Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1 Общие данные 13
1.2 Классификация фолликулярных лимфом .13
1.3 Патогенез .14
1.4 Клинические проявления. 16
1.5 Морфологическая характеристика
1.6 Иммунофенотипическая характеристика 18
1.7 MUM1 при фолликулярной лимфоме .19
1.8 Факторы прогноза.
1.9 Лечение 23
1.10 Варианты фолликулярной лимфомы 3-го цитологического типа 1.10.1 Фолликулярная лимфома педиатрического типа 26
1.10.2 Трансформация фолликулярной лимфомы .29
1.11 Значение иммуногистохимических маркеров клеточного метаболизма при
фолликулярной лимфоме 3-го цитологического типа .34
1.11.1 Экспрессия опухолевыми клетками HIF1 34
1.11.2 Экспрессия опухолевыми клетками TNF 38
1.11.3 Экспрессия опухолевыми клетками с-MYC 43
1.12 Заключение 44
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1 Характеристика больных 46
2.2 Морфологическое исследование 44
2.3 Иммуногистохимическое исследование 51
2.3.1 Критерии оценки реакции с антителом к HIF-1 54
2.3.2 Критерии оценки реакции с антителом к TNF 55
2.3.3 Критерии оценки реакции с антителом к с-MYC 56
2.3.4 Критерии оценки реакции с антителом к MUM1 .57
2.4 Методика иммуногистохимического исследования 59
2.5 Статистический анализ .60
Глава 3. Морфологическая характеристика опухоли при фолликулярной лимфоме 3-го цитологического типа .62
3.1 Гистологическое исследование и клинико-лабораторные сопоставления .62
3.2 Гистологическое исследование опухолевого субстрата в динамике .65
3.3 Исследование костного мозга
3.3.1 Характеристика больных 69
3.3.2 Морфологические варианты поражения костного мозга .71
3.3.3 Анализ детекции В-клеточной клональности в пунктате костного мозга 72
Глава 4. Иммуногистохимическая характеристика опухоли при фолликулярной лимфоме 3-го цитологического типа 81
4.1 Иммуногистохимическая характеристика 81
4.2 Исследование экспрессии HIF1 и его прогностическое значение .83
4.3 Исследование экспрессии TNF и его прогностическое значение 86
4.4 Исследование экспрессии c-MYC и его прогностическое значение 90
4.5 Исследование экспрессии MUM1 .91
Глава 5. Варианты фолликулярной лимфомы 3-го цитологического типа 94
5.1 Фолликулярная лимфома педиатрического типа .94
5.2 Фолликулярная лимфома 3-го цитологического типа, развившаяся de novo или в результате гистологической трансформации ФЛ 1-2-го цитологического типа 102
Глава 6. Результаты лечения фолликулярной лимфомы 3-го цитологического типа 108
6.1 Характеристика больных .108
6.2 Результаты терапии .110
6.3 Анализ факторов неблагоприятного прогноза при проведении химиотерапии по программе R-CHOP-21 113
Обсуждение .119
Заключение .125
Выводы 127
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Морфологическая характеристика
- Морфологическое исследование
- Исследование костного мозга
- Фолликулярная лимфома 3-го цитологического типа, развившаяся de novo или в результате гистологической трансформации ФЛ 1-2-го цитологического типа
Морфологическая характеристика
Первая классификация ФЛ на основе микроскопической оценки морфологии лимфоидных клеток и гистоархитектоники опухолевой ткани была предложена Генри Раппопорт в 1966 году [152], в которой ФЛ именовалась низкодифференцированной лимфоцитарной лимфомой и подразделялась в зависимости от характера роста на нодулярную или диффузную. В 1974 году в Кильской классификации ФЛ выделена как центробластно 14 центроцитарная и центробластная фолликулярная лимфома [62]; в 1982 году в классификации «Working formulation» («Рабочая формулировка») как ФЛ из мелких клеток с расщепленными ядрами и крупных клеток; в 1994 году в Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей (REAL-классификация) как лимфома из клеток фолликулярного центра [71], где ФЛ впервые подразделялась на 3 цитологических типа в зависимости от соотношения крупных клеток.
Классификация ВОЗ 2001 года привнесла разграничение 3А и 3В цитологических типов ФЛ, а любые участки с диффузным ростом при ФЛ стали относить к трансформации и выделять в отдельную категорию. С 2001 года, по мере публикации данных о биологических особенностях ФЛ 3В цитологического типа, обуславливающих ее патогенетическое сходство с ДВККЛ [25, 142], появляются рекомендации относить ФЛ 1-3А цитологических типов к «фолликулярным лимфомам», а ФЛ 3В - к ДВККЛ и анализировать результаты в большинстве клинических исследований в одной группе крупноклеточных лимфом. В классификации ВОЗ 2008 года появляется более точная трактовка диффузных областей при ФЛ. Только диффузные области, состоящие преимущественно или полностью из крупных бластных клеток (центробластов) являются эквивалентом ДВККЛ, с уточнением площади участков ФЛ и ДВККЛ. Данную категорию больных стали приравнивать к ДВККЛ и с точки зрения клинических рекомендаций. При наличии в гистологическом препарате преимущественно участков диффузного лимфоидного инфильтрата из мелких клеток, иммунофенотипически относящихся к В-клеткам фолликулярного центра и имеющих t(14;18) (что, как правило, встречается в небольших по объему биоптатах), может быть диагностирована «диффузная фолликулярная лимфома» и рекомендована повторная биопсия. В классификации ВОЗ 2008 года выделены такие редкие формы ФЛ, как «ФЛ тонкой кишки», «ФЛ in situ/фолликулярная неоплазия», «педиатрический вариант ФЛ» [180].
Приблизительно в 85-90% ФЛ (преимущественно 1-2-го цитологического типа) выявляется транслокация с вовлечением локуса гена BCL-2/18q21 как первичное онкогенное событие [180]. Она возникает на уровне про/пре-В-клеток в костном мозге в результате ошибок VDJ-рекомбинации в процессе соматических мутаций генов иммуноглобулинов. Участок протоонкогена BCL-2 на хромосоме 18 может перестраиваться в область регуляторного участка, кодирующего синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов (IGH) на 14 хромосоме или в область генов легких цепей иммуноглобулинов (IGL) на 2 или 22 хромосоме - вариантные транслокации t(2;18)(p12;q21) или t(18;22)(q21;q11). Ген BCL-2 попадает под стимулирующее действие тяжелых или легких цепей иммуноглобулинов и происходит постоянная его активация [180]. Продуктом этих транслокаций является неконтролируемая экспрессия антиапоптотического белка BCL-2. В-клетки с данной хромосомной аберрацией далее развиваются до зрелых В-клеток в герминальных центрах лимфатических узлов проходя этап антиген-зависимой дифференцировки, а гиперэкспрессия BCL-2 позволяет им избежать апоптоза. Потомки этих клеток имеют возможность приобретения дополнительных генетических аберраций, которые, в свою очередь, являются триггером развития ФЛ.
Возникновение одной только реаранжировки BCL-2 недостаточно для развития ФЛ, подтверждением чему служат экспериментальные исследования на мышах [124], обнаружение клеток с t(14;18) в лимфоидной ткани при фолликулярной гиперплазиии [104], а также в крови здоровых доноров [159]. Большинство из этих В-клеток с t(14;18) относятся не к наивным В-клеткам, а к В-клеткам памяти с экспрессией IgD+CD27+ (или IgM+CD27+) [76]. Риск развития ФЛ в подобных случаях очень низкий. Вместе с тем, есть данные, указывающие что индивидуумы с количеством t(14;18)-позитивных клеток более 1 на 104 лейкоцитов (примерно 1 на 500 В-клеток) имеют в 23 раза выше риск развития лимфомы в течение 15 лет [159]. Кроме того, t(14;18) может выявляться у 20-30% больных с ДВККЛ [157]. При 3-м цитологическом типе «маркерная» транслокация встречается реже, чем при 1-2-м – в 58 % при 3А, в 9 % при 3В [77]. В противоположность ей, транслокация с участием BCL-6/3q27– более частое генетическое событие при 3В ФЛ (44 %), в отличие от других типов ФЛ, включая 3А (18 %) [116].
Опухолевый субстрат ФЛ содержит в среднем 4-6 дополнительных генетических аберрации. В частности, ФЛ 3В цитологического типа имеет значительно большее число аберраций в кариотипе (в среднем 8,9), чем ФЛ 3А (в среднем 6,5) и ФЛ 1-2-го типа [116]. Только у 5% ФЛ t(14;18) бывает единственным генетическим событием. Транслокация с участием локуса гена MYC/8q24 – нечастое явление для ФЛ, даже для 3В цитологического типа (14 %) [25]. Описаны редкие клинические случаи сочетаний реаранжировки локусов генов c-MYC и BCL-2, имеющих неблагоприятный прогноз [94]. Мутация гена TP53 редко (в 6%) встречается при первичной диагностике ФЛ, вместе с тем ее наличие значимо связано с короткой ОВ и БПВ [140].
При ФЛ часто встречаются такие изменения кариотипа как делеция 6q- с инактивацией TNFAIP3/A20, трисомия 7, 12 хромосом, der (18) и +X; генетические аберрации, затрагивающие локусы различных других генов MLL2, EPHA7, TNFRSF14, CREBP, MEF2B, EP300, EZH2, FAS [97]. Опубликованы данные о корреляции некоторых из них (делеции 6q25-27 [190], 1p36.22-p36.33 (TNFRSF14), 6q21-q24.3 [38]) с неблагоприятным прогнозом при ФЛ. Предполагается, что различные дополнительные генетические аберрации, участвующие в патогенезе ФЛ, являются главной причиной клинической гетерогенности ФЛ.
Исследования профиля экспрессии генов (GEP), иммуногистохимического профиля опухолевого микроокружения показали важную роль реактивного клеточного микроокружения в патогенезе, эволюции и прогрессии ФЛ [43]. Количество интрафолликулярных FOXP3+ Т-регуляторных клеток может являться предиктором выживаемости и ассоциировано с лучшим ответом на терапию и ОВ [8, 32]. Увеличение количества Tfx, PD-1-позитивных Т-клеток имеет благоприятное значение в отношении исходов ФЛ [9], в то время как их уменьшение наблюдается при трансформации ФЛ [33]. С другой стороны, высокое число CD68+ и CD163+ опухоль-ассоциированных макрофагов коррелирует с неблагоприятным прогнозом.
Важность реактивного микроокружения при ФЛ подтверждается тем, что даже для кратковременного роста опухолевых клеток ФЛ in vitro требуется постоянное сигнальное цитокиновое воздействие на них интратуморальными Т-клетками и макрофагами. Постоянная стимуляция В-клеточного рецептора необходима для пролиферации клеток ФЛ. Причем, в процессе соматических гипермутаций В-клеточный рецептор в регионе тяжелой цепи иммуноглобулинов может приобретать олигосахаридные участки - N-концевые гликаны маннозы, которые облегчают взаимодействие с маннозо-связывающими лектинами, имеющимися на дендритических клетках, макрофагах, полисахаридных оболочках бактериальных клеткок, тем самым способствуя выживанию опухолевых В-клеток. Эти участки в вариабельном регионе тяжелой цепи иммуноглобулинов В-клеточного рецептора достаточно специфичны для клеток ФЛ (79 %) и практически не встречаются в нормальных В-клетках (9 %) [212].
Понимание молекулярных характеристик опухоли используется в целях поиска новых препаратов, прогнозирования ответа на лечение и позволяет персонализировано подходить к лечению лимфом [148]. Активной областью исследований остается поиск понимания комплекса взаимоотношений между опухолевыми клетками и микроокружением.
Морфологическое исследование
Несмотря на большие сходства в строении обеих субъединиц - HIF-1 и HIF-1, отличия в чувствительности к кислороду и трансактивационные возможности HIF-1 позволяют считать его главным функциональным компонентом комплекса HIF-1 [44]. В условиях физиологической нормы HIF-1 представлен в клетке при любых кислородных условиях, в то время как HIF-1 практически невозможно обнаружить в клетке при нормальном содержании кислорода. Для того, чтобы транскрипционный комплекс HIF-1 заработал, необходимо определённое содержание HIF-1 в клетке. Ионы кобальта и хелаторы железа могут имитировать гипоксию, указывая на то, что и другие стимулы могут активировать HIF-1 через воздействие на чувствительные к кислороду железо-содержащие белки.
В целом регуляция HIF-1 осуществляется путем изменения стабильности самой молекулы. В условиях нормоксии HIF-1 деградирует в течение нескольких минут, когда происходит гидроксилирование аминокислотных остатков пролина свободно существующей молекулы HIF-1 в результате активности особого регуляторного фермента пролилгидроксилазы, который является молекулярным сенсором кислорода. Измененная таким образом субъединица HIF-1 приобретает способность связываться с белком VHL (von Hippel-Lindau - фон Гиппель-Линдау). Этот белок, в свою очередь, образует комплекс с рядом других белков, относящихся к классу E3-убиквитин-лигаз. Активированные убиквитин-лигазы образуют ковалентную связь с некоторыми другими белками, являясь для последних своеобразной «черной меткой», которая означает, что получивший такую метку «убиквитинизированный» белок вскоре должен быть направлен в протеасому и там разрушен. Таким образом, связывание белка VHL с гидроксилированными пролинами HIF-1 приводит к убиквитинизации этого белка и последующей его протеасомной деградации. В состоянии гипоксии белковая молекула HIF-1 не гидроксилируется и остается стабильной, избежав убиквитин-зависимого протеолиза. Субъединицы HIF-1 и HIF-1 объединяются, и, образовавшийся в результате этого гетеродимерный белок HIF-1, направляется из цитоплазмы в ядро, где связывается с особыми последовательностями ДНК в промоторных областях генов, экспрессия которых индуцируется гипоксией [85].
Синтез HIF-1 может реализовываться и через кислород-независимые механизмы. HIF-1 активируется цитокинами (интерлейкин-6), факторами роста, онкогенами (RAS, SRC и МYC), ослаблением регуляции опухолевых супрессоров, которые стимулируют выживаемость и пролиферацию клеток, тем самым влияя на потенциальную связь между ростом тканей и их обеспечением кислородом. Каскады фосфорилирования, такие как метаболические пути митоген-активированной протеинкиназы (Mitogen-Activated Protein Kinase - MAPK) и фосфоинозитид 3-киназы (PhosphoInositide 3Kinase - PI3K), активируются факторами роста и усиливают ответ HIF-1 на гипоксию с помощью как посттрансляционного, так и трансляционного контроля [121].
Маxwell P. с соавт. (1999) продемонстрировали ключевую роль белка, кодируемого геном-супрессором опухоли – VHL (von Hippel-Linday, фон Хиппель-Линдау) в регуляции HIF-1. Нормальный белок VHL представляет собой часть комплекса, который при достаточно хорошей оксигенации взаимодействует с HIF-1, что приводит к деградации HIF-1. В VHL-дефектных клетках, HIF-1 субъединица стабилизируется и постоянно активна [153]. Болезнь фон Хиппель-Линдау характеризуется врожденной предрасположенностью к развитию злокачественных опухолей, приводящей к появлению высокоангиогенных новообразований.
Таким образом, уровень HIF-1 регулируется множеством сигнальных путей, которые активируются или инактивируются в различных условиях, а также, подлежат саморегулированию через обратную связь. В конечном счёте, как и для всех белков, уровень экспрессии HIF-1 определяется балансом между скоростью синтеза (транскрипции и трансляции) и скоростью распада. Механизмы, контролирующие трансляцию HIF-1, остаются изученными не в полной мере и требуют дальнейших исследований. Наличие нескольких путей синтеза и деградации HIF-1 может свидетельствовать о существовании как немедленного, так и постепенного отсроченного ответов на гипоксию и другие физиологические стимулы. Регулируемая деградация HIF-1 позволяет быстро изменить уровень HIF-1 в клетке, обеспечивая тем самым быстрый ответ на различные стимулы, в то время как регуляция на уровне трансляции может обеспечивать постоянный продолжительный синтез HIF-1 в течение длительных периодов стресса или гипоксии [206].
Механизм, лежащий в основе увеличения HIF-1 стабилизации, наблюдающийся при лимфомах, неизвестен. Предположительно, это может происходить через увеличение транскрипции/трансляции субъединиц, тканевую гипоксию в пределах самих лимфатических тканей и/или генетические изменения, приводящие к потере функций пролил-гидроксилазно-VHL-протеасомного пути деградации [47].
При том, что HIF-1 не является онкогеном, накоплено большое количество сведений о связи регуляции HIF-1 с патогенезом злокачественных опухолей [31, 169, 170]. Повышенная экспрессия HIF-1 зарегистрирована при всех онкологических заболеваниях человека [123, 211]. Доклинические данные свидетельствуют, что ингибирование HIF-1 подавляет ангиогенез и рост опухоли, что усиливает терапевтическую эффективность при совместном применении в комбинации с химио- и радиотерапией [117, 129]. Стабилизация HIF-1 ведет к инициации транскрипции генов мишеней, стимулирующих рост кровеносных сосудов, в частности VEGF, при солидных опухолях [26]. Существуют противоречивые данные о возможности использования этого фактора в качестве прогностического при солидных опухолях [182]. Имеются данные, свидетельствующие о корреляции гиперэкспрессии HIF-1 с продвинутыми стадиями заболевания и худшим прогнозом среди пациентов с солидными опухолями [209, 210]. Это подтверждается иммуногистохимическим исследованием биопсий опухолевых тканей. Повышенный уровень HIF-1 в опухолевых тканях по сравнению с уровнем в окружающих нормальных тканях коррелирует со стадией развития рака и смертностью. Таким образом, в различных условиях HIF-1 может провоцировать как образование злокачественных опухолей, так и апоптоз.
HIF-1 стабилизируется при гипоксии, которая является общей чертой солидных опухолей. Вместе с тем, понятие гипоксии в клетках гемопоэтических опухолей не так однозначно, и существуют другие факторы, кроме гипоксии, ответственные за активацию их злокачественного потенциала. В исследовании Bhalla S. (2013) показано, что в клетках ДВККЛ гипоксия не является фактором, способствующим стабилизации HIF-1 [24]. Другие внутриклеточные сигнальные пути могут способствовать накоплению его в клетке. PI3K/AKT является одним из механизмов, который приводит к повышению экспрессии HIF-1 в клетках ДВККЛ. Авторы демонстрируют, что ингибирование этого сигнального пути ингибиторами гистон-деацетилаз уменьшает экспрессию HIF-1 в условиях нормоксии. Они отмечают, что ингибиторы гистон-деацетилаз индуцируют HIF-1–опосредованную аутофагию клеток опухоли.
В литературе имеются исследования, в которых ингибирование HIF-1 эхиномицином эффективно элиминирует лимфомы у мышей, собак и в серии ксеногенной модели трансплантированного ОМЛ у мышей [92, 200]. Снижение экспрессии HIF-1 также увеличивает чувствительность клеток линии неходжкинских лимфом к лучевой терапии [150]. Данные Hernandez-Luna M. с соавт. (2013) свидетельствуют об участии HIF-1 в лекарственной устойчивости клеток опухоли к химиотерапевтическому воздействию, что было продемонстрировано в культурах клеток неходжкинских лимфом (Ramos, Daudi) [72]. Роль HIF-1 опосредована влиянием на регуляцию антиапоптотического белка Bcl-xL . Ингибирование HIF-1 фармакологическими препаратами (3,4-дигидроксибензоат, 2-метоксиэстрадиол), приводит к уменьшению экспрессии Bcl-xL и увеличивает чувствительность опухолевых клеток к действию химиопрепаратов.
Исследование костного мозга
Распределение цитологических типов у больных с ФЛ (таблица 7, рисунок 12): - 3А цитологический тип наблюдался у 57 (61%) пациентов, из них у 32 (56%) пациентов в препаратах одного лимфатического узла наблюдалась морфологическая картина 3А цитологического типа с участками ФЛ 1-2-го типа, у 25 (44%) пациентов без участков 1-2-го типа; - 3В цитологический тип наблюдался у 19 (20,5%) больных, из них у 6 (31%) с участками диффузного роста центробластов; - в 17 (18,5%) случаях морфологически отмечались участки характерные для 3А и 3В цитологического типов. Эти больные были выделены в группу 3(А+В) цитологического типа.
Распределение пациентов с ФЛ по цитологическим типам и особенностям морфологии. Цитологически 3А 3В 3А+В й тип 61 % (57/93) 20,5 % (19/93) 18,5 % (17/93) 3А с 3A без 3B без 3B с Особенности участками участков 1- участков участками морфологии 1-2 типа 2 типа ДВККЛ ДВККЛ 34 % (32/93) 27 % (25/93) 14 % (13/93) 6,5 % (6/93) Рисунок 12. Цитологические типы фолликулярной лимфомы исследуемой группы.
Установлено, что у 19 из 93 (20%) пациентов ранее был установлен диагноз ДВККЛ. Из них при пересмотре гистологических препаратов у 14 пациентов диагноз пересмотрен в пользу ФЛ 3А цитологического типа, у 3 – 3В цитологического типа ФЛ, у 2 – 3(А+В) цитологического типа ФЛ.
При сравнении пациентов с разными цитологическими типами ФЛ в зависимости от возраста (таблица 8), выявлено, что ФЛ 3А цитологического типа одинаково часто встречалась у больных моложе и старше 60 лет (62% и 60% соответственно). ФЛ 3В цитологического типа чаще встречалась у больных моложе 60 лет (25%), в отличие от группы больных старше 60 лет (10%). ФЛ 3(А+В) типа наблюдалась чаще в старшей возрастной группе (у 30% старше 60 лет), и реже (13%) у пациентов моложе 60 лет.
При сравнительном анализе клинико-лабораторных характеристик пациентов в зависимости от цитологического типа (таблица 9) выявлено, что большинство больных с ФЛ 3В (72%) и 3(А+В) (81%) цитологических типов имели повышенную активность ЛДГ N ( 480 Е/л), в отличие от пациентов с ФЛ 3А цитологического типа, у которых активность ЛДГ N встречалась только у 49% больных (р 0,05).
Следует отметить, что у пациентов с 3В цитологическим типом чаще встречалось крупноклеточное поражение костного мозга, чем у больных с 3А цитологическим типом (57% против 20%, р=0,06).
Клинико-лабораторная характеристика больных в зависимости от цитологического типа фолликулярной лимфомы 3 градации. Признак Цитологические типы фолликулярной лимфомы 3 градации ЗА(п=57) %, (абс) р зв(п=19) %, (абс) р, 3(А+В)(п=17)%, (абс) р,, Возраст (годы)медианадиапазон60 лет 60 лет 51,521-7631 % (18/57)69 % (39/57) 0,004 4723-7716 % (3/19)84 % (16/19) 0,02 6134-7852 % (9/17)48 % (8/17) 0,6 Полженщины мужчины 35 % (20/57) 65 % (37/57) 0,13 53 % (10/19) 47 % (9/19) 0,5 48 % (8/17) 52 % (9/17) 0,26 FLIPIНизкий риск Промежуточный риск Высокий риск 23 % (12/52)17 % (9/52) 60 % (31/52) 0,41 17 % (3/18)17 % (3/18) 66 % (12/18) 0,57 20 % (3/15)20 % (3/15) 60 % (9/15) 0,55 Стадия (Ann-Arbor)I II III IV 7 % (4/57)12 % (7/57)14% (8/57)67 % (38/57) 0,48 5 % (1/19)16 % (3/19)10,5 % (2/19)68,5%(13/19) 0,54 6 % (1/17)35 % (6/17)6 % (1/17)53 % (9/17) 0,42 4 вовлеченных зон 72 % (41/57) 0,39 79 % (15/19) 0,09 53 % (9/17) 0,12 Вовлечениеэкстранодальныхобластей 77 % (44/57) 0,38 84 % (16/19) 0,28 70 % (12/17) 0,39 Вовлечение селезенки 49 % (28/57) 0,5 53 % (10/19) 0,5 47 % (8/17) 0,55 «Bulky disease» 47 % (27/57) 0,09 68 % (13/19) 0,54 65 % (11/17) 0,16 В-симптомы 47 % (23/49) 0,44 53 % (9/17) 0,5 46 % (6/13) 0,6 ЛДГ, Е/л:диапазон медиана 146-3583 478 259-7000 650 287-2727 670 ЛДГ N ЛДГ 2N 49 % (26/53) 19 % (10/53) 0,07 0,03 72 % (13/18) 44 % (8/18) 0,41 0,47 81 % (13/16) 37,5 % (6/16) 0,02 0,11 Гемоглобин, г/л:диапазон медиана 120 100 65-178 13623 % (12/53) 13 % (7/53) 0,15 0,49 60-161124,5 39 % (7/18) 17 % (3/18) 0,45 0,34 30-15413231 % (5/16)6 % (1/16) 0,34 0,4 Тромбоциты N 13 % (7/55) 0,29 21 % (4/19) 0,41 12,5 % (2/16) 0,67 Повышение 2-микроглобулина( 3 мг/л) 38 % (11/29) 0,61 38 % (5/13) 0,35 54 % (6/11) 0,27 Моноклональная секреция 14 % (7/50) 0,31 5,5 % (1/18) 0,42 13 % (2/15) 0,65 Поражение костного мозга:- мелкоклеточное- крупноклеточное- смешанное 54,5 % (30/55)53 % (16/30) 20 % (6/30) 27 % (8/30) 0,120,22 0,06 0,44 39 % (7/18)28,6 % (2/7)57 % (4/7)14,4 % (1/7) 0,250,45 0,5 0,7 56 % (9/16)44,4% (4/9) 44,4% (4/9) 11,2% (1/9) 0,550,46 0,14 0,31 Выявление В-клеточной клональности в костном мозге 46 % (12/26) 0,32 33 % (5/15) 0,41 45 % (5/11) 0,62 Перестройка BCL-2 + 50 % (21/42) 0,24 33 % (4/12) 0,2 58 % (7/12) 0,42 Ранееустановленный диагноз:- ДВККЛ- ФЛ 1-2 типа 25 % (14/57) 5 % (3/57) 0,32 0,41 16 % (3/19) 0 % (0/19) 0,55 12 % (2/17) 0 % (0/17) 0,22 0,45 р - статистическая значимость различий при сравнении больных с ФЛ 3А и 3В цитологических типов; р, - статистическая значимость различий при сравнении больных с ФЛ 3В и 3(А+В) цитологических типов; р,, - статистическая значимость различий при сравнении больных с ФЛ 3А и 3(А+В) цитологических типов
гематоксилином и эозином; ув. Гистологическое исследование опухолевого субстрата в динамике проведено у 26 пациентов (в дебюте и в рецидиве/прогрессии заболевания - в рецидиве у 19 пациентов, в прогрессии у 7 пациентов). По данным сравнения морфологической картины в гистологических препаратах дебюта и рецидива/прогрессии у 26 пациентов выделено 3 группы в зависимости от морфологии рецидива/прогрессии: 1) У 14 (54%) пациентов морфология рецидива/прогрессии сходна с дебютом заболевания (рисунок 13, 14); Рисунок 13. Лимфатический узел. Фолликулярная лимфома 3А цитологического типа пациента Д. в дебюте заболевания. Окраска гематоксилином и эозином; ув. x100, ув. x400. Рисунок 14. Лимфатический узел. Фолликулярная лимфома 3А цитологического типа пациента Д. в рецидиве заболевания. Окраска гематоксилином и эозином; ув. x100, ув. x400. 2) У 8 (31%) пациентов в гистологическом препарате при рецидиве/прогрессии заболевания выявлены признаки трансформации, что характеризовалось увеличением Рисунок 13. Лимфатический узел. Фолликулярная лимфома 3А цитологического типа пациента Д. в дебюте заболевания. Окраска x100, ув. x400.
Фолликулярная лимфома 3-го цитологического типа, развившаяся de novo или в результате гистологической трансформации ФЛ 1-2-го цитологического типа
При анализе БРВ статистически значимых результатов выявлено не было (рисунок 28). 3-летняя БРВ у больных с поражением и без поражения костного мозга по данным исследования В-клеточной клональности составила 75% против 90% соответственно (р=0,2). Рисунок 28. Безрецидивная выживаемость пациентов с фолликулярной лимфомой 3-го цитологического типа с поражением и без поражения костного мозга по данным исследования В-клеточной клональности в пунктате костного мозга (75% против 90% соответственно, р=0,2).
Иммуногистохимическая характеристика общей группы пациентов с ФЛ 3-го цитологического типа представлена в таблице 14.
Опухолевый субстрат большинства пациентов с ФЛ 3-го цитологического типа характеризовался наличием экспрессии опухолевыми клетками CD10 (52%), BCL-2 (87%), BCL-6 (81%). Ki-67 40% (75%) опухолевых клеток, из них у 33% Ki-67 70%.
Иммуногистохимическая характеристика общей группы больных с фолликулярной лимфомой 3 цитологического типа (n= 93). Признак ФЛ 3 цитологического типа %, абс CD 10+ - 52 % (46/89) 48 % (43/89) BCL2+ 87 % (80/92) 13 % (12/92) BCL6+ 81 % (52/64) 19 % (12/64) MUM1+++ 11.3 % (7/62)40.4 % (25/62)48,3 % (30/62) CD23+ 66 % (21/32) 44 % (11/32) Ki-67, %медиана 40 % 40 % 5575 % (64/85)25 % (21/85) Ki-67, % 70 % 70 % 33 % (28/85) 67 % (57/85) При сравнении иммуногистохимического профиля опухоли в зависимости от цитологического типа (таблица 15) выявлены статистически значимые различия между группами по характеру экспрессии MUM1 и индексу пролиферативной активности (Ki-67). У пациентов с 3А цитологическим типом в опухолевом субстрате чаще встречалось наличие разрозненных опухолевых клеток гетерогенно экспрессирующих MUM1 (63%), в отличие от больных 3В цитологическим типом, у которых преобладала интенсивная мономорфная экспрессия в крупных клетках с морфологией центробластов (73%) (р=0,008).
При исследовании пороговых значений Ki-67 - 40% и 70% - большинство пациентов имели индекс пролиферативной активности Ki-67 40% опухолевых клеток. Вместе с тем, 36 больных 3А цитологическим типом имели Ki-67 40%, и только 5% в группе 3В, и 12,5 % в группе 3(А+В) (p 0,05). При этом 68% больных ФЛ 3В типом и 43% 3(А+В) типом имели Ki-67 70% в сравнении с 16% в группе 3А типа ФЛ (p 0,05).
Согласно данным таблицы 14 следует отметить, что группа больных с 3(А+В) цитологическим типом по значению Ki-67 занимает промежуточное положение между 3А и 3В цитологическим типом как по медиане Ki-67 - 62,5%, так и при исследовании пороговых значений Ki-67.
Иммуногистохимическая характеристика больных в зависимости от цитологического типа фолликулярной лимфомы 3 градации. Признак Цитологические типы фолликулярной лимфомы ЗА(n=57)%, абс р зв(п=19)%, абс р, ЗА+В(п=17)%, абс р,, CD 10+ - 58 % (32/55) 42 % (23/55) 0,23 44 % (8/18) 56 % (10/18) 0,47 37,5 % (6/16) 62,5 % (10/16) 0,12 BCL2+ 87,5% (49/56) 12,5 % (7/56) 0,59 89 % (17/19) 11 % (2/19) 0,44 82 % (14/17) 18 % (3/17) 0,42 BCL6+ 75 % (27/36) 25 % (9/36) 0,39 85 % (11/13) 15 % (2/13) 0,44 93 % (14/15) 7 % (1/15) 0,13 MUMl+++ 63 % (17/27) 37 % (10/27) 0,01 21 % (3/14) 79 % (11/14) 0,33 36 % (5/14) 64 % (9/14) 0,09 CD23+ 56 % (10/18) 44 % (8/18) 0,17 86 % (6/7) 14 % (1/7) 0,5 71 % (5/7) 29 % (2/7) 0,39 Ki-67, %медиана 40 % 40 % 5064 % (32/50)36 % (18/50) 0,008 7594 % (18/19)5 % (1/19) 0,43 62,587,5 % (14/16)12,5 % (2/16) 0,06 Ki-67, % 70 % 70 % 16 % (8/50) 84 % (42/50) 0,0001 68 % (13/19) 32 % (5/19) 0,13 43 % (7/16) 57 % (9/16) 0,028 р - статистическая значимость различий при сравнении больных с ФЛ 3А и 3В цитологических типов; р, - статистическая значимость различий при сравнении больных с ФЛ 3В и 3А+В цитологических типов; р,, - статистическая значимость различий при сравнении больных с ФЛ 3А и 3(А+В) цитологических типов
Ядерная экспрессия HIF-1 10% выявлена у 11 из 39 (28%) пациентов с ФЛ 3-го цитологического типа. Клинико-лабораторные характеристики больных с учетом экспрессии HIF-1 ( или 10%) представлены в таблице 16. Группы больных с экспрессией или без экспрессии HIF-1 достоверно не различались по основным клинико-лабораторным характеристикам, кроме индекса пролиферативной активности Ki-67 ( / 70%). Доля больных с Ki-67 70% была выше в группе больных без экспрессии HIF-1 (44% против 9%, p=0,04). Вместе с тем, больные с повышенной активностью ЛДГ ( 480 Е/л) чаще присутствовали в группе больных без экспрессии HIF-1 (р=0,06).
Таким образом, пациенты с экспрессией HIF-1 характеризовались более благоприятными клинико-лабораторными параметрами по значению Ki-67 70% и активности ЛДГ в пределах референсных значений у большинства пациентов (91% и 67% соответственно).