Введение к работе
Актуальность работы. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) — эффективная терапия злокачественных гематологических новообразований [Савченко В. Г., Любимова Л. С., 2007], в основном, за счет мощного иммунологического эффекта реакции трансплантат против лейкоза (РТПЛ) [Савченко В. Г., 2004]. До последнего времени оптимальным считался трансплантат, полученный от HLA-идентичного сиблинга, в связи с тенденцией к более высокой общей и безрецидивной выживаемости после алло-ТГСК [Афанасьев Б. В., Волкова О. Я., 2008]. Только 20% пациентов, нуждающихся в алло-ТГСК, имеют совместимого родственного донора. Алло-ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора (гапло-ТГСК) — единственная альтернатива для пациентов, не имеющих совместимых сиблингов, однако это сопряжено с увеличением риска развития реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и, как следствие этого, увеличения трансплантационной летальности [Kanda J. et al., 2003]. В настоящее время острая РТПХ (оРТПХ) остается одним из наиболее серьезных осложнений алло-ТГСК [Ruutu T. et al., 2014].
Использование трансплантата от неродственного или частично совместимого по генам системы HLA донора, тотального облучения тела в режиме кондиционирования, а также недостаточно эффективных режимов профилактики может способствовать развитию оРТПХ; использование трансплантатов от доноров женского пола для реципиентов мужского пола, периферических стволовых клеток крови как источника трансплантата, наличие предшествующей оРТПХ способствуют развитию хРТПХ [Flowers M. et al., 2011].
Для профилактики оРТПХ существуют различные методы, однако ни один не признан оптимальным, что объясняет неоднородность режимов профилактики в различных центрах Европы. Согласно рекомендациям Рабочей группы EBMT/LeukemiaNet, разработанным в 2013 г. для алло-ТГСК от неродственного донора, наряду с применением ингибиторов кальциневрина (ИКН) в комбинации с метотрексатом или микофенолата мофетилом (ММФ), рекомендовано использование антитимоцитарного глобулина (АТГ) [Ruutu T. et al., 2014], так как ранее было показано, что добавление АТГ к стандартной профилактике при миелоаблативных режимах кондиционирования ведет к снижению частоты острой и хронической РТПХ: 51% против 33% и 45,0% против 12,2% [Finke J. et al., 2009]. Однако в дальнейшем использование АТГ для режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз продемонстрировало рост числа рецидивов, трансплантационной летальности (ТЛ), повышение Эпштейн—Барр-ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний и, следовательно, снижение общей и безрецидивной выживаемости [Soifer R. et al., 2011].
– 4 –
Степень разработанности научной темы. Важным этапом в разработке новых методов профилактики РТПХ стало использование высоких доз цикло-фосфамида в день +3, +4 после алло-ТГСК. Циклофосфамид (ЦФ) — имму-носупрессивный противоопухолевый препарат, используемый в режимах кондиционирования [O’Donnell M. et al., 1995] до введения стволовых клеток донора с целью достижения иммунологической толерантности у реципиента, направленной на приживление и профилактику отторжения трансплантата [Lehnert S., Rybka W. , 1994]. В основе применения ЦФ после алло-ТГСК лежит ряд экспериментальных данных на животных, где подавления реакции отторжения трансплантата добивались введением ЦФ не до, а после трансплантации органов или клеток [Luznik L. et al., 2001; Mayumi H. et al., 1987]. Показано, что при данном варианте введения основное действие препарата направлено на гибель активированных аллореактивных Т-лимфоцитов, что снижает частоту развития оРТПХ [Owens A., Santos G., 1971]. Первые испытания комбинированной профилактики РТПХ на основе ЦФ, ММФ и такролимуса были начаты в 1999 г., первые клинические данные, подтверждающие доклинические модели, были опубликованы в 2002 г., ЦФ вводился в Д+3 после алло-ТГСК в дозе 50 мг/кг [O’Donnell P. et al., 2002]. В течение последующих нескольких лет была проведена II фаза испытаний для гапло-ТГСК в центрах Балтимора и Сиэтла, опубликованы результаты гапло-ТГСК 68 пациентов в продвинутой стадии заболевания [Luznik L. et al., 2008]. За время исследо вания была модифицирована доза ЦФ за счет увеличения общей дозы до 100 мг/кг суммарно, вводимой 2 дня (в Д+3 и +4), с целью снижения заболеваемости РТПХ. Кумулятивная частота оРТПХ 2–4 и 3–4 степени составила 34% и 6%, соответственно. Обнадеживающие результаты данного исследования побудили многие трансплантационные центры Европы и США перейти на использование посттрансплантационного ЦФ (ПТЦ) для гапло-ТГСК [Alousi A. et al., 2015; McCurdy S., Fuchs E., 2015; Raiola A. et al., 2013; Solomon S., 2016], однако нет данных об использовании комбинированной профилактики РТПХ для алло-ТГСК от неродственного донора.
Поиск новых методов профилактики РТПХ не прекращается, хотя большинство центров по-прежнему использует стандартную профилактику РТПХ. Новые режимы профилактики могут кардинально изменить представление об алло-ТГСК. Основная проблема оптимальной профилактики РТПХ — адекватный контроль над РТПХ, без подавления РТПЛ. Идеальная профилактика с подобными свойствами — цель дальнейшего научного поиска.
На основе известных данных был создан протокол применения ПТЦ для алло-ТГСК от неродственного донора, что в дальнейшем позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность режима профилактики РТПХ на основе ПТЦ в сочетании с такролимусом и мико-
фенолата мофитилом для алло-ТГСК от неродственного донора в сравнении со стандартной профилактикой РТПХ с включением АТГ.
Задачи исследования:
-
Сравнить эффективность режимов профилактики РТПХ с использованием ПТЦ и АТГ в отношении острой и хронической РТПХ.
-
Оценить влияние других факторов риска РТПХ в зависимости от варианта профилактики.
-
Оценить клинические параметры эффективности алло-ТГСК в зависимости от варианта профилактики РТПХ: общую выживаемость (ОВ), бессобытийную выживаемость (БСВ), кумулятивную частоту рецидивов (ЧР) и трансплантационную летальность (ТЛ), выжи ваемость без рецидива и РТПХ после алло-ТГСК от неродственного донора.
-
Изучить безопасность нового режима профилактики РТПХ, сравнить с классической профилактикой на основе АТГ.
-
Исследовать иммунную реконституцию в ранние сроки после алло-ТГСК и провести анализ динамики провоспалительных цитокинов после применения ПТЦ. Научная новизна. Впервые в репрезентативной группе использован режим
профилактики РТПХ с применением ПТЦ для алло-ТГСК от неродственного донора. Получены оригинальные данные о значительном преимуществе и эффективности использования ПТЦ в сравнении с классической профилактикой с включением АТГ для алло-ТГСК от неродственного донора.
В ходе исследования впервые проведено детальное изучение нового режима профилактики РТПХ на клиническом материале, для более детального анализа использованы новые показатели: индекс риска заболевания (ИРЗ) и выживаемость без рецидива и РТПХ. Исследован субпопуляционный состав лимфоцитов и базовые провоспалительные цитокины после алло-ТГСК с включением ПТЦ.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Практическая значимость диссертации состоит в разработке и внедрении в клиническую практику нового протокола профилактики РТПХ с использованием ПТЦ для алло-ТГСК от неродственного донора. Впервые с 1990-х после начала применения АТГ получено снижение трансплантационной летальности и частоты РТПХ, увеличение ОВ и БСВ, что позволяет более широко использовать алло-ТГСК от неродственного донора, включая доноров с частичной совместимостью по генам системы HLA.
В результате исследования получены данные о предикторах негативных исходов алло-ТГСК от неродственного донора, что создает теоретическую основу для разработки и оптимизации подходов сопроводительной терапии и профилактики рецидивов. Выявлена тенденция изменения профиля цитокинов после использования ПТЦ, изучение данного вопроса на боль-
шей группе больных может помочь в построении прогностической модели развития оРТПХ.
Использование новых статистических показателей (ИРЗ и выживаемость без рецидива и РТПХ) помогло нагляднее показать эффективность нового метода профилактики РТПХ.
Методология и методы исследования. Методология исследования основана на традиционных методах (наблюдение, измерение, построение гипотезы).
Положения, выносимые на защиту:
-
Режим профилактики РТПХ с использованием ПТЦ является более эффективным, чем классический вариант с включением АТГ, что характеризуется снижением частоты как острой, так и хронической РТПХ.
-
Использование ПТЦ нивелирует эффект от наличия частичной несовместимости по генам системы HLA между донором и реципиентом. Другие факторы риска, такие как миелоаблативный режим кондиционирования и использование мелфалана в качестве алкилирующего агента для оРТПХ, и предшествующая оРТПХ 2–4 степени наряду с несовместимостью донора и реципиента по ЦМВ статусу для хРТПХ, остаются общими для режимов профилактики с ПТЦ и АТГ.
-
Новый режим профилактики РТПХ с ПТЦ в сочетании с такролимусом и ММФ значительно улучшает все показатели эффективности алло-ТГСК, как пациентов в ремиссии основного заболевания, так и группы «терапии спасения» за счет снижения трансплантационной летальности. Использование нового режима профилактики РТПХ для пациентов высокого/очень высокого риска достоверно снижает частоту рецидивов в данной группе.
-
Режим профилактики РТПХ с ПТЦ имеет лучший профиль токсичности, чем режим с АТГ, за исключением повышения частоты нетяжелых геморрагических циститов и нефротоксичности. ПТЦ не повышает частоту первичных неприживлений трансплантата, тем не менее, замедляет приживление по всем росткам кроветворения.
-
Мониторинг восстановления популяции лимфоцитов и цитокинового профиля требует дальнейшего изучения для оценки роли в прогнозе после алло-ТГСК.
Степень достоверности и апробация результатов. Материалы диссертации были представлены в виде докладов на ежегодных конгрессах Европейского общества трансплантации костного мозга (EBMT 2015, 2016), VIII, IX, X симпозиумах «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей и взрослых» (Санкт-Петербург 2014, 2016, Сочи 2015, Россия). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, включая 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 133 страницах, содержат 15 таблиц и 25 рисунков. Указатель литературы
включает 8 источников отечественной и 262 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.