Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Спектр и этиология инфекционных осложнений у больных гемобластозами 13
1.2 Значение колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными микроорганизмами 24
1.3 Антимикробная терапия инфекций в период гранулоцитопении 27
1.4 Заключение по обзору литературы 35
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1 Материалы исследования 37
2.2 Методы исследования
2.2.1 Микробиологические исследования 38
2.2.2 Диагностика инвазивных микозов 40
2.2.3 Другие исследования 41
2.2.4 Алгоритм обследования больных 41
2.2.5 Тактика антимикробной терапии 42
2.2.6 Статистические понятия и методы исследования 42
Глава 3. Спектр и характер инфекционных осложнений у больных острыми миелоидными лейкозами и острыми лимфобластными лейкозами в период индукции и консолидации ремиссии 44
3.1 Характеристика больных 44
3.2 Характеристика инфекционных осложнений у больных острыми
миелоидными лейкозами 45
3.3 Характеристика инфекционных осложнений у больных острыми лимфобластными лейкозами 51
3.4 Анализ спектра и этиологии инфекционных осложнений у больных острыми миелоидными лейкозами и острыми лимфобластными лейкозами 56
Глава 4. Результаты применения антимикробных препаратов у больных острыми миелоидными лейкозами и острыми лимфобластными лейкозами 63
4.1 Эффективность антимикробных препаратов у больных острыми миелоидными лейкозами 63
4.2 Эффективность антимикробных препаратов у больных острыми лимфобластными лейкозами 67
4.3 Анализ эффективности антимикробных препаратов у больных острыми миелоидными лейкозами и острыми лимфобластными лейкозами
Глава 5. Отмена антимикробных препаратов в период гранулоцитопении 74
Глава 6. Применение противомикробных препаратов у больных острыми миелоидными лейкозами и острыми лимфобластными лейкозами при колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными грамотрицательными бактериями 77
6.1 Применение противомикробных препаратов при колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС 77
6.2 Применение противомикробных препаратов при колонизации слизистой оболочки кишечника неферментирующими бактериями 82
Заключение 89
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Значение колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными микроорганизмами
- Диагностика инвазивных микозов
- Характеристика инфекционных осложнений у больных острыми лимфобластными лейкозами
- Анализ эффективности антимикробных препаратов у больных острыми миелоидными лейкозами и острыми лимфобластными лейкозами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современные программы химиотерапии (ХТ) позволяют достичь 35—50% пятилетней
общей выживаемости у больных острыми лейкозами [Паровичникова Е.Н., 2012].
Эффективность программ зависит от двух ключевых факторов – специфичности
цитостатического воздействия и адекватности сопроводительного лечения. Однако в последние годы, наряду с успехами в лечении больных острыми лейкозами увеличился риск возникновения тяжелых инфекционных осложнений.
Инфекционный процесс у больных острыми лейкозами в период
гранулоцитопении характеризуется скудностью клинических проявлений и нередко единственным симптомом инфекции бывает только температура. Именно лихорадка неясной этиологии являлась основным показанием для назначения противомикробных препаратов в период гранулоцитопении. В последнее время диагностические возможности существенно изменились как за счет внедрения новых и совершенствования ранее используемых методов диагностики, так и сокращения времени исследования в микробиологии благодаря внедрению в лабораторную практику автоматических анализаторов и новых технологий для идентификации микроорганизмов. В этой связи характер инфекционных осложнений, а следовательно, и показания к назначению противомикробных препаратов могут отличаться от ранее представленных в литературе [Клясова Г.А., 1998; Bodey G.P., 1978; Rolston K.V., 1997]. Спектр микроорганизмов, ответственных за инфекционный процесс у больных гемобластозами, также претерпел изменения, которые заключаются, прежде всего, в увеличении доли грамотрицательных бактерий и частоты детекции полирезистентных микроорганизмов [Клясова Г.А., 2009; Schimpff S., 1971; Klastersky J., 1997; Velasco E., 2004; Nrgaard M., 2006;]. Необходимо отметить, что большинство работ по анализу инфекций включали всех больных гемобластозами и не фокусировались отдельно на больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) и острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ). Существует ограниченное число публикаций по анализу спектра и характера инфекционных осложнений на этапах индукции и консолидации ремиссии в эру расширения диагностических возможностей у больных с гранулоцитопенией.
Ведущую роль в появлении полирезистентных микроорганизмов отводят широкому и
пролонгированному применению антибиотиков при лечении инфекций [Graffunder E.M.,
2005]. Одна из причин длительной противомикробной терапии у больных с гемобластозами
и инфекцией – это гранулоцитопения, продолжительность которой может достигать 20 дней
и более. В этой связи большое значение приобретают меры по оптимизации
противомикробной терапии, которые направлены как на ограничение количества используемых антибиотиков, так и длительности их применения даже у больных с гранулоцитопенией. Число исследований по этой проблеме недостаточно, в основном они носят ретроспективный характер и отсутствуют проспективные исследования по возможности отмены антибиотиков до разрешения гранулоцитопении на этапе индукции и этапе консолидации у больных острыми лейкозами.
Частота выделения бактерий из гемокультуры у больных острыми лейкозами не превышает 20%, в то время как частота инфекционных осложнений существенно выше и достигает 70-90% на разных этапах лечения [Клясова Г.А., 1998; Торопова И.Ю. 2011; Rabagliati R., 2014]. Одним из ведущих механизмов развития бактериемии в период гранулоцитопении является транслокация микроорганизмов со слизистой оболочки кишечника [Schimpff S. C., 1972; Cohen M.L., 1983]. В связи с этим немалое значение отводится изучению колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными
бактериями у больных с фебрильной нейтропенией. В частности экспертами ECIL-4 (European Conference on Infections in Leukaemia) рекомендовано применение карбапенемов на первом этапе эмпирического лечения при фебрильной нейтропении в случаях колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС [Averbuch D., 2013]. Однако уровень доказательства данных рекомендаций невысокий и составляет ВIII. До сих пор четко не установлена клиническая значимость бактерий, колонизирующих слизистую оболочку кишечника в этиологии инфекционных осложнений, и необходимость применения карбапенемов в качестве стартовой терапии у больных острыми лейкозами с колонизацией БЛРС-положительными микроорганизмами.
Цель исследования
Изучить клинические и микробиологические факторы, влияющие на развитие и результаты лечения инфекций у больных острыми лейкозами на этапе индукции и консолидации ремиссии.
Задачи исследования
-
Определить спектр и характер инфекционных осложнений у больных с впервые диагностированными ОМЛ и ОЛЛ в период индукции и консолидации ремиссии.
-
Оценить клинические факторы, оказывающие влияние на развитие тех или иных осложнений и результаты их лечения у больных острыми лейкозами.
-
Изучить возможность ранней отмены противомикробных препаратов в период гранулоцитопении у больных острыми лейкозами на этапах индукции и консолидации.
-
Проанализировать частоту колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными бактериями и оценить их влияние на результаты лечении антимикробными препаратами.
Научная новизна исследования
Изучен спектр и характер инфекционных осложнений у больных ОМЛ и ОЛЛ на разных этапах ХТ. Основным показанием к назначению антимикробных препаратов у больных ОМЛ и ОЛЛ является клинически доказанная инфекция (44% и 47%), далее следуют лихорадка неясной этиологии (39% и 29%) и бактериемия (17% и 24%); среди возбудителей бактериемии преобладают грамотрицательные микроорганизмы (53% при ОМЛ и 67% при ОЛЛ). Частота инвазивных микозов составляет 23% у больных ОМЛ с сопоставимой частотой развития на этапе индукции (14%) и на этапе консолидации (13%), у больных ОЛЛ - 16% с преобладанием на этапе индукции (14% против 2%). В структуре инвазивных микозов преобладает инвазивный аспергиллез.
Изучены факторы, оказывающие влияние на результаты лечения инфекционных осложнений. Доказано, что при лихорадке неясной этиологии в сравнении с клинически и микробиологически доказанной инфекцией выше эффективность антибиотиков 1-го этапа (61% против 33%, p < 0,0001); необходимость в назначении карбапенемов значимо реже (38% против 66%, p < 0,003); эффективность карбапенемов в режиме монотерапии значимо выше (60% против 38%, p = 0,05, соответственно); длительность применения всех антибиотиков и отдельно карбапенемов меньше (10 дней против 15 дней, p < 0,001; 7,5 дней против 10,5 дней, p < 0,001, соответственно).
Доказана безопасность ранней отмены антибиотиков у больных ОМЛ и ОЛЛ до завершения периода гранулоцитопении. Рецидивы лихорадки зарегистрированы в 32% случаев с медианой в 5 дней после отмены антимикробных препаратов и отмечены у больных с глубокой и длительной гранулоцитопенией.
Проанализирована частота колонизации слизистой оболочки кишечника
полирезистентными бактериями и их значение в эффективности антимикробной терапии у больных с острыми лейкозами. Доказано, что колонизация слизистой кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС и неферментирующими бактериями является предиктором бактериемии, вызванной этими микроорганизмами. Колонизация слизистой оболочки кишечника БЛРС положительными энтеробактериями не оказывает влияние на эффективность и длительность применения антимикробных препаратов, в то время как при колонизации слизистой оболочки кишечника грамотрицательными неферментирующими бактериями отмечается значимо меньше эффективность антибиотиков в режиме монотерапии, преобладает излечение при использовании сочетания антибиотиков, наблюдается более продолжительный период применения антибиотиков.
Научно-практическая ценность работы
Инфекционные осложнения преобладают у больных ОМЛ и регистрируются с сопоставимой частотой как на этапе индукции (98%), так и этапе консолидации (89%), в то время как у больных ОЛЛ преобладают в индукции (55%) и значимо реже возникают в консолидации (10%, р < 0,0001). Бактериемии преобладают у больных ОМЛ на этапе консолидации в сравнении с этапом индукции (21% против 13%, р = 0,18), а у больных ОЛЛ – на этапе индукции (29% против 19%, р = 0,52). Среди возбудителей бактериемии отмечено увеличение доли грамотрицательных бактерий (57%), частота детекции БЛРС среди энтеробактерий составляет 32%. Частота возникновения инвазивных микозов у больных ОМЛ является сопоставимой как на этапе индукции (14%), так и на этапе консолидации (13%), у больных ОЛЛ преобладает на этапе индукции (14%) в сравнении с этапом консолидации (2%). Среди случаев инвазивного микоза выявлено преобладание инвазивного аспергиллеза.
В исследовании продемонстрировано, что частота излечения и временные параметры применения антибиотиков зависят от показаний к их назначению. Так, при лихорадке неясной этиологии в сравнении с клинически и микробиологически доказанной инфекцией частота применения карбапенемов реже, эффективность антибиотиков 1-го этапа и карбапенемов в режиме монотерапии выше, а продолжительность применения антибиотиков значимо короче.
У больных с колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с
продукцией БЛРС и грамотрицательными неферментирующими бактериями значимо чаще
возникают бактериемии, вызванные идентичными во виду бактериями, колонизирующими
слизистую оболочку кишечника. У больных с колонизацией и без колонизации слизистой
оболочки кишечника продуцентами БЛРС не выявлено отличий в частоте назначения
карбапенемов, эффективности и длительности применения антибиотиков. В то время как у
больных с колонизацией слизистой оболочки кишечника грамотрицательными
неферментирующими бактериями в сравнении с больными без колонизации этими
микроорганизмами отмечен значимо продолжительный период антимикробной терапии, меньше эффективность антибиотиков 1-го этапа и карбапенемов в режиме монотерапии и выше частота излечений при использовании противомикробных препаратов в сочетаниях.
При выполнении полного комплекса обследований, включающих
микробиологические, серологические и радиологические исследования, у больных с инфекционными осложнениями возможна отмена антибиотиков в период глубокой гранулоцитопении. Ранняя отмена антибиотиков не привела к летальному исходу ни у одного больного.
Положения выносимы на защиту
-
Инфекционные осложнения преобладают у больных ОМЛ (93%) и регистрируются с сопоставимой частотой как на этапе индукции (98%), так и этапе консолидации (89%), у больных ОЛЛ преобладают в индукции (55%) и значимо реже возникают в консолидации (10%, р < 0,0001).
-
Основным показанием к назначению антибиотиков у больных ОМЛ и ОЛЛ является клинически доказанная инфекция (44% и 47%), далее следует лихорадка неясной этиологии (39% и 29%) и бактериемия (17% и 24%). Частота инвазивных микозов составляет 23% у больных ОМЛ с сопоставимой частотой развития на этапе индукции (14%) и на этапе консолидации (13%), у больных ОЛЛ - 16% с преобладанием на этапе индукции (14%) в сравнении с этапом консолидации (2%). В структуре инвазивных микозов преобладает инвазивный аспергиллез.
-
Клинические проявления инфекции являются фактором, имеющим значение в использовании противомикробных препаратов. При лихорадке неясной этиологии в сравнении с клинически и микробиологически доказанной инфекцией отмечается выше эффективность антибиотиков 1-го этапа и карбапенемов, меньше длительность применения антибиотиков.
-
Ранняя отмена антибиотиков у больных ОМЛ и ОЛЛ возможна до завершения периода гранулоцитопении, не приводит к летальному исходу. Рецидивы лихорадки (32%) возникают у больных с глубокой и длительной гранулоцитопенией.
-
Колонизация слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС и грамотрицательными неферментирующими бактериями является предиктором бактериемии, вызванной этими микроорганизмами. У больных с колонизацией неферментирующими бактериями значимо длиннее антимикробная терапия, меньше эффективность антибиотиков в режиме монотерапии.
Внедрение в практику
Полученные результаты и алгоритмы лечения больных ОМЛ и ОЛЛ используют в практике клинические отделения ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России и могут быть применены в гематологических стационарах России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 14 постерных и 6 тезисных докладов в сборниках конференций.
Апробация
Апробация работы состоялась 29.06.2016 на заседании проблемной комиссии ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, протокол №7 «Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)». Основные положения диссертационной работы доложены: на производственных совещаниях «Лейкозы. Лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» (2014, 2015 гг.), ежегодных Всероссийских гематологических декадниках (2013, 2015 гг.), шестом Всероссийском конгресс по медицинской микологии (2014г.), Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (2014, 2015, 2016 гг.), конгрессе Европейской ассоциации гематологов (2016 г.), конгрессе гематологов России (2016 г.)
Объем и структура диссертации
Значение колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными микроорганизмами
Доля полирезистентных микроорганизмов среди возбудителей инфекционных осложнений различается в разных регионах. В 2014 году был опубликован отчет Всемирной организации здравоохранения о состоянии устойчивости бактерий к антибиотикам. В нем отражены результаты национальных и локальных исследований, проведенных в 129 странах мира [100]. Во многих странах среди возбудителей госпитальных и внебольничных инфекций доля энтеробактерий, устойчивых к цефалоспоринам, превышала 50%. В Юго-Восточной Азии частота выявления энтеробактерий с продукцией БЛРС достигала 95%, а в Латинской Америке - 71%. Наименьшая частота детекции отмечалась в США (до 23%) и Канаде (до 9%). Сообщения о выделении первых штаммов энтеробактерий с продукцией БЛРС в России относятся к 90-м годам ХХ века. В 1996 г. в Санкт-Петербурге были выделены штаммы S. typhimurium с продукцией БЛРС, относящиеся к типу CTX-M, из образцов кала у четырех членов одной семьи при гастроэнтерите [39]. В тот же период (1997–1998) в первых российских многоцентровых исследованиях (программа “Micromax”), посвященных этой проблеме, было показано, что в отделениях реанимации и интенсивной терапии ряда учреждений распространение БЛРС среди E. coli приближалось к 50%, а среди Klebsiella spp. превышало 90% [85]. По результатам другого многоцентрового исследования ROSNET [87], в котором провели сравнение двух периодов с 2002 по 2004 г. и с 2006 по 2007 г. по детекции БЛРС у нозокомиальных штаммов энтеробактерий, полученных из 36 различных стационаров России, было отмечено увеличение частоты продукции БЛРС для всех изолятов энтеробактерий с 52,3 до 69,3%. При этом у изолятов E.coli этот показатель увеличился с 49,2 до 67,4%, а у Klebsiella spp. – с 81,2 до 90%. В гематологии частота детекции БЛРС среди энтеробактерий, выделенных из гемокультуры, по результатам российского многоцентрового исследования (2003–2005 гг.) составляла 36% [6]. Дальнейшее накопление материала (2003–2008 гг.) выявило увеличение количества энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, с 36% до 45% [52].
У больных гемобластозами преобладает эндогенный путь в развитии инфекционных осложнений, при котором транслокация бактерий со слизистой оболочки кишечника происходит в кровоток. Вместе с тем, частота микробиологически доказанной инфекции невелика и как правило не превышает 25–31% [80]. Исследование колонизации слизистой оболочки кишечника бактериями, устойчивыми к современным антибиотикам, позволяет косвенно предположить вероятного возбудителя инфекции, особенно у больных с отрицательными микробиологическими исследованиями.
Для России в целом и ГНЦ в отдельности характерна высокая частота колонизации слизистой оболочки кишечника БЛРС положительными энтеробактериями [12]. Так, в недавнем проспектовом исследовании, проведенном с апреля 2013 по июнь 2014, колонизация слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС уже при поступлении в ГНЦ была выявлена у 26 (27%) из 98 больных с впервые диагностированными ОМЛ и лимфомами до начала лечения [7]. Основными факторами риска колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистетными бактериями являются пребывание в стационаре, особенно в ОРИТ, широкое и длительное применение антибиотиков, инвазивные лечебно-диагностические мероприятия и наличие инородных устройств. Помимо этого, выделяют такие факторы, как пожилой возраст, наличие хронических заболеваний, неблагоприятный прогноз основного заболевания и др. При анализе факторов риска колонизации слизистых БЛРС положительными энтеробактериями у больных ОМЛ, поступивших на лечение в ГНЦ, был выявлен такой фактор как проживание больных вне Москвы. Можно предположить, что жителей Москвы раньше госпитализируют в стационар для реализации специализированной помощи в сравнении с больными из других регионов. Как уже было отмечено ранее, одним из основных факторов риска развития инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, является предшествующая колонизация слизистой оболочки кишечника этими микроорганизмами. Подтверждением этому является ряд исследований.
По результатам анализа, проведенного в многопрофильном стационаре Тель-Авива (Израиль), колонизация слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС была выявлена у 26 (10,8%) из 241 больных при госпитализации в стационар. Впоследствии у 4 (15,4%) из 26 больных с колонизацией слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС развилась бактериемия, вызванная таким же видом бактерий, и лишь у 1 (0,5%) из у 215 больных без колонизации слизистой оболочки кишечника продуцентами БЛРС [24]. Колонизация слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС явилась предиктором бактериемии, вызванной этими микроорганизмами (ОШ 38,9; p 0,001). Аналогичные результаты были получены и при исследовании среди гематологических больных.
В работе B. J. Liss и соавт. [59], опубликованной в 2012 году, было включено 513 больных гемобластозами и солидными опухолями. Проводили микробиологическое исследование образцов кала, взятых в течение 72 ч после госпитализации в стационар. Колонизация слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС была выявлена у 90 (17,5%) больных. В последующем бактериемия, вызванная энтеробактериями с продукцией БЛРС, развилась у 6 (6,6%) из 90 больных с колонизацией слизистой оболочки кишечника и только у 2 (0,5%) из 423 больных без колонизации слизистой оболочки кишечника этими бактериями (ОР = 4,5).
Похожие результаты были получены и при колонизации слизистой оболочки кишечника неферментирующими микроорганизмами. Так, в работе H. Narimatsu и соавт. [65] проводили скрининг на наличие колонизации слизистой оболочки кишечника P. aeruginosa у 46 больных гемобластозами перед трансплантацией пуповинной крови. Колонизацию слизистой оболочки кишечника P. aeruginosa выявили у 13% (n = 6) больных. В последующем, бактериемию, вызванную P. aeruginosa, статистически значимо чаще диагностировали у больных с колонизацией, чем у больных без колонизации слизистой оболочки кишечника этим микроорганизмом (50% против 7,5%, p = 0,022).
Суммируя данные приведенных работ, можно отметить важность исследования колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными бактериями у больных гемобластозами в период гранулоцитопении. Частота выделения микроорганизмов из гемокультуры у этой категории больных невелика, тогда как летальность при несвоевременной и неадекватной антимикробной терапии является высокой, в особенности это касается случаев инфекции, вызванных устойчивыми к антибиотикам бактериями. Основным фактором риска возникновения таких инфекций является предшествующая колонизация слизистой оболочки кишечника соответствующими по виду микроорганизмами. Таким образом, исследование колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными бактериями позволяет косвенно предположить возможного возбудителя инфекции, что в свою очередь может помочь в своевременном выборе адекватной эмпирической антимикробной терапии.
Диагностика инвазивных микозов
Инвазивные микозы (доказанные, вероятные, возможные) диагностировали на основании критериев EORTC/MSG 2008 [45]. В категорию доказанных инвазивных микозов включали случаи обнаружения мицелия при гистологическом (цитологическом) исследовании или культуры грибов при микробиологическом исследовании из биоптата, взятого из стерильного очага, который связан с инфекцией по результатам клинического и радиологического исследований.
К критериям вероятного инвазивного аспергиллеза легких относили совокупность следующих признаков: наличие 1) хотя бы одного фактора риска со стороны макроорганизма (гранулоцитопения 10 дней, или лечение глюкокортикоидами в суточной дозе эквивалентной не менее 0,3 мг/кг преднизолона в течение 3 недель, или лечение другими Т-иммуносупрессивными препаратами, или алло-ТКМ); 2) одного из радиологических признаков, связанных с инфекцией (обнаружение очагов с симптомом «ореола» или без симптома «ореола», или симптома «серпа», или полости при КТ легких). 3) одного признака из категории микологических критериев (положительный антиген галактоманнан, или выделение культуры Aspergillus spp. из мокроты или БАЛ, или обнаружение мицелия грибов из этих биосубстратов при микроскопии). В группу больных с возможным инвазивным аспергиллезом легких вошли пациенты, у которых присутствовали факторы риска макроорганизма и радиологические признаки инфекции.
Наличие гепатолиенального кандидоза у больных без кандидемии предполагали на основании выявления очагов в печени и/или селезенке по данным УЗИ или КТ с внутривенным контрастированием или МРТ и получения положительного эффекта от противогрибковой терапии.
Мокроту, смывы из трахеи и бронхов, жидкость бронхоальвеолярного лаважа исследовали на агаризованной среде Чапека. Чашки Петри инкубировали при температуре 300С и 370С в течение 10-14 дней, ежедневно просматривая их. При появлении культуры грибов, проводили их микроскопию и идентификацию. Мониторинг антигена Aspergillus (галактоманнан) в сыворотке крови проводили 2 раза в неделю при гранулоцитопении с 3—4 дня лихорадки у больных ОМЛ. У больных ОЛЛ антиген Aspergillus (галактоманнан) исследовали двукратно в случаях диагностики пневмонии или персистирующей лихорадки. Во всех случаях у больных с пневмонией определяли галактоманнан в жидкости БАЛ. Исследование антигена галактоманнана в образцах сыворотки крови больных проводили методом иммуноферментного анализа (PLATELIA Aspergillus, BioRad Laboratories, США). Антиген считали положительным при значениях индекса в сыворотке от 0,5 и выше, в жидкости БАЛ - от 1,0 и выше. Компьютерную томографию легких проводили на 3—5 дни стойкой персистирующей лихорадки или при определении положительного антигена Aspergillus в сыворотке крови.
Морфологическое исследование крови проводилось сотрудниками центральной клинико-диагностической лаборатории с группой патологии гемостаза (заведующая лабораторией - к.м.н. Двирнык В.Н.). Гистологическое исследование осуществлялось сотрудниками патолого-анатомической лаборатории (заведующая лабораторий - д.б.н. Ковригина А.М.). КТ проводилась сотрудниками отделения рентгенорадиологии и компьютерной томографии (заведующая отделением - к.м.н. Костина И.Э.). МРТ и УЗИ проводились сотрудниками отделения магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики (заведующая отделением - к.м.н. Яцык Г.А.).
При поступлении в стационар больным выполняли мазки со слизистой оболочки прямой кишки для выявления колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС и неферментирующими бактериями. Исследование мазков со слизистой прямой кишки повторяли при назначении антибиотиков или при модификации антимикробной терапии.
При появлении температуры от 38оС и более забирали кровь из вены и из центрального венозного катетера в 2 коммерческих флакона (“Becton-Dickinson”, США) перед назначением антибиотиков. При мукозите 3-4-й степени выполняли мазок со слизистой оболочки ротоглотки. Компьютерную томографию легких выполняли при наличии клинических признаков пневмонии или сохранении температуры более 38оС в течение 3-4-х суток. При пневмонии проводили бронхоскопию с исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа на бактерии и грибы.
Тактика антимикробной терапии При температуре выше 38оС или выявлении очага инфекции назначали внутривенно антибиотики 1-го этапа (цефоперазон/сульбактам или пиперациллин/тазобактам). Модификацию антибактериальной терапии проводили согласно результатам микробиологических исследований. Если микробиологические и инструментальные исследования оказывались неинформативными при сохраняющейся лихорадке, то проводили замену антибиотиков 1-го этапа на карбапенем с антипсевдомонадной активностью (имипенем/циластатин, меропенем или дорипенем) вне зависимости от наличия или отсутствия колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС. Лечение антибиотиком 1-го или 2-го этапа считали эффективным при наличии стойко нормальной температуры тела, регрессии клинических симптомов и очагов инфекции. Применение антибиотиков считали неэффективным в случаях сохранения симптомов инфекции или летального исхода. Отмену антибиотиков проводили в соответствии с рекомендациями ECIL-4 независимо от числа гранулоцитов по следующим критериям: при лихорадке неясной этиологии не раньше чем через 72 ч, при условии, что длительность периода нормальной температуры была не менее 48 ч и не было эпизода нестабильности гемодинамики; при клинически или микробиологически доказанной инфекции – не ранее чем через 7 суток, при условии, что длительность периода нормальной температуры составляла не менее 96 ч, констатирована регрессия симптомов инфекции и микробиологическая эрадикация возбудителя [20, 21]. Все больные после прекращения антимикробной терапии наблюдались в стационаре не менее 24–48 ч. При возврате температуры у больных с отменой антибиотиков в период гранулоцитопении назначали вновь противомикробную терапию антибиотиками 1-го этапа.
Для проведения исследования была создана база данных, все анализируемые параметры вносили в эту базу с последующей статистической обработкой полученных результатов с помощью программ Statistica и SPSS. Статистическая обработка выполнялась при содействии заведующего информационно-аналитического отдела Куликова С.М и старшего научного сотрудника Гемджяна Э.Г. Для сравнения качественных признаков применяли критерий 2. При однофакторном анализе для оценки влияния факторов на вероятность развития события использовали метод соотношения шансов (Odds Ratio). Построение кривых выживаемости проводилось по методике Kaplan-Meier, для оценки достоверности различий использовали тест log-rank. Статистически значимыми считали различия при степени вероятности безошибочного прогноза 95% (p 0,05).
Характеристика инфекционных осложнений у больных острыми лимфобластными лейкозами
Гранулоцитопения была констатирована в 91 (33%) курсах ХТ, статистически значимо чаще на этапах индукции, чем на этапах консолидации (71% против 25%, ОШ 7,2; p 0,0001). На этапе индукции медиана продолжительности гранулоцитопении была значимо больше, чем на этапе консолидации, и составила 24 против 7 дней, соответственно, p 0,0001.
Необходимость в переводе в ОРИТ возникла в 4% (n = 10) курсах ХТ, статистически значимо чаще у больных на этапе индукции в сравнении с консолидацией (18% против 0,5%; ОШ 47,1; p 0,0001). Антибиотики назначали в 49 (18%) из 272 курсов ХТ, чаще на этапе индукции, чем на этапе консолидации (55% против 10%; ОШ 11,6; p 0,0001). Основным показанием к назначению антибиотиков у больных ОЛЛ была клинически доказанная инфекция (47%), реже антибиотики назначали по поводу лихорадки неясной этиологии (29%), и бактериемии (24%). Как на этапе индукции, так и в консолидации ведущим показанием к назначению антибиотиков была клинически доказанная инфекция (50% и 43%). Бактериемия преобладала над лихорадкой неясной этиологии в индукции (29% против 21%), и наоборот, лихорадку неясной этиологии регистрировали чаще, чем бактериемию, в консолидации (38% против 19%) при использовании антибиотиков.
Медиана развития бактериемии от первого поступления в ГНЦ была 18 (1–89) дней. Вероятность возникновения бактериемии у больных с ОЛЛ (n = 44) на 180-й день от первой госпитализации в ГНЦ составила 25,3% (рис. 6).
На этапе индукции и консолидации диагностировали 12 случаев бактериемии, из них в 9 (75%) была монокультура, а в 3 (25%) – сочетание микроорганизмов (K. pneumoniae и E. asburae, E. coli и C. youngae, B. cereus и E. faecalis ). Таким образом, всего было выделено 15 микроорганизмов, из них грамотрицательных – 10 (67%) и грамположительных – 5 (33%). Среди возбудителей бактериемии первую позицию занимали E. coli (20%) и Salmonella spp. (20%), далее следовали K. pneumoniae (13%), S. aureus (13%) и B. cereus (13%), реже выявляли E. faecalis (7%), E. asburae (7%) и C. youngae (7%) (рис. 7). Необходимо отметить, что грамотрицательные микроорганизмы были представлены только энтеробактериями (n = 10), причем, Salmonella spp. (30%) конкурировали с E. coli (30%) и K. pneumoniae (20%) (рис. 8).
Возбудителями бактериемии в индукции были Salmonella spp. (n = 2), S.aureus (n = 2), B. cereus (n = 2), E. coli (n = 1), K. pneumoniae (n = 1), E. faecalis (n = 1) и E. asburae (n = 1). В консолидации из гемокультуры выделяли E. coli (n = 2), Salmonella spp. (n = 1), K. pneumoniae (n = 1) и C. youngae (n = 1) (табл. 8). B. cereus 2 (20%) E. faecalis 1 (10%) E. asburae 1 (10%) C. youngae - 1 (20%) В спектре возбудителей бактериемии на этапе индукции доля грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов была идентичной и составила 50%, в то время как на этапе консолидации выделяли только грамотрицательные бактерии (50% против 0%, p = 0,1) (табл. 9).
Продукция БЛРС была выявлена у 2 (20%) из 10 изолятов энтеробактерий. За период исследования у больных ОЛЛ не было зарегистрировано ни одного случая выделения из гемокультуры неферментирующих микроорганизмов. Из 5 случаев бактериемии, вызванной грамположительными бактериями, было 2 случая выделения такого редкого возбудителя, как B. cereus.
Инвазивные микозы были диагностированы у 7 (16%) из 44 больных (табл. 10). Частота инвазивных микозов на этапе индукции составила 14% (у 6 из 44 больных) и 2% (у 1 из 42) – в консолидации. Инвазивный аспергиллез на этапе индукции диагностировали у 3 (7%) из 44 больных. В спектре инвазивных микозов были инвазивный аспергиллез (n = 3), гепатолиенальный кандидоз (n = 3) и сочетание инвазивного аспергиллеза с мукормикозом (n = 1). Все случаи инвазивных микозов, вызванных плесневыми грибами (n = 4), возникли на этапе индукции. Таблица 10. Спектр инвазивных микозов на этапах индукции и консолидации у больных с ОЛЛ
Инвазивный микоз Индукция n = 6 Консолидация n = 1 Всего n = 7 Инвазивный аспергиллез, вероятный 3 (50%) - 3 (43%) Сочетание инвазивного аспергиллеза, вероятного с мукормикозом, доказанным 1 (17%) 1 (14%) Гепатолиенальный кандидоз (предполагаемый) 2 (33%) 1 3 (43%) Медиана развития инвазивного аспергиллеза была 33 (22–78) дня, гепатолиенального кандидоза – 47 (23–55) дней. Вероятность возникновения инвазивного аспергиллеза на 180-й день от первой госпитализации в ГНЦ составила 9,1% (рис. 9). Рисунок 9. Вероятность развития (180 дней) инвазивного аспергиллеза у больных с ОЛЛ Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что частота назначения антибиотиков у больных с ОЛЛ на курсах ХТ составила 18%. Основным показанием к назначению антибиотиков была клинически доказанная инфекция (47%), реже их применяли по поводу лихорадки неясной этиологии (29%), и бактериемии (24%). Бактериемия преобладала в индукции (29%), а лихорадку неясной этиологии регистрировали чаще в консолидации (38%). Среди возбудителей бактериемии грамотрицательные бактерии (67%) преобладали над грамположительными микроорганизмами (33%). Причем, грамотрицательные бактерии были представлены только энтеробактериями (E. coli – 30%, Salmonella spp., – 30%, K. pneumoniae – 20%, E. asburae – 10% и C. youngae – 10%). Продукция БЛРС была определена у 20% энтеробактерий. Не было зарегистрировано ни одного случая выделения из гемокультуры неферментирующих микроорганизмов. Инвазивные микозы были диагностированы у 16% больных, инвазивный аспергиллез – у 9% больных.
Анализ эффективности антимикробных препаратов у больных острыми миелоидными лейкозами и острыми лимфобластными лейкозами
Показаниями к назначению антимикробных препаратов были лихорадка неясной этиологии (37%), клинически и микробиологически доказанная инфекция (45%) и бактериемия (19%). При сравнении показаний к назначению антибиотиков у больных ОМЛ и ОЛЛ, не было получено значимых отличий: частота лихорадки неясной этиологии составила 39% и 29%, клинически доказанной инфекции – 44% и 47%, бактериемии – 17 и 24% соответственно. Нами было изучено применение антибиотиков на разных этапах ХТ (индукция и консолидация). Следует отметить, что у больных ОЛЛ бактериемия преобладала над лихорадкой неясной этиологии в индукции (29% против 21%), и, наоборот, лихорадку неясной этиологии регистрировали чаще, чем бактериемию в консолидации (38% против 19%). Необходимо отметить высокую частоту регистрации в нашем исследовании клинически и микробиологически доказанных инфекций, что вероятно, является следствием улучшения диагностики инфекционных осложнений за последние годы, возникшего в результате введения в широкую клиническую практику таких важных методов неинвазивной диагностики, как определение галактоманнана, КТ, УЗИ и др. Согласно данным из M. D. Anderson Cancer Center (USA), опубликованным в 1997 году, частота лихорадки неясной этиологии составляла 47–58%, клинически доказанной инфекции – 17–22%, а микробиологически доказанной инфекции – 25– 31% [80]. Тогда как в более современных исследованиях (2011, 2015 гг.) была зарегистрирована более высокая частота клинически и микробиологически доказанных инфекций (56,6%–68%) [35, 72].
Медиана развития бактериемии от начала наблюдения в исследовании была в более поздний период от дебюта острого лейкоза у больных ОМЛ, чем у больных ОЛЛ (54 дня против 18 дней, p = 0,25). При анализе вероятности возникновения (180 дней) бактериемии, этот показатель был выше у больных ОМЛ в сравнении с больными с ОЛЛ (41% против 25,3%; p = 0,16), однако статистически значимых отличий не было получено. В спектре возбудителей бактериемии, отмечено преобладание грамотрицательных бактерий (57%), среди которых доля энтеробактерий составила 76%, неферментирующих бактерий – 20%. Частота детекции БЛРС среди энтеробактерий была 32%.
Инвазивные микозы развились у 22 (20%) из 110 больных, из них у 23% больных ОМЛ и у 16% больных ОЛЛ. В российском многоцентровом исследовании RIFI частота инвазивных микозов (доказанных, вероятных, возможных) у больных с de novo ОМЛ и ОЛЛ составила 16,4% и 9% соответственно [53-55]. В этиологии инвазивных микозов преобладал аспергиллез, далее следовали дрожжевые грибы и редкие плесени. В нашем исследовании были получены похожие данные. В спектре инвазивных микозов первую позицию занимал инвазивный аспергиллез (55%), далее следовали гепатолиенальный кандидоз (36%), криптококкоз (5%) и сочетание инвазивного аспергиллеза с мукормикозом (5%). Спектр инвазивных микозов был сопоставимым у больных ОМЛ и ОЛЛ. Инвазивные микозы преобладали в индукции, но были отмечены случаи их диагностики и в консолидации.
Излечение при назначении антибиотиков 1-го этапа чаще наблюдалось у больных ОЛЛ, чем у больных ОМЛ (59% против 39%, ОШ 2,2; p = 0,02). У больных ОЛЛ в сравнении с больными ОМЛ частота излечений была значимо выше при использовании антибиотиков первого этапа в режиме монотерапии (57% против 24%, ОШ 5,4; p 0,0001). При сочетании антибиотиков первого этапа с другими препаратами, их эффективность была статистически значимо выше у больных с ОМЛ, чем у больных с ОЛЛ (15% против 2%, ОШ 8,8; p = 0,008). Необходимость в назначении карбапенемов была меньше в группе больных с ОЛЛ, в сравнении с больными с ОМЛ (41% против 60%, ОШ 2,2; p = 0,02). В то же время, общая длительность антимикробной терапии, эффективность карбапенемов, как и продолжительность их назначения были сопоставимы в обеих группах. Также с аналогичной частотой у больных с ОМЛ и ОЛЛ происходила отмена антибиотиков в период гранулоцитопении (31% и 37%), как и их возврат при рецидиве лихорадки (34% и 28%).
В исследовании было продемонстрировано, что от показаний к назначению антибиотиков зависят частота излечения и временные параметры их применения. Нами доказано, что при лихорадке неясного генеза в сравнении с клинически и микробиологически доказанной инфекцией значимо ниже необходимость в назначении карбапенемов (38% против 66%, ОШ 3,1; p 0,0001), выше эффективность применения антибиотиков 1-го этапа и карбапенемов в режиме монотерапии (61% против 33%, ОШ 3,1; p 0,0001, 60% против 38%, ОШ 2,3; p = 0,05 соответственно). Эффективность карбапенемов в сочетании с другими антибиотиками, наоборот, была выше у больных с клинически и микробиологически доказанной инфекции, чем при лихорадке неясной этиологии (59% против 32%, ОШ 3; p = 0,01). Длительность применения антибиотиков суммарно и карбапенемов в отдельности были статистически значимо длиннее при клинически и микробиологически доказанной инфекции, чем при лихорадке неясной этиологии (10 против 15 дней, p 0,0001 и 7,5 против 10,5 дней, p 0,0001, соответственно). Летальность при лихорадке неясной этиологии у больных ОМЛ и ОЛЛ была сопоставимой и составила 3% (2 из 66) и 5% (2 из 44), соответственно, p = 1.
Изучено влияние колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС на показания к назначению антибиотиков и эффективность противомикробной терапии. Было показано, что колонизация слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС является предиктором бактериемии, вызванной этими микроорганизмами. У больных с колонизацией, в сравнении с больными без колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС, частота бактериемии, вызванной такими микроорганизмами составила 10%, тогда как у больных без колонизации слизистой оболочки кишечника продуцентами БЛРС не было ни одного случая выделения из гемокультуры этих бактерий (p = 0,0004). Колонизация слизистой оболочки кишечника БЛРС положительными энтеробактериями не увеличивала необходимость в назначении карбапенемов. Также колонизация слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС не оказала влияния на такие показатели как эффективность антибиотиков 1-го этапа и карбапенемов, длительность антимикробной терапии и летальность. Согласно рекомендациям ECIL-4, колонизация слизистой оболочки кишечника продуцентами БЛРС является показанием для назначения карбапенемов в качестве антибиотиков 1-го этапа. В нашем же исследовании было доказано, что у больных с колонизацией слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС возможно применение в качестве антибиотиков 1-го этапа цефоперазона/сульбактама и пиперациллина/тазобактама без увеличения риска летальных исходов.