Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Особенности эпидемиологии НЛХЛП 13
1.2. История терминологии «нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием» 13
1.3. Происхождение LP-клеток 15
1.4. Клиническая картина НЛХЛП 16
1.5. Клинико-иммуноморфологические варианты НЛХЛП 16
1.6. Иммунофенотипические особенности оухолевых клеток и реактивного микроокружения при НЛХЛП 18
1.7. Экспрессия EBV при НЛХЛП 21
1.8. Трудности дифференциальной диагностики НЛХЛП и В-клеточной крупноклеточной лимфомы, богатой Т-клетками/гистиоцитами 22
1.9. Трансформация НЛХЛП в ДВККЛ 23
1.10. Роль PD-1 и PD-L1 в иммунной супрессии Т-клеток. 24
1.11. Биология генов GATA3 и EZH2. 24
1.12. Лечение больных с НЛХЛП. 25
Глава 2. Материалы и методы 28
2.1. Критерии формирования группы исследования 28
2.2. Клиническая характеристика больных НЛХЛП на этапе первичной диагностики заболевания. 29
2.3. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала 30
2.4. Методика иммуногистохимического исследования. 35
2.4.1. Методика ручного «manual» метода иммуногистохимического исследования. 35
2.4.2. Методика иммуногистохимического исследования с помощью автоматизированной системы «Leica BOND MAX». 35
2.5. Статистическая обработка данных. 36
Глава 3. Результаты. 37
3.1. Морфологическая характеристика НЛХЛП на момент диагностики заболевания. 37
3.1.1. Характер роста опухолевого субстрата НЛХЛП в группе исследования. 37
3.1.2. Морфология опухолевых клеток при НЛХЛП. 41
3.1.3. Дополнительные особенности гистоархитектоники НЛХЛП. 43
3.2. Иммуногистохимическая характеристика НЛХЛП в исследованной группе больных на момент диагностики заболевания. 45
3.2.1. Иммуногистоархитектоника опухолевого субстрата НЛХЛП в группе исследования 45
3.2.2. Иммуногистоархитектоника опухолевогового субстрата НЛХЛП в случаях, богатых опухолевыми клетками 49
3.2.3. Сопоставление характера роста и ИГХ подвариантов опухолевого субстрата НЛХЛП в исследованной группе пациентов. 51
3.2.4. Трансформация НЛХЛП в ДВККЛ. 53
3.2.5. Иммунофенотип опухолевых клеток при НЛХЛП 57
3.2.6. Визуализация сети ФДК при НЛХЛП. 63
3.2.7. Иммуногистоархитектоника НЛХЛП, развившейся на фоне ПТЦР. 64
3.2.8. Оценка экспрессии PD-L1, GATA3 и EZH2 в исследованной группе больных на момент диагностики заболевания и в группе контроля . 66
3.2.9. Характеристика опухолевого субстрата при рецидиве/прогрессии НЛХЛП 72
3.2.10. Выраженность субпопуляций Т-клеток реактивного микроокружения в зависимости от ИГХ подварианта НЛХЛП 77
3.3. Поражение костного мозга в исследованной группе больных на момент диагностики НЛХЛП 79
3.4. Характеристика НЛХЛП в зависимости от наличия поражения костного мозга на момент диагностики заболевания 81
3.5. Клинико-морфологическое сопоставление в ИГХ подгруппах «А» и «не-А» 83
3.5.1. Формирование подгрупп «А» и «не-А» 83
3.5.2. Клиническая характеристика пациентов групп «А» и «не-А» 85
3.6. Характеристика экстранодальных поражений при длительно протекающей НЛХЛП 87
3.7. Клиническая характеристика пациентов группы «не-А» в зависимости от выраженности THRLBCL-подобных участков . 90
3.8. Характеристика экстранодальных поражений при длительно протекающей НЛХЛП в группе «не-А». 94
3.9. Терапия 1-й линии в исследованной группе больных НЛХЛП. 96
3.10. Результаты терапии у больных с THRLBCL-подобными участками 50%. 98
Глава 4. Описание клинических случаев. Клинико патоморфологическое сопоставление . 100
Клинический случай №1 100 Клинический случай №2 103
Клинический случай №3 107
Клинический случай №4 112
Глава 5. Обсуждение 115
Заключение 132
Выводы. 133
Список литературы. 135
Приложение 1 148
Приложение 2 148
- Иммунофенотипические особенности оухолевых клеток и реактивного микроокружения при НЛХЛП
- Оценка экспрессии PD-L1, GATA3 и EZH2 в исследованной группе больных на момент диагностики заболевания и в группе контроля
- Клиническая характеристика пациентов группы «не-А» в зависимости от выраженности THRLBCL-подобных участков
- Клинический случай №3
Иммунофенотипические особенности оухолевых клеток и реактивного микроокружения при НЛХЛП
LP-клетки при НЛХЛП имеют иммунофенотип, отличный от иммунофенотипа опухолевых клеток при кЛХ ввиду различных неопухолевых аналогов. LP-клетка – это В-клетка, демонстрирующая признаки герминальной дифференцировки, поэтому для нее характерна экспрессия CD20, CD79a, BCL-6, яркая экспрессия В-клеточных транскрипционных факторов: B-cell specific activator protein (BSAP)/PAX5, octamer binding protein-2 (Oct-2), B-lymphocyte-specific co-activator BOB.1/OBF.1, BCL6 [149]. При ИГХ исследовании лимфатических узлов с НЛХЛП при реакции с антителами к CD20 и CD3 на малом увеличении могут определяться нодули и даже участки диффузного роста с истощением В-клеток, в которых крупные опухолевые клетки (CD20+) располагаются среди мелких Т-клеток (CD3+), что может напоминать крупноклеточную В-клеточную лимфому, богатую Т-клетками; также отмечается экспрессия CD45 крупными опухолевыми клетками [4, 128]. В большинстве случаев LP-клетки негативны при реакции с антителами к CD30, хотя в части случаев может наблюдаться слабая мембранная и цитоплазматическая экспрессия, что не влияет на клиническое течение заболевания [121]. Экспрессия CD15 LP-клетками в литературе описана в небольшом проценте случаев: 2%, 3% и 7% [73, 80, 146 соответственно].
В 27% случаев НЛХЛП опухолевые клетки экспрессируют IgD. S. Prakash и соавторы [119] в 2006 году выделили в отдельную подгруппу НЛПЛХ IgD-позитивные случаи в связи с наличием особенностей клинической картины, гистоархитектоники и иммунофенотипа опухолевых клеток. Германская исследовательская группа по изучению лимфомы Ходжкина предложила гипотезу о наличии в этих случаях костимуляции LP-клеток грамотрицательным микроогранизмом Moraxella catarrhalis через Moraxella IgD-связывающий белок (MID/hag) [69].
В части случаев наблюдается «перекрест» морфологических и иммунофенотипических характеристик между НЛХЛП и кЛХ, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике и обусловливает необходимость выделения так называемых транзиторных форм. В таких случаях особое внимание уделяется экспрессии multiple myeloma-1/interferon regulatory factor-4 (MUM1/IRF-4) и В-клеточных транскрипционных факторов: PAX5, BOB.1, Oct-2. Группа румынских ученых исследовала экспрессию В-клеточных транскрипционных факторов при НЛХЛП. Во всех из 22 исследованных случаях НЛХЛП в опухолевых клетках наблюдалась яркая экспрессия PAX5, Oct-2, BOB.1 и BCL6, которая, по сообщениям других авторов, не наблюдалась в кЛХ. Напротив, в большинстве случаев НЛХЛП LP-клетки не экспрессировали MUM1/IRF-4, в отличие от наличия экспрессии в большинстве случаев кЛХ [75]. При НЛХЛП отмечена интенсивная экспрессия (гиперкспрессия) Oct-2 ядрами опухолевых клеток по сравнению с экспрессией в мелких В-клетках. При кЛХ в большинстве случаев опухолевые клетки имеют слабую экспрессию Oct-2 или вообще не экспрессируют Oct-2; корреляции экспрессии Oct-2 опухолевыми клетками с вариантом кЛХ или экспрессией В-клеточных маркеров (CD79a и PAX5) отмечено не было. Однако ни в одном случае кЛХ не было отмечено гиперэкспрессии Oct.2 [64]. Stein и соавторы в своем исследовании высказали гипотезу о том, что при кЛХ отсутствие экспрессии иммуноглобулина в клетках Рид-Березовского-Штернберга вызвано снижением синтеза регуляторных факторов BOB.1/OBF.1 и Oct-2, необходимых для транскрипции гена иммуноглобулина, а не наличием мутаций в гене иммуноглобулина, как считалось ранее [54, 133].
Актуальным остается поиск иммуногистохимических маркеров для дифференциальной диагностики НЛХЛП и кЛХ. Особое внимание в литературе уделяется антителу fascin. Группа исследователей во главе с Nashwa M. Emara [57], обнаружили экспрессию fascin опухолевыми клетками 83,6% случаев кЛХ, и ни в одном из случаев НЛХЛП. Сходные результаты опубликовала Bhargava с соавторами в 2010 году [28], обнаружив, что только в 12,5% случаев НЛХЛП в единичных опухолевых клетках определялась экспрессия fascin. Отсутствие экспрессии fascin крупными опухолевыми клетками при НЛХЛП еще недостаточно изучено. В немногочисленных исследованиях было показано, что экспрессия fascin может быть вызвана EBV-инфекцией В-клеток [103]. Этот вирус нечасто связан с LP-клетками и, вероятно, не участвует в патогенезе НЛХЛП, в отличие от его основной роли в патогенезе кЛХ. Однако в тех случаях НЛХЛП, где обнаруживалась экспрессия EBV, отмечалась экспрессия fascin.
Другим дифференциально значимым маркером считается транскрипционный фактор PU.1. В исследовании во главе с Nashwa M. Emara экспрессия PU.1 опухолевыми клетками наблюдалась во всех случаях НЛХЛП, однако, в 91,7% кЛХ, вариант - нодулярный склероз, и в 80% случаев кЛХ, вариант - смешанно-клеточный, опухолевые клетки не экспрессировали PU.1 [45]. Вышеприведенные выводы согласуются с выводами Е.Torlakovic и соавторов, которые описали, что транскрипционный фактор PU.1 постоянно присутствует в LP-клетках НЛХЛП, но не в опухолевых клетках кЛХ [142]. По данным Ludmila Boudova и соавторов экспрессия PU.1 опухолевыми клетками наблюдалась в 86% случаев НЛХЛП [31]. Недавние исследования продемонстрировали, что отсутствие экспрессии PU.1 при кЛХ связано с нарушением транскрипционной регуляции промотора гена иммуноглобулина и снижением регуляции В-клеточных транскрипционных факторов [84].
ЛХ уникальна среди всех опухолей, потому что клетки реактивного микроокружения значительно превосходят по численности опухолевую популяцию, которая составляет примерно 1-5% от опухолевой массы. Экспрессия большого количества цитокинов и хемокинов клетками Рид-Березовского-Штернберга и LP-клетками, как полагают, способствует развитию модифицированной иммунной реакции, которая поддерживается дополнительными факторами, секретирующимися клетками реактивного микроокружения, что помогает поддерживать их жизнеспособность. Опухолевые LP-клетки и клетки Рид-Березовского-Штернберга управляют клетками реактивного микроокружения, что позволяет им развить свой злокачественный потенциал полностью и уклониться от ответной иммунной реакции хозяина. Влияние реактивного микроокружения на жизнедеятельность опухолевых клеток исследовалось давно. В 2004 году S. Dave с соавторами [45] опубликовали исследование природы клеток реактивного микроокружения при ФЛ, которая явилась достоверным предиктором продолжительности жизни пациентов ввиду экспрессии определенных наборов генов – предикторов выживаемости - не в опухолевых клетках, а в клетках микроокружения лимфомы. Исследуемые наборы генов были обозначены как иммунный ответ 1 (набор генов, экспрессированный в Т-клетках) и иммунный ответ 2 (набор генов, экспрессированный в моноцитах).
Биологически НЛХЛП – это В-клеточная лимфома герминального происхождения, которая почти полностью сохранила В-клеточную программу на транскрипционном и фенотипическом уровнях [33, 90, 100]. Интересно, что герминальный профиль экспрессии наблюдается не только в LP-клетках, но также и в окружающих Т-клетках, характерных для светлого центра размножения вторичного фолликула и формирующих розеткоподобные структуры вокруг опухолевых клеток. Эти Т-клетки имеют иммунофенотип фолликулярных Т-клеток-хелперов (Tfh): CD3+, CD4+, CD57+ [115], BCL6+ [88], PD-1+ [52] и CXCL13+, последний является хемокином, который участвует в миграции В-лимфоцитов и Tfh в лимфоидные фолликулы и играет важную роль в Т-зависимой активации В-лимфоцитов [21].
В 2010 году группа ученых из Саудовской Аравии опубликовала результаты исследования 29 биоптатов лимфатических узлов пациентов с НЛХЛП с преобладанием В- и Т-клеток в реактивном микроокружении. Общая выживаемость в обеих группах не различалась, однако в группе с преобладанием Т-клеток была выше частота рецидивов заболевания [25]. В литературе описаны исследования реактивного микроокружения при НЛХЛП с помощью проточной цитометрии и без учета ИГХ подварианта [46, 147]. Однако для понимания биологии НЛХЛП важна иммуногистоархитектоника реактивного микроокружения при различных ИГХ подвариантах.
S. Hartmann с соавторами [70] обнаружили различия в микроокружении типичной НЛХЛП и THRLBCL, которые выражались в количестве Tfh и макрофагов. Количество CD4+ Т-клеток при THRLBCL значительно ниже, чем при НЛХЛП (вне зависимости от варианта). Различия в количестве CD8+ Т-клеток оказались незначительными. Количество гистиоцитов CD163+ было выше при THRLBCL и в THRLBCL-подобных участках НЛХЛП по сравнению с типичным вариантом НЛХЛП. Экспрессия PD-1, CXCL13 наблюдалась в большем количестве клеток при типичном варианте НЛХЛП по сравнению с ТHRLBCL-подобными участками НЛХЛП и THRLBCL. Уменьшение количества Tfh в диффузных участках НЛХЛП было описано ранее [43, 106]. Однако авторы в своем исследовании не обнаружили значимых различий между НЛХЛП с THRLBCL-подобными участками и de novo THRLBCL. Кроме того, MUM.1+ розетки из Т-клеток редко обнаруживались в THRLBCL-подобных участках НЛХЛП и de novo THRLBCL. В недавних исследованиях клеточный состав микроокружения и особенно высокое содержание тканевых макрофагов были определены как неблагоприятный прогностический фактор при кЛХ [85, 131, 137, 143].
Оценка экспрессии PD-L1, GATA3 и EZH2 в исследованной группе больных на момент диагностики заболевания и в группе контроля
Мы провели ИГХ исследование для оценки экспрессии PD-L1, GATA3 и EZH2 на 21 образце лимфатических узлов исследуемой группы больных (19 образцов – на момент диагностики заболевания, 2 случая – в рецидиве) в сравнении с группой контроля представленной 13 случаями кЛХ.
Экспрессия вышеуказанных маркеров оценивалась в зависимости от ИГХ подварианта:
- подвариант 1 (8 случаев),
- подвариант 2 (2 случая),
- сочетание подвариантов 2 и 3 (4 случая),
- сочетание подвариантов 2, 3 и 4 (3 случая),
- сочетание подвариантов 3 и 4 (1 случай),
- сочетание подвариантов 3, 4 и 5 (2 случая),
- подвариант 4 с участками трансформация в ДВККЛ (1 случай). Мы выявили экспрессию PD-L1 более порогового значения в 5% только в 1 из 21-го случая (рецидив заболевания, рисунок 33).
В остальных случаях опухолевые клетки были негативны (рисунок 34 А-В), отличие от кЛХ, (рисунок 34 Г).
A. ИГХ подвариант 1. LP-клетки не экспрессируют PD-L1 (мембранная экспрессия отмечается в антигенпрезентирующих клетках - макрофагах – «внутренний» контроль).
Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к PD-L1. Увеличение х200.
Б. ИГХ подвариант 3. Крупные опухолевые клетки не экспрессируют PD-L1 (позитивны антигенпрезентирующие клетки). Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к PD-L1. Увеличение х200.
B. ИГХ подвариант 5 (богатый опухолевыми клетками). Крупные опухолевые клетки не экспрессируют PD-L1 (позитивны антигенпрезентирующие клетки). Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к PD-L1. Увеличение х200.
Г. Классическая лимфома Ходжкина, вариант – нодулярный склероз II типа. Отмечается интенсивная мембранная экспрессия PD-L1 крупными опухолевыми клетками. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к PD-L1. Увеличение х200.
GATA3 не экспрессировалась опухолевыми клетками ни в одном из исследованных случаев (рисунок 35).
А. ИГХ подвариант 1. LP-клетки не экспрессируют GATA3 (умеренная по интенсивности ядерная экспрессия мелкими Т-клетками – «внутренний» контроль). Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к GATA3. Увеличение х200.
Б. ИГХ подвариант 5. Крупные опухолевые клетки не экспрессируют GATA3. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к GATA3. Увеличение х200. В. Классическая лимфома Ходжкина, вариант – нодулярный склероз. Крупные опухолевые клетки не экспрессируют GATA3. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к GATA3. Увеличение х200.
Г. Классическая лимфома Ходжкина, вариант – нодулярный склероз. В крупных опухолевых клетках отмечается интенсивная ядерная экспрессия GATA3. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к GATA3. Увеличение х200.
Экспрессия EZH2 отмечалась во всех исследованных случаях, носила гетерогенный по интенсивности ядерный характер в большинстве опухолевых клеток (рисунок 36).
A. ИГХ подвариант 2. Интенсивная ядерная экспрессия LP-клетками.
Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к EZH2. Увеличение х200.
Б. ИГХ подвариант 5. Умеренная по интенсивности ядерная экспрессия крупными опухолевыми клетками, сопоставимая по интенсивности с экспрессией в мелких Т-клетках. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к EZH2. Увеличение х400.
B. Классическая лимфома Ходжкина, вариант – нодулярный склероз. Гетерогенная по интенсивности ядерная экспрессия крупными опухолевыми клетками. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к EZH2. Увеличение х200.
Г. «Внешний» позитивный контроль для EZH2 – интенсивная ядерная экспрессия центробластами герминативного центра лимфоидного фолликула. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к EZH2. Увеличение х200. Значения экспрессии выделенных маркеров в исследованной группе больных и в группе контроля (кЛХ) представлены в таблице 7.
A. Плотные скопления крупных CD20-позитивных опухолевых клеток.
Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к CD20. Увеличение х200.
Б. Крупные опухолевые клетки не экспрессируют GATA3 (позитивны мелкие Т-клетки). Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к GATA3. Увеличение х400.
B. Крупные опухолевые клетки не экспрессируют PD-L1 (позитивны антигенпрезентирующие клетки). Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к PD-L1.
Увеличение х400.
Г. В крупных опухолевых клетках отмечается интенсивная ядерная экспрессия EZH2. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к EZH2. Увеличение х400.
Вывод. По результатам проведенного исследования выявлено, что экспрессия GATA3 отсутствовала, а PD-L1 экспрессирован опухолевыми клетками в 5% случаев НЛХЛП по сравнению с группой контроля – кЛХ (р 0,0001), что позволяет использовать данные маркеры для дифференциальной диагностики этих двух нозологий. Экспрессия EZH2 в опухолевых клетках отмечалась у 100% больных исследованной группы и у 100% - группы контроля (кЛХ).
Клиническая характеристика пациентов группы «не-А» в зависимости от выраженности THRLBCL-подобных участков
Для определения клинического значения выраженности THRLBCL-подобных участков мы разделили пациентов группы «не-А» на две подгруппы в зависимости от наличия/отсутствия THRLBCL-подобных участков. Результаты представлены в таблице 15.
В подгруппе больных с наличием THRLBCL-подобных участков достоверно чаще встречалась IV клиническая стадия, вовлечение костного мозга, селезенки (p 0,05). Нами было показано, что при отсутствии THRLBCL-подобных участков чаще отмечалась ПР или ЧР после терапии 1-й линии (p=0,0193 и p=0,0107, соответственно).
Для определения возможного влияния выраженности THRLBCL-подобных участков на клиническое течение заболевания пациенты группы «не-А» (не-классические ИГХ подварианты) были разделены на 3 подгруппы, с учетом эмпирически выбранного нами порогового значения THRLBCL-подобных участков в 50%: 1 подгруппа 0% (17/42), 2 подгруппа - 0 % 50% (11/42), 3 подгруппа - 50% (14/42). Данные приведены в таблице 16.
Значимых отличий по вовлечению висцеральных лимфатических узлов (внутрибрюшных, забрюшинных, подвздошных, медиастинальных) по подгруппам не обнаружено (p 0,05). В 1 и 2 подгруппах количество вовлеченных экстранодальных локализаций значимо ниже по сравнению с 3 подгруппой, р 0,0001 (рисунок 47).
В трех анализируемых подгруппах отмечено значимое различие по наличию IV клинической стадии заболевания с выраженным преобладанием в 3 подгруппе (р=0,0507). В 3 подгруппе также чаще встречалось поражение костного мозга (р=0,0005) и селезенки, отмечалось более длительное время достижения ПР (медиана для 1, 2 и 3 подгрупп соответственно: 4,1 мес, 2,8 мес, 8,3 мес, р=0,5187). Время достижения ПР отображено на рисунке 48.
Рецидивы заболевания наблюдались в 1-й подгруппе в 2 из 14-ти случаях (14%), во второй подгруппе – в 1 из 7-ми случае (14%) и в третьей подгруппе – в 2 из 6-ти случаях (33%); сопоставление не проводилось ввиду различий во времени наблюдения за больными.
Вывод. Наличие THRLBCL-подобных участков 50% коррелирует с более продвинутой стадией заболевания и увеличивает время достижения ПР.
Клинический случай №3
Пациент Б., 36 лет. Из анамнеза известно, что: в 2017 году был установлен невирусный цирроз печени (класс В-С по Чайлд-Пью), через год у больного появились жалобы на боли в ребрах, слабость, фебрильную лихорадку, снижение веса на 25 кг за 8 месяцев. На КТ органов брюшной полости обнаружена случайная находка – многоочаговое поражение костей, заподозрена множественная миелома. Выполнено 2-е стернальные пункции и трепанобиопсия костного мозга, которая была направлена на консультацию в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. По данным инструментальных методов обследования отмечалась спленомегалия (103х226 мм), внутрибрюшная и аксиллярная лимфаденопатия, жидкость в брюшной полости и малом тазу. По данным сцинтиграфии костей скелета определялись множественные очаги гиперфиксации в костях черепа, ребрах, грудных позвонках (Th10-11), в теле левой подвздошной кости, грудине и крестцово-подвздошных сочленениях.
При гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга часть костномозговых полостей выполнена фиброзной тканью с наличием полиморфноклеточного инфильтрата из мелких лимфоидных клеток, гистиоцитов, наличием разрозненно расположенных крупных клеток с гипертрофированными эозинофильными ядрышками (рисунок 54 А, Б). На остальном протяжении костный мозг повышенной клеточности за счет расширения гранулоцитарного ростка. На основании морфологической картины заподозрена лимфома Ходжкина, проведено ИГХ исследование с антителами к CD20, CD30, PAX5, EBV (LMP1). Крупные опухолевые клетки экспрессировали CD20, СD30, PAX5 (интенсивная ядерная реакция) (рисунок 54 В-Д).
A. Часть костномозговых полостей выполнена фиброзной тканью с наличием полиморфноклеточного инфильтрата из мелких лимфоидных клеток, гистиоцитов, отдельными крупными клетками. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х100.
Б. Крупные клетки с оптически пустой цитоплазмой, многолопастным ядром с укрупненными эозинофильными ядрышками. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х400.
B. При реакции с антителами к CD20 позитивны крупные опухолевые клетки (интенсивная мембранная экспрессия) и немногочисленные мелкие В-клетки. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к CD20. Увеличение х200.
Г. Интенсивная ядерная экспрессия PAX5 крупными опухолевыми клетками. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к PAX5. Увеличение х200.
Д. Слабая цитоплазматическая и dot-like экспрессия CD30 крупными опухолевыми клетками. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к CD30. Увеличение х200.
Для верификации диагноза (лимфома Ходжкина?) рекомендована биопсия лимфатического узла.
Больному была выполнена биопсия аксиллярного лимфатического узла, препараты направлены на консультацию в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. При гистологическом исследовании в срезах ткани лимфатического узла с утолщенной капсулой определялся крупнонодулярный пролиферат с участками диффузного роста из мелких лимфоидных клеток с наличием немногочисленных эпителиоидных гистиоцитов, среди которых разрозненно расположены крупные клетки с многлопастными ядрами, в части клеток визуализировались гипертрофированные эозинофильные ядрышки (рисунок 55 А, Б). При ИГХ исследовании с антителами к CD20, CD79а и В-клеточным транскрипционным факторам (PAX5, Oct-2, BOB.1) в крупнонодулярных структурах и экстранодулярно в диффузных участках роста определялись крупные клетки с морфологией LP-клеток, которые экспрессировали CD20 (интенсивная мембранная реакция), CD79а (мембранная реакция), интенсивная ядерная экспрессия PAX5, BOB.1, Oct-2; отмечается выраженное В-клеточное микроокружение в диффузных участках роста. Крупные опухолевые клетки экспрессировали CD45 (мембранная реакция), CD30 (слабая цитоплазматическая экспрессия большей частью опухолевых клеток). Отмечалась выраженная Т-клеточная инфильтрация с наличием отдельных розеткоподобных структур вокруг опухолевых клеток, сформированных Tfh (PD-1+). CD15 позитивны гранулоциты. Реакция (СISH) EBER негативна (рисунок 55 В-З).
A. Гистоархитектоника лимфатического узла нарушена за счет диффузно крупноочагового пролиферата. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х100.
Б. Инфильтрат представлен преимущественно мелкими лимфоидными клетками с наличием гистиоцитов и крупных клеток с многолопастными ядрами и эозинофильными ядрышками. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х400.
B. Крупные клетки экспрессируют CD20, расположены среди выраженного мелкоклеточного В-клеточного микроокружения, на большем протяжении без визуализации нодулеподобных структур. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к CD20.
Увеличение х50.
Г. На отдельных участках визуализируется ИГХ подвариант 2 НЛХЛП. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к CD20. Увеличение х50.
Д. На большем увеличении визуализируются многочисленные небольшие скопления мелких клеток CD20-негативных, преимущественно вокруг крупных клеток, что напоминает ткань, изъеденную молью. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к CD20. Увеличение х400.
Е. Гиперэкспрессия Oct-2 крупными опухолевыми клетками. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к Oct-2. Увеличение х200.
Ж. Слабая цитоплазматическая экспрессия CD30 в большей части крупных опухолевых клеток. Иммуноферментный метод. Реакция с антителами к CD30. Увеличение х200.
З. Схематичное изображение иммуногистоархитектоники опухолевого субстрата при реакции с антителами к CD20.
На основании гистологического и ИГХ исследований был установлен диагноз нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием, с нодулярно-диффузным ростом.
В данном случае нам встретился ИГХ подвариант, описанный Z. Fan и соавторами (pattern F) [59], но не наблюдавшийся ни в одном случае нашей исследованной группы. Особенностью данного подварианта является наличие диффузных участков роста с выраженным В-клеточным микроокружением. Второе название этого ИГХ подварианта – «изъеденный молью», что обусловлено наличием «негативных» участков в ткани лимфатического узла при реакции с антителами к CD20. Эти участки представлены мелкими Т-клетками (при сопоставлении иммуногистоархитектоники с CD3) и расположены вокруг крупных опухолевых клеток, что напоминает ткань, изъеденную молью. В описанном случае данный подвариант преобладает в выбранном срезе лимфатического узла, но также отмечаются участки с ИГХ подвариантом 2. Описанному ИГХ подварианту мы присвоили №6. При сопоставлении с клинико-инструментальными данными (IVВ стадия с генерализованной лимфаденопатией и вовлечением экстранодальных локализаций - кости, костный мозг, селезенка) можно предположить, что данный ИГХ подвариант прогностически неблагоприятный.
Иммуногистоархитектоника опухолевого субстрата в лимфатическом узле и трепанобиоптате костного мозга сходна.