Введение к работе
Актуальность проблемы. Совместные усилия анестезиологии,
реаниматологии, трансфузиологии направлены на поддержание гомеостаза пациентов в процессе оперативного лечения. Адекватность гомеостаза на периоперационном этапе позволяет предупредить тяжелые осложнения и уменьшить летальность, то есть принципиально влияет на результаты лечения.
В плане оптимизации результатов оперативного лечения заболеваний сердца и аорты актуальны:
проблемы нехирургического гемостаза, состояния гемокоагуляции,
профилактики массивной кровопотери и оптимизации кровезамещения.
постишемические и инфекционные эндотоксикозы, манифестирующиеся
синдромами эндогенной интоксикации (СЭИ), системного воспалительного ответа (ССВО) и полиорганной недостаточности (СПОН).
острые и хронические нарушения гемокоагуляции, гемореологии,
метаболизма, которые хотя и не приводят к летальному исходу, но также способствуют ухудшению результатов оперативного лечения.
Современные стратегии профилактики осложнений после операций с искусственным кровообращением (ИК) признаются недостаточно эффективными [Белов Ю.В. и соавт., 2015; Радивилко А.С., 2016]. Наиболее уязвимы в плане кровопотери и других осложнений пациенты с аневризмами различных отделов аорты [Белов Ю.В., Комаров Р.Н., 2010; Бокерия Л.А., Аракелян В.С., 2010; Белов Ю.В., 2014].
Повышенная кровоточивость связана с нарушениями плазменного и тромбоцитарного гемостаза, активацией фибринолиза после ИК, использованием значительных доз гепарина и многими другими факторами. Немаловажное значение имеет характер и объем кровезамещения. Финалом переливания значительных количеств донорской крови зачастую являются серьезные гемотрансфузионные осложнения с исходом в СПОН [Бломбек М., Антович Й.,
2014; Karkouti K., 2004, Ruseckaite R. et al., 2017]. Логичным способом их профилактики являются меры, направленные на снижение кровопотери и замещение донорских гемокомпонентов аутологичными [McCullough J., 2005].
Между тем, российские рекомендации по аутогемодонорству принципиально
устарели. За рубежом существенно и неоправданно ограничивается применение
аутодонорских программ у пациентов кардиохирургического профиля
[McCullough J., 2005; Оприщенко С.А. и соавт., 2008].
Высокая кровопотеря, неадекватное кровезамещение, реперфузионный
синдром, неэффективное кровообращение, острый инфаркт миокарда,
внутрисосудистый гемолиз, ДВС-синдром и другие осложнения усугубляют СВО, спровоцированный искусственным кровообращением, и потенцируют развитие полиорганной недостаточности [Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Плотников Г.П., 2010].
Современное лечение эндотоксикозов предусматривает использование эфферентной гемокоррекции [Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., 2009; 2016]. Появление множества селективных и условно селективных ЭК методов не привело к принципиальному улучшению результатов лечения СПОН у кардиохирургических больных [Серебрякова Е.Н. и соавт., 2013]. Пока не ясно, по какому пути будет развиваться эфферентная медицина применительно к кардиохирургии дальше, – по пути поиска «волшебных» селективных технологий, или использования доступных неселективных методик, таких как плазмаферез (ПАФ). Складывается впечатление, что исследование клинических эффектов неселективных эфферентных методов закончено преждевременно, так как лишь незначительное число патологических процессов связано с избытком в организме какого-либо одного субстрата.
Целью настоящего исследования является обоснование целесообразности и эффективности плазмафереза в хирургии сердца и аорты; оптимизация программ
аутодонорского и лечебного методов для улучшения результатов оперативного лечения данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Определить общие методологические принципы эфферентной гемокоррекции в
хирургии сердца и аорты.
2. Разработать оптимальную программу безопасного аутодонорского ПАФ у
данной группы больных, определить показания и противопоказания к
аутоплазмодонорству.
-
Изучить состояние показателей гемостаза аутоплазмодоноров на этапе заготовки и использования аутоплазмы.
-
Оценить эффективность предоперационного аутоплазмодонорства для коррекции параметров плазменного гемостаза после операций с ИК, уменьшения послеоперационной кровопотери и снижения расхода донорских гемокомпонентов в хирургии сердца и аорты.
5. Обосновать необходимость и эффективность высокообъемного ПАФ для
профилактики и лечения синдрома полиорганной недостаточности после
осложненных операций.
6. Оптимизировать программу плазмафереза после осложненных вмешательств на
сердце и аорте по срокам выполнения ПАФ и объемам удаляемой плазмы.
7. Оценить безопасность высокообъемного прерывисто-поточного ПАФ у
кардиохирургических больных.
8. Обосновать целесообразность ПАФ в комплексе хирургического лечения
ишемической болезни сердца, составить программу дискретного малообъемного
ПАФ и оценить ее эффективность.
Научная новизна:
1. В работе получили дальнейшее развитие теория и практика экстракорпоральной эфферентной гемокоррекции. Представлен системный методологический подход
к выбору методов эфферентной гемокоррекции в хирургии сердца и аорты; определены патогенетически обоснованные показания к плазмаферезу.
2. Представлен комплексный алгоритм использования продуктивного и лечебного
ПАФ в хирургии сердца и аорты, определены его целесообразность и области
применения.
3. Разработаны программы аутодонорского ПАФ, обоснованы показания и
противопоказания к предоперационному аутоплазмодонорству. Показана
возможность безопасных плазмодонаций при хронической сердечной
недостаточности, остром инфаркте миокарда, тяжелой сочетанной патологии
коронарных сосудов и клапанного аппарата сердца, аневризмах аорты, а также
гемостатическая эффективность двух доз аутоплазмы.
-
Доказана эффективность аутоплазмодонорства как необходимого компонента комплексного трансфузиологического кровосбережения в хирургии сердца и аорты и возможность «бескровной кардиохирургии» в 70-72% случаев.
-
Обоснованы программы лечебного ПАФ, направленного на профилактику и раннюю терапию ПОН при наиболее типичных осложнениях в хирургии сердца и аорты (гемолитических, реперфузионных, массивной кровопотере, длительном ИК и др.). Определены оптимальные временные интервалы и минимальные клинически эффективные объемы плазмозамещения.
6. Доказана возможность применения и безопасность высокообъемного
прерывисто-поточного ПАФ у кардиохирургических пациентов.
-
Показана целесообразность и эффективность трансфузиологической тактики, выработанной для кардиохирургических больных, у пациентов с аневризмами аорты. Изучено влияние ПАФ на показатели гемореологии и функцию почек после осложненных операций на аорте.
-
Разработаны показания и обоснован протокол малообъемного дискретного ПАФ у больных ИБС в комплексе хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Продуктивный (аутодонорский) и лечебный плазмаферез являются
патогенетически обоснованными, клинически эффективными, безопасными,
технически доступными и экономически выгодными методами
экстракорпоральной эфферентной терапии в хирургии сердца и аорты.
В комплексе трансфузиологического обеспечения больных аутоплазма,
заготовленная за 2-5 суток до операции, позволяет обеспечить «бескровное»
выполнение операций с ИК до 72% случаев в зависимости от патологии, оказывая
более выраженное гемостатическое действие, чем донорская, снижая
послеоперационную кровопотерю в 1,5 раза.
Периоперационные осложнения, характерные для операций на сердце и аорте, особенно выполненных в условиях экстракорпоральной гемоперфузии, являются факторами риска развития синдрома полиорганной недостаточности. Высокообъемный лечебный плазмаферез позволяет в относительно короткие сроки позитивно воздействовать на все изученные звенья гомеостаза оперированных больных. ПАФ, выполненный в первые 12 часов после осложненных сердечно-сосудистых операций, в объеме 50 и более % ОЦП позволяет снизить вероятность развития полиорганной недостаточности на 66,2% или уменьшить тяжесть полиорганных расстройств. У больных с патологией аорты ранний ПАФ позволяет предупредить полиорганные расстройства в 70,1% случаев.
Малообъемный дискретный ПАФ эффективен для коррекции метаболических расстройств при ИБС, если суммарный объем плазмы, удаленный за курс лечения, составляет не менее 100% ОЦП. Дискретный плазмаферез оказывает избирательный элиминационный эффект, активно удаляя метаболиты, содержащиеся в крови в избыточных количествах. На нормальные и пониженные уровни веществ дискретный ПАФ влияния не оказывает.
ПАФ во всех рассмотренных вариантах позволяет принципиально влиять на результаты хирургического лечения больных с патологией сердца и аорты.
Практическая значимость.
В результате настоящей работы разработаны и обоснованны протоколы аутодонорского ПАФ у больных с патологией сердца и аорты, малообъемного лечебного ПАФ у пациентов с ИБС в комплексе хирургического лечения данной патологии, и высокообъемного ПАФ, направленного на профилактику и лечение полиорганной дисфункции. Данные протоколы ПАФ внедрены в клиническую практику отделений РНЦХ имени академика Б.В.Петровского.
Апробация работы состоялась в ФГБНУ «РНЦХ имени академика Б.В.Петровского» на межклинической научной конференции 02 марта 2017 года при участии сотрудников девяти клинических учреждений г. Москвы. Материалы исследований доложены на 28 научных мероприятиях Федерального значения и с международным участием с 1996 по 2017 гг.
Публикации по теме исследования. По теме настоящего исследования опубликовано 52 работы, из них 20 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы представлен 425 источниками, их 217 -отечественных и 208 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 17 рисунками.