х 109/л. Учитывая, что вторым, по частоте развития, тяжелым осложнением у больных ТПС являются дополнительные тромбозы различных локализаций, провели статистический анализ ряда клинических и лабораторных факторов для выявления возможных факторов риска развития данных осложнений. В анализ включили следующие параметры: наличие предшествующей спленэктомии, ВРВ пищевода и/или желудка 2-3 степени, наличие наследственной тромбофилии (мутация Лейдена, гомозиготная мутация гена МТГФР, гомозиготная мутация гена PAI-1), тромбоцитоз 400 х 109/л, фибриноген 3,0 г/л, пероральный прием препаратов железа. Результаты проведенного многофакторного анализа показали наличие статистически достоверной связи развития дополнительных тромботических осложнений с приемом пероральных препаратов железа (р 0,008) и наличием ВРВ пищевода и/или желудка 2-3 ст. (р 0,02). Обобщая результаты проведенной диссертационной работы, можно заключить: - результаты стандартного гематологического обследования больных (n=71) с впервые установленным диагнозом тромбоза портальной системы и внепеченочной портальной гипертензии позволили установить у 63% больных диагноз ХМПЗ, у 37% больных – рабочий диагноз «вторичной цитопении» (ЦП); - больные ХМПЗ-ТПС и ЦП-ТПС имели сходные клинические характеристики, отражавшие наличие портальной гипертензии (спленомегалия – 100%, ВРВ пищевода 96% и 92%, соответственно), нормальные показатели функциональной способности печени, легкую гипокоагуляцию (АЧТВ 37 и 38, соответственно) за счет сниженного показателя протромбина (ПТИ 75% и 73%, соответственно) и/или наличия циркулирующего волчаночного антикоагулянта (у 44% и 21% больных, соответственно); - характерными осложнениями у 60% больных ХМПЗ-ТПС и 42% больных ЦП-ТПС явились пищеводно-желудочные кровотечения с развитием постгеморрагической анемии, по поводу которой до поступления под наше наблюдение 53% больных ХМПЗ-ТПС и 42% больных ЦП-ТПС получали лечение пероральными препаратами железа с низкой эффективностью; - при поступлении под наше наблюдение 64% больных ХМПЗ-ТПС и 38% больных ЦП-ТПС имели анемию, преимущественно, легкой или умеренной степени тяжести; - результаты исследования состояния метаболизма железа у больных ХМПЗ-ТПС и ЦП-ТПС показали преимущественно нормальные показатели сывороточного ферритина, ОЖСС и трансферрина; достоверных различий сывороточных показателей метаболизма железа в подгруппах ХМПЗ-ТПС и ЦП ТПС не выявили; - отличительной характеристикой метаболизма железа у всех больных ТПС явилось резкое повышение сывороточной концентрации гепсидина в сочетании с крайне низкой или неопределимой концентрацией HIF-1. Достоверных различий данных показателей у больных ХМПЗ-ТПС и ЦП-ТПС не обнаружили; - у 85% больных ТПС с анемией последняя носит характер анемии хронических заболеваний; у 15% документирована истинная железодефицитная (постгеморрагическая) анемия; - результаты многофакторного анализа анамнестических, клинических и лабораторных показателей позволили установить, что: - до начала патогенетической терапии достоверную связь с развитием пищеводно-желудочных кровотечений имеют 1) предшествующий прием пероральных препаратов железа и 2) наличие ВРВ 2-3 степени пищевода и/или желудка; - на фоне 12-24 месяцев патогенетической терапии под наблюдением специалистов (гематолога и портального хирурга) достоверными факторами риска развития пищеводно-желудочных кровотечений остаются ВРВ 2-3 степени и наличие тромбоцитоза свыше 400,0 х 109/л; - достоверную связь с развитием дополнительных тромботических осложнений (ретромбоз портальной системы или иные локализации тромбозов) имеют предшествующий прием пероральных препаратов железа и наличие ВРВ пищевода и/или желудка 2-3 степени.