Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Значение иммунологических и биохимических параметров в оценке клинического течения хронического лимфолейкоза (обзор литературы) 13
1.1 Современные представления о хроническом лимфолейкозе 13
1.2 Факторы прогноза при хроническом лимфолейкозе 15
1.3 Состояние иммунологической реактивности организма при хроническом лимфолейкозе 17
1.4 Цитокиновый профиль у больных хроническим лимфолейкозом 26
1.5 Сывороточная тимидинкиназа как опухолевый маркер у больных хроническим лимфолейкозом 31
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика пациентов 36
2.2 Методы исследования 38
2.3 Методы статистической обработки 40
ГЛАВА 3 Клинико-гематологические и демографические параметры у больных хроническим лимфолейкозом в асимптоматической фазе и их прогностическое значение 41
3.1 Клинико-гематологическая и демографическая характеристика пациентов с хроническим лимфолейкозом в асимптоматической фазе 41
3.2 Анализ выживаемости больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от клинико-гематологических и демографических показателей в асимптоматической фазе заболевания 46
ГЛАВА 4 Особенности иммунного ответа и цитокинового статуса у больных хроническим лимфолейкозом в асимптоматической фазе и их значение в прогнозе заболевания 57
4.1 Показатели Т-клеточного звена иммунитета 57
4.2 Параметры гуморального звена иммунитета 60
4.3 Показатели врожденного иммунитета 62
4.4 Содержание минорных субпопуляций лимфоцитов 65
4.5 Состояние иммунитета в зависимости от варианта течения хронического лимфолейкоза 67
4.6 Иммунологические показатели у больных хроническим лимфолейкозом в период инфекционных осложнений 73
4.7 Соотношение «NK-клетки/клетки ХЛЛ» как фактор прогноза течения хронического лимфолейкоза 75
4.8 Нарушения цитокинового статуса у больных хроническим лимфолейкозом в асимптоматической фазе и их роль в прогнозе течения заболевания 77
ГЛАВА 5 Прогностическое значение сывороточной тимидинкиназы в асимптоматической фазе хронического лимфолейкоза 86
5.1 Ассоциативная связь сывороточной тимидинкиназы с демографическими и клинико-гематологическими параметрами в асимптоматической фазе хронического лимфолейкоза 86
5.2 Содержание сывороточной тимидинкиназы при прогрессирующем и индолентном течении хронического лимфолейкоза 93
5.3 Выживаемость больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от содержания сывороточной тимидинкиназы в асимптоматической фазе заболевания 94
ГЛАВА 6 Многофакторный анализ выживаемости, свободной от лечения, больных с асимптоматическим хроническим лимфолейкозом 97
Заключение 104
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы 1
- Факторы прогноза при хроническом лимфолейкозе
- Методы статистической обработки
- Анализ выживаемости больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от клинико-гематологических и демографических показателей в асимптоматической фазе заболевания
- Состояние иммунитета в зависимости от варианта течения хронического лимфолейкоза
Факторы прогноза при хроническом лимфолейкозе
В настоящее время существует две системы стадирования ХЛЛ: одна из них предложена в 1975 г. К. Rai [55] и активно используется в США, другая опубликована J. Binet в 1981 г. [38] и общепризнанна в Европе. В основу обеих классификаций положена величина опухолевой массы, которая оценивается по уровню лейкоцитоза, лимфоцитоза, размеров лимфатических узлов, печени и селезенки. Кроме того, учитывается факт наличия или отсутствия угнетения нормальных ростков кроветворения (анемия, тромбоцитопения). На основании вышеуказанных систем стадирования выделяют 3 прогностические группы пациентов: низкого, промежуточного и высокого риска прогрессирования болезни. Наименьшую продолжительность жизни имеют больные из группы высокого риска с наличием анемии и/или тромбоцитопении (стадия С по J. Binet, стадия IV по К. Rai). Медиана общей выживаемости (ОВ) в этой группе составляет лишь 2 года. Напротив, в группе низкого риска (стадия А по J. Binet, стадия 0-1 по К. Rai) медиана продолжительности жизни пациентов сопоставима с таковой в здоровой популяции аналогичного возраста [38, 51, 55, 57, 64, ПО, 112, 133, 151]. Тем не менее, прогностическое значение каждой стадии неодинаково, и используемые стадирующие системы, к сожалению, не различают прогрессирующий и индолентный варианты течения ХЛЛ.
Следует отметить, что стадии болезни - это простая клиническая прогностическая система, позволяющая унифицировать данные и сформировать группы пациентов для участия в клинических исследованиях. Они эффективны при апробации методов лечения на большом количестве пациентов, однако, на ранней стадии заболевания невозможно предсказать индивидуальный прогноз течения болезни. Поэтому для идентификации пациентов высокого риска прогрессирования заболевания, особенно на ранней стадии ХЛЛ, необходим поиск дополнительных факторов прогноза. Имеются данные о влиянии на течение ХЛЛ таких демографических показателей как пол и возраст пациентов. Ряд исследований показал, что пол не влиял на длительность ОВ больных ХЛЛ [3, 18, 40, 52, 85]. Согласно другим сообщениям, прогноз заболевания у мужчин менее благоприятен, чем у женщин [2, 17, 45, 93, 150], что, вероятнее всего, можно объяснить наличием меньшего количества неблагоприятных прогностических факторов и более высокой продолжительностью жизни у женщин.
Известно, что чем старше пациент, тем хуже прогноз ХЛЛ. Однако у пожилых больных гораздо чаще встречаются тяжелые сопутствующие заболевания, и в большинстве случаев они умирают от причин, не связанных с ХЛЛ. В то же время у части пациентов молодого возраста прогноз ХЛЛ нельзя считать благоприятным. По данным литературы, медиана ОВ у пациентов моложе 50 лет составила 12 лет и была в 2,5 раза короче, чем у здоровых лиц [17].
Другими параметрами, влияющими на результаты лечения и продолжительность жизни больных ХЛЛ, являются время удвоения лимфоцитов, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и количество р2-микроглобулина в сыворотке крови, мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов (IgVH), аберрантный иммунофенотип опухолевых клеток, суррогатные маркеры мутационного статуса генов IgVH: экспрессия белка ZAP-70 и антигена CD38, а также цитогенетические аберрации [20, 25, 34, 36, 44, 48, 50, 54, 67, 77, 80, 83, 107, 127, 131, 142, 145]. Следует отметить, что вышеперечисленные параметры не всегда являются независимыми предикторами течения ХЛЛ, часть из них не стабильна и может меняться со временем, что не позволяет в полной мере использовать их на ранней стадии заболевания. Ряд критериев, на которые сегодня ориентируются врачи, например, мутационный статус генов IgVH, теряет свое прогностическое значение при продвинутых стадиях болезни (С стадия по J. Binet, IV стадия по К. Rai). Кроме того, такие параметры, как цитогенетические аберрации, мутационный статус генов IgVH, являются дорогостоящими, затратными по времени методами и недоступными для большинства лабораторий. Поэтому для прогнозирования течения ХЛЛ у больных со сходной клинической картиной на ранней стадии опухолевого процесса и решения вопроса о времени начала терапии необходима разработка новых более чувствительных и доступных критериев.
В последние годы большое внимание уделяется изучению взаимоотношений между иммунной системой и развивающейся в организме опухолью. До сих пор имеется много неясных и спорных вопросов в закономерностях роста и дальнейшего распространения опухоли, в механизмах взаимодействия малигнизированных и иммунокомпетентных клеток. Известно, что иммунный ответ при развитии злокачественного новообразования нарушается как на этапе презентации антигена, так и на этапе реализации эффекторной функции [12, 28, 31, 103, 128]. Кроме того, на течение опухолевого процесса оказывает влияние нарушение межклеточных взаимодействий и дисбаланс в системе цитокинов [10, 13, 16, 30, 82, 90]. Необходимо отметить, что работы, характеризующие закономерности нарушений иммунного и цитокинового статусов при аХЛЛ, немногочисленны, результаты их зачастую противоречивы и отражают отдельные факты иммунных нарушений [11, 28, 42, 61, 86]. В связи с этим представляет интерес изучение участия иммунокомпетентных клеток и цитокинов в механизмах развития опухолевого процесса на ранней стадии ХЛЛ и установление их прогностического значения.
Проблема иммунологической реактивности организма при гемобластозах остается одной из важнейших научных проблем современной онкогематологии. В последние годы активно развивается концепция иммунологического надзора, которая заключается в распознавании чужеродных антигенов опухолевой клетки и в формировании иммунного ответа, направленного на уничтожение малигнизированной клетки [15].
Противоопухолевый иммунитет представляет собой систему, которая включает в себя две линии защиты с характерными функциями и свойствами: 1) природный (естественный, неспецифический, врожденный) иммунитет реагирует на присутствие в организме чужеродного агента, в том числе измененных (мутировавших) клеток, которые являются потенциальными очагами развития опухоли; 2) адаптивный (специфический) иммунитет служит для реализации иммунного ответа путем формирования популяции лимфоидных клеток, направленных на борьбу с развивающейся опухолью. Характерными свойствами адаптивного иммунитета является наличие иммунологической памяти к конкретному опухолевому антигену и способность распознавать этот фактор, в результате чего формируется и поддерживается иммунный ответ, приводящий к разрушению нетипичных для организма клеток [6, 9, 15].
Факторы неспецифической резистентности Факторы неспецифической резистентности являются частью естественного развития организма и относятся к врожденному иммунитету. Такие факторы защищают организм от различных экзогенных и эндогенных агрессий, передаются по наследству, их защитные функции лишены избирательности, и они не способны сохранять память от первичного контакта с чужеродным агентом.
Условно факторы неспецифической защиты организма подразделяют на 4 типа: физические (кожа, слизистые оболочки, нормальная микрофлора кишечника), гуморальные (комплемент, лизоцим, Р-лизины), клеточные (натуральные киллеры, мононуклеарные фагоциты и нейтрофильные гранулоциты) и молекулярные (факторы воспаления) [15].
Одним из важнейших компонентов противоопухолевого иммунного ответа являются натуральные (естественные) киллерные клетки (natural killer, NK-клетки), которые принимают активное участие в элиминации вирус-инфицированных и траснформированных клеток [1, 69]. Натуральные киллерные клетки относятся к большим гранулярным лимфоцитам. Они не экспрессируют ни Т-, ни В-клеточных антигенсвязывающих рецепторов, чаще всего экспрессируют на поверхностной мембране молекулы CD16 и CD56 [1, 24, 46, 113].
Методы статистической обработки
В работе представлены результаты комплексного обследования 175 больных с аХЛЛ, которые состояли на учете в гематологической клинике ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России в период с 2000 по 2013 гг. (директор института -к.м.н. И.В. Парамонов).
Диагноз аХЛЛ устанавливали на основании общепринятых критериев [27, 72], учитывая отсутствие признаков прогрессирования заболевания и показаний для начала терапии на момент включения пациентов в исследование. Обязательный комплекс обследования больных включал сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр с пальпацией лимфатических узлов, печени, селезенки, лабораторные методы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты (общий билирубин, ACT, АЛТ, креатинин, мочевина, общий белок, белковые фракции, ЛДГ, мочевая кислота). Всем пациентам проводились иммунофенотипирование мононуклеарной фракции периферической крови и костного мозга с помощью проточной цитофлуориметрии, а также исследование пунктата костного мозга с подсчетом миелограммы и/или гистологическое исследование трепанобиоптата. В целях изучения распространенности опухолевого процесса и верификации стадии заболевания использовались инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, по показаниям - компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости. Каждому больному в момент постановки диагноза проводилась ЭКГ, по показаниям - ЭХО-КС.
Возраст пациентов с аХЛЛ на момент установления диагноза варьировал от 39 до 78 лет, медиана возраста составила 61 год. Мужчин было в 1,2 раза больше, чем женщин (95 против 80). У всех обследованных заболевание было выявлено впервые в А стадии, которая определялась по классификации J. Binet (таблица 1). Таблица 1 - Система стадирования ХЛЛ по J. Binet (1981)
Невозможность самообслуживания. Постоянное нахождение в постели. В момент постановки диагноза и в процессе динамического наблюдения у 123 (70,3%) обследованных отмечались инфекционные осложнения, из них у 77 (62,6%) наблюдались бактериальные, у 34 (27,6%) - вирусные инфекции и у 12 (9,8%) пациентов возбудитель не был выявлен. У 107 (61,1%) больных зарегистрированы сопутствующие заболевания.
Иммунологические исследования включали оценку гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, а также факторов неспецифической защиты организма. Определение иммуно фенотипа лимфоидных элементов проводили на проточном цитофлуориметре с использованием специфических моноклональных антител («DAKO», Дания). Оценивали относительное и абсолютное содержание в периферической крови зрелых Т-лимфоцитов (CD3+CD19"), Т-хелперов (CD3+CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), В-лимфоцитов (CD19+CD3 ), NK-клеток (CD3"CD16+56+), NKT-клеток (CD3+CD16+56+), а также экспрессию активационных маркеров CD25+, CD95+ и HLA-DR. Клетки опухолевого клона определяли по экспрессии антигенов CD19+, CD5+, CD23+, слабой экспрессии CD20 и CD79b, отсутствию CD 10 и FMC7, рестрикции легких цепей иммуноглобулинов каппа или лямбда.
При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов использовали инертные частицы латекса размером 1,1ц, подсчитывая при этом процент фагоцитрующих нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарный индекс (ФИ) (Потапова С.Г. и соавт., 1977). Кислородозависимый киллинг нейтрофильных гранулоцитов оценивали в НСТ-тесте. Для этого при микроскопии подсчитывали процент фагоцитов с гранулами диформазана, который образовался из растворимого красителя нитросинего тетразолия под воздействием супероксиданиона (Ваксман М.Е., Маянский А.Н., 1979).
Содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) исследовали методом иммуноферментного анализа с помощью автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 450 нм с использованием тест-системы «Иммуноскрин - G, М, А - ИФА - Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в крови измеряли на спектрофотометре СФ-46 после осаждения их полиэтиленгликолем (Белокриницкий Д.Б., 1987).
Определение уровня цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ір, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у) в сыворотке крови проводили твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием наборов реагентов, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), согласно прилагаемым инструкциям. Содержание ТК в сыворотке крови определяли радио ферментным методом с использованием наборов «IMMUNOTECH» (Чехия).
Исследование цитокинового статуса, показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, определение количества сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК и уровня ТК у больных аХЛЛ проводились в лаборатории иммунологии лейкозов ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России (руководитель лаборатории - д.м.н., профессор В.И. Шардаков). Иммунофенотипирование лимфоидных элементов выполнялось сотрудниками лаборатории иммуногематологии ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России (руководитель лаборатории - д.м.н., Г.А. Зайцева). Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 3.
Статистический анализ полученных результатов, построение таблиц и диаграмм проводили на персональном компьютере с использованием стандартных программ Microsoft Office 2007 и STATISTICA версия 6.0 [7]. Нормальность распределения количественных показателей определяли с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения выборки рассчитывали среднюю арифметическую (М) и 95% доверительный интервал (ДИ), при отсутствии нормального распределения -медиану (Me), верхний и нижний квартиль (С и Q3). При статистическом анализе результатов исследования использовали методы описательной статистики (t-критерий Стьюдента), сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни), корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена) и анализ выживаемости (метод KamiaH-Mafiepa,log-rank тест), одно- и многофакторный анализы (модель пропорциональных рисков Кокса). Различия считали статистически значимыми при/? 0,05.
Анализ выживаемости больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от клинико-гематологических и демографических показателей в асимптоматической фазе заболевания
Известно, что при ХЛЛ важное прогностическое значение имеет количество циркулирующих опухолевых лимфоцитов в крови. В связи с этим был проведен анализ выживаемости больных аХЛЛ в зависимости от медианы абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, которая составила 15,0 10%. В 1 группу вошли 111 (63,4%) пациентов с уровнем лимфоцитов 15,0 Ю9/л, во 2 группу - 64 (36,6%) больных с числом лимфоцитов 15,0x109/л. Установлено, что необходимость в назначении базисной терапии у больных с абсолютным числом лимфоцитов в периферической крови 15,0х109/л возникла в среднем через 28 мес, в то же время у пациентов с числом лимфоцитов 15,0х109/л показания к лечению появились в среднем через 13 мес (/? 0,001). Медиана ОВ у больных с абсолютным числом лимфоцитов в периферической крови 15,0х109/л не была достигнута, а у пациентов с абсолютным числом лимфоцитов 15,0x109/л она составила 104 мес (р=0,042) (рисунок 7).
Известно, что одним из неблагоприятных прогностических факторов течения ХЛЛ является короткое время удвоения лимфоцитов ( 6 мес). В зависимости от времени удвоения лимфоцитов все пациенты были разделены на две группы. В 1 группу вошли 129 (73,7%) больных, у которых время удвоения лимфоцитов было 6 мес, у 46 (26,2%) пациентов - лимфоциты удваивались менее чем за 6 мес. Выявлено, что медиана выживаемости, свободной от лечения, у больных со временем удвоения лимфоцитов 6 мес составила 32 мес, тогда как у пациентов, имеющих время удвоения лимфоцитов 6 мес, она равнялась 11 мес (р 0,001). Наряду с этим установлено, что продолжительность жизни больных аХЛЛ со временем удвоения лимфоцитов 6 мес была достоверно короче, чем у пациентов, у которых число лимфоцитов удваивалось за 6 мес. Так, медиана ОВ у больных со временем удвоения лимфоцитов 6 мес не была достигнута за период наблюдения, тогда как у пациентов, у которых число лимфоцитов удваивалось за 6 мес, она составила 71 мес (р=0,012) (рисунок 8). Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. + Цензурир.
Полученные нами данные указывают, что продолжительность жизни и выживаемость, свободная от лечения, зависят от времени удвоения лимфоцитов, и это подтверждает сведения о том, что ключевое значение в прогрессировании опухолевого процесса имеет пролиферативная активность лимфоцитов [41, 95, 153].
Необходимо отметить, что немаловажную роль в общем состоянии больных в момент постановки диагноза играют интеркуррентные заболевания. Поэтому представляло интерес оценить влияние сопутствующих заболеваний на показатели выживаемости обследованных для ответа на данный вопрос. Все больные аХЛЛ были разделены на две группы. В 1 группу было включено 107 (61,1%) больных, у которых имелись сопутствующие заболевания, во 2 группу вошли 68 (38,9%) пациентов без сопутствующей патологии. Медиана выживаемости, свободной от лечения, у больных с сопутствующими заболеваниями составила 23 мес, а у пациентов без интеркуррентных заболеваний она равнялась 27 мес (р=0,348). Кривые ОВ больных аХЛЛ в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний представлены на рисунке 9. Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. + Цензурир. 40 60 80 100 120 140 160.
Как видно из этого рисунка 8, медиана ОВ не была достигнута в обеих группах больных (р=0,6\0). Следовательно, наличие сопутствующих заболеваний не влияло на выживаемость, свободную от лечения, и ОВ больных аХЛЛ.
При оценке кривых выживаемости в зависимости от общего соматического статуса по шкале ECOG обследованные больные были разделены на две группы. В 1 группу было включено 123 (70,3%) пациента, не имеющих нарушений общего состояния (0 баллов по ECOG), 2 группа включала 52 (29,7%) больных с легкими нарушениями общего соматического статуса (1-2 балла по ECOG). Медиана выживаемости, свободной от лечения, у больных с удовлетворительным общим состоянием равнялась 28 мес, тогда как у пациентов с легкими и умеренными нарушениями общего состояния данный показатель составил лишь 17 мес (р 0,001). Медиана ОВ в 1 группе больных за время наблюдения не была достигнута. В то же время медиана ОВ во 2 группе пациентов равнялась 95 мес (р=0,015) (рисунок 10). Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. + Цензурир.
Таким образом, больные ХЛЛ в асимптоматической фазе представляют собой гетерогенную группу, характеризующуюся различной скоростью прогрессирования опухолевого процесса. Среди 175 пациентов с аХЛЛ у 32,0% наблюдалось прогрессирование опухолевого процесса в ближайшие 24 мес наблюдения, у 68,0% отмечалось индолентное течение заболевания, и отсутствовали показания для начала терапии в период, превышающий 24 мес.
При анализе выживаемости, свободной от лечения, и ОВ больных аХЛЛ установлено, что медиана выживаемости, свободной от лечения, равнялась 22 мес. При этом у пациентов с индолентным течением заболевания необходимость назначения химиотерапии возникла в среднем через 42 мес, у больных с прогрессирующим течением ХЛЛ показания для базисной терапии появились в среднем через 9,8 мес. Медиана ОВ больных аХЛЛ не была достигнута за период наблюдения. Пятилетняя ОВ составила 85%. При проведении однофакторного анализа выявлены клинико-гематологические и демографические параметры, влияющие на прогноз течения аХЛЛ. Факторами, сокращающими длительность выживаемости, свободной от лечения, и ОВ явились: возраст 60 лет, мужской пол, наличие лимфаденопатии и спленомегалии, абсолютное число лимфоцитов в крови 15хЮ9/л, время удвоения лимфоцитов 6 мес, соматический статус по шкале ECOG, равный 1-2 баллам. Установлено, что выживаемость, свободная от лечения, и ОВ больных аХЛЛ не зависели от наличия сопутствующих заболеваний.
Состояние иммунитета в зависимости от варианта течения хронического лимфолейкоза
Важную роль в патогенезе ХЛЛ играет межклеточное взаимодействие в лимфоидной ткани, в процессе которого определенное место отводится цитокинам [16, 30]. Многообразие изменений клинических и лабораторных показателей, обнаруживаемых при ХЛЛ, может определяться дисбалансом цитокинов [14]. Однако характер и механизмы изменения цитокинового статуса при ХЛЛ остаются до конца неизученными. Кроме того, отсутствуют систематизированные данные относительно нарушений цитокинового профиля при аХЛЛ.
Целью настоящего раздела работы явилась оценка уровней цитокинов ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у в сыворотке крови больных аХЛЛ, установление корреляционных связей содержания вышеуказанных цитокинов с вариантом течения заболевания и клинико-лабораторными показателями, характеризующими размеры и распространенность опухолевой массы.
В исследование включено 85 больных аХЛЛ в возрасте от 35 до 74 лет. В референсную группу вошли 50 первичных доноров крови и ее компонентов. Уровни цитокинов в крови у больных аХЛЛ представлены в таблице 16.
Как видно из таблицы 16, медиана содержания провоспалительного цитокина ИЛ-ip у пациентов с аХЛЛ была ниже референсных значений в 12,7 раза (/? 0,001). Низкий уровень ИЛ-ір, вероятнее всего, можно объяснить тем, что ИЛ-ір обладает широким спектром действия, продуцируется различными клетками (макрофагами, эндотелиальными и мезенхимальными клетками, В-лимфоцитами) и оказывает влияние на большинство разнородных клеток за счет наличия на их поверхности рецепторов к ИЛ-ір, и, таким образом, опухолевый рост оказывает влияние на уровень этого цитокина в периферической крови [114].
Наряду с этим значительно была снижена и концентрация в сыворотке крови другого провоспалительного цитокина ИЛ-2, который был ниже уровня контроля в 2,7 раза (/? 0,001). Известно, что ИЛ-2 продуцируется Т-хелперами 1 типа (ТЫ) и некоторыми цитотоксическими Т-лимфоцитами. Основное его действие связано с увеличением пролиферации Т-хелперов и ЦТЛ, а также с увеличением пролиферации и цитотоксичности NK-клеток [128]. Кроме того, ИЛ-2 при взаимодействии с В-лимфоцитами приводит к усилению продукции антител, стимулирует секрецию ИЛ-1 и активирует Т-лимфоциты, цитотоксические для опухолевых клеток. Следовательно, снижение концентрации ИЛ-ір и ИЛ-2 в крови указывает на недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа.
Одновременно со снижением образования провоспалительных цитокинов ИЛ-ір и ИЛ-2 у больных с аХЛЛ отмечалась гиперпродукция противоспалительного цитокина - ИЛ-10, его уровень в сыворотке крови превышал в 2,4 раза таковой у здоровых лиц (/? 0,001). Исследования колебаний уровня ИЛ-10, по данным литературы, показали, что этот цитокин блокирует выработку многочисленных провоспалительных цитокинов и является регулятором клеточного иммунного ответа [146]. С другой стороны, ИЛ-10 обладает иммуносупрессивным действием, подавляет апоптоз опухолевых клеток [86, 106]. Было продемонстрировано, что при В-клеточных неходжкинских лимфомах повышение продукции ИЛ-10 является неблагоприятным прогностическим фактором [14].
Концентрация другого противоспалительного цитокина ИЛ-4 в 1,9 раза превышала соответствующий показатель референсной группы (р=0,023). Основными продуцентами ИЛ-4 являются Т-хелперы 2 типа (Th2), уровень которых в крови, по данным литературы, значительно возрастает при ХЛЛ [30]. Кроме того, ИЛ-4 может вырабатываться активированными тучными клетками, базофилами и некоторыми другими клетками. Одним из главных биологических свойств ИЛ-4 является его способность активировать функциональную активность и пролиферацию В-лимфоцитов и подавлять спонтанный апоптоз в культуре лимфоцитов больных ХЛЛ. Известна также способность ИЛ-4 усиливать противоопухолевую активность макрофагов. В то же время у больных ХЛЛ обнаружена повышенная восприимчивость опухолевых лимфоцитов к антиапоптотическому действию ИЛ-4 [11].
Следует отметить, что медиана содержания антагониста ИЛ-4, провоспалительного цитокина ИФН-у, продуцируемого ТЫ- и NK-клетками, была ниже в 1,4 раза соответствующего значения референсного интервала, однако, эта разница была статистически недостоверной, что, вероятнее всего, обусловлено большими колебаниями индивидуальных показателей этого цитокина у больных ХЛЛ (от 0,0 до 13,3 пг/мл) (р 0,05).
Одновременно с увеличением содержания ИЛ-10 и ИЛ-4 в сыворотке крови у больных ХЛЛ было отмечено повышение в 1,6 раза уровня ФНО-а по сравнению с концентрацией того же цитокина у здоровых лиц (р=0,038). Известно, что ФНО-а вырабатывается ТЫ-клетками. По данным литературы, ФНО-а обладает не только антионкогенным действием, но и стимулирует синтез ростовых факторов и пролиферацию опухолевых клеток [104, 106].
Установлено, что концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-6 в 1,7 раза превышала аналогичный показатель референсного интервала (р=0,03\). Касаясь значимости выявленного нами повышенного содержания ИЛ-6, следует отметить, что ИЛ-6 является медиатором взаимодействия Т- и В-лимфоцитов и усиливает пролиферацию активированных В-лимфоцитов и дальнейшую их активацию в плазматические клетки с повышением продукции антител. Наряду с этим, ИЛ-6 активирует пролиферацию Т-хелперов за счет увеличения продукции ИЛ-2, а также повышает функциональную активность цитотоксических Т-лимфоцитов [89].
Как показали проведенные исследования, уровень ИЛ-8 в сыворотке крови больных аХЛЛ оказался в 1,5 раза выше, чем в референсной группе (р=0,019). Таким образом, при оценке цитокинового профиля крови больных аХЛЛ установлен дисбаланс между двумя типами Т-хелперов иммунной системы: ТЫ и Th2. Функция ТЫ-клеток подавлена, о чем свидетельствует снижение продукции ИФН-у и ИЛ-2, а функциональная активность Th2-лимфоцитов повышена, о чем свидетельствует увеличение содержания в сыворотке крови ИЛ-4 и ИЛ-6. Вышеописанные изменения дают основание предположить, что при аХЛЛ преобладает Тп2-иммунный ответ, который недостаточно эффективен в противоинфекционной защите. Поэтому пациенты с аХЛЛ составляют группу риска по развитию инфекционных осложнений.
Корреляционный анализ выявил существование различий в характере взаимосвязей между уровнями цитокинов в сыворотке крови у больных аХЛЛ. Так, установлена прямая ассоциация между содержанием ИЛ-2 и ИЛ-ір (rs=0,359; /?=0,027), ИЛ-2 и ИФН-у (rs=0,346; /7=0,028). Кроме того, содержание ИФН-у имело отрицательную связь с концентрацией ИЛ-ір (rs=0,442;/7=0,019) и с ИЛ-10 (rs=-0,478; /?=0,017). В то же время уровень ИЛ-8 прямо коррелировал с содержанием ФНО-а в крови (rs=-0,471;/7 0,001).
Наряду с этим, обнаружено, что уровни продуцируемых цитокинов не зависели от половой принадлежности пациентов, но коррелировали с возрастом. Так, установлена прямая корреляция уровня ИЛ-4 (rs=0,392; /7=0,0215) и ФНО-а (rs=0,324; /7=0,016) с возрастом, а сывороточная концентрация ИЛ-ір отрицательно коррелировала с возрастом (rs=-0,451; /7=0,013). Выявлена прямая корреляция между абсолютным числом лимфоцитов и уровнем ИЛ-6 (rs=0,428; /7=0,007), между относительным количеством CD95+ лимфоцитов, несущих основной маркер апоптоза, и концентрацией ФНО-а (rs=0,347; /7=0,014). В то же время абсолютное количество лимфоцитов в крови обратно коррелировало с уровнем ИФН-у (rs=-0,649; /7 0,001). Отмечается появление корреляционных связей между содержанием ИФН-у с показателями фагоцитарного индекса (rs=0,473;/7=0,004) и фагоцитарной активностью нейтрофилов (rs=0,691;/7 0,001).
Клиническая картина ХЛЛ часто сопровождается биохимическими признаками активности опухолевого процесса. Одним из таких маркеров является сывороточная ТК. Обращает на себя внимание то, что у больных аХЛЛ с концентрацией ТК 10 Ед/л (п=47) в сыворотке крови уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-ір был в 7,2 раза выше (/? 0,001), ФНО-а - в 2,1 раза (р=0,017), ИЛ-6 - в 1,7 раза (р=0,033), ИЛ-8 - в 2,2 раза (р 0,001), а также содержание противоспалительного цитокина ИЛ-10 - в 2,5 раза выше (р 0,001), чем в группе больных с содержанием ТК 10 Ед/л (п=35). Подтверждением зависимости между данными показателями является наличие положительной корреляции между уровнем ТК в сыворотке крови и ФНО-а (rs=0,423; /?=0,022), ИЛ-6 (rs=0,407; /7=0,021) и ИЛ-10 (г =0,391; р=0,023). Кроме того, у больных с содержанием ТК 10 Ед/л отмечалось значимое уменьшение в 3,5 раза уровня ИФН-у (р=0,008). Результаты представлены в таблице 17.