Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология и этиологическая структура кандидемии у больных опухолями системы крови 10
1.2. Факторы риска развития кандидемии у больных гемобластозами 13
1.3. Клинические проявления и диагностика кандидемии 16
1.4. Противогрибковая терапия. Факторы, оказывающие влияние на результаты лечения кандидемии 23
1.5. Заключение по обзору литературы .29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования
2.1.1. Характеристика больных с кандидемией .32
2.1.2. Характеристика больных, имевших кандидемию в анамнезе .35
2.1.3 . Характеристика больных, включенных в исследование мониторинга уровня антигена Candida spp. (маннан) и антител к Candida spp. (антиманнан) 35
2.2. Методы исследования
2.2.1. Микробиологические исследования .37
2.2.2. Серологические исследования уровня антигена Candida spp. (маннан) и антител к Candida spp. (антиманнан) в сыворотке крови 38
2.2.3. Диагностика сопутствующих инфекций .40
2.3. Статистические понятия и методы исследования .40
ГЛАВА 3. Результаты лечения кандидемии у больных гемобластозами
3.1. Общая характеристика больных .44
3.2. Этиология кандидемии 46
3.3. Факторы риска кандидемии 50
3.4. Клинические проявления кандидемии 53
3.5. Лечение кандидемии 66
3.6. Летальность при кандидемии .71
3.7. Факторы, оказывающие влияние на результаты лечения кандидемии 78
3.8. Сравнительная характеристика кандидемии, вызванной Candida albicans и Candida non albicans видами 88
3.9. Анализ предполагаемой контаминации крови штаммами Candida guilliermondii .91
ГЛАВА 4. Вторичная профилактика кандидемии 93
ГЛАВА 5. Мониторинг уровня антигена Candida spp. (маннан) и антител к Candida spp. (антиманнан) у больных гемобластозами на фоне индукции ремиссии
5.1. Результаты первичного исследования 99
5.2. Результаты исследования у больных с температурой тела более 38С .. 101
5.3. Результаты исследования у больных при назначении противогрибковых препаратов 103
5.4. Результаты мониторинга антигена Candida spp. (маннан) и антител к Candida spp. (антиманнан) .107
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Факторы риска развития кандидемии у больных гемобластозами
- . Характеристика больных, включенных в исследование мониторинга уровня антигена Candida spp. (маннан) и антител к Candida spp. (антиманнан)
- Клинические проявления кандидемии
- Результаты исследования у больных с температурой тела более 38С
Введение к работе
Актуальность проблемы
Успехи современной программной химиотерапии гемобластозов сопряжены с развитием тяжелых инфекционных осложнений, в число которых входят инвазивные микозы, причем доля их в структуре инфекций возрастает из года в год. Одним из проявлений инвазивных микозов является кандидемия, частота которой в этиологической структуре сепсиса достигает 7% у больных гемобластозами [Клясова Г.А., 2007; Caira M., 2013; Gamaletsou M.N., 2014]. В последнее время зарегистрированы изменения как со стороны возбудителей кандидемии, так и возможностей их лечения. Изменение видового состава возбудителей кандидемии заключается в сокращении доли C. albicans и увеличении Candida non-albicans, с расширением видового разнообразия последних [Hachem R., 2008; Gamaletsou M.N., 2014; Drgona L., 2013]. Спектр возбудителей кандидемии в разных странах и медицинских центрах широко варьирует в зависимости от контингента больных и используемых подходов в назначении противогрибковых препаратов. Возможности лечения кандидемии расширились благодаря появлению новых препаратов из группы эхинокандинов (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) и азолов (вориконазол, позаконазол). В России данные об этиологии кандидемии, клиническом течении этих инфекций, результатах терапии у взрослых больных гемобластозами в эру современной программной химиотерапии недостаточно представлены.
Летальность при кандидемии сохраняется высокой и достигает 30-40%, но у одних категорий больных она не превышают 10-15%, а у других может достигать 80% и более [Калинина И.И., 2011; Drgona L., 2013; Fresco G., 2012; Gamaletsou M.N., 2014; Sipsas N.V., 2009]. На показатели выживаемости оказывают влияние многие факторы, которые могут отличаться у разных групп больных, что требует дополнительного изучения.
Программное лечение опухолей системы крови, включающее специфическое цитостатическое воздействие и соблюдение временного регламента программ лечения, является основой успешной терапии в гематологии [Паровичникова Е.Н., 2012]. От адекватного лечения кандидемии зависит своевременность реализации последующих курсов противоопухолевой терапии. Исследования о необходимости проведения вторичной противогрибкой профилактики у больных, имевших инвазивный кандидоз (ИК), крайне ограничены.
До настоящего времени выделение гемокультуры Candida spp. является золотым стандартом диагностики кандидемии. К недостаткам этого метода относят низкую чувствительность (50-75%) и длительный период ожидания положительной гемокультуры (от 2 до 8 дней в зависимости от вида гриба) [Clancy C.J., 2013; Eriscon E-L., 2012].
4 Существуют некультуральные методы исследования в диагностике ИК, в число которых входит определение антигенов Candida spp. (маннан) и антител к Candida spp. (антиманнан) [Clancy C.J., 2008, 2013]. Однако значение этих тестов в диагностике ИК требует дополнительных исследований у больных опухолями системы крови.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение этиологии, особенностей диагностики, включая определение антигена и антител Candida spp., прогностических факторов, влияющих на результаты лечения кандидемии, а также вероятности рецидива этой инфекции при реализации современной программной терапии гемобластозов.
Цель исследования
Изучить особенности диагностики и лечения кандидемии у больных гемобластозами в условиях современной программной химиотерапии.
Задачи исследования
-
Проанализировать этиологическую структуру кандидемий у больных гемобластозами.
-
Изучить особенности диагностики, клинического течения и результатов лечения инфекции в зависимости от видовой принадлежности грибов.
-
Определить прогностические факторы, оказывающие влияние на результаты лечения.
4. Исследовать необходимость вторичной противогрибковой профилактики и вероятность
рецидива кандидемии при современной программной химиотерапии опухолей системы крови.
5. Проанализировать диагностическую значимость определения антигена Candida spp.
(маннан) и антител к Candida spp. (антиманнан) в диагностике ИК у больных гемобластозами.
Научная новизна исследования
Проведено изучение особенностей диагностики, клинического течения и результатов лечения кандидемии у больных гемобластозами при современной программной химиотерапии. Изучена этиология кандидемии, представлены факторы риска развития кандидемии в зависимости от видовой принадлежности кандид. Определены прогностические факторы, оказывающие влияние на результаты лечения, проведен многофакторный анализ. Доказано высокое отрицательное прогностическое значение антигена Candida spp. в диагностике ИК у больных опухолями системы крови. Показано, что отсутствие вторичной профилактики у больных, имевших в анамнезе кандидемию без диссеминации, не приводит к повторному выделению Candida spp. из гемокультуры и рецидиву инфекции.
Научно-практическая ценность работы
Кандидемия возникает у больных, имеющих факторы риска: центральный венозный катетер (96%), колонизацию слизистых оболочек кандидами (89%), гранулоцитопению (69%), получающих антибиотики (89%), цитостатические препараты (85%) и глюкокортикостероиды
5
(67%). У больных лимфомами кандидемии преобладают после высокодозных курсов
химиотерапии, а у больных острыми лейкозами после стандартных курсов химиотерапии.
Выделение идентичных по виду Candida spp. со слизистой оболочки ротоглотки и из
гемокультуры значимо чаще определяется при кандидемии, вызванной C. albicans в
сравнении с кандидемиями, обусловленными Candida non-albicans (95% против 37%;
p<0,0001). Развитие кандидемии возможно у больных, принимающих противогрибковые препараты для профилактики (31%). Показана высокая частота катетер-ассоциированной инфекции (38%), значимо чаще возникающей при кандидемии, вызванной C. parapsilosis в сравнении с другими видами Candida spp. (р=0,04). Доказано, что частота излечения значимо чаще при назначении противогрибкового препарата в первый день положительной гемокультуры (62%), использовании эхинокандина в качестве стартовой терапии (86%), удалении центрального венозного катетера (67%), наличии полной или частичной ремиссии гемобластоза (79%). Определено, что стартовая терапия кандидемии амфотерицином В приводит к достоверному снижению общей выживаемости в сравнении с терапией эхинокандином (p<0,001). Положительные значения определения антител (антиманн) Candida spp. ассоциированы с колонизацией кандидами слизистых оболочек ротоглотки, в то время как антигена (маннана) Candida spp. - с возможным инвазивным кандидозом и опережают на несколько дней выделение Candida spp. из гемокультуры.
Положения, выносимые на защиту
-
В структуре больных с кандидемией преобладают больные с неходжкинскими лимфомами и больные острыми лейкозами вне зависимости от фазы основного заболевания. Этиологическая структура кандидемий характеризуется широким видовым разнообразием возбудителей и выделением C. albicans у 38% больных.
-
Кандидемия характеризуется тяжелым течением с высокой частотой развития септического шока (36%), сопутствующих инфекций (66%), включая инвазивные микозы другой этиологии (13%) и необходимостью перевода больных в отделение реанимации (46%).
-
Общая выживаемость у больных кандидемией в течение 30 дней составляет 56,3%. Частота излечения статистически значимо чаще при назначении противогрибкового препарата в первый день положительной гемокультуры, использовании эхинокандина в качестве препарата первой линии, удалении центрального венозного катетера, наличии полной или частичной ремиссии гемобластоза. Прогностически неблагоприятными факторами излечения являются развитие септического шока, применение амфотерицина В в первой линии терапии кандидемии, длительность гранулоцитопении более 20 дней, присоединение инвазивного микоза другой этиологии, рецидив или резистентность гемобластоза.
6 4. Положительные антитела (антиманн) Candida spp. определяются в сыворотке крови у больных с колонизацией кандидами слизистых оболочек ротоглотки, положительный антиген (маннан) Candida spp. может свидетельствовать о наличии инвазивного кандидоза и опережает на несколько дней выделение Candida spp. из гемокультуры.
Внедрение в практику
Полученные результаты и алгоритмы лечения больных с кандидемией используют в практике клинические отделения ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, гематологические отделения в структуре Военно-медицинского управления ФСБ России и могут быть применены в гематологических стационарах России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК Минобразования и науки Российской Федерации, 1 постерный и 3 тезисных доклада в сборниках конференций.
Апробация
Апробация работы состоялась 22.06.2015 г. на заседании проблемной комиссии ФГБУ
«Гематологический научный центр» Минздрава России, протокол №5 «Клинические
исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и
лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной
крови; ИТП; порфирии)». Основные положения диссертационной работы были доложены: на
ежегодных Производственных совещаниях «Лейкозы. Лимфомы. Терапия и
фундаментальные исследования» (2011, 2013, 2015 г.), ежегодных Всероссийских гематологических декадниках (2011, 2013 г.), Третьем Съезде микологов России (2012 г.), Шестом Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (2014 г.), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в ведомственной медицине» Военно-медицинского управления ФСБ России (2013 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 43 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, содержащих обзор литературы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 152 литературных источника: 8 отечественных (из них 3 опубликованы в зарубежной литературе) и 144 зарубежных.
Факторы риска развития кандидемии у больных гемобластозами
Инвазивный кандидоз является одним из тяжелых инфекционных осложнений у больных опухолями системы крови. Понятие инвазивного кандидоза (ИК) включает в себя кандидемию, острый диссеминированный кандидоз, хронический диссеминированный кандидоз и кандидозное поражение одного органа. Частота этих инфекций несколько снизилась за последнее десятилетие, в связи с широким использованием азолов для профилактики, а также применением эмпирического и превентивного подходов в назначении антимикотиков. В то же время, профилактическое использование азолов привело к выделению штаммов Candida non-albicans и появлению резистентности к азолам [4, 16, 80, 128].
Основным проявлением инвазивного кандидоза является кандидемия, составляя от 1,5% до 9% у больных гемобластозами [2, 23, 68, 100, 148]. Согласно результатам многоцентрового исследования SEIFEM-2004, проведенного в Италии, частота кандидемии у пациентов гемобластозами была 1,5% (у 175 из 11802 больных). Наиболее высокая частота выявлена у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) и составила 6% (у 96 из 1596 больных), ниже -при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - 2,2% (у 26 из 1173) и у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) - 1,9% (у 13 из 679) [23, 100]. В апреле 2012 г. было завершено многоцентровое исследование SEIFEM-2010, ИК зарегистрирован у 20 (1,7%) из 1192 больных ОМЛ за период с января 2010 г. по апрель 2012 г. [22]. Таким образом, по результатам двух исследований, проведенных в Италии, частота кандидемии у больных опухолями системы крови в течение последних десяти лет не изменилась.
Исследователями из Греции (2009–2012 гг.) было показано, что заболеваемость кандидемией у больных гемобластозами была достоверно выше и составила 1,4 случая на 1000, против 0.83 случаев на 1000 у другой категории больных (р 0,001) [43]. При анализе базы данных SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance), на долю инфекций, вызванных дрожжевыми грибами Candida spp., пришлось 9% среди 24179 нозокомиальных инфекций кровотока, зарегистрированных в 49 госпиталях Соединенных Штатов Америки за период с 1995 по 2002 г. [148].
Этиологическая структура возбудителей сепсиса у больных опухолями системы крови представлена данными проспективного многоцентрового исследования, проведенного в шести стационарах России (2003-2008 гг.) [67]. При изучении 1654 штаммов микроорганизмов, выделенных из гемокультуры у 1188 больных, грибы составили 7,4% (n=123). Данные о частоте возникновения ИК у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) представлены авторами из Санкт-Петербурга (2008-2012 гг.). ИК был диагностирован у 1,5% (у 16 из 1056) больных после ТГСК, как взрослых, так и детей. После алло-ТГСК частота развития ИК у взрослых больных составила 1,9%, после ауто-ТГСК - 0,3% [109]. В проспективном многоцентровом исследовании (19 центров в России), проведенном с февраля 2012 по март 2014 г. частота развития ИК изучена у 808 пациентов, включая 502 больных острыми лейкозами после программной полихимиотерапии (ПХТ) и 306 реципиентов гемопоэтических стволовых клеток. Частота развития ИК в течение шести месяцев наблюдения у первичных больных ОМЛ составила 2,7%, в период индукции ремиссии при рецидиве ОМЛ – 5%, у первичных больных ОЛЛ – 3,6%, в период индукции ремиссии при рецидиве ОЛЛ – 0%, при выполнении алло-ТГСК - 2%, при выполнении ауто-ТГСК -0% [68].
Этиология ИК гетерогенна. По результатам исследований последних лет доля C. albicans при кандидемии у разных категорий больных составляет от 20% до 52% [14, 140, 148]. В части клиник частота выделения C. albicans, особенно у больных в гематологических отделениях, ниже этих цифр. Так, при анализе 281 случая кандидемии, зарегистрированной с 1993 по 2003 г. у больных гемобластозами в M.D. Anderson Cancer Center, доля C. albicans составила лишь 14%, а ведущие позиции заняли C. glabrata (31%) и C. krusei (24%), далее следовали C. parapsilosis (14%) и C. tropicalis (10%) [51]. В другом исследовании из того же центра, проведенном позднее с 2001 по 2007 г., проанализировано 173 случая кандидемии у 170 онкогематологических пациентов. Большинство случаев грибковой инфекции (76%) были вызваны штаммами Candida non-albicans. Однако в сравнении с предыдущими результатами снизилась частота грибковых инфекций, вызванных C. glabrata с 31% до 5% и C. krusei с 24% до 17%, в то время как повысилась доля C. parapsilosis с 14% до 24% и C. tropicalis с 10% до 21% [132].
В многоцентровом исследовании, проведенном в 1997-1999 гг. в семи странах Европы, проанализировано 2089 случаев кандидемии. В исследование были включены все больные с кандидемией, включая пациентов гемобластозами (n=257), из которых 48% составили больные острыми лейкозами. У больных гемобластозами доля выделения C. albicans из гемокультуры составила 35%, далее следовали C. tropicalis (18%), C. parapsilosis (15%), C. krusei (12%), C. glabrata (10%). Штаммы Candida non-albicans составили суммарно 65% всех случаев кандидемии у больных опухолями системы крови [140].
В 2013 г. опубликованы данные проекта FIND-Candida, посвященного исследованию ИК у больных гемобластозами, которое было проведено с 2000 по 2012 г. в Чехии и Словацкой Республике. В исследование включено 118 пациентов из 12 центров. Из гемокультуры C. albicans была выделена у 41 (34,7%) из 118 больных. Почти у половины больных (48%) кандидемия возникла на фоне профилактического применения противогрибковых препаратов. Наиболее часто с этой целью назначали флуконазол [34]. Другое многоцентровое проспективное исследование, проведенное в Греции (2009–
2012 гг.), включало 40 пациентов гемобластозами и кандидемией. Из гемокультуры штаммы Candida non-albicans были выделены у 35 (87,5%) больных. Преобладали C. parapsilosis (50%). Также было отмечено, что у 21 (53%) из 40 пациентов кандидемия возникла на фоне приема антимикотика [43]. По результатам многоцентрового исследования, проведенного в Италии и Испании, ведущим штаммом являлась C. albicans (58,4%), а следующие позиции занимали C. parapsilosis (19,5%), C. tropicalis (9,3%) и C. glabrata (8,3%) [17].
В России проведено несколько исследований, посвященных этиологии ИК. В исследовании ARTEMISDisk принимали участие 8 центров. Доля C. albicans составила 74% при изучении 1223 штаммов дрожжевых грибов. К редко выявляемым штаммам отнесены C. glabrata (5,2%), C. parapsilosis (3%), C. krusei (2,8%), C. tropicalis (2,2%), C. kefyr (1,4%) [1]. Столь высокую частоту выделения C. albicans можно объяснить тем, что в исследовании преобладал анализ штаммов, выделенных, во-первых, у разных категорий больных, во-вторых, преимущественно со слизистых оболочек (только 3% штаммов были получены из гемокультуры), а также сравнительно ранним периодом исследования (2003-2008 гг.). В другом проспективном исследовании, проведенном в 16 стационарах г. Санкт-Петербурга с 1998 по 2000 г., у 45 пациентов с кандидемией (84% находились в отделениях реанимации и интенсивной терапии, 33% составили больные гемобластозами) было выделено 50 штаммов Candida spp. По результатам этого исследования, штаммы C. albicans (28%) занимали вторую позицию, а ведущими были C. parapsilosis, составив 32% в этиологии кандидемии [3]. В этиологической структуре ИК у больных после алло-ТГСК преобладали C. krusei (28%), C. parapsilosis (18%) и C. albicans (18%); после ауто-ТГСК - C. parapsilosis (40%), C. albicans (40%) и C. tropicalis (20%) [109]. По данным проспективного многоцентрового исследования, проведенного у больных опухолями системы крови в шести стационарах России (2003-2008 гг.), C. albicans были выделены из гемокультуры у 21% пациентов. Спектр Candida non-albicans был разнообразным и включал штаммы C. parapsilosis (31%), C. guilliermondii (28,5%), C. krusei (10%), C. tropicalis (6%), C. kefyr (6%), С. pelliculosa (6%), C. lusitaniae (4%), C. glabrata (3%) [67].
. Характеристика больных, включенных в исследование мониторинга уровня антигена Candida spp. (маннан) и антител к Candida spp. (антиманнан)
У больных с кандидемией был проанализирован спектр Candida spp. При анализе учитывали получение гемокультуры Сandida spp. на фоне и без применения противогрибковых препаратов. Считали, что выделение из гемокультуры Сandida spp. было на фоне противогрибкового препарата, если давность его применения составляла не менее 48 часов. Кандидемию рассматривали как «первичную» инфекцию, если она являлась причиной впервые возникшей лихорадки при нейтропении.
Изучены факторы риска кандидемии, к которым отнесены гранулоцитопения (количество гранулоцитов 0.5х109/л) и ее продолжительность, колонизация слизистой оболочки ротоглотки Сandida spp., предшествующие кандидемии курсы полихимиотерапии (ПХТ), применение глюкокортикостероидов и антибиотиков в течение 4 недель до развития грибковой инфекции и наличие ЦВК. При выделении Сandida spp. из гемокультуры удаляли ЦВК и проводили культуральное количественное исследование его дистального участка. Катетер-ассоциированную кандидемию диагностировали при выделении одного и того же вида Candida spp. из гемокультуры и из дистального участка удаленного ЦВК в количестве более 10 КОЕ/мл, а также в случаях, когда удаленный ЦВК не исследовали в лаборатории, но его удаление приводило к ликвидации симптомов инфекции. Учитывали факт и сроки удаления катетера. Анализировали случаи персистенции Сandida spp. в крови.
Проведен анализ клинических проявлений инфекции, вероятность и сроки развития тяжелых осложнений, перевода пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проанализированы лабораторные и инструментальные результаты обследования больных, выполняемые с целью выявления очагов диссеминации Сandida spp. и диагностики сопутствующих инфекций. К сопутствующим инфекциям другой этиологии отнесены все случаи, которые были диагностированы за период наблюдения, включающий период лихорадки до выделения Сandida spp. из гемокультуры и в течение 30 суток после получения гемокультуры Сandida spp. Дополнительное обследование включало: - проведение повторных исследований крови при подъеме температуры тела свыше 38С; - мониторинг АГ аспергилл (галактоманнан) в сыворотке крови при нейтропении; - вирусологические исследования сыворотки крови (исключение инфекции, вызванной цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса 1,2 типов, вирусом Эпштейна-Барр) при подозрении на вирусную инфекцию; - посевы мочи при наличии симптомов инфекции мочевыводящих путей (дизурия, лейкоцитурия); - определение токсина A Сlostridium difficile и микробиологическое исследование кала при развитии признаков некротической энтеропатии; - КТ грудной полости, фибробронхоскопию с исследованием бронхоальвеолярной жидкости на наличие бактерий, грибов (дрожжевых и мицелиальных), микобактерий, нокардий, пневмоцист, герпесвирусов при пневмонии; - КТ или МРТ головного мозга, люмбальную пункцию, микроскопию и посев ликвора, исследование ликвора на АГ криптококка при появлении неврологической симптоматики; - офтальмоскопию с расширением зрачка при снижении остроты зрения; - УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением; - эхокардиографию при появлении сердечного шума или признаков сердечной недостаточности. Противогрибковые препараты для лечения кандидемии назначали внутривенно в следующих дозах: амфотерицин В – 0,7-1,0 мг/кг в сутки; каспофунгин в первый день 70 мг, а затем 50 мг в сутки; анидулафунгин в первый день 200 мг, а затем по 100 мг в сутки; микафунгин 100 мг в сутки; вориконазол в первый день по 6 мг/кг через 12 часов, а затем по 4 мг/кг через 12 часов; флуконазол 400 мг в сутки. При стабилизации клинического состояния и выделении чувствительных штаммов Сandida spp. назначали флуконазол по 400 мг в сутки (внутривенно или в таблетках) или вориконазол в таблетках в первый день по 400 мг через 12 часов, а затем по 200 мг через 12 часов. Был проведен анализ длительности противогрибкового лечения.
Общая летальность была проанализирована в течение 30 дней от момента выделения Candida spp. из гемокультуры, ранняя летальность в течение первых 7 дней.
Результаты лечения кандидемии оценивали согласно критериям EORTC/MSG 2008 г. [130]. Лечение считали эффективным при наличии следующих критериев: нормальная температура тела в течение 14 дней, регресс всех клинических симптомов инфекции, отрицательный результат культурального исследования крови, отсутствие очагов диссеминации Candida spp. Лечение антимикотиками считали неэффективным, если в процессе терапии возникала смерть или сохранялись симптомы инфекции, несмотря на проводимую терапию. 2.1.2. Характеристика больных, имевших кандидемию в анамнезе
Период динамического наблюдения за больными после излечения кандидемии составил от 2 до 46 месяцев (медиана 11 месяцев). В течение этого времени у 21 больного проанализированы варианты дальнейшего противоопухолевого лечения и вторичной противогрибковой профилактики. Принимали во внимание развитие у больных гранулоцитопении, возникновение лихорадки, проводили анализ данных лабораторных и инструментальных исследований, выполняемых при подозрении на инфекционный процесс, а также эффективность назначения противогрибковых препаратов. Показания к назначению антимикотиков классифицировали как эмпирическое, превентивное и целевое.
Центрального клинического военного госпиталя ФСБ РФ (заведующая отделением О.П. Скаморина). Количественное определение в сыворотке крови больных антигена (АГ) Candida spp. (маннан) и специфических антител (АТ) к Candida spp. (антиманнан) проводили в Научно-клинической лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии (заведующая лабораторией д.м.н., профессор Г.А. Клясова) ФГБУ Гематологического научного центра МЗ РФ. Мониторинг, включающий серологическое (определение маннана и антиманнана) и культуральное (посев) исследования крови, а также исследование мазков со слизистой оболочки полости рта на наличие колонизации дрожжевыми грибами, проведен по схеме, представленной на рисунке
Клинические проявления кандидемии
При развитии инфекции у 45 (85%) из 53 больных ЦВК был удален, медиана удаления его от момента выделения гемокультуры Candida spp. составила 1 день (колебания от 1 до 3 дней). Микробиологическое исследование проведено 35 (78%) удаленных ЦВК, из них в 17 (49%) была обнаружена в диагностически значимом количестве (10 КОЕ/мл) та же культура Candida spp. по видовой принадлежности, что и из крови. Достоверно чаще катетер-ассоциированная инфекция (у 7 из 9 больных) была выявлена при кандидемии, вызванной C. parapsilosis (78%), в сравнении с кандидемией, обусловленной другими видами Candida spp. (38%, р=0,04). В целом катетер-ассоциированные кандидемии были диагностированы у 21 (38%) пациента, включая тех, у кого нормализация температуры тела была отмечена после удаления катетера. Кандидемия, которая возникла как «первичная» инфекция, была чаще ассоциирована с ЦВК в 67% случаев (у 4 из 6 больных) по сравнению с кандидемией, которая являлась «суперинфекцией» – 35% (у 17 из 49 пациентов), отличия не достоверны.
Применение антибиотиков было у 49 (89%) больных, глюкокортикоидных препаратов – у 37 (67%). Медиана длительности лечения антибиотиками составила 8 дней (колебания от 2 до 60 дней), глюкокортикоидными препаратами - 7 дней (колебания от 3 до 60 дней).
Таким образом, факторы риска развития кандидемии присутствовали у всех больных. Колонизация слизистой оболочки ротоглотки Candida spp. значимо чаще определялась при кандидемии, обусловленной C. albicans. Катетер - ассоциированная инфекция значимо чаще была выявлена при кандидемии, вызванной C. parapsilosis.
Клинические проявления кандидемии носили неспецифический характер у всех больных (табл. 13). Персистирующая лихорадка более 38C была зарегистрирована в 53 (96%) случаях, однако у двух пациентов температура тела повышалась только до субфебрильных значений. У 45 (82%) больных лихорадка сопровождалась ознобом. У 6 (11%) больных кандидемия была «первичной» инфекцией, обусловленной C. parapsilosis (n=3), C. albicans (n=2) и C. tropicalis (n=1). Это заключение сделано на основании выделения Candida spp. из крови, взятой для исследования в первый день повышения температуры тела более 38C. У 6 больных выявлялись «отсевы» на коже, в виде мелких, размерами 0,3 - 0,6см, папулезных образований розовато-красного цвета. У одного пациента отмечались миалгии, возникающие в мышцах верхних и нижних конечностей в покое и усиливающиеся при движении или пальпации. В двух случаях у больных были жалобы на болезненность по ходу пищевода при глотании твердой пищи. Снижение остроты зрения не было зарегистрировано ни у одного пациента. Осмотр окулиста с проведением офтальмоскопии выполняли 15 больным. При этом изменений на глазном дне не было выявлено. Другими проявлениями кандидемии были артериальная гипотензия у 20 (36%) больных, дыхательная недостаточность у 20 (36%), нарушение сознания у 13 (24%). Нарушение сознания в большинстве случаев наблюдалось у пациентов старше 60 лет.
Диссеминация инфекции была предположена у 4 (8%) больных с кандидемией: инвазия грибами печени у 2 больных, легких – у 1, головного мозга – у 1. Биопсию органов не проводили. Множественные мелкие очаги деструкции в печени были выявлены вне гранулоцитопении на 21-й и 30-й день после выделения из гемокультуры штаммов C. albicans и C. parapsilosis, соответственно. В качестве примера представлены клинические наблюдения ГЛК. Клиническое наблюдение 1. Пациент З., 58 лет, находился на лечении в ФГБУ Гематологическом научном центре МЗ РФ с марта 2012 г., с диагнозом ОМЛ, М0 вариант (рис.2.). Лечение осуществлялось по протоколу «7+3». Первый курс индукции ремиссии проведен с 26.03.2012 г. по 01.04.2012 г. На 3 сутки посткурсового периода на фоне миелотоксического агранулоцитоза (количество лейкоцитов 0,2х109/л) у больного возникла лихорадка с подъемом температуры тела до 39,6C и ознобом. Была взята кровь для микробиологического исследования, из которой 06.04.2012 г. выявлен рост C. albicans. Уровень маннана (11.04.2012 г.) составил 76 пг/мл (сомнительный результат).
Лечение кандидемии начато в день получения гемокультуры C. albicans 06.04.2012 г. и проводилось каспофунгином (70 мг – в 1-е сутки, затем по 50 мг в сутки) в течение 2-х недель с 06.04.2012 г. по 19.04.2012 г. C
В результате терапии достигнуто улучшение в виде нормализации температуры тела, отрицательных результатов культуральных исследований крови из вены и центрального катетера дважды от 09.04.2012 г. и 11.04.2012 г. Каспофунгин был отменен 19.04.2012 г. и с 20.04.2012 г., согласно чувствительности C. albicans, больному продолжена терапия препаратом вориконазол per os 400 мг в сутки. В дальнейшем 21.04.2012 г. на фоне восстановления количества гранулоцитов (19.04.2012 г. количество лейкоцитов 3,2х109/л) у пациента отмечен «вираж» лихорадки до 38С. Последующие несколько суток лихорадка носила персистирующий характер с высокими пиками подъема температуры тела в вечерние часы, которые сохранялись после назначения антибиотиков. По данным УЗИ органов брюшной полости, выполненного 24.04.2012 г., паренхима печени и селезенки имела однородную структуру с незначительными диффузными изменениями. При исследовании серологических маркеров от 24.04.2012 г. значение концентрации маннана было отрицательным, антиманнана – положительным (12.8 МЕ). Учитывая резистентность лихорадки к антибиотикам и факт кандидемии в анамнезе, 27.04.2012 г. была выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением, по результатам которой на 21 сутки от момента диагностики кандидемии впервые были выявлены изменения в паренхиме печени и селезенки. Отмечено увеличение печени, в артериальную фазу контрастирования в правой доле печени визуализировались 2 очага пониженного накопления контрастного препарата, размерами до 8 мм, с наличием ободка артериальной гиперперфузии. Подобный очаг выявлен и в селезенке (рис. 3).
Клинически у больного отсутствовали проявления диспептического синдрома, при этом в биохимических анализах крови регистрировалось повышение активности щелочной фосфатазы. Пациенту была продолжена противогрибковая терапия вориконазолом (400 мг в сутки). На 7 сутки от момента диагностики ГЛК отмечена стойкая нормализация температуры тела. На фоне продолжающейся противогрибковой терапии с 11.05.2012 г. по 17.05.2012 г. проведен второй курс индукции ремиссии по программе «7+3». Контрольная КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением выполнена повторно 15.05.2012 г., по данным которой в различных отделах печени в раннюю фазу контрастирования визуализированы «новые» очаги пониженного накопления контрастного препарата диаметром до 8 мм. Тактика противогрибковой терапии оставалась прежней, в том числе и при развитии миелотоксического агранулоцитоза с 22.05.2012 г. (количество лейкоцитов 0,6х109/л). В этот период 31.05.2012 г. больному выполнено очередное КТ-исследование, по результатам которого, количество и размеры очагов пониженного накопления контрастного препарата в разных отделах печени значительно уменьшились (размеры наиболее крупных остаточных очагов не превышали 4-5 мм.), рис.4. С 01.06.2012 г. вориконазол был отменен, продолжена противогрибковая терапия флуконазолом (400 мг в сутки). При контрольном КТ – исследовании, выполненном 07.06.2012 г. после восстановления количества гранулоцитов, отмечена дальнейшая положительная динамика КТ-картины в виде сокращения размеров очагов в паренхиме печени. В артериальную фазу контрастирования дифференцировались не более 3 остаточных мелких (3-4 мм) очагов пониженного накопления контрастного препарата, без перифокальной гиперперфузии во все фазы контрастирования. Новых очагов патологической плотности не обнаружено.
Результаты исследования у больных с температурой тела более 38С
Кандидемия, обусловленная как штаммами C. albicans так и C. non-albicans, характеризовалась тяжелым течением: развитие септического шока было у 43% и 32% больных, необходимость перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии у 57% и 38% больных соответственно. Инвазивные микозы, обусловленные другими грибами, диагностированы только у больных с кандидемией, вызванной C. non-albicans, р=0,04. Летальность в двух группах больных была одинаковой. При кандидемии, вызванной C. albicans показатель ранней летальности был выше и достигал 38% в сравнении с инфекцией, обусловленной штаммами albicans, так и C. non-albicans (33% и 20%), а также низкая эффективность флуконазола (50% и 33%). Высокая частота излечения в обеих группах отмечена при назначении эхинокандинов в 1-й линии терапии. При кандидемии, обусловленной C. albicans излечение отмечено у всех больных, при кандидемии, вызванной штаммами C. non-albicans – у 80%. Таким образом, в результате проведения сравнительной характеристики кандидемии, вызванной C. albicans и Candida non-albicans видами были выявлены достоверные отличия. Кандидемия, обусловленная C. albicans, значимо чаще возникала у больных старше 60 лет, пациентов лимфомами. Наличие колонизации слизистых оболочек C. albicans и применение глюкокортикостероидов в схемах ПХТ достоверно чаще приводило к развитию кандидемии, вызванной C. albicans. Кандидемия, обусловленная C. non-albicans, значимо чаще возникала у больных моложе 60 лет и реципиентов гемопоэтических стволовых клеток. Кандидемия, вызванная C. parapsilosis, достоверно чаще была ассоциирована с ЦВК. Доказано, что инвазивные микозы другой этиологии были диагностированы только у пациентов с кандидемией вызванной C. non-albicans. Инфекция, обусловленная как штаммами C. albicans, так и C. non-albicans характеризовалась тяжелым течением и высокой летальностью. Высокая частота излечения в обеих группах отмечена при назначении эхинокандинов на 1-й линии терапии.
За период с 2006 по 2013 г. из исследования были исключены 9 больных, по причине возможной контаминации C. guilliermondii образцов крови, взятой для культурального исследования. Число случаев выделения гмокультуры C. guilliermondii в разные годы исследования отражено в табл. 30.
Отмечалось увеличение частоты выделения C. guilliermondii из крови в 2007 г. и 2009 г. Из анализа 2007 г. по причине предполагаемой контаминации исключены 7 больных. В 2009 г. по этой же причине исключено 2 больных. В 9 случаях гемокультура C. guilliermondii была получена в течение ограниченного периода времени у нескольких больных в одном и том же клиническом отделении. Медиана выделения C. guilliermondii из крови при контаминации у больных одного и того же отделения составила 7 дней (колебания от 5 до 10 дней).
Среди данных пациентов проведен отдельный анализ предполагаемой контаминации. Оказалось, что в структуре пациентов c контаминацией преобладали больные лимфомами -78% (7 из 9), в ремиссии гемобластоза – 89% (8 из 9). В 56% случаев (у 5 из 9 пациентов) C. guilliermondii была выделена из гемокультуры на фоне применения противогрибкового препарата. Факторы риска развития кандидемии наблюдались не у всех больных. Частота гранулоцитопении составляла – 56%, во всех случаях ее длительность не превышала 10 дней. Колонизация слизистой оболочки ротоглотки Сandida spp. была исследована у 8 пациентов, при этом отмечен низкий процент ее выявления – 25% (у 2 из 8 больных). ЦВК имели все больные, однако наблюдалась низкая частота выделения C. guilliermondii из удаленного катетера, всего в 1 случае из 7 (14%).
Симптомы инфекции отмечались у всех больных, однако у 4 (45%) лихорадка не превышала субфебрильных значений - до 37.7C. Тяжелого течения инфекции не отмечено ни в одном случае, не зарегистрировано развития септического шока, не возникло необходимости перевода больных в отделение реанимации и интенсивной терапии. В период лихорадки у 5 больных диагностирована бактериемия, у 1 пациента вирусная инфекция, представленная Herpes simplex virus. Противогрибковые препараты назначались всем больным, однако оценить эффективность их применения сложно, так как во всех случаях проводилась комбинированная противоинфекционная терапия включающая антибиотики и противовирусный препарат у одного пациента. Летальных исходов не отмечено.
Таким образом, у наблюдаемых пациентов вероятность развития кандидемии была крайне низкой, учитывая отсутствие эндогенного пути возникновения инфекции по причине редкого выявления колонизации дрожжевыми грибами, а также экзогенного пути, о чем свидетельствует низкий процент инфицирования ЦВК. В данной группе больных симптомы инфекции не были обусловлены развитием кандидемии, и лихорадка, вероятно, была вызвана другими причинами. Представленные случаи - одновременного выделения одного и того же вида Сandida spp. у нескольких пациентов из одного клинического отделения всегда должны рассматриваться с точки зрения предполагаемой контаминации образцов крови для посева. Необходимо выполнять исследования крови в динамике, а также проводить диагностику возможных других причин возникновения лихорадки. ГЛАВА 4. Вторичная профилактика кандидемии
Излечение от кандидемии было достигнуто у 31 пациента, из них дальнейшее противоопухолевое лечение проводилось у 21 (68%) пациента. Другие 10 пациентов закончили терапию. В этой главе проведен анализ необходимости вторичной профилактики антимикотиками и вероятность рецидива кандидемии при современной программной химиотерапии опухолей системы крови. Период наблюдения за больными, излеченными от кандидемии, составил от 2 до 46 месяцев (медиана 11 месяцев). Этиологическая структура кандидемии у этих больных была следующая: C. albicans 47% (n=10), С. parapsilosis 19% (n=4), C. guilliermondii 14% (n=3), С. krusei 5% (n=1), C. lusitaniae 5% (n=1), С. glabrata 5% (n=1), C. pelliculosa 5% (n=1). Среди больных, излеченных от кандидемии, было мужчин - 11, женщин -10. Медиана возраста больных составила 39 лет (колебания от 17 до 74 лет). Также отмечено преобладание пациентов с лимфомами (42%), а по фазе заболевания основную долю составили больные в ремиссии гемобластоза (67%). Характеристика больных, излеченных от кандидемии, представлена в табл. 31. Таблица 31. Характеристика больных с кандидемией в анамнезе Показатель Число больных, n (%) Диагноз- лимфома- острые лейкозы- болезнь Ходжкина- множественная миелома- ТГСК 9 (42) 6 (28) 2 (10) 2 (10) 2 (10) Фаза заболевания- ремиссия / частичная ремиссия- рецидив- резистентность 14 (67) 4 (19) 3 (14)
Этап последующего противоопухолевого лечения- полихимиотерапиястандартная высокодозная- другая терапия (интерферон, интерлейкин, лучевая терапия)- ауто-ТГСК 17 (81) 11 (52) 6 (29) 3 (14) 1 (5) Дальнейшее лечение включало ПХТ у 17 (81%) больных, проведение высокодозных курсов было у 6 (29%) больных, ауто-ТГСК - у одного. Период от кандидемии и до начала химиотерапии составлял от 15 до 165 дней (медиана 45 дней). У одного больного ОЛЛ вторая фаза индукции ремиссии по программе «ALL-2009» продолжена через 15 дней от момента выделения Сandida spp. из гемокультуры. У пациента диффузной В-крупноклеточной лимфомой блоковая терапия (Блок В) по программе mNHL-BFM-90 начата через 16 дней от момента выделения Сandida spp. из гемокультуры. Ауто - ТГСК (вторая) проводилась на 165 сутки от даты диагностики кандидемии. Вторичная профилактика кандидемии была проанализирована у 16 больных в период проведения первого курса химиотерапии после излечения от кандидемии. У двух больных с ГЛК выполнен отдельный анализ противогрибкового лечения и профилактики. Вторичная профилактика кандидемии проводилась 6 больным, не проводилась – 10, табл. 32 Таблица 32. Сравнительная характеристика больных, у которых была вторичная профилактика кандидемии и без профилактики.