Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Острые лейкозы 11
1.1.1 Модели кроветворения 11
1.1.2 Патогенез острых лейкозов 14
1.1.3 Принципы диагностики острых лейкозов 15
1.1.4 Иммунофенотипирование бластных клеток 15
1.1.5 Классификация острых лейкозов 17
1.2 Острые миелоидные лейкозы 18
1.2.1 Эпидемиология 18
1.2.2 Классификация острых миелоидных лейкозов и стратификация по группам прогноза 19
1.2.3 Иммунофенотипирование 20
1.2.4 Мутации при острых миелоидных лейкозах 23
1.2.5 Принципы терапии острых лейкозов 27
1.3 Острые лимфобластные лейкозы/лимфомы 29
1.3.1 Эпидемиология 29
1.3.2 Принципы диагностики и классификации 29
1.3.3 Основные цитогенетические и молекулярные аномалии, выявляемые при острых лимфобластных лейкозах 31
1.3.4 Изучение генов FLT3 и CEBPA при острых лимфобластных лейкозах 34
1.3.5 Принципы терапии острых лимфобластных лейкозов 36
1.4 Острые лейкозы со смешанным фенотипом 38
1.4.1 Определение и общая характеристика 38
1.4.2 Принципы диагностики и классификации острых лейкозов со смешанным фенотипом 39
1.4.3 Мутационный статус генов при острых лейкозах со смешанным фенотипом 42
1.4.4 Принципы терапии острых лейкозов со смешанным фенотипом 43
Глава 2. Материалы и методы 45
2.1. Характеристика больных 45
2.1.1 Характеристика больных острыми миелоидными лейкозами 47
2.1.2 Характеристика больных острыми лимфобластными лейкозами 49
2.1.3 Характеристика больных острыми лейкозами со смешанным фенотипом 50
2.2 Иммунофенотипирование 51
2.3 Молекулярные исследования 52
2.3.1 Выделение ДНК из пунктатов костного мозга 52
2.3.2 Детекция мутаций в генах FLT3, NPM1, CEBPA 53
2.4 Статистическая обработка данных 56
Глава 3. Результаты и их обсуждение 58
3.1 Клинико-лабораторная характеристика больных острыми миелоидными лейкозами в зависимости от молекулярно-генетической группы 58
3.1.1 Особенности экспрессии иммунофенотипических и молекулярных 60
маркеров у больных острыми миелоидными лейкозами 60
3.1.2 Клинико-лабораторная характеристика больных острыми 63
миелоидными лейкозами в зависимости от наличия экспрессии CD19 63
3.1.3 Клинико-лабораторная характеристика больных острыми миелоидными лейкозами в зависимости от наличия экспрессии CD7 65
3.1.4 Клинико-лабораторная характеристика больных острыми миелоидными лейкозами с экспрессией CD56 66
3.1.5 Результаты лечения больных острыми миелоидными лейкозами 68
3.1.6 Результаты лечения больных острыми миелоидными лейкозами с нормальным кариотипом в зависимости от наличия мутации FLT3 ITD 78
3.1.7 Многофакторный анализ 80
3.2 Особенности экспрессии иммунофенотипических и молекулярных маркеров у больных Ph-негативными острыми лимфобластными лейкозами 82
3.2.1 Оценка частоты встречаемости аберрантных иммунофенотипических и молекулярных маркеров в группе больных Ph-негативными В-острыми лимфобластными лейкозами из предшественников 86
3.2.2 Оценка частоты встречаемости аберрантных иммунофенотипических и молекулярных маркеров в группе больных Ph-негативными Т-острыми лимфобластными лейкозами 87
3.2.3 Результаты лечения больных Ph – негативными острыми лимфобластными лейкозами 89
3.3 Острые лейкозы со смешанным фенотипом 96
Заключение 101
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список используемых сокращений 108
Список литературы 111
Приложение 1. Классификация ВОЗ миелоидных новообразований и острых лейкозов 2008 г. 141
Приложение 2. Классификация ВОЗ миелоидных новообразований и острых лейкозов пересмотренная в 2016 г 143
Приложение 3. Цитогенетическая классификация ОМЛ по группам прогноза 145
Приложение 4. Схема протокола ОЛЛ 2009 146
Приложение 5. Курсы химиотерапии по Унифицированному протоколу ОМЛ 01.10 150
Приложение 6. Долгосрочные результаты лечения больных ОМЛ благоприятной, промежуточной, неблагоприятной групп прогноза в зависимости от выявления аберрантной экспрессии антигенов 152
Приложение 7. Схема протокола ОЛЛ 2016 153
- Мутации при острых миелоидных лейкозах
- Детекция мутаций в генах FLT3, NPM1, CEBPA
- Результаты лечения больных острыми миелоидными лейкозами
- Острые лейкозы со смешанным фенотипом
Мутации при острых миелоидных лейкозах
Изучение лейкемогенеза основывается, прежде всего, на исследовании мутаций генов, участвующих в процессе кроветворения, ангиогенеза, апоптоза.
Развитие ОМЛ является многоэтапным процессом, в котором задействованы механизмы, связанные с мутациями, по меньшей мере, двух классов. Почти пятнадцать лет назад G. Gilliland и J. Griffin представили модель развития ОМЛ и дали ей название «двух шаговая модель» [78]. Эта модель описывает мутации генов белков I класса, которые участвуют в активации пути передачи сигнала и активируют пролиферацию гемопоэтических клеток, а также мутации генов белков II класса, которые оказывают влияние на факторы транскрипции и, как следствие – нарушают дифференцировку клеток [71, 97]. К мутациям белков I класса относят мутации, приводящие к активации рецепторной тирозинкиназы 3 (FLT3), c-kit (KIT) и сигнального пути Ras, а хромосомные аберрации, такие как t (8; 21), inv (16) и t (15; 17), которые генерируют продукты слияния RUNX1/RUNX1T1, CBFB-MYH11 и PML-RARA - к мутациям белков II класса. В эту группу входят не только химерные гены, но и мутации транскрипционных факторов RUNX1, CEBPA и MLL. Эти «классические» мутации класса I и класса II представлены в таблице 2 [102].
По мере внедрения секвенирования при миелоидных злокачественных новообразованиях выявлялись новые мутации генов [118, 150, 160, 188]. Большинство вновь идентифицированных мутаций не классифицируются как типичные мутации I или II класса. К таким мутациям относят мутации факторов сплайсинга, эпигенетических факторов, сигнальных белков и молекул комплекса когезина (Таблица 3) [99].
При многих опухолях, также и при ОМЛ, в большинстве случаев определяются сочетанные мутации [153].
Было предложено разделить мутации на 5 классов, где, помимо двух выше описанных, рассматриваются III класс - мутации генов эпигенетической регуляции, IV класс - мутации генов белков-молекул адгезии, V класс - мутации генов белков сплайсинга [177].
По мере расширения возможностей по идентификации этих мутаций и появления новых данных, подтверждающих их непосредственное или опосредованное влияние на патогенез лейкоза, появляются перспективы для более четкого определения и классифицирования миелоидных злокачественных опухолей, выявлению новых прогностических маркеров и методов лечения.
В настоящее время одним из наиболее изученных генов, мутации которого приводят к развитию лейкемии и существенно влияют на прогноз при ОМЛ, является рецепторная тирозинкиназа 3 (FLT3). Мутации гена FLT3, как уже указывалось ранее, относятся к мутациям I класса. Рецептор FLT3 (CD135) относится к семейству клеточных белков, которые комбинируют в себе функции рецептора и внутриклеточной тирозинкиназы и играют важную роль в пролиферации и дифференцировке гемопоэтических стволовых клеток, впервые он был описан М. Nakao и соавторами в 1996 году [78, 129]. Ген FLT3 расположен на длинном плече 13 хромосомы (13q12.2) и кодирует белок FLT3. Мутации гена FLT3 выявляются примерно у 30% пациентов с ОМЛ и являются одними из наиболее часто обнаруживаемых мутаций. Наиболее частым вариантом этих мутаций является внутренняя тандемная дубликация гена FLT3. Мутация FLT3 ITD приводит к независимой от лиганда димеризации и неконтролируемой активации рецептора и вызывает бесконтрольную пролиферацию клеток [87]. Пациенты с ОМЛ и FLT3 ITD имеют схожие клинико-гематологические характеристики - увеличенное количество лейкоцитов и бластных клеток в периферической крови и костном мозге. В этой группе вторичный ОМЛ встречается крайне редко [178]. При цитогенетическом исследовании определяется чаще всего - нормальный кариотип (НК), либо транслокации t (6; 9) (p23; q34) - в 80% случаев и t (15; 17) (q22; q12) - до 36% случаев [136, 139,140,161]. По данным различных исследований, частота встречаемости мутаций в киназном домене FLT3 (FLT3 TKD) варьирует от 6,4 до 7,7%. Эти мутации также встречаются преимущественно у больных с НК [15, 139, 195]. Часто мутации гена FLT3 сочетаются вместе с мутациями других генов, таких как ген ДНК-метилтрансферазы 3а (DNMT3A) или гена нуклеофосмина 1(NPM1), а также мутациями в генах, кодирующих хроматин или регуляторах РНК-сплайсинга (15%) [139,141]. Частота достижения ремиссии после индукционной терапии у пациентов с мутацией FLT3 ITD не отличается от других больных ОМЛ, однако же, их долгосрочная выживаемость составляет менее 20%. Негативное влияние наличия мутации FLT3 TKD на исходы терапии больных ОМЛ не доказано [139, 178].
Мутацию гена CEBPA (CCAAT/enhancer-binding protein ) относят к мутациям II класса. Ген CEBPA расположен на хромосоме 19 в регионе 19q13.1, и его продукт, как фактор транскрипции, принимает участие в регуляции линейной дифференцировки клеток, оказывает влияние на созревание нейтрофилов из клеток-предшественниц миелоидной линии, он также способен блокировать клеточную дифференцировку. Ген CEBPA является геном опухолевой супрессии [85,192]. Мутации гена CEBPA встречаются в 25% случаев ОМЛ, у 8-10% больных ОМЛ с нормальным кариотипом (НК ОМЛ), причем значительно чаще у больных с М1- и М2-вариантами ОМЛ. Детекция мутации в этом гене, в частности биаллельной, ассоциируется с хорошим прогнозом для пациентов НК ОМЛ [69, 170]. При ОМЛ с мутациями гена CEBPA чаще всего выявляют низкое количество лейкоцитов в крови, низкую активность лактатдегидрогеназы и аберрантную экспрессию Т-клеточных маркеров, например CD7 [155]. B.J. Wouters с соавт. описали случаи ОМЛ, характеризующиеся экспрессией Т-линейных антигенов, наличием мутаций Notch1 и гиперметилирования промотера CEBPA. Не исключается тот факт, что гиперметилирование CEBPA вместе с мутациями Notch1 может привести к развитию острого лейкоза со смешанным фенотипом, Т-миелоидного [194]. В отличие от мутаций FLT3, большинство больных ОМЛ с мутациями CEBPA имеют тот же тип мутации при рецидивах, что и на момент первичной диагностики лейкоза [100].
Важно отметить, что существуют герминальные мутации гена CEBPA, которые наследуются аутосомно-доминантно. ОМЛ при этих мутациях может развиваться в любое время с 1 года до старости. Такие мутации чаще биаллельные. Встречаются до 15% случаев ОМЛ с нормальным кариотипом [61, 175].
Мутации в гене нуклеофосмина 1 также являются важным прогностическим маркером [89]. Ген NPM1 располагается на длинном плече хромосомы 5(5q35) , он кодирует фосфопротеин, осуществляющий связь между ядром и цитоплазмой. Этот протеин принимает участие в целом ряде важнейших клеточных процессов, среди которых моделирование хроматина, образование рибосом, поддержание стабильности генома, дупликация ДНК и регуляция транскрипции. Белок NPM1 взаимодействует с целым рядом протеинов митотического веретена и ядрышка, он также включен в регуляцию ARF/p53-зависимого пути [70, 104]. Ген NPM1сочетает в себе функции и стимулятора пролиферации, и гена опухолевой супрессии [104, 109]. Принято считать, что мутации NPM1 являются прогностически благоприятными при отсутствие мутаций FLT3 ITD [58,162].
Детекция мутаций в генах FLT3, NPM1, CEBPA
Для детекции внутренних тандемных повторов (FLT3 ITD) использовали праймеры FLT3-F и FLT3-R, для мутации CEBPA - CEBRAAD1-F, CEBPAAD1-R, CEBPAAD2-F, CEBPAAD2-R, CEBPA-bZip-F, CEBPA-bZip-R, мутации NPM1 - NPM1-R, NPM1-F.
ПЦР с праймерами проводили по стандартной двухпраймерной схеме, с использованием смеси растворов с конечным объемом 20 мкл: ПЦР буфер - 10х («Синтол») - 4 мкл; dNTP («Синтол») 50x - 2 мкл; 5 праймеров по 5 пкмоль каждый; ДНК Таq-полимеразы 5U/мкл («Синтол») - 0,25 мкл; ДНК матрица - 200 нг; DMSO - 1,5 мкл; Н20 - 10 мкл; MgCl2 - 1,5 мкл. Последовательность праймеров представлена в таблице 11.
Программа для амплификации фрагмента ДНК составлена следующим образом: первоначальная денатурация - 7 минут при 950С, далее 35 циклов - 45 секунд денатурация при 950С, 40 секунд отжиг при 580С, и 40 сек элонгация при температуре 720С. В завершении - финальная элонгация 10 минут при температуре 720С и охлаждение до 40С.
Фрагментный анализ проводили на автоматическом секвенаторе ABI PRISM 3100-Avant (Applied Biosistem). Примеры результатов фрагментного анализа представлены на рисунке 2. A. Синий пик в области амплификации длиной 585 п.н. позволяет идентифицировать наличие мутации гена FLT3
Б. Зеленый пик в области амплификации длиной 334 п.н. позволяет идентифицировать наличие мутации гена NPM1
B. Зеленый пик в области амплификации длиной 264 п.н. позволяет идентифицировать наличие мутации гена CEBPA в домене TAD2
Результаты фрагментного анализа исследования костного мозга больного ОЛ на наличие мутаций FLT3, NPM1, CEBPA
Результаты лечения больных острыми миелоидными лейкозами
Результаты индукционной терапии были оценены у 78 больных. 76 пациентам проводили химиотерапию по Универсальному протоколу ОМЛ 01.10, двум больным провели лечение в рамках протокола дифференцированного лечения острых миелоидных лейкозов у больных старше 60 лет (Приложение 5). Медиана наблюдения за больными составила 12 месяцев (от 0 до 53 месяцев). Данные представлены в таблице 17.
Полная ремиссия достигнута у 61/78 (78,2%) больных ОМЛ: у 18 (94,7%) больных из группы благоприятного прогноза, у 27 (81,8%) - промежуточного, у 16 (61,5%) - неблагоприятного. У 50 (64%) из 78 больных ремиссия достигнута после первого курса ХТ, из них 17 (89,5%) пациентов из группы благоприятного прогноза, 20 (60,6%) - промежуточного, 13 (50%) - неблагоприятного. Эти данные подтверждают хорошую эффективность двух курсов 7+3 с дозой даунорубицина 60 мг/м2 на введение и постоянной инфузией цитарабина во втором курсе для больных из группы благоприятного и промежуточного риска.
Первично-резистентный ОМЛ был констатирован у 12 (15,4%) пациентов: 4 (12,2%) пациента из группы промежуточного прогноза и 8 (30,7%) – неблагоприятного. Рецидив зарегистрирован у 22 (36%) пациентов, среди которых 6 (33,3%) больных из группы благоприятного прогноза, 10 (37%) – промежуточного, 6 (37,5%) - неблагоприятного.
Учитывая невысокий процент достижения ремиссий у больных из группы неблагоприятного прогноза (61,5%) и высокую долю первично-рефрактерных форм ОМЛ (30,7%), нами для дальнейших исследований были пересмотрены схемы химиотерапии [10]. Также в этой группе необходимо учитывать выявление молекулярно-генетических аномалий, которые могут подсказать дальнейшую модификацию лечения, например, - использование сорафениба при выявлении мутации FLT3.
Ранняя летальность составила 6,4% (5 больных): 1 (5,2%) из группы благоприятного прогноза, 5,2% (n=2) и 7,7% (n=2) – промежуточного и неблагоприятного, соответственно. Невысокий процент летальности, зарегистрированный в нашем исследовании, абсолютно сопоставим с показателями европейских и американских исследователей. Тем не менее, следует отметить, что в период индукционной терапии около 40% больных по разным причинам поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии. По итогам многоцентровых исследований ранняя летальность составляла от 10 до 19% [7]. Можно отметить, что по результатам различных зарубежных исследований за последние два десятилетия процент ранней летальности значимо снизился с 18 до 1-3%, что, по-видимому, связано с совершенствованием сопроводительной терапии [35, 135]. По этому показателю (ранняя летальность) можно достоверно оценивать качество сопроводительной терапии в любом гематологическом центре.
Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток выполнена фактически половине больных (41 (52,6%)), из них в первой полной ремиссии 26 из 60 больных (в 43,3%). Доля алло-ТГСК не отличается в группах риска. Медиана выполнения трансплантации составила 7 месяцев (от 2 до 16 месяцев) от начала терапии и 6 месяцев (от 2 до 16 месяцев) от достижения 1 ПР. Алло-ТГСК закономерно является одним из основных этапов программной терапии ОМЛ, значимо улучшающей показатели долгосрочной выживаемости. Но даже в НМИЦ гематологии не удается выполнить эту процедуру в первой полной ремиссии всем больным, поскольку диагностируются ранние рецидивы, имеется коморбидность, затрудняющая проведение трансплантации, либо же отсутствует HLA – совместимый донор. Включение в программу лечения как можно раннего выполнения алло-ТГСК (максимум после 3го курса химиотерапии), возможно улучшит долгосрочные показатели выживаемости больных, нуждающихся в ней. Нет сомнений в необходимости выполнения алло-ТГСК большинству больным ОМЛ в период первой ремиссии. По результатам исследования, проведенного в России в мультифакторном анализе (МА, модель Кокса) к факторам, которые оказали статистически значимое негативное влияние на показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости были отнесены: неблагоприятная группа риска по цитогенетике, достижение ПР после второго индукционного курса химиотерапии и невыполнение алло-ТГСК в первой полной ремиссии. Даже если ПР была достигнута после второго курса и в консолидации выполнена интенсивная ХТ прогноз изменялся в лучшую сторону лишь при выполнении алло-ТГСК [13]. В настоящее время международные эксперты рекомендуют подходить к выполнению этого этапа лечения в достаточной степени избирательно. Нет сомнений в нецелесообразности выполнения алло-ТГСК в первой ПР больным из группы благоприятного прогноза по молекулярно генетической классификации в случае отсутствия факторов риска (количество лейкоцитов на момент диагностики более 20х109/л) и при условии достижения у этих больных ремиссии после первого курса индукции, а также отсутствии минимальной резидуальной болезни. Однако же, у больных с t(8;21) и лейкоцитозом 20х109 /л и более алло-ТГСК следует рассматривать как этап лечения в первой полной ремиссии. Ранее было доказано, что у больных благоприятной группы немаловажную роль играет достижение ПР после первого курса химиотерапии, иначе группа риска оценивается как промежуточная и вопрос о выполнении алло-ТГСК у них необходимо рассматривать в период первой полной ремиссии [35].
Учитывая небольшой срок наблюдения, долгосрочные результаты достоверно оценить сложно. Общая 3-х летняя выживаемость всех больных ОМЛ составила 31%, безрецидивная - 46%. (Медиана наблюдения составила 12 месяцев (0 – 53 месяцев)) (Рисунок 3).
По результатам пятого рандомизированного многоцентрового российского исследования ОМЛ-01.10 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01587430), опубликованного в 2014 году (в анализ, представленный в публикации, включена информация только по больным, лечение которым проводили в «НМИЦ гематологии» МЗ РФ) результаты общей и безрецидивной выживаемости больных ОМЛ, получивших аналогичную терапию, абсолютно сопоставимы с нашими – трехлетняя общая и безрецидивная выживаемость – 45,6% и 41,6%, против 41% и 46%, соответственно [11]. В нашем исследовании трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в первой полной ремиссии выполнена 43,3% больным, медиана от момента достижения ремиссии до выполнения алло-ТГСК составила 6 месяцев. Несмотря на более высокий процент выполнения алло-ТГСК в 1 ПР в нашей группе больных (43,3% против 23,3%) долгосрочные результаты лечения сопоставимы. Это подтверждает необходимость как можно более раннего выполнения алло-ТГСК больным, у которых есть к ней показания.
Показатели 3х летней ОВ и БРВ больных из группы благоприятного прогноза сотавили 61% и 32%, из группы промежуточного – 22% и 30%, неблагоприятного – 56% и 54%, соответственно. Вероятность развития рецидива для ОМЛ благоприятного, промежуточного и неблагоприятного составила 66, 35 и 50%, соответственно. (Рисунок 4 А, Б, В) Рисунок 4. Трехлетняя (А) общая и (Б) безрецидивная выживаемость, (В) вероятность развития рецидива у больных ОМЛ в зависимости от группы молекулярно-генетического прогноза.
Таким образом, результаты трехлетней общей и безрецидивной выживаемости в группах молекулярно-генетического риска не отличаются между собой. Зарегистрирована и высокая доля рецидивов у больных в группе благоприятного прогноза. Эти результаты заставили пересмотреть программу консолидации у больных ОМЛ этой подгруппы.
При сравнительном анализе результатов терапии между группами пациентов, бластные клетки которых экспрессируют или не экспрессируют аберрантные антигены, достоверных различий выявлено не было. Данные представлены в таблице 18.
В нашем исследовании отмечен закономерно высокий процент достижения полных ремиссий у больных, имеющих на бластных клетках экспрессию СD 19 – 87,5%, в отличие от больных без экспрессии – 77%, что соответствует и международным данным (95,7 против 83,8%, р=0,04) [90]. Такая эффективность индукционного курса у больных этой группы обусловлена тем, что у 6 из 8 больных выявляли транслокацию t(8;21), и относились к группе благоприятного прогноза, характеризующуюся хорошими показателями полных ремиссий. Однако же, у больных с экспрессией CD7 ремиссия была достигнута у 70,6% больных, 23,5% оказались с рефрактерными ОМЛ. Рефрактерность у CD7-негативных больных констатирована в 13,1%. Похожая ситуация была зафиксирована у больных ОМЛ, имеющих экспрессию CD56 на поверхности бластных клеток – частота достижения полных ремиссий – 73,7%, а процент рефрактерных форм – 21%, против 79,6 и 13,6%, соответственно, при отсутствии экспрессии CD56. Частота достижения полных ремиссий была выше у больных без аберрантной экспрессии CD7, CD56, что описывается и в многочисленных зарубежных публикациях. По данным китайских исследователей, включивших в анализ 227 больных ОМЛ, частота достижения ПР после первого курса ХТ была достоверно ниже у больных с экспрессией CD56 и составила 20% против 58,1% (р=0,009), всего же ПР достигли 73,3% CD56+ОМЛ, против 87,5% CD56-ОМЛ (р=0,04). ПР после первого курса химиотерапии и общий процент полных ремиссий у пациентов с CD19+ ОМЛ были выше, чем в контрольной группе (75,0% против 58,1%, р = 0,46; 100% против 87,5%, р = 0,02). Анализируя больных ОМЛ с экспрессией CD7, ПР после первого курса химиотерапии и общий процент ПР у этих больных не отличались от таковых в группе ОМЛ без экспрессии CD7 группе (53,1% против 58,1%, р = 0,67; 87,1% против 87,5%, р = 0,44) [66].
Как уже указывалось ранее, в 5% случаев (у 4 из 78 больных) мы детектировали сочетанную экспрессию CD7+CD56+, причем только у больных из неблагоприятной группы. Полная ремиссия у этих четырех больных была достигнута только в половине случаев (2/4), у двух других больных ОМЛ оказался рефрактерным к лечению, и в дальнейшем больные погибли от прогрессии заболевания. Двум больным в первой ПР удалось выполнить алло-ТГСК, однако все-таки у одного был зарегистрирован рецидив через 11 месяцев после трансплантации. Конечно, эта группа крайне мала, но, тем не менее, результаты лечения таких больных нельзя считать удовлетворительными.
При анализе трехлетней ОВ и БРВ у пациентов с экспрессией аберрантных иммунофенотипических маркеров (CD7, CD19, CD56) и без экспрессии достоверных различий не обнаружено, результаты представлены в таблице 19.
Острые лейкозы со смешанным фенотипом
У всех 9 включенных в исследование больных была определена спленомегалия, в 89% случаев – лимфоаденопатия. Вовлечение ЦНС не выявлено ни у одного больного. Медиана лейкоцитов - 25х109/л (от 1,8 до 80х109/л), медиана тромбоцитов - 100х109/л (от 6 до 134х109/л). Среди цитогенетических аномалий одинаково часто выявляли нормальный кариотип и комплексные нарушения (44%), у 1 больного (12%) обнаружена транслокация t(9;22)(q34.1;q11.2), у 1 (12%) - транслокация t(4;11). Всем пациентам выполнили исследование клональных реаранжировок гамма цепи Т-клеточного рецептора. Т-клеточная клональность выявлена у 4 их 9 пациентов (45%), у которых был диагностирован Т/миелоидный ОЛСФ.
Молекулярный статус генов FLT3, NPM1, CEBPA исследовали у 6 из 9 больных. У 1 больной с Т/миелоидным ОЛСФ выявлена мутация FLT3 ITD. Хотя группа мала, обращает на себя внимание относительно сохранный тромбоцитарный росток, повышенное количество лейкоцитов и частое выявление комплексного кариотипа в сравнении с общими лабораторными характеристиками больных ОЛЛ.
Терапией выбора у 8 из 9 больных был протокол лечения острых лимфобластных лейкозов: 5 больным начато лечение по протоколу ОЛЛ 2009, 2 – по ОЛЛ 2016, одному больному с выявленной транслокацией t(9;22) проводили терапию по протоколу лечения ОЛЛ в сочетании с ингибиторами тирозинкиназ. Одному больному из девяти проведен первый индукционный курс по программе лечения ОМЛ, однако, в связи с его неэффективностью продолжена терапия по программе лечения острых лимфобластных лейкозов, а после достижения ремиссии была выполнена алло-ТГСК.
Полная ремиссия достигнута у 89% больных (8/9). Смерть в индукции составила 11% (1/9 больных). После достижения полной ремиссии двум больным Т-миелоидным ОЛСФ была выполнена ауто-ТГСК, 1 пациенту В/миелоидным ОЛСФ - алло-ТГСК. Смерть в ремиссии зарегистрирована у 1 больной (12,5%), рецидивы наблюдались у 25% больных (2/8 больных).
Общая пятилетняя выживаемость больных ОЛСФ, находившихся на лечении в НМИЦ гематологии с 2009 по 2017гг составила 60%, медиана наблюдения 8 месяцев (от 0 до 84 месяцев), безрецидивная выживаемость – 56% (Рисунок 7). Острые лейкозы со смешанным фенотипом явление редкое, составляют от 2 до 5% от всех ОЛ, именно поэтому они остаются малоизученными. В литературе представлено ограниченное количество работ, посвященных этой теме, а выборки ограничены небольшим количеством наблюдений [41, 107].
Анализ данных по кариотипу лейкозной популяции ОЛСФ позволил установить определенные закономерности цитогенетического профиля этого заболевания, что отражено в классификации ВОЗ 2016 [21]. Не описано характерных клинико-лабораторных особенностей при этом варианте ОЛ. Проведение рандомизированных проспективных исследований вследствие редкости заболевания также проблематично. До сих пор нет единого мнения относительно лечебных подходов.
По данным недавно опубликованной работы из Мексики диагноз ОЛСФ установлен у 21 из 433 больных ОЛ (4,9%), на основании критериев ВОЗ и EGIL. 18 пациентов получили адекватную ХТ: 12 по программе лечения ОЛЛ, 6 – по программе для ОМЛ, 3 больным в связи с коморбидностью проведена паллиативная терапия. Только 1 пациенту удалось выполнить алло-ТГСК. Показатели ОВ и БРВ были существенно хуже у больных ОЛСФ, нежели долгосрочные результаты лечения больных ОМЛ и ОЛЛ. При сравнении режимов терапии оказалось, что общая и безрецидивная выживаемость была достоверно хуже при использовании режима лечения острых миелоидных лейкозов [143].
В 2017 году опубликована работа, включившая с 2000 по 2014 гг. 519 пациентов с диагнозом ОЛСФ, которым выполнена трансплантация аллогенных ГСК в первой полной ремиссии. Данные предоставлены 189 центрами, выполнявшими трансплантацию. Трехлетняя ОВ и БРВ всех больных составили 56,3% и 46,5%, соответственно. Это исследование продемонстрировало преимущества миелоаблативного режима кондиционирования с тотальным облучением, по сравнению с режимом пониженной интенсивности [128].
В нашем центре мы используем протоколы для лечения ОЛЛ. Необходимым является назначение ИТК при ОЛСФ с t(9;22), также как и необходимость включения в программу терапии трансплантации аллогенных ГСК уже в первой полной ремиссии [1, 127, 128].
По мере расширения возможностей полногеномного секвенирования две группы исследователей выполнили полное секвенирование генома у пациентов с ОЛСФ. В первом исследовании было обследовано 23 взрослых и детей, и обнаружены частые мутации эпигенетических модификаторов, особенно DNMT3A. Второе исследование включило 115 детей, и было детектировано 35 мутированных генов, включая WT1, FLT3, NRAS, JAK3 и множество других генов. Также выявлена корреляция мутаций с подтипами ОЛСФ [18, 63]. По мере появления данных о мутациях и внедрения новых таргетных агентов, которые могут быть введены в программы лечения ОЛСФ, прогноз этого редкого заболевания с крайне неблагоприятным прогнозом может измениться.