Введение к работе
Актуальность проблемы.
Фолликулярная лимфома (ФЛ) – гетерогенная группа лимфоидных опухолей, морфологическим субстратом которой являются центроциты и центробласты, имеющие тенденцию к фолликулярному росту (по классификации Всемирной Организации Здравоохранения 2008 года) и экспрессирующие антигены В - клеток центра фолликула.
ФЛ является одним из наиболее часто встречающихся типов лимфоидных опухолей и составляет 20 - 30% случаев всех неходжкинских лимфом в США и Западной Европе, а также 70% случаев среди всех зрелоклеточных лимфом в Европе и Северной Америке. В России по данным Российского онкологического центра им.Н.Н.Блохина РАМН фолликулярная лимфома составляет около 22% всех неходжкинских лимфом в России (2009 г.).
Гетерогенность заболевания проявляется в различной клинической и морфологической картине, типах пролиферации опухолевых клеток, разнообразии хромосомных аномалий, вариациях общей выживаемости пациентов.
Заболевание характеризуется, как правило, длительным, но часто рецидивирующим течением. Вместе с тем, у 15-20% больных наблюдается быстро прогрессирующее течение опухоли, сопоставимое с диффузной В - крупноклеточной лимфомой. Пациенты этой группы погибают в первые 1,5 – 2 года от момента установления диагноза.
Прогностические критерии FLIPI-1 и FLIPI-2, применяемые в настоящее время в клинической практике, недостаточно надежны и не позволяют на ранних этапах диагностики предсказать дальнейший характер течения и исход заболевания, и с учетом этого, формировать дифференцированный подход к выбору тактики лечения пациента. Кроме того, не разработаны предиктивные факторы, позволяющие прогнозировать “ответ” опухоли на терапию. В этой связи существует необходимость разработки и выявления новых дополнительных критериев (клинических, молекулярных, гистологических, иммуногистохимических, цитогенетических), ассоциированных с прогнозом заболевания.
Под опухолевым субстратом понимают опухолевую популяцию и реактивное микроокружение. По данным литературы, значимыми критериями, которые могут коррелировать с клиническим течением фолликулярной лимфомы, являются: состояние сосудистой сети, отражающее активность метаболических процессов в опухолевых клетках и влияющее на пролиферацию и метастазирование фолликулярной лимфомы, а также макрофагальный и цитотоксический компоненты опухолевого микроокружения.
Современные возможности иммуногистохимического исследования позволяют охарактеризовать данные компоненты опухолевого субстрата фолликулярной лимфомы в соответствии с поставленной целью.
Значения плотности сети кровеносных сосудов в опухолевой ткани фолликулярной лимфомы зарубежными авторами нередко оцениваются диаметрально противоположно. Некоторые исследования продемонстрировали, что при неходжкинских лимфомах повышенное обилие сосудов в опухолевой ткани является фактором плохого прогноза, ассоциировано с дальнейшей трансформацией опухоли в более агрессивную форму и с химиоустойчивостью опухоли. Напротив, работа Koster A. c соавторами [2005] демонстрируют, что повышенная васкуляризация опухолевой ткани при фолликулярной лимфоме ассоциирована с более высокой общей выживаемостью пациентов.
Исследования по оценке лимфатических сосудов при неходжкинских лимфомах, в том числе и при фолликулярных лимфомах, не проводились. Данные в мировой литературе отсутствуют.
Следующее направление исследований - изучение взаимодействия системы ”опухоль-микроокружение”. Большинство работ зарубежных авторов посвящено анализу интрафолликулярного пространства опухолевой ткани, в то время как роль микроокружения в интерфолликулярном и перифолликулярном пространствах опухоли остается неизученной.
Результаты анализа роли Т-клеточного реактивного компонента в характере течения фолликулярной лимфомы противоречивы. Большая часть исследователей заключает, что повышенная реакция CD4+клеток ассоциирована с худшим прогнозом, а повышенная реакция CD8+клеток – с лучшим прогнозом. Противоположные данные представлены Wahlin B. с соавторами [2010], Alvaro T с соавторами [2006] и Lee A. с соавторами [2006]. В работе Laurent C. с соавторами [2011] подчеркивается ведущая роль СD8+ цитотоксического компонента в противоопухолевом ответе при фолликулярной лимфоме. Исследователями продемонстрирована связь повышенного количества цитотоксических Т-лимфоцитов с высокой бессобытийной выживаемостью.
Роль цитотоксических лимфоцитов, объединяющих цитотоксические Т-лимфоциты и NK-клетки, в клиническом течении фолликулярной лимфомы на сегодняшний день не изучена. В данной работе предполагается охарактеризовать популяцию активированных цитотоксических лимфоцитов с использованием антитела к granzyme В. Цитотоксические лимфоциты во вторичных фолликулах крайне немногочисленны, что характеризует их как малочисленную популяцию клеток опухолевого реактивного микроокружения. Планируется изучить цитотоксические лимфоциты с целью определения их предиктивной значимости при иммунохимиотерапии.
Значение макрофагального компонента при фолликулярной лимфоме, как и роль Т-клеточного компонента, расценивается в различных исследованиях неоднозначнo. Большинство исследований посвящено изучению интрафолликулярных макрофагов, популяция которых неоднородна: первый тип (М1) способствует уничтожению патологической ткани, второй тип (М2) – участвует в подавлении иммунных реакций, и, тем самым, способствует распространению опухоли. Этим можно объяснить противоречивость результатов исследований. Популяция макрофагов, расположенных интер- и перифолликулярно, остается неизученной.
“Поведение” макрофагов и цитотоксических лимфоцитов зависит не только от их биологических характеристик, но и проводимой терапии.
В настоящее время ритуксимаб включают не только в химиотерапевтические режимы, но и применяют в качестве поддерживающей терапии при фолликулярной лимфоме. С одной стороны, ритуксимаб посредством связывания Fc-региона c Fc-рецептором макрофагов или цитотоксических лимфоцитов способствует усилению их литической функции. С другой стороны, ритуксимаб-индуцированный лизис опухолевых клеток усиливает антигенпрезентирующие функции дендритических клеток, что способствует реализации механизма адаптивного клеточного иммунитета (“эффект вакцинации”). Все пациенты в данном исследовании получали терапию ритуксимабом. Оценка цитотоксических лимфоцитов и макрофагов в опухолевой ткани при фолликулярной лимфоме проведена с целью определения их предиктивной значимости при иммунохимиотерапии.
Результаты исследований во многом зависят от точности диагностики фолликулярной лимфомы. Иммуногистохимическая диагностика базируется на обнаружении двух белков, характеризующих фолликулярный уровень дифференцировки клеток – CD10, BCL-6. Экспрессия BCL-6 выявляется не более чем в 60% случаев фолликулярной лимфомы. При преобладании диффузного роста опухоли экспрессия CD10 и/или BCL-6 может отсутствовать. Эти данные существенно затрудняют дифференциальную диагностику фолликулярной лимфомы с другими вариантами мелкоклеточных В-клеточных лимфом (лимфоцитарная лимфома/хронический лимфолейкоз, лимфома из клеток зоны мантии, лимфома из клеток маргинальной зоны, лимфоплазмоцитарная лимфома).
В настоящее время расширяются возможности иммуногистохимической диагностики фолликулярных лимфом 3 цитологического типа. Так, при отсутствии экспрессии CD10, BCL-6 применяются новые патогенетические подходы к диагностике с использованием антител к белкам, которые кодируются генами герминального центра фолликула – LMO2, GCET1, HGAL. Вместе с тем, при диагностике фолликулярной лимфомы 3 цитологического типа имеются морфологические признаки – участки нодулярно-диффузного роста опухоли.
Данная диссертационная работа посвящена совершенствованию диагностики фолликулярной лимфомы за счет применения новых маркеров для определения В-клеток, имеющих происхождение из центра фолликула, а также характеристики сосудистого, цитотоксического и макрофагального компонентов микроокружения. Выявление их прогностической значимости будет способствовать разработке дифференцированного подхода к терапии больных фолликулярной лимфомой.
Цель исследования. Морфологическая и иммуногистохимическая оценка опухолевого субстрата как фактор прогноза у больных фолликулярной лимфомой, получавших иммунохимиотерапию.
Задачи:
-
Охарактеризовать клинические и морфологические параметры фолликулярной лимфомы у пациентов, получавших иммунохимиотерапию.
-
Изучить особенности васкуляризации опухолевых лимфатических узлов с помощью маркеров клеток эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов у пациентов с различным исходом клинического течения фолликулярной лимфомы.
-
Определить степень выраженности цитотоксического и макрофагального компонентов опухолевой ткани у пациентов, получавших иммунохимиотерапию, с различным исходом клинического течения фолликулярной лимфомы.
-
Оценить экспрессию маркера герминальной дифференцировки клеток опухоли HGAL у пациентов при фолликулярной лимфоме.
-
Провести клинико-лабораторные сопоставления результатов иммуногистохимического анализа с особенностями клинической картины фолликулярной лимфомы и выделить факторы неблагоприятного прогноза заболевания.
Научно-практическое значение
В результате проведенного исследования дана оценка сосудистого компонента опухолевой ткани у больных фолликулярной лимфомой с различным исходом клинического течения: изучено состояние кровеносного и лимфатического русла опухолевой ткани с помощью антител к клеткам эндотелия сосудов (D2-40, СD34) методом иммуногистохимического анализа и определена прогностическая роль степени васкуляризации в течении заболевания.
Изучена взаимосвязь иммунного микроокружения и опухолевых клеток фолликулярной лимфомы с различным исходом клинического течения на проспективном (n=19) и ретроспективном материале (n=40). Повышенная экспрессия цитотоксических лимфоцитов преимущественно в интерфолликулярном пространстве при нодулярном и нодулярно-диффузном характере опухолевого роста характерна для благоприятного исхода фолликулярной лимфомы и ассоциирована с лучшей общей выживаемостью. Выраженная макрофагальная реакция в интерфолликулярном пространстве опухолевой ткани фолликулярной лимфомы ассоциирована с неблагоприятным исходом заболевания. Сочетание обилия васкуляризации, выраженного макрофагального и минимального цитотоксического компонентов опухолевой ткани характерно для пациентов с неблагоприятным исходом опухоли.
В диссертационной работе доказана клиническая значимость опухолевого микроокружения (цитотоксические лимфоциты, макрофаги, сосудистый компонент).
В работе продемонстрирована высокая чувствительность антитела HGAL к В-клеткам фолликулярного происхождения, что позволяет использовать его в качестве дополнительного маркера не только при установлении диагноза “фолликулярная лимфома”, но и при проведении дифференциальной диагностики фолликулярной лимфомы с преобладанием диффузного роста в группе мелкоклеточных В - клеточных лимфом.
Положения, выносимые на защиту
-
Высокая удельная плотность сосудистой сети опухолевой ткани фолликулярной лимфомы ассоциирована с неблагоприятным исходом заболевания у пациентов, получавших иммунохимиотерапию.
-
Выраженный макрофагальный компонент при фолликулярной лимфоме отражает неблагоприятный исход заболевания и преобладает в группе больных, получавших иммунохимиотерапию, с низкой общей выживаемостью.
-
Повышенное количество цитотоксических лимфоцитов в опухоли при фолликулярной лимфоме характерно для благоприятного исхода заболевания и наблюдается в группе пациентов с высокой общей выживаемостью, получавших иммунохимиотерапию.
-
Применение диагностического маркера HGAL позволяет подтвердить фолликулярное происхождение лимфомы при отсутствии экспрессии CD10 и BCL-6 и может быть применено в качестве дополнительного маркера при дифференциальной диагностике фолликулярной лимфомы с преобладанием диффузного роста в группе мелкоклеточных В - клеточных лимфом.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены в научно-клиническом отделении химиотерапии и интенсивной терапии гематологических заболеваний с функциональной биохимической группой (оХГЗиИТ) ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, обсуждены и доложены на Гематологическом декаднике (Москва 2009-2011 гг.), Конгрессе гематологов России (2013 г.), международных конференциях: 17 Congress of European Hematology Association (Амстердам, 2012), American Society of Hematology (Атланта, 2012), 18 Congress of European Hematology Association (Стокгольм, 2013) (Постерные доклады).
Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови и порфирии» 05 апреля 2013 г. (Протокол №3).
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 18 отечественных и 191 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 38 рисунками.
Диссертация выполнена в научно-клиническом отделении химиотерапии и интенсивной терапии гематологических заболеваний с функциональной биохимической группой (заведующий отделением, к.м.н., доцент Кравченко С.К.) и патологоанатомическом отделении (заведующая отделением, д.б.н. Ковригина А.М.) в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – академик РАМН Савченко В.Г.).