Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Диагностика и клинические проявления АДБ 11
1.2 Негематологические проявления АДБ 14
1.3 Дифференциальная диагностика 16
1.4 Этиология и патогенез 24
1.5 Генетические нарушения, лежащие в основе патогенеза АДБ .29
1.6 Роль GATA1 в патогенезе АДБ 31
1.7 Роль белка р53 в патогенезе АДБ 34
1.8 Роль инсулинового пути и S6-киназы в патогенезе АДБ 34
1.9 Качественный и количественный анализ эритроидных предшественников при АДБ – результаты, полученные методом проточной цитофлоуметрии 39
1.10 Терапевтическая тактика при АДБ .39
1.10.1 Первая линия терапии: глюкортикостероиды .39
1.10.2 Заместительная трансфузионная терапия 42
1.10.3 Хелаторная терапия и методы оценки посттрансфузионной перегрузки железом 43
1.10.4 Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток .46
1.11 Исследовательские протоколы лечения 47
1.11.1 L-лейцин: результаты исследования на моделях животных 47
1.11.2 Клиническое использование экспериментальных протоколов .49
1.11.3 Сотатерцепт 49
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Характеристика пациентов 51
2.2. Молекулярно-биологическое исследование 51
2.3 Исследовательский протокол: оценка эффективности и безопасности терапии L-лейцином у трансфузионно-зависимых пациентов с АДБ .53
2.4 Оценка степени перегрузки железом .56
2.5 Статистическая обработка данных 59
Глава 3. Результаты исследований
3.1 Анализ данных регистра 60
3.2 Результаты молекулярно-биологического исследования 66
3.3. Анализ провоодимой терапии 68
3.3.1 Терапия глюкокортикостероидами .68
3.3.2 Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток 70
3.4 Анализ летальных исходов при АДБ .74
3.5 Исследование взаимосвязи между генотипом и клиническими проявлениями заболевания 75
3.6 Взаимосвязь между генотипом и ответом на ГКС 77
3.7 Оценка эффективности и безопасности терапии L-лейцином у трансфузионно зависимых пациентов АДБ .81
3.8 Оценка пострансфузионной перегрузки железом 87
3.9 Анализ диагностических ошибок 100
Обсуждение .102
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список сокращений и условных обозначений 117
Список литературы 121
- Дифференциальная диагностика
- Анализ данных регистра
- Оценка эффективности и безопасности терапии L-лейцином у трансфузионно зависимых пациентов АДБ
- Оценка пострансфузионной перегрузки железом
Введение к работе
Актуальность работы
Врожденная парциальная красноклеточная аплазия Даймонда–Блекфена (АДБ) – редкое заболевание из группы врожденных синдромов костномозговой недостаточности. Впервые заболевание описано в 1936 г. Josephs H.W и выделено в самостоятельную нозологическую форму Diamond L.K. и Blackfan K.D. в 1938 г.
Характерными чертами заболевания является угнетение эритропоэза,
обусловленное высокой проапоптотической активностью эритроидных
предшественников, наличие врожденных пороков развития у части пациентов [Gripp K.W. et al., 2001], а также предрасположенность к развитию злокачественных заболеваний [Lipton J.M. et al., 1986; Tsai P.H. et al., 1989; Perdahl E.B. et al., 1994; Ohene-Abuakwa Y. et al., 2005; Miyake K. et al., 2008].
Гетерогенность клинических проявлений при АДБ создает трудности при постановке диагноза. Balaban E.P. et al. (1985) и Vlachos A. et al. (2008) описали случаи «неклассических» вариантов течения АДБ, характеризующиеся отсутствием врожденных пороков развития, манифестацией заболевания в возрасте старше 1 года (иногда во взрослом возрасте), проявляющегося в виде снижения гемоглобина, либо умеренными гематологическими проявлениями в виде макроцитоза. Проведение молекулярно-биологического исследования позволяет подтвердить диагноз и установить точный генетический дефект в 50% случаев [Lipton J.M. et al., 2009]. Дальнейшее изучение генотипа заболевания способно облегчить проведение дифференциальной диагностики с другими врожденными аплазиями кроветворения, процесс планирования беременности в семьях с больными АДБ, а также решение вопроса о проведении родственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
За последние годы значительно расширилось понимание патофизиологических процессов, лежащих в основе развития АДБ. Были открыты новые сигнальные пути, участвующие в патогенезе заболевания, на которые можно воздействовать в терапевтических целях [Dutt S. et al., 2011; Ashley N. et al., 2012; Vlachos A. et al., 2014; Heijnen H.F. et al., 2014; Ear J.et al., 2015].
Существующие в настоящее время терапевтические опции, направленные на восстановление эритропоэза, несовершенны и имеют нежелательные эффекты, ограничивающие их использование. Первой линией терапии являются глюкокортикостероиды, на которую первоначально отвечают 60-80% пациентов с АДБ,
однако более половины из них в последующем теряют этот ответ [Willig T.N.et al., 1999; Lipton J.M. et al., 2009]. Кроме отсутствия стойкого и прогнозируемого гематологического ответа, у пациентов наблюдаются тяжелые нежелательные эффекты в виде задержки роста, остеопороза с патологическими переломами, эндокринных нарушений, стероидной катаракты, инфекционных осложнений на фоне подавления иммунного ответа [Willig T.N. et al., 1999; Lipton J.M. et al., 2006]. Большинство пациентов получает пожизненные гемотрансфузии в сопровождении с хелаторной терапией. Меньшей части пациентов с АДБ проводится аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [August C.S. et al., 1976; Iriondo A. et al., 1984; Mugishima H. et al., 1995, Willig T.N. et al., 1999a; Vlachos A. et al., 2008]. Принимая во внимание тот факт, что у части пациентов возможна спонтанная гематологическая ремиссия, существует необходимость определения строгих показаний к проведению ТГСК с учетом возможных осложнений.
Таким образом, поиск альтернативных методов лечения для достижения трансфузионной независимости является актуальным для пациентов с АДБ.
Одной из основных причин, з начительно снижающих качество жизни трансфузионно зависимых пациентов с АДБ, является посттрансфузионная перегрузка организма железом. Избыток железа в организме приводит к тяжелому поражению сердечно-сосудистой системы, а также к дисфункции эндкоринной системы и циррозу печени [Brittenham G.M. et al., 2003, Porter J.B. et al., 2014]. Оценка степени перегрузки организма железом и подбор адекватной хелаторной терапии является одной из важных задач ведения пациентов с АДБ.
Отсутствие единых стандартов терапии и недостаточная изученность заболевания определяет необходимость более глубокого изучения АДБ и разработки патогенетически обоснованного протокола ведения пациентов с АДБ.
Цель исследования:
Разработать и внедрить в практику дифференцированную терапию врожденной парциальной красноклеточной аплазии Даймонда-Блекфена у детей на основе результатов клинико-генетического исследования.
Задачи исследования:
1. Создать научную электронную базу данных диагностики, лечения, ответа на проводимую терапию и мониторинга детей, больных АДБ в Российской Федерации.
-
Изучить генотип пациентов с АДБ в Российской Федерации и провести анализ корреляции между генотипом и фенотипом заболевания, и ответом на проводимую терапию.
-
Оценить степень накопления железа в различных орг анах у трансфузионно зависимых пациентов с АДБ.
-
Оценить эффективность и безопасность терапии L-лейцином детей, больных АДБ.
-
Разработать и внедрить в практику алгоритм выбора терапии в зависимости от клинико-генетической характеристики заболевания.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации создан регистр больных с АДБ при участии гематологических отделений областных и краевых больниц, Российской детской клинической больницы и Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Минздрава России. Были проанализированы данные регистра: исследована заболеваемость АДБ (среднегодовой показатель заболеваемости детей больных АДБ на территории РФ составил 6,3 ± 0,34 на 1 000 000 живых рожденными детей за период с 2011 по 2016 гг), применен картографический метод исследования, позволяющий рассмотреть группы показателей заболеваемости в региональном аспекте, изучены особенности фенотипа и клинического течения заболевания, исследован генотип заболевания и выявлены ранее не встречающиеся мутации. Проведен анализ эффективности и безопасности различных видов терапии, включая терапию глюкокортикостероидами, аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и альтернативную терапию L-лейцином. Выполнено комплексное обследование по перегрузке организма железом трансфузионно зависимых пациентов с АДБ, которое выявило высокую уязвимость органов эндокринной системы и печени, что требует адекватной хелаторной терапии для сохранения функции органов. Проведен анализ диагностических ошибок, возникающих при первичной диагностике заболевания.
Практическая значимость
Созданная в Российской Федерации электронная научная база данных больных АДБ позволяет концентрировать больных с этим редким заболеванием для обсуждения эпидемиологических данных (заболеваемость, картографический метод исследования), клинических осбенностей течения заболевания, диагностики, эффективности проведенной терапии, обоснования объема специализированной помощи, а также проведения научно-
клинических исследований, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
АДБ у детей в Российской Федерации имеет вариабельные генетические и фенотипические характеристики, у большинства пациентов с АДБ обнаружены генетические дефекты в рибосомальных генах, при разных вариантах мутаций в рибосомальных генах имеется тенденция к определенным фенотипическим проявлениям.
-
Возможная терапия АДБ (глюкокортикостероиды, алло-ТГСК, L-лейцин) имеет различную эффективность.
-
Комплексная оценка по определению степени перегрузки организма железом необходима для своевременного выявления риска осложнений и коррекции хелаторной терапии.
-
При подозрении на врожденную парциальную красноклеточную аплазию Даймонда-Блекфена необходимо тщательно исключать синдром Пирсона, имеющий схожие клинические черты в раннем возрасте.
-
На основании анализа клинико-генетических особенностей и эффективности проводимого лечения пациентам с АДБ разработан алгоритм выбора терапии, предусматривающий использование аминокислоты L-лейцин в первой линии, в случае отсутствия ответа проводить регулярную заместительную терапию эритроцитной массой и в возрасте старше 1,5 лет для прекращения трансфузионной зависимости использование ГКС.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику гематологических отделений областных и краевых больниц, Российской детской клинической больницы и Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России.
Апробация диссертации
Основные результаты работы, составившие содержание диссертации, доложены и обсуждены 25 декабря 2017 г. на заседании Федерального государственного бюджетного учреждения «Национального медицинского исследовательского центра детской
гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Материалы диссертации представлены на 1-й Европейской конференции экспертов по а немии Даймонда-Блекфена 19-20 сентября 2014 года (Германия); IV симпозиуме «Биологические основы терапии онкологических и гематологических заболеваний» 6-8 февраля 2015 года (Москва); 20-ом Европейском гематологическом конгрессе 11-14 июня 2015 года (Австрия); III Межрегиональной Научно-Практической Конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке» 15-17 октября 2015 года (г. Рязань); Американском конгрессе гематологов 5-8 декабря 2015 года (США); III Конгрессе гематологов России 14-16 апреля 2016 г. (Москва); на 2-й Европейской конференции экспертов по Анемии Даймонда-Блекфена 06-07 октября 2017 года (Германия).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественных журналах, рекомендованных в Перечне ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, и 3 работы опубликованы в зарубежных научных журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав и подглав с результатами собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 157 источников, в том числе 9 отечественных и 148 зарубежных. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 21 рисунком.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз «классической» АДБ следует проводить с другими парциальными красноклеточными аплазиями кроветворения (ПККА) (таблица 2) [Vlachos A. et al., 2008].
Причины возникновения анемий у детей в большинстве случаев отличаются от причин развития ПККА, встречающейся у взрослых, которая, как правило, ассоциирована с другими заболеваниями. ПККА, развивающаяся вследствие тимомы, что встречается у взрослых пациентов, не характерна для детей, за исключением редких случаев [Talerman A. et al., 1968]. Сложности при постановке диагноза вносит и гетерогенность клинических проявлений АДБ. При «неклассических» вариантах иногда АДБ манифестирует во взрослом возрасте. В анамнезе таких пациентов обычно имеет место транзиторная или умеренная анемия неустановленной этиологии [Vlachos A. et al., 2001]. Следует отметить, что типичный для АДБ макроцитоз может быть замаскирован другими заболеваниями и состояниями, например, дефицитом железа, или при сонаследовании малой формы талассемии, или в период новорожденности быть скрытым остаточным фетальным эритропоэзом [Vlachos A. et al., 2008].
АДБ у детей необходимо, в первую очередь, дифференцировать со следующими состояниями и заболеваниями [Румянцев А.Г. и соавт.; 2015]:
Поздняя гипорегенераторная анемия вследствие тяжелой гемолитической анемии новорожденного (Rh или АВО конфликт), которая может сохраняться в течение нескольких месяцев.
Врожденная гипопластическая анемия вследствие транспланцентарно переданной инфекции парвовирусом В19. Парвовирус В19 может вызывать транзиторную недостаточность эритроидного ростка у пациентов с гемолизом или хронической эритроидной недостаточностью при иммунодефицитах. Диагностируется методом ПЦР образца костного мозга, так как IgG- и IgM-антитела могут не образовываться при тяжелой инфекции и наличии иммуно дефицитного состояния.
Приобретенная персистирующая эритробластопения вследствие парвовирусной В19 инфекции у новорожденных и детей раннего возраста с врожденным комбинированным иммунодефицитом.
Транзиторная эритробластопения детей (ТЭД) - временная иммунная супрессия эритропоэза, которая часто возникает после вирусной инфекции. При этом определяется умеренная или тяжелая анемия с ретикулоцитопенией, аплазия красного ростка в костном мозге. Это ненаследуемое заболевание, которое не связано с врожденными дефектами. Возраст возникновения обычно несколько старше, чем в случае с АДБ. В таблице описаны основные особенности, позволяющие дифференцировать ТЭД от АДБ. Одним из важных моментов в дифференциальной диагностике между АДБ и ТЭД заключается в наличии повышения фракций фетального гемоглобина (HbF) у большинства пациентов с АДБ [Wang W.C. et al., 1976; Link M.P. et al., 1981]. Однако количество HbF не имеет такого значения для новорожденных, у которых он в норме повышен. Стоит иметь в виду, что в редких случаях ТЭД встречается и у взрослых [Zwerdling Т. et а!., 1986]. Другой важный показатель в дифференциальной диагностике между ТЭД и АДБ – это активность эритроцитарной аденозин деаминазы (eADA), фермента, который является ключевым в метаболизме пуринов. Его отношение к патофизиологии АДБ остается изученным не до конца. Активность этого фермента, без предшествующих трансфузий донорских эритроцитов, повышена у 80 85% пациентов. Значение более 1,70 нмоль/мин/мгHb считается пороговым для постановки диагноза АДБ. Напротив, при транзиторной эритробластопении в 90% случаев выявляется нормальная активность этого фермента. Активность eADA не повышена при нормальных фетальных эритроцитах или эритроцитах пуповинной крови [Glader B.E. et al., 1988] и лишь редко повышена при других синдромах костномозговой недостаточности [Fargo J.H. et al., 2013]. Также известно, что активность eADA никак не изменяется при приеме ГКС [Glader B.E. et al., 1983, Glader B.E. et al., 1988]. Так как активность eADA приходит в норму после гемотрнасфузии, обоснованно выполнение исследования eADA перед первой трансфузией или у пациентов, которые ответили на ГКС через 3 месяцев от последней трансфузии эритроцитной массы. Тест должен выполняться на «свежих» эритроцитах и обязательно быть заказан именно как тест эритроцитарной ADA (при исследовании рутинного ADA может быть получен недостоверный результат, так как этот фермент снижен у пациентов с иммунодефицитом). Повышение HbF в сочетании с повышением активности eADA позволяют дифференцировать АДБ от транзиторной эритробластопении детского возраста, которая, однако, редко встречается у детей первого года жизни [Влахос А. и соавт., 2014]. Дифференциальные различия АДБ и транзиторной эритробластопении представлены в таблице 3 [Vlachos A. et al., 2008].
Синдром Пирсона (СП), при котором наблюдается макроцитарная сидеробластная анемия, ретикулоцитопения, нейтропения и тромбоцитопения. При исследовании мазка костного мозга характерно выявлении вакуолизации предшественников костного мозга, а также наличие кольцевых сидеробластов. Заболевание обычно сопровождается экзокринной дисфункцией поджелудочной железы и метаболическим ацидозом (лактат ацидозом). Анемия, как правило, манифестируется в возрасте 1 месяца жизни в четверти случаев, в возрасте полугода - в 70% случаев [Pearson НА. et al., 1979]. В основе патогенеза заболевания лежит делеция митохондриальной ДНК [Blaw ME et al., 1990]. К митохондриопатиям, подобным СП, также относится нейродегенеративное заболевание - Кеарнс-Сиаре синдром, которое протекает несколько доброкачественнее, и больные доживают до более старшего возраста. Однако для этого синдрома, в отличие от СП, характерна регрессия в цитопении с возрастом [Larsson N.G., et al., 1990].
Анализ данных регистра
К настоящему моменту в научную электронную базу данных диагностики, лечения, ответа на проводимую терапию и мониторинга детей, больных АДБ (далее по тексту – регистр) в России включен 141 пациент (137 семей). Семейных случаев – 11. У 10 членов семей выявлено бессимптомное носительство мутации в рибосомальных генах. «Классическая» клиническая картина заболевания - у 118 пациентов. Соотношение между полами (мальчики : девочки) составило 1:1,1. У 23 пациентов оказалось недостаточно данных для проведения полного анализа, так, к примеру, на базе «НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева» части из этих пациентов было проведено молекулярно-биологическое исследование с выявлением генетического дефекта, но отсутствуют полные данные о фенотипических особенностях пациента, либо о трансфузионном анамнезе и проведенной терапии.
Распространенность заболевания составила в среднем 6,08±0,85 (медиана 6,2 случая; min – max 4,7–7,4 случаев) случаев на 1 000 000 рожденных живыми детей в год (табл. 10), что, в целом, соответствует статистическим данным Европейских и Североамериканского регистров по АДБ.
В большинстве случаев заболевание манифестировало с характерных клинических проявлений в виде глубокой нормоцитарной гипорегенераторной анемии в возрасте от рождения до 3 месяцев жизни (60,2%), реже – от 3 до 12 месяцев, и совсем редко – старше 1 года – всего 2 случая (у 1 пациента – в 32 месяца, у другого – в 18 месяцев) (табл. 11). Диагноз установлен через 1-3 месяца после начала клинических проявлений в 95% случаев.
Анализ фенотипических особенностей проводился у пациентов с «классической» клинической картиной заболевания (118 пациентов). Различные пороки развития выявлены у 66% от всех доступных для анализа пациентов с АДБ (таблица 12).
Примечание: анализ возраста манифестации заболевания проведен для 99 пациентов, так как у части пациентов в первичной медицинской документации оказалась не указана точная дата проведения первой трансфузии эритроцитной массы.
Наиболее часто встречающиеся ВПР - это различные краниоцефальные аномалии (38,9%), включая гипертелоризм, плоскую спинку носа, готическое небо, микроцефалию, микроотию, микрогнатию, низко расположенные ушные раковины, низкий рост волос, эпикант, птоз, расщелину твердого и мягкого неба. На втором месте по встречаемости следуют пороки развития, затрагивающие опорно-двигательную систему, включая низкий рост, пороки развития верхних и нижних конечностей - 36,4%. На третьем месте по частоте встречаемости находятся пороки сердца - 13,5%.
У 10 пациентов (8,3%) выявлены сочетанные пороки, затрагивающие две системы, из них у 7 пациентов отмечены аномалии сердечно-сосудистой системы в сочетании с аномалиями костно-мышечной системы, у 3 пациентов - аномалии развития мочеполовой системы в сочетании с поражением костно-мышечной системы.
У 4 пациентов (3,33%) выявлены пороки одновременно в 3 системах -аномалии костно-мышечной системы в сочетании с пороками развития сердца и почек.
У 1/4 части пациентов с АДБ наблюдалась задержка физического развития (гипостатура) - 31 пациентов (26,2%). Данный признак является патогномоничным для заболевания, однако трудно установить точную причину этого явления, в связи с тем, что на рост влияет ряд факторов, таких как терапия ГКС, хроническая анемия, посттрансфузионная ПЖ.
Среди пациентов из регистра у 7 из 118 (5,9%) была выявлена аплазия лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков:
Агранулоцитоз наблюдался у 3 пациентов (у 2 пациентов найдена мутация в гене RPS19, у 1 - в RPS10). При этом 2 пациентам требовалась регулярное введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в виду крайне низкого количества нейтрофилов (менее 0,5х10/л) и сопутствующих инфекционных эпизодов.
Умеренная лейкопения (число лекойкоцитов менее 3,0х109/л, абсолютное число нейтрофилов более 0,5х10/л), не требующая введения Г-КСФ, выявлена у 2 пациентов: один пациент с мутацией в гене RPS7, другой - RPL35a.
Трехростковая цитопения наблюдалась у 2 пациентов без установленной причинной мутации. У одной пациентки панцитопения манифестировала с рождения (умеренная тромбоцитопения -минимально число тромбоцитов снижалось до 55х10/л, агранулоцитоз - абсолютное число нейтрофилов менее 0,5х10/л), однако к 2 годам практически полностью нивелировалась (спонтанная ремиссия).
Онкологическое заболевание выявлено у одного пациента с АДБ (мутация в гене RPS7) - в 17 лет установлен диагноз конвенциальная остеосаркома левой бедренной кости, остеобластический вариант, T2N0M0IIB стадия по MSTS, II B-стадия по AJCC, по поводу которого пациент получал лечение, и была достигнута стабилизация заболевания. В возрасте 21 года манифестировал миелодиспластический синдром -рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами, делеция 5q31.
Оценка эффективности и безопасности терапии L-лейцином у трансфузионно зависимых пациентов АДБ
Характеристика пациентов, получавших терапию L-лейцином, представлена в таблице 20. Полный гематологический ответ был достигнут в 4 случаях (28,6%) (девочки в возрасте от 1 года до 13 лет) в виде повышения Hb более 90 г/л, отсутствия трансфузионной зависимости, повышения числа ретикулоцитов и концентрации рТФР выше нижней границы нормы. У одной пациентки выявлена мутация в гене RPL11 ex.2 c.65delT (p.Cys21Ser_fs 33) hetero, в 3 других случаях генетический дефект не был выявлен. Время, потребовавшееся на достижение гематологического ответа, составило 2-3 месяца от начала приема препарата.
У пациентов, ответивших на терапию, прием препарата был продолжен более 12 месяцев. Однако у 1 пациентки (№9) через 12 месяцев от начала терапии возобновилась трансфузионная зависимость. Еще у одной пациентки (№4) через 15 месяцев отмечалось транзиторное снижение гемоглобина, проводилась однокртано трансфузия эритроцитной массы. Ни у кого из пациентов не наблюдалось нежелательных явлений на фоне приема L лейцина, а также каких-либо отклонений показателей биохимического анализа крови. Эпизоды нетяжелых острых респираторных инфекций, с частотой максимально 1-2 раза в год, расценены, как нежелательные явления, не связанные с приемом препарата.
При исследовании динамики колебаний концентрации рТФР до начала приема L-лейцином и по достижении 12 месяцев терапии выявлена тенденция к повышению этого показателя, что косвенно говорит об активации эритропоэза (рис. 2). Однако статистически значимой разницы в приросте концентрации рТФР не получено (р=0,46). Также к 12 месяцу приема L-лейцина была отмечена тенденция к повышению числа ретикулоцитов (рис. 3).
Динамика темпов роста представлена на рисунке 4. До начала терапии L-лейцином более, чем у половины пациентов из исследуемой группы (57,1%), отмечался рост ниже среднего популяционного (менее 2-го центильного коридора). На фоне терапии L-лейцином у части пациентов наблюдалось ускорение темпов роста (табл. 21). У 9 пациентов из 14 (64,3%) отмечен переход в более высокий центильный коридор. У 2 пациенток с полным гематологическим ответом (№№4, 13) отмечен максимальный «скачок» роста на 2 и 4 центильных коридора, соответственно. У пациентов №1 и №7 выявлена выраженная задержка роста (центильный интервал менее 3%); на фоне приема препарата они незначительно ускорили темпы роста, что не позволило им перейти в следующий более высокий центильный корридор, но дефицит роста сократился.
Проведенное исследование показало, что альтернативная терапия L лейцином эффективна в 28,6% случаев. У всех пациентов отмечено ускорение темпов роста различной степени. Нежелательные явления, связанные с приемом препарата, выявлены не были.
Оценка пострансфузионной перегрузки железом
На базе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России части пациентам мы провели исследование по определению степени перегрузки организма железом с целью оценки эффективности проводимой хелаторной терапии, а также выявить осложнения от перегрузки железом в случае неадекватного проведения хелации.
В исследование было включено 14 трансфузионно зависимых пациентов. Всем пациентам было проведено исследование содержания ферритина сыворотки (ФС), исследование содержания железа в печени методом МРТ в режиме Т2 , 10 пациентам из них также проведено гистохимическое исследование биоптата печени. Результаты исследования представлены в таблице 22.
Наши результаты продемонстрировали, что повышение концентрации ферритина сыворотки не отражает в полной мере степень накопления железа в печени. Была выявлена слабоположительная корреляция (r = 0,38) между повышением концентрации ФС и содержанием железа в печени (LIC), что соответствует ранее опубликованным данным, и подтверждает необходимость выполнения дополнительных инструментальных методов исследования для оценки накопления железа, помимо рутинного определения концентрации ФС (рис. 5).
При анализе взаимосвязи между количеством накопленного железа в печени (LIC) и возрастом пациентов (рис. 6) (r = 0,39), а также количеством трансфузированных единиц эритроцитарной массы (рис. 7) (r = 0,15), строгой зависимости не выявлено. Данные наблюдения показывают, что регулярное применение хелаторной терапии в адекватной дозе может предотвращать развитие гемосидероза. И, напротив, проведение гемотрансфузий без сопровождения хелаторной терапией быстро приводит к накоплению железа в печени.
Комплексное обследование ПЖ, включая исследование содержания железа в гипофизе, миокарде и поджелудочной железе, методом МРТ в режиме Т2 проведено 9 пациентам из 14 в возрасте от 2,5 до 24 лет (3 мальчика и 6 девочек) для оценки эффективности различных режимов хелаторной терапии с учетом трансфузионного анамнеза пациентов. Характеристика этих пациентов представлена в таблице 23. Результаты комплексного обследования пациентов отражены в таблицах 24 и 25.
На основании полученных данных можно предположить, что наиболее уязвимой системой для накопления избыточного железа является эндокринная система, так как у всех обследуемых пациентов выявлено различной степени замедление проведения МР-сигнала в гипофизе в режиме Т2 , что косвенно указывает на перегрузку гипофиза железом (рис. 8). Клинические проявления в виде гипофизарной недостаточности выявлены у 2 пациентов: пациентки № 3 – гипопролактинемия, а также у пациента № 7 – недостаточность соматотропного гормона. У этих 2 пациентов отмечалась длительная ремиссия без заместительных гемотрансфузий – 6 и 5 лет, соответственно. Вероятно тот факт, что оба пациента до ремиссии получали ежемесячные гемотрансфузии без сопровождения хелаторной терапии, оказал влияние в виде токсического поражения железом гипофиза.
На 2 месте – перегрузка железом печени – выявлена у 90% пациентов (рис. 9). Накопление железа в поджелудочной железе по техническим причинам было проведено 6 пациентам из 9, среди них только у 1 выявлена нормальная скорость сигнала, однако ни у кого из пациентов клинических проявлений поражения поджелудочной железы не отмечено (рис. 10).
Избыток железа в миокарде выявлен у 33% пациентов, у 2 больных (№4 и №5) – умеренной степени, у 1 пациентки (№8) – тяжелой степени (рис. 11).
Гистохимическое исследование биоптата печени проведено 6 пациентам, по данным которого 5 пациентов имеются минимальные признаки воспаления и начальные фибротические изменения.
Отмечено, что у пациентов с равноценным количеством полученных единиц трансфузий эритроцитной массы, но с разными режимами хелаторной терапии, степень накопления железа в организме различная.
У пациента № 1 в анамнезе такое же количество трансфузий, как и у пациентов №5 и №8 (223 – 241 Ед), однако, на фоне регулярной и начатой ранее, чем у остальных пациентов, хелаторной терапии, этот пациент имеет в несколько раз более низкое содержание ФС и нормальное значение железа в миокарде, несмотря на значительное содержание железа в печени.
У 3 пациентов с избыточным накоплением железа в миокарде (№5,7,8) содержание ФС выше, чем у остальных пациентов в исследуемой группе (3429 – 4650 мкг/л, медиана – 4112,7 мкг/л). Анализируя данные медицинской документации мы выявили, что этим пациентам хелаторная терапия была инициацирована с существенным опозданием: заместительные гемотрансфузии были начаты в раннем возрасте (до 13 месяцев) и проводились с интервалом в 3-4 недели, а хелаторная терапия начата с 4 и 6 лет (пациенты №5 и №8), пациенту № 7 в возрасте 8 лет, вероятно, в связи с тем, что он находился в ремиссии с 2 до 7 лет. Закономерно, что у пациентов имеется выраженная перегрузка железа и в других органах. Так у пациентки № 8 также выявлена тяжелая степень перегрузки железом печени (степень 4), у пациента №7 – поражение гипофиза, у пациентки №8 – тяжелая степень перегрузки железом печени и значимая задержка скорости проведения МР-сигнала в гипофизе.
На основании данных обследования пациентов с трансфузионно зависимой АДБ у всех были выявлены серьезные осложнения от избыточного накопления железа:
1. Эндокринные нарушения: 1) гипопролактинемия, вторичная аменорея – 1 пациентка; 2) недостаточность соматотропного гормона, требующая проведения заместительной гормональной терапия – 1 пациент.
2. Сердечная недостаточность в результате несоблюдения нормотрансфузионного режима и отказа от применения регулярной хелаторной терапии со смертельным исходом (ФС 12 000 мкг/л) – 1 пациент.
3. Фибротические изменения печени по данным гистологического исследования биоптата печени – у 5 пациентов из 6.