Введение к работе
Актуальность проблемы. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДБККЛ) – наиболее частый вариант неходжкинских лимфом у взрослых и составляет 30 –40% среди них (Fisher S., 2004).
При применении в лечении ДБККЛ стандартной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме CHOP удается индуцировать полные ремиссии у 50-55% больных, а общая 5-летняя выживаемость пациентов не достигает 30% (Pettengell R., 1996). После включения в схемы терапии ДБККЛ моноклонального антитела ритуксимаб, имело место повышение эффективности лечения, количество полных ремиссий на терапии R-CHOP достигло 75-80%, а общая 2-летняя выживаемость увеличилась с 57% до 70% в общей группе больных (Coiffier B., 2003, Pfreundschuh M., 2006). При анализе выживаемости пациентов с неблагоприятным прогнозом (высоким международным прогностическим индексом (МПИ)), результаты терапии R-CHOP остаются неудовлетворительными: общая 5-летняя выживаемость составила не более 38% (Gutierras-Garsia G., 2010, Ziepert M., 2010, Магомедова А.У., 2011).
Интенсификация программ химиотерапии ДБККЛ в первой линии (R-DA-EPOCH, ACVBP, NHL-BFM-90 и др.) привела к увеличению общей 5-летней выживаемости до 80-85% (Reyes F., 2005, Wilson W., 2008, Магомедова А.У., 2008, Звонков Е.Е., 2009). Однако в группе пациентов с высоким МПИ и поражением костного мозга общая выживаемость не превышает 50% (Chung R., 2007, Магомедова А.У., 2008). Информация о необходимости включения высокодозной консолидации с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови (аутоТСКК) в первой линии терапии у этих пациентов немногочисленна и противоречива. Кроме того, выполнение интенсивной и высокодозной химиотерапии лимитировано высокой токсичностью, что диктует проведение тщательной селекции пациентов.
Сегодня выбор терапии и определение прогноза больных ДБККЛ основано преимущественно на МПИ (Shipp M., 1993). Однако применение только клинических критериев не позволяет наиболее точно выделить пациентов, нуждающихся в интенсификации терапии. Необходим дальнейший поиск молекулярно-генетических предикторов ответа на терапию, что невозможно без детального изучения биологических особенностей опухолевых В-лимфоцитов.
Согласно работам Alizadeh A., В-клетка в процессе дифференцировки меняет профиль экспрессии генов, в зависимости от нахождения внутри фолликула или вне его. Выделяют 2 молекулярных типа ДБККЛ (Alizadeh A., 2000). ДБККЛ из активированных В-клеток (ABC-тип) имеет более агрессивное течение в сравнении с другим типом ДБККЛ, из клеток герминального центра (GCB-тип). Исследования, связанные с определением молекулярного типа по данным профиля экспрессии генов, являются перспективными, но их применение возможно пока лишь в клинических исследованиях (Hans C., 2004, Choi W., 2009, Gutierrez-Garcia G., 2011), а иммуногистохимические аналоги остаются не столь точными.
Реализация опухолевого процесса как в герминальных, так и постгерминальных В-
лимфоцитах возможна после появления мутаций, связанных с процессами клеточного
деления, пролиферации, апоптоза, функционирования рецепторного аппарата.
Изменения в работе В-клеточного, Толл-подобного и цитокиновых рецепторов
создают основу для патологического репертуара в работе опухолевой В-клетки. Так,
если мутации, ассоциированные с сигнальными путями В-клеточного и Толл-
подобного рецепторов, носят прямой стимулирующий характер, то аномальное
функционирование цитокиновых рецепторов осуществляется через другие
механизмы. Известно, что любой клеточный сигнальный путь имеет негативную регуляцию, осуществляемую по типу обратной связи. Для цитокинового аппарата таковым является SOCS1. Инактивирующие мутации SOCS1 приводят к чрезмерной стимуляции В-клетки на обычные цитокиновые воздействия, способствуя ее опухолевой трансформации и резистентности к цитостатическому воздействию. Активно изучать функционирование цитокиновых сигнальных путей ДБККЛ стали только в течение последних нескольких лет. Стало известно, что мутации гена SOCS1 встречаются в 16-25% случаев ДБККЛ (Mottok A., 2009) и выявление этих изменений коррелирует с эффективностью терапии CHOP и CHOP-подобными схемами (Schif B., 2013). Причем имеет значение не столько наличие самой мутации гена SOCS1, сколько ее характер. У больных ДБККЛ с «большими» (разрывающими) мутациями SOCS1 5-летняя общая выживаемость достигла 90%, а у пациентов с «малыми» (точечными) - она составила 0%. Таким образом, пациенты с мутациями гена SOCS1 разделились на 2 принципиально разные группы, с благоприятным и крайне неблагоприятным прогнозом. Наблюдаемая ассоциация между подтипами мутаций SOCS1 и общей выживаемостью больных делает анализ гена SOCS1 перспективным методом для определения прогноза у больных ДБККЛ. Необходима дальнейшая самостоятельная оценка такого важного прогностический маркера, который выделяет 100% пациентов, не отвечающих на стандартную химиотерапию (Schif B., 2013) и возможно диктует проведение интенсификации лечения. Представляется интересным исследовать влияние мутаций гена SOCS1 у пациентов ДБККЛ с факторами неблагоприятного прогноза, которым выполнена интенсифицированная терапия.
Несмотря на огромное число работ посвященных ДБККЛ, относительно мало внимания уделяется вопросам оценки вовлечения костного мозга. Показано, что вовлечение костного мозга, подтвержденное данным морфологического и иммуногистохимического исследования, ухудшает прогноз больных ДБККЛ даже при первичной интенсификации терапии (Haioun C., 2000, Chung R., 2007, Магомедова А.У., 2008, Dilhuydy M., 2010, Yi S., 2014). Требуется еще большая интенсификация терапии (проведение последовательной высокодозной ПХТ с аутоТСКК), чтобы улучшить прогноз у этих пациентов (Gavrilina O., 2014). Исследование В-клеточной клональности в пунктате костного мозга увеличивает процент детекции вовлечения
костного мозга , 2009), однако значение этого признака при выполнении интенсифицированной полихимиотерапии не известно.
Настоящая диссертационная работа посвящена исследованию В-клеточной клональности в костном мозге и анализу мутационного статуса гена SOCS1 у больных ДБККЛ, которым выполнены интенсифицированные схемы химиотерапии (по протоколу m-NHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA).
Цель исследования – определить прогностическое значение мутационного статуса
гена SOCS1 и выявления В-клеточной клональности в костном мозге у пациентов с
диффузной В-крупноклеточной лимфомой, которым выполнены
интенсифицированные программы химиотерапии (по протоколу m-NHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA).
Задачи исследования
-
Охарактеризовать клинические, морфологические, иммуногистохимические особенности диффузной В-крупноклеточной лимфомы у больных, которым выполнена интенсифицированная ПХТ (по протоколу m-NHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA).
-
Выполнить исследование В-клеточной клональности методом фрагментного анализа в пунктате костного мозга у больных ДБККЛ и определить ее прогностическое значение.
-
Выполнить исследование мутаций гена SOCS1 методом секвенирования по Сэнгеру у пациентов с диффузной В-крупноклеточной лимфомой после подтверждения клональных изменений в исследуемых биоптатах.
-
Охарактеризовать клинические, морфологические, иммуногистохимические особенности диффузной В-крупноклеточной лимфомы с мутациями гена SOCS1.
-
Определить прогностическое значение мутаций гена SOCS1 у пациентов ДБККЛ с факторами неблагоприятного прогноза, которым выполнена интенсифицированная ПХТ (по программе mNHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA).
-
Определить факторы неблагоприятного прогноза, значимые при выполнении интенсифицированных программ ПХТ (по протоколу m-NHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA).
Научная новизна
1. Данное исследование является первой работой в мировой практике, посвященной исследованию мутаций гена SOCS1 у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, которым были выполнены интенсифицированные программы химиотерапии (по протоколу mNHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA).
-
Впервые выполнено исследование прогностического значения детекции В-клеточной клональности (реаранжировки генов тяжелых цепей иммуноглобулинов) в пунктате костного мозга у больных ДБККЛ. Выполнено сопоставление клинических и лабораторных характеристик у больных ДБККЛ с признаками (морфологическими и молекулярными) вовлечения костного мозга.
-
Впервые применена программа интенсифицированной терапии R-DA-EPOCH/R-HMA и выполнен анализ ее эффективности.
-
Впервые проведен анализ факторов неблагоприятного прогноза (клинических, лабораторных, молекулярных) при выполнении интенсифицированных программ терапии (по протоколу mNHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA).
Научно-практическая ценность исследования
Выявлена прогностическая значимость детекции В-клеточной клональности в
пунктате костного мозга у больных ДБККЛ, которым выполнены
интенсифицированные программы полихимиотерапии (по протоколу mNHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA). Показано, что выявление моноклональной секреции парапротеина в сыворотке крови или моче коррелирует с вовлечением костного мозга при ДБККЛ (p<0,0001).
Показано, что факторами прогноза при выполнении интенсифицированных программ терапии является возраст (моложе или старше 40 лет) и массивное опухолевое поражение.
Положения, выносимые на защиту
-
Детекция В-клеточной клональности (реаранжировки генов тяжелых цепей иммуноглобулина) в пунктате костного мозга, возраст старше 40 лет и массивное опухолевое поражение (>10 см) являются факторами неблагоприятного прогноза при выполнении интенсифицированных программ терапии (по протоколу mNHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA).
-
Выявление моноклональной секреции парапротеина в сыворотке крови и моче является достоверным признаком, характерным для больных с вовлечением костного мозга.
-
Прогностическая значимость мутационного статуса гена SOCS1 у пациентов ДБККЛ, которым выполнены интенсифицированные программы терапии (по протоколу mNHL-BFM-90 или схеме R-DA-EPOCH/R-HMA) не доказана.
Внедрение в практику
Разработанный протокол лечения больных по схеме R-DA-EPOCH/R-HMA используется в клинической практике в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, в отделении гематологии Областной клинической больницы г. Ярославля и других клиниках России. Исследование В-клеточной клональности включено в протоколы обследования больных ДБККЛ в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 статей (5 статей из списка ВАК) и 12 тезисных сообщений (из них 6 на английском языке и 6 на русском языке).
Апробация диссертации
Основные положения, материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, симпозиумах и конгрессах:
– 2-я Евразийская онкологическая конференция - для молодых исследователей
(при поддержке ВОЗ) (Москва, 2013).
– 7-я научно-практическая конференция «Современная гематология. Проблемы
и решения» (Москва, 2013).
– 39-е Ежегодное собрание Европейской группы трансплантации костного
мозга (Великобритания, Лондон, 2013).
– 55-е Ежегодное собрание Американской ассоциации гематологии (США,
Новый Орлеан, 2013).
– Международная гематологическая школа «Лейкозы и лимфомы. Терапия и
фундаментальные исследования» (Москва, 2014).
– Конгресс гематологов России (Москва, 2014).
– Международная гематологическая школа «Лейкозы и лимфомы. Терапия и
фундаментальные исследования» (Москва, 2015).
– 19-й Конгресс Европейской гематологической ассоциации (Италия, Милан,
2014).
– 56-е Ежегодное собрание Американской ассоциации гематологии (США, Сан
Франциско, 2014).
– 20-й Конгресс Европейской гематологической ассоциации (Австрия, Вена,
2015).
Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии “Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)” ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ 07 сентября 2015 года.
Объем и структура диссертации