Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по теме ЛХ 11
1.1 Общие данные о лимфоме Ходжкина 11
1.2 Гистологические и иммуногистохимические особенности 14
1.3 Методы лучевой диагностики и стадирования 15
1.4 Факторы прогноза 18
1.5 Принципы терапии лимфомы Ходжкина 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика пациентов 29
2.2 Методы обследования, лечения и оценки ответа на терапию 31
2.3 Методика гистологические исследования биоптатов тканей 33
2.4 Иммуногистохимическое исследование биоптатов тканей 35
2.5 ПЭТ КТ, методика выполнения 36
2.6 Статистическая обработка данных 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 37
3.1 Антиапоптотический белок bcl-2, мембранные антигены CD15 и CD30 как независимые прогностические факторы при лимфоме Ходжкина 37
3.1.1. Результаты терапии в зависимости от иммунофенотипа клеток Ходжкина/Рид-Штернберга 39
3.2 Уровень тканевого метаболизма как прогностический и дифференциально-диагностический критерий при лимфоме Ходжкина и диффузной B-крупноклеточной лимфоме 45
3.2.1 Позитронно-эмиссионная томография при диффузно B крупноклеточной лимфоме 46
3.2.2 Сравнительная оценка величины уровня стандартной величины захвата 18F-ФДГ в группе больных ЛХ 47
3.3 Абсолютное количество лимфоцитов и лимфоцитарно-моноцитарное соотношение как прогностический критерий при ЛХ 51
3.3.1 Результаты терапии в зависимости от количества лимфоцитов, уровня ЛМИ и АЧЛ 52
3.3.2 Результаты однофакторного и многофакторного анализа количества лейкоцитов, уровня ЛМИ и АЧЛ 55
Заключение 57
Список литературы 66
- Факторы прогноза
- Результаты терапии в зависимости от иммунофенотипа клеток Ходжкина/Рид-Штернберга
- Сравнительная оценка величины уровня стандартной величины захвата 18F-ФДГ в группе больных ЛХ
- Результаты однофакторного и многофакторного анализа количества лейкоцитов, уровня ЛМИ и АЧЛ
Факторы прогноза
Прогностическая шкала, основанная на большой популяции больных (n=5141), была предложена немецкой группой по изучению лимфомы Ходжкина (GHSG) V. Diehl. Данная шкала получила название IPS-7 (Таблица 2) и включает в себя 7 параметров.
Каждый прогностический фактор в данной шкале уменьшает общую выживаемость на 7-8%. Однако при дальнейшем развитии терапевтических подходов и появлением более эффективных режимов ХТ данная шкала оказалась малоинформативной в отношении больных с ограниченной стадией (I-II, без факторов риска); в отношении продвинутых стадий IPS наиболее применима для программы ABVD по сравнению с BEACOPP-базовым и BEACOPP-эскалированным [51, 68].
В 2015 г. прогностическая шкала IPS претерпела существенные изменения. На группе из 854 больных в период с 1996 по 2006 г. была оценена статистическая значимость всех семи параметров, как методом однофакторного регрессионного анализа, так и с помощью многофакторной Кокс-регрессионной модели. В итоге выяснилось, что самостоятельную значимость имеют только возраст 45 лет, уровень гемоглобина 105 г/л и IV стадия заболевания. Количество лейкоцитов имело минимальную значимость при однофакторном анализе (p=0.08), а при многофакторном анализе уровень сывороточного альбумина, лейкоцитов, лимфоцитов и пол вовсе не обладали статистической значимостью. Наибольшее влияние на ОВ оказывает возраст 45 лет [37]. Переработанные таблица прогностической оценки получила название IPS-3 (Таблица 3).
Исходя из ограниченности имеющихся прогностических опций, изучаются и другие альтернативные подходы прогнозирования течения заболевания. Большое внимание исследователей привлекает фенотип опухолевых клеток и клеток опухолевого микроокружения, а также цито- и молекулярная генетика при ЛХ. Имеются данные о зависимости наличия и/или отсутствия антигенной презентации кластеров дифференцировки CD15, CD30, CD20, CD45, CD79a, продукции проапоптотических белков bcl 2, bcl-6, CCND1, степени авидности моноклонального антитела ki-67 в опухолевых клетках, анализа кариотипа больных ЛХ. Имеющиеся данные противоречивы, но корреляция вышеописанных параметров и исхода заболевания, так или иначе имеется. Так, в исследовании Danielli Canioni и др., была продемонстрирована ассоциация экспрессии CD20 на клетках РШ и неудачи в лечении – рефрактерность или ранний рецидив. Одновременно, на половине опухолевых клеток, у рефрактерных к ХТ больных индентифицировался белок bcl-2 (n=57, p=0,01) [29]. Этот факт подтверждает и более масштабное исследование (n=248), где наличие CD20 антигена на опухолевых клетках статистически значимо снижало ОВ [80]. Противоположные данные были получены в исследовании P. Greaves и др., которые показали ассоциацию повышенной презентации CD20 на клетках РШ и увеличения ОВ [48]. Не меньший интерес представляет состав и степень активации опухолевого микроокружения пораженного лимфатического узла больных ЛХ. Активно ведётся изучение морфологического состава, корреляции Т и B лимфоцитов, степень активации Т-лимфоцитов, соотношение хэлперов и супрессеров. Имеются данные о достоверном улучшении результатов лечения больных ЛХ, в опухолевом микроокружении которых превалировали активированные Т лимфоциты и NK клетки (ТIA-1 и FOXP3 – положительные, клетки) [15, 91, 96]. Опубликованы результаты обратной корреляции между иммунодетекцией типичных CD15-позитивных клеток Рид-Штернберга и отсутствием Т-клеток в опухолевой ткани, 5-летняя ВБП больных, у которых не отмечено деплеции Т-клеток составила 92% по сравнению с 55% в группах с умеренным или незначительным числом Т-клеток (р=0,01). Уровни Т-клеток в опухолевой ткани достоверно влияли и на выживаемость, свободную от неудач лечения (n=211) 77% и 53% соответственно (р=0,05). [Материалы VII всероссийского онкологического конгресса Г.С. Тумян, Н.Н. Тупицын и др.].
Большой интерес вызывает мембранный белок PD-1 - продукт гена PDCD-1, играющий важную роль в дифференцировке иммунокомпетентных клеток, а также, что особенно актуально при ЛХ участвующий в отрицательной регуляции иммунной системы посредством предотвращения активации Т-лимфоцитов, что может снижать аутоиммунность и повышать толерантность Т-лимфоцитов к опухолевым клеткам. Имеются результаты больших исследований по изучению белка PD-1 и его сочетания с другими иммуногистохимиическими маркёрами статуса активации лимфоцитов при ЛХ. Были получены данные свидетельствующие о возможном самостоятельном влиянии на онкогенез и рефрактерность к стандартным режимам ХТ белка PD-1, хотя другие исследовательские группы докладывают о том, что PD-1 позитивные клетки не могут выступать как самостоятельный прогностический фактор для ОВ. В тоже время при анализе соотношений экспрессируемых молекул (FOXP3, PD-1, Granzyme-B) в группе FOXP3-/PD-1+/Granzyme-B+ зафиксирована 54% летальность при медиане выживаемости 91 месяц. Таким образом, соотношение количества PD-1 и FOXP3 позитивных Т-лимфоцитов по мнению исследователей может выступать как один их неблагоприятных прогностических факторов при ЛХ [52, 61, 97].
Неоднозначной остаётся роль белка bcl-2, кодируемого геном bcl-2 в цитоплазме клеток РШ при ЛХ, одной из ведущих функций которого является связывание белка BAX, и LMP-1, опосредую тем самым защиту опухолевой клетки от апоптоза. В педиатрической практики в более чем 50% биоптатах регистрируется экспрессия bcl-2, которая также связана со снижением БСВ [72]. Rassidakis et. all. в своём исследовании (n=707) по изучению влияния белка bcl-2 на клетках РШ также доказали снижение общей и безрецидивной выживаемости у пациентов с наличием белка bcl-2 в цитоплазме клеток РШ. В тоже время имеются обратные данные, об отсутствии зависимости наличия белка bcl-2 и показателей выживаемости у больных ЛХ [14, 31].
Снижение абсолютного числа лимфоцитов (АЧЛ), также имеет прогностическое значение при ЛХ. АЧЛ меньше 1,0х109/л статистически значимо снижают общую и бессобытийную выживаемость (n=121, p=0,004) [79]. Также авторы отмечают о возможном использования фактора снижения АЧЛ меньше 1,0х109/л, как независимого прогностического фактора (RR 0,4; CI 0,2-0,7; p=0,003). P. Anderlini и др. было продемонстрировано, что добавление инфузии донорских лимфоцитов улучшало выживаемость после аллогенной трансплантации костного мозга у больных с рефрактерной ЛХ [17].
Аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток является вариантом терапии спасения при рефрактерной/рецидивной ЛХ, хотя и связана с высокой смертностью непосредственно от трансплантации, а режимы кондиционирования со сниженной токсичностью (RIC) не оправдали свою долгосрочную эффективность [18]. Peggs и др. сообщили о возможности редукции остаточной опухолевой массы после Алло-ТГКС с помощью инфузии донорских лимфоцитов – 56% больных ответили на ИДЛ, достигнув ЧР или более лучшего результата (n=76, p=0,002) [76], также авторы отмечают, что только 1 больной с неполным донорским химеризмом, получившем ИДЛ впоследствии развил рецидив, а общий опухолевый ответ на ИДЛ составил 79%, таким образом авторы делают вывод о необходимости поддерживать эффект «трансплантат против лимфомы» посредствам ИДЛ и выдвигается гипотеза о способности резидуальных клеток Ходжкина и Березовского-Рид-Штернберга оставаться «невидимыми» для противоопухолевого иммунитета трансплантата. Соотношение лимфоцитов и моноцитов также имеет значение и при солидных опухолях. При изучении данного индекса у больных раком пищевода, получены результаты о более глубоком противоопухолевом ответе пациентов с большим лимфоцитарно-моноцитарным индексом (4,89±1,17) по сравнению с пациентами, у которых перед началом ХТ регистрировался меньший лимфоцитарно-моноцитарный индекс (3,87±1,29) (n=162, p 0,001). Пороговым значением лучшего прогноза лимфоцитарно-моноцитарного индекса определено 4,2. Считается, что данный критерий также может быть использован как независимый прогностический фактор (ВБП; HR=2,17; p 0,001) [64]. Отношение лимфоцитов и моноцитов в периферической крови имеет также самостоятельное прогностическое как при ДБККЛ, так и при ЛХ, однако отмечаются различные пороговые значения данного индекса: 2,8 и 3,4 соответственно (n=222; HR=1,8; p 0,001) [60, 66].
Результаты терапии в зависимости от иммунофенотипа клеток Ходжкина/Рид-Штернберга
После достижения медианы общей выживаемости 36 месяцев 14 больных (11%) умерли, рецидив или рефрактерность к первой линии химиотерапии были зарегистрированы у 31 пациента (25%). Безрецидивная выживаемость в течение 36 месяцев в общей группе составила 70% (Прил., график 1). Больные с ограниченной (I-II) стадией заболевания имели большую безрецидивную выживаемость, по сравнению с распространенной (III-IV) стадией (Прил., график 2). В группе больных с ограниченной стадией рецидив или рефрактерность развились у 10 (22%), что было статистически значимо меньше по сравнению с группой пациентов с продвинутой стадией, где рецидив/рефрактерность зарегистрирована у 17 больных (39%) (p=0,029 log-rank test). Так же были получены статистически значимые различия в безрецидивной выживаемости между группами больных, начавших лечение с уровнем гемоглобина ниже 105 г/л и группой, у которых уровень гемоглобина на момент начала терапии превышал 105 г/л, ремиссию в течение 36 месяцев сохранили 21% и 90% соответственно (p 0,001) (Прил., график 3). В зависимости от определения bcl-2 антигена в цитоплазме клеток Ходжкина/РШ 3х-летняя безрецидивная выживаемость составила 54% и 75% для больных bcl-2 позитивных и bcl-2 негативных пациентов соответственно (p=0,028 log-rank test) (Прил., график 4). Анализ безрецидивной выживаемости больных c I и II стадией заболевания не выявил достоверных различий в зависимости от наличия или отсутствия антигена bcl-2 (составила 90% для I стадии и 84% для II, p=0,12), при этом выживаемость без прогрессирования в зависимости от наличия или отсутствия антиапоптотического белка bcl-2 достоверно различалась у пациентов с продвинутой стадией различалась – 39% для bcl-2 позитивных и 66% для bcl-2 негативных (p=0,009 log-rank test).
Общая 36 месячная выживаемость больных с наличием антиапоптотического белка bcl-2 в цитоплазме клеток РШ составила 88%, у пациентов с отрицательной иммунохимической реакцией в bcl-2 антигены, безрецидивная выживаемость была больше и составила 94% (p=0,12 log-rank test).
Зависимость факторов неблагоприятного прогноза и наличия или отсутствия антиапоптотического белка bcl-2 в цитоплазме клеток Ходжкина/Березовского-Рид-Штернберга было исследовано с помощью точного критерия Фишера (Таблица 7).
В результате анализа выявлено, что антиапоптотический белок bcl-2 чаще выявлялась у больных с продвинутой стадией (p=0,26), одновременно наблюдалась зависимость между наличием на мембране клеток РШ белка bcl-2 и снижением числа лимфоцитов (p=0,07), а также повышением уровня ЛДГ (p=0.08), несмотря на имеющуюся корреляцию, результаты не имеют статистически значимой достоверности. В тоже время корреляционный анализ выявил зависимость между фенотипом опухолевых клеток и длительностью ремиссии (r=0,0074, p 0,05)
С целью выявить наиболее благоприятный фенотип клеток Ходжкина/Березовского-Рид-Штернберга пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от экспрессии антигенов CD30, CD15 и bcl-2: экспрессия CD30, CD15 и bcl-2; экспрессия CD30 и CD15; экспрессия CD30 и bcl-2; экспрессия только CD30.
В результате анализа 36 месячной безрецидивной выживаемости в зависимости от фенотипа клеток РШ наибольшая БРВ была зарегистрирована в группе пациентов с классическим фенотипом (экспрессия только CD30 и CD15), 82% больных в этой выборке сохранили ремиссию в течение 3-х лет. Наименьшая безрецидивная выживаемость зарегистрирована в группе больных с экспрессией bcl-2 - группа с классическим фенотипом и одновременной экспрессией bcl-2 имели 56% БРВ, группа с экспрессией только CD30 и bcl-2 имела 57% БРВ (p=0,015 log-rank test) (Прил., график 5).
С учётом полученных данных вариант иммунофенотипа клеток Ходжкина/Березовского-Рид-Штернберга был включен в однофакторный анализ со значимыми клинико-лабораторными параметрами, включенными в IPS-7, в результате чего было подтверждено влияние статуса bcl-2 на безрецидивную выживаемость (Таблица 8).
Методом множественного регрессионного анализа Кокса на общей популяции больных (n=126) с пошаговым включением в модель параметров, показавших значимое влияние в однофакторном анализе: возраст 45 лет, стадии (IIIB-IV), снижение уровня альбумина сыворотки 40 г/л, лейкоцитоз 15х109/л, экспрессией bcl-2, совместной экспресcии CD30 и bcl-2 на клетках Ходжкина/РШ были получены данные о возможности использования статуса антиапоптотического белка bcl-2 в качестве независимого прогностического фактора (Таблица 9), в тоже время было показано, что одновременная экспрессия CD30 и bcl-2 обладает большим относительным риском, по сравнению с экспрессией всех трёх антигенов (CD15, CD30, bcl-2). При включении в модель уровня гемоглобина 105 г/л статус антигена bcl-2 утрачивает самостоятельную прогностическую значимость.
Сравнительная оценка величины уровня стандартной величины захвата 18F-ФДГ в группе больных ЛХ
При проверке одновыборочным критерием Колмогорова-Смирнова данные о величине накопления SUV подчинялись нормальному распределению, (Прил., график 6), поэтому статистическая значимость была проверена с помощью T критерия Стьюдента, в результате группирующие переменные: стадия заболевания (I-IV), количество вовлеченных зон (1-7), и результат лечения (ПР, ЧР, ПРНП, стабилизация и резистентность), статистически значимо не различались по средней степени накопления 18F-ФДГ (График 1,2,3). Корреляционный анализа Спирмана выявил незначительную отрицательную корреляцию (r=-0,177) между увеличением уровня SUV и улучшением результатов лечения, однако статистическая значимость оказалась недостоверной (p=0,2). График 1
Прогностическое значение начального среднего уровня SUVmax было оценено у больных с длительностью наблюдения более 3-х лет (n=44). В результате проверки среднего значение SUVmax не было выявлено значимых различий между группами больных с рецидивом (n=14) и сохраняющими ремиссиию более одного года (n=40) (График 4).
В группе больных с ДБККЛ (n=50) уровень SUV варьировал от 4,2 до 69,7, а среднее значение составило 44,62 ± 12,39. При сравнении средних степеней накопления 18F-ФДГ в группе больных с ЛХ (n=101) и ДБККЛ (n=50) выяснилось, что дисперсии различаются на высоком уровне значимости (p 0,001) и больные с ЛХ имеют более низкое значение средней степени накопления 18F-ФДГ, чем пациенты с ДБККЛ (График 5). Корреляционный анализ Спирмана выявил сильную корреляцию (r=0,682) между вариантом лимфомы и уровнем SUV (p 0,001). График 5
Различие средних значений уровня стандартной шкалы захвата (SUV) у пациентов c лимфомой Ходжкина и диффузной B-крупноклеточной лимфомы
Критерий Краскапа-Уоллиса для независимых выборок
С помощью кривой специфичности и чувствительности была подтверждена высокая специфичность и чувствительность теста уровня SUVmax для больных ЛХ и ДБККЛ, определено пороговое значение SUVmax - 14, которое соответствовало лимфоме Ходжкина с 96% специфичностью и 53% чувствительностью, площадь по ROC- кривой составила 0,968 (График6). SUVmax от 44 с 94% специфичностью и 48% чувствительности соответствовало ДБККЛ (roc area 0,944).
Кривая чувствительности и специфичности уровня стандартной шкалы захвата в зависимости от типа лимфомы
Таким образом, величина степени накопления 18F-ФДГ (SUV) не влияет на исход терапии больных ЛХ по протоколу ABVD, и на скорость метаболического ответа и сокращения опухолевой массы. Однако величина SUV достоверно различается в группах больных с лимфомой Ходжкина и диффузной B-крупноклеточной лимфомой SUVmax. (16, 01 ± 6,99) и (40,18 ± 14,39) соответственно.
Результаты однофакторного и многофакторного анализа количества лейкоцитов, уровня ЛМИ и АЧЛ
Результаты однофакторного анализа количества лейкоцитов АЧЛ и ЛМИ со значимыми клинико-лабораторными параметрами и процент накопленной бессобытийной выживаемости, уровень значимости представлены в таблице 14
Гематологические параметры, имевшие статистическую значимость по результатам проведения однофакторного анализа были включены в множественную регрессионную модель (Таблица 15).
Лимфома Ходжкина остается потенциально излечимым заболеванием из группы лимфоидных неоплазий, в социально значимой популяции населения. Поэтому наряду с достижением полной ремиссии не менее важным представляется вопрос о качестве жизни больных после проведения противоопухолевого лечения [1]. В арсенале клиницистов имеется большой набор терапевтических опций, позволяющих использовать риск-адаптивное лечение, без значимых потерь в эффективности режима химиотерапии и снижения показателей качества жизни. Так, появилась возможность при распространённых стадиях с наличием факторов плохого прогноза ограничиться двумя циклами эскалированной программы BEACOPP, а после достижения полной метаболической ремиссии, продолжить терапию по базовой программе BEACOPP или ABVD[19].
В исследовании на репрезентативной выборке из 157 больных проведён анализ зависимости результатов лечения от степени накопления 18F-ФДГ в вовлечённых областях, скорости сокращения опухолевой массы, а также корреляция уровня накопления 18F-ФДГ с клинико-лабораторными параметрами. Проведён сравнительный анализ уровня накопления 18F-ФДГ, измеренного в стандартной шкале захвата (SUV) между пациентами с ЛХ и ДБККЛ. Оценен уровень SUV как возможный прогностический фактор рецидивного/рефрактерного течения ЛХ.
В результате проведённого исследования получены данные об отсутствии достоверных различий средних максимальных значений SUV в зависимости от стадии, пола, количества вовлечённых зон у больных ЛХ, так же не выявлено значимой разницы между группой с рефрактерным/рецидивирующим течением ЛХ и группой с продолжающейся ремиссией. В тоже время в результате сравнения средних максимальных значений SUV между группами больных с ЛХ и ДББКЛ было выявлена значимая разница, достоверность которой подтверждена t-критерием Стьюдента (n=151, t 0,001).
Таким образом, максимальная величина степени накопления 18F-ФДГ, измеренной в стандартной величине захвата (SUVmax) не влияла на исход терапии больных ЛХ по протоколу ABVD, скорость метаболического ответа и сокращения опухолевой массы. Величина SUVmax достоверно различалась в группах больных с лимфомой Ходжкина и диффузной B-крупноклеточной лимфомой SUVсред. (16.01 ± 6,99) и (40,18 ± 14,39) соответственно и может быть использована в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия между лимфомой Ходжкина и диффузной B-крупноклеточной лимфомой.