Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Роль тромбоцитов в осуществлении первичного гемостаза .10
1.1.1 Адгезия тромбоцитов 10
1.1.2 «Снаружи внутрь» (outside-in) активация тромбоцитов 11
1.1.3 Активация интегрина IIbIII «изнутри наружу» (inside out) .15
1.1.4 Секреция гранул тромбоцитов 16
1.1.5 Изменение формы тромбоцитов .17
1.1.6 Агрегация тромбоцитов 18
1.1.7 Взаимодействие тромбоцитов и фактов свертывания 19
1.2 Классификация наследственной патологии тромбоцитов 20
1.3 Обследование пациентов с наследственной патологией тромбоцитов 30
1.3.1 Клинические проявления: геморрагический синдром 30
1.3.2 Стандартизованные шкалы оценки кровоточивости 32
1.3.3 Негематологические проявления .33
1.3.4 Риск развития гемобластозов 36
1.3.5 Лабораторные исследования 37
1.3.5.1 Исследование гемограммы .37
1.3.5.2 Нормальное число тромбоцитов 38
1.3.5.3 Исследование мазка периферической крови .38
1.3.5.4 Время кровотечения и прибор PFA-100 .40
1.3.5.5 Тесты оценки функций тромбоцитов 40
1.3.5.6 Особенности оценки функций тромбоцитов у детей 45
1.3.5.7 Молекулярно-генетические исследования 46
1.4 Заключение 49
Глава 2. Материалы и методы .50
2.1 Основные положения .50
2.2 Характеристика пациентов 50
2.2.1 Пациенты с подозрением на наследственные тромбоцитопении .50
2.2.2 Термины и определения .53
2.2.3 Пациенты с подозрением на качественные дефекты тромбоцитов без тромбоцитопении 54
2.3 Клиническое и лабораторное обследование пациентов 56
2.4 Методика проведения лабораторных тестов 59
2.5 Статистическая обработка результатов 69
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 71
3.1 Пациенты с подозрением на наследственные тромбоцитопении 71
3.1.1 Характеристики пациентов с изолированной тромбоцитопенией .71
3.1.2 Пациенты, направленные на обследование на предмет наследственных тромбоцитопений 72
3.1.3 Пациенты, завершившие необходимый объем обследования на предмет наследственных тромбоцитопений 76
3.1.3.1 Диагностированные нозологические формы 76
3.1.3.2 Клинико-анамнестические характеристики пациентов с доказанным диагнозом наследственной тромбоцитопении. 89
3.1.3.4 Анализ проявлений кровоточивости в отдельных группах 90
3.1.3.5 Сравнение геморрагических проявлений у пациентов с наследственными тромбоцитопениями и пациентов с иммунной тромбоцитопенией 95
3.1.3.6 Клинические проявления помимо геморрагического синдрома 98
3.1.3.7 Выраженность тромбоцитопении у пациентов с наследственными тромбоцитопениями 100
3.1.3.8 Корреляция степени тромбоцитопении и выраженности геморрагических проявлений 102
3.1.3.9 Терапия первой линии иммунной тромбоцитопении в анамнезе 105
3.1.3.10 Особенности, выявленные при исследовании мазка периферической крови 108
3.1.3.11 Оценка размеров тромбоцитов .108
3.1.3.12 Другие параметры проточной цитофлуориметрии тромбоцитов 113
3.1.4 Пациенты с неподтвержденным диагнозом (подозрение на TUBB1-ассоциированную тромбоцитопению) 114
3.1.5 Пациенты с неустановленным диагнозом 115
3.1.6 Алгоритм обследования пациентов на предмет наследственных тромбоцитопений .119
3.2 Пациенты с подозрением на качественные дефекты тромбоцитов .120
3.2.1 Клинико-анамнестические характеристики пациентов 120
3.2.2 Результаты функциональных лабораторных тестов 124
3.2.2.1 Изменения в результатах агрегометрии .124
3.2.2.2 Изменения в результатах проточной цитофлуориметрии тромбоцитов .127
3.2.3 Молекулярно-генетическое исследование 130
3.2.4 Сравнение тяжести клинических проявлений в зависимости от результатов лабораторных тестов .131
3.2.5 Чувствительности и специфичность оценок по шкалам PBQ и ISTH BAT при диагностике качественных дефектов тромбоцитов 142
3.2.6 Особенности отдельных групп пациентов 147
3.2.6.1 Тромбастения Гланцмана 147
3.2.6.2 Дефекты рецептора коллагена GPIV 148
3.2.6.3 Синдромом Германского-Пудлака 149
3.2.7 Заключение 150
Выводы .153
Практические рекомендации 155
Список сокращений 157
Список использованной литературы 160
Приложения 182
- «Снаружи внутрь» (outside-in) активация тромбоцитов
- Методика проведения лабораторных тестов
- Сравнение геморрагических проявлений у пациентов с наследственными тромбоцитопениями и пациентов с иммунной тромбоцитопенией
- Чувствительности и специфичность оценок по шкалам PBQ и ISTH BAT при диагностике качественных дефектов тромбоцитов
«Снаружи внутрь» (outside-in) активация тромбоцитов
Как и клетки других типов, тромбоциты могут быть активированы с помощью различных сигнальных путей, в том числе с помощью каскада тирозинкиназ [19].
После связывания со своим лигандом гликопротеин GPIb осуществляет дальнейшую передачу сигнала посредством тирозинкиназ семейства Src и, в меньшей степени, благодаря ассоциации с ITAM-содержащими субъединицами (immunoreceptor tyrosine-based activation motif). Итогом этих взаимодействий становится фосфорилирование и активация фосфолипазы С2 (PLC2) [33]. Гликопротеин GPIV, коллагеновый рецептор, находится в нековалентной ассоциации с ITAM-несущим Fc-рецептором. Связывание GPIV c коллагеном приводит к активации тирозинкиназного каскада и в итоге с активации PLC2. Фосфолипаза С2 является «ключевым игроком» в запуске дальнейших сигнальных процессов, которые в итоге приводят к переходу поверхностных интегринов в их активную конформацию, изменению формы тромбоцитов и секреции гранул [34].
Фосфолипаза С осуществляет разрезание мембранного фосфатидилинозитол-4,5-бифосфата (PIP2), в результате чего образуются инозитол-1,4,5-трифосфат (IP3) и диацилглицерол (DAG), являющиеся вторичными мессенджерами. Синтезированный DAG, в свою очередь, активирует протеинкиназу С, которая фосфорилирует плекстрин, белок необходимый для секреции гранул, изменения конформации интегринов и изменения формы тромбоцитов [35]. IP3 связывается с рецепторами в плотной тубулярной системе и способствует высвобождению секвестрированного кальция в цитоплазму. Ионы кальция представляют собой внутриклеточный вторичный мессенджер, влияющий на активность ферментов и межбелковые взаимодействия. В процессе активации тромбоцитов концентрация внутриклеточного Ca2+ повышается вследствие выброса из плотной тубулярной системы и инфлюкса ионов кальция через внешнюю мембрану тромбоцитов. Выход Ca2+ в цитоплазму способствует активации ферментов, которые обладают низкой активностью при низкой концентрации Ca2+ (в частности, фосфолипазы С, кальпаина, киназы легкой цепи миозина, цитоплазменной фосфолипазы А2) [36, 37].
Адгезия тромбоцитов и ранние активационные сигналы необходимы для образования тромба, однако образование стабильного тромба невозможно без привлечения к месту повреждения сосудистой стенки дополнительных тромбоцитов и их активации. Рекрутирование и активация дополнительных тромбоцитов реализуются с помощью дополнительных лиганд-рецепторых взаимодействий, представляющих собой так называемые петли амплификации сигнала [19].
Одним из важнейших агонистов тромбоцитов, реализующих петли амплификации сигнала, является аденозиндифосфат (АДФ). АДФ находится в плотных гранулах тромбоцитов и высвобождается из них в процессе активации тромбоцитов. АДФ взаимодействует с рецепторами P2Y1 и P2Y12 на поверхности тромбоцитов [38]. Связывание АДФ с рецептором P2Y1, сопряженный с G-белком, содержащим q субъединицу, стимулирует фосфоинозитидный гидролиз, образование тромбоксана А2, фосфорилирование белков и возрастание концентрации кальция в цитоплазме тромбоцитов. Связывание АДФ с рецептором P2Y12 приводит к ингибированию образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Снижение концентрации цАМФ потенцирует действие других агонистов, поскольку позволяет освободившимся из плотной канальциевой системы ионам кальция оставаться в цитоплазме [39]. Наследственный дефицит рецептора P2Y12 описан в нескольких семьях и представляет собой аутосомно-рецессивное расстройство, характеризующееся умеренными проявлениями кровоточивости и нарушениями агрегации с АДФ [40-42].
Помимо АДФ в активацию тромбоцитов и амплификацию сигнала вовлечен еще целый ряд лигандов. Тромбоциты несут на своей поверхности несколько трансмембранных рецепторов, сопряженных с G-белками. К их числу относятся рецепторы адреналина, тромбоксана А2, рецепторы тромбина PAR1 и PAR4, рецепторы вазопрессина и серотонина, рецепторы АДФ P2Y1 и P2Y12. Цитоплазменные домены этих рецепторов взаимодействуют с гетеродимерными G-белками. G-белки состоят из ГТФ-связывающей -субъединицы и --гетеродимера [19].
Функция G-белка и, соответственно, роль сопряженного с ним поверхностного рецептора зависит от типа (подкласса) -субъединицы G-белка. Рецепторы, сопряженные с G-белками, содержащими q-субъединицу, стимулируют фосфоинозитидный гидролиз, осуществляемый фосфолипазой С (PLC) наряду с PLC, активация которой запускается адгезией тромбоцитов. Рецепторы, сопряженные с G-белками, содержащими s-субъединицу, стимулируют образование цАМФ, а сопряженные с G-белками, содержащими i-субъединицу, напротив, ингибируют продукцию цАМФ и кроме того, стимулируют фосфатидилионозитол-3-киназу (PI3K) и PLC. И наконец, G-белки, содержащие 12/13-субъединицу, стимулируют сигнальные пути, ведущие к изменению формы активированных тромбоцитов и активации фосфоинозитидный гидролиза [43].
Тромбоксан А2 образуется из арахидоновой кислоты под действием ферментов циклоксигеназы-1 и тромбоксан-синтазы. Тромбоксан А2, будучи однажды синтезированным, диффундирует через мембрану тромбоцитов, вызывает спазм гладкой мускулатуры сосудистой стенки и реализует петлю положительной обратной связи, активируя другие тромбоциты с помощью тромбоксанового рецептора на их поверхности. Этот процесс является сугубо локальным вследствие короткого периода полужизни тромбоксана А2, однако важным для активации тромбоцитов непосредственно в месте повреждения сосудистой стенки [44]. В настоящее время описан наследственный дефект, а также дефекты циклоксигеназы и тромбоксансинтазы тромбоцитов. Предполагается также, что плохо изученные на данный момент нарушения внутриклеточной сигнализации тромбоцитов, включая, дефекты цитоплазменной фосфолипазы А2 (CPLA2 ), фосфолипазы С2, протеинкиназы А, дефекты G-белков могут составлять значительную часть НПТ [4].
Второй класс рецепторов, участвующих в амплификации сигнала, представляет собой интегрины, основным из которых является рецептор фибриногена IIbIII. После связывания лигандов с интегринами ассоциированные с цитоплазменными «хвостами» интегринов киназы семейства Src запускают не до конца изученную серию процессов, имеющих собирательное название «outside-in» (снаружи внутрь) сигнализации и приводящих в итоге к активации PLC2 [45, 46].
Третьим классом рецепторов, задействованных в амплификации сигнала, являются рецепторные тирозинкиназы (Axl, Sky, Mer, EphA4, EphAB1), которые участвуют в осуществлении inside-out («изнутри наружу») сигнализации, необходимой для перехода интегрина в активную конформацию IIbIII, а также активируют PI3-киназу, способствуя секреции гранул [47, 48]. Схематично активация тромбоцитов представлена на Рисунке 1.
Методика проведения лабораторных тестов
Взятие крови на анализ. Для проведения исследования взятие крови осуществлялось после венепункции периферической вены путем вакуумной аспирации. Взятие крови для выполнения тестов функций тромбоцитов проводили утром (9–11 ч), натощак. Взятая первой пробирка не использовалась для коагулогических тестов (использовалась для других анализов или утилизировалась). Функциональные тесты выполняли в течение 2 ч после взятия крови. Кровь для подсчета гемограммы, исследования мазка периферической крови и проведения молекулярно-генетических исследования отбирали в стандартные пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (S-Monovette К3-ЭДТА или К2-ЭДТА). Для проведения коагулогических тестов, исследования СТА и ФАТ кровь забирали в стандартные пробирки S-Monovette, содержащие 3,2%-ный раствор цитрата натрия в объемном соотношении 1:9. Для проведения теста на псевдотромбоцитопению осуществлялось последовательное взятия крови в пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой и Mg-содержащим реагентом (S-Monovette К3-ЭДТА или К2-ЭДТА и S-Monovette ThromboExact).
Гемограмма и морфология тромбоцитов. Автоматический подсчет гемограммы проводился c помощью автоматического гематологического анализатора Sysmex XT-4000i, Sysmex Corporation, Япония. Для исследования мазка периферической крови использовалась окраска по Романовскому-Гимзе. Исследование морфологии тромбоцитов посредством световой микроскопии включало определение максимального, минимального и среднего диаметра тромбоцитов, средней площади тромбоцитов, расчет распределения тромбоцитов по диаметру ( 2мкм/2-4мкм/4-5мкм/ 5мкм), а также описание особенностей морфологического строения тромбоцитов (окраска, гранулярность, наличие включений) и клеток других линий.
Диагностика псевдотромбоцитопении. Осуществлялось последовательное в рамках одного визита в клинику взятия крови в пробирки с ЭДТА и Mg-содержащим реагентом, проводился автоматический и ручной подсчет числа тромбоцитов. Тест считали положительным при нормальном числе тромбоцитов в пробирке ThromboExact и сниженном в пробирке с ЭДТА (разница в числе тромбоцитов 30 х109/л и более) и наличии тромбоцитарных агрегатов в пробирке с ЭДТА, определяемых при исследовании мазка периферической крови.
Коагулологические исследования были проведены с помощью автоматического анализатора ACL TOP 700 с применением реагентов HemosIL, Instrumentation Laboratory, США (АЧТВ - HemosIL SynthASil, ПВ – HemosIL RecombiPlasTin 2G, ТВ- HemosIL Thrombine Time, фибриноген – HemosIL Q.F.A. Thrombine (Bovine), ристоцетин кофакторная активность фактора Виллебранда - HemosIL VWF:RCo, антиген фактора Виллебранда - HemosIL VWF:Ag).
Световая трансмиссионная агрегометрия. Световую агрегометрию измеряли на богатой тромбоцитами плазме (англ. platelet rich plasma, PRP), полученной после центрифугирования при 200 g 10 мин (центрифуга Labofuge 400, ThermoScientific, Германия) на лазерном агрегометре АЛАТ-2 (НПО «Биола», Россия). Число тромбоцитов в PRP измеряли на гематологическом анализаторе Sysmex KX-21N, Sysmex Corporation, Япония. Исследования проводили со следующими индукторами: АДФ – 5 мкМ (аденозиндифосфат, SigmaAldrich, Германия); коллаген – 2 мг/мл (НПО «Ренам», Россия); ристомицин – 15 мг/мл (НПО Ренам, Россия); низкая доза ристомицина – 7 мг/мл (НПО Ренам, Россия); адреналин – 5 мкМ (эпинефрин, МЭЗ, Россия); TRAP – 32 мкМ (Verum Diagnostica GmbH, Германия). Референсные интервалы световой агрегометрии приведены в Приложении 2.
Проточная цитофлуориметрия тромбоцитов до и после активации (тест функциональной активности тромбоцитов, ФАТ): 20 мкл цельной крови разводили буфером А (NaCl – 1,5 M; KCl – 27 mM; MgCl2 – 10 mM; Na2HPO – 4 4 mM; HEPES – 200 mM; глюкоза – 50 mM; BSA – 5%) в 20 раз. Тромбоциты инкубировали с мепакрином (1 mM) в течение 30 мин при температуре 37 С, затем активировали смесью пептидных аналогов тромбина и коллагена, TRAP (88 нмоль) и CRP (0,27 мкг/мкл), в течение 10 мин при комнатной температуре. Окрашивание проводили антителами PAC1-FITC, CD42b-PE, CD62P-Alexa 647, CD61-PE, Annexin V – Alexa 647 (Biolegend, США) в течение 10 мин при комнатной температуре. Перед измерением на проточном цитофлуориметре Novocyte (Acea Bioscience, США) образцы разводили в 10 раз буфером А, содержащим 2,5 мМ хлорида кальция.
Результатом выполнения теста являлась количественная оценка следующих параметров (каждый параметр оценивался до и после активации): экспрессия CD42b (GP1b, субъединица рецептора фактора Виллебранда на тромбоцитах), экспрессия CD61 (интегрин III, компонент IIbIII), связывание РАС1 (антитело, связывающееся с активной формой интегрина IIbIII после конформационных изменений, которые претерпевает интегрин в процессе активации), CD62p (P-селектин, маркер секреции альфа-гранул тромбоцитов), доля прокоагулянтных тромбоцитов (оценивалась по связыванию Annexin V c фосфатидилсерином на внешнем слое мембраны тромбоцитов), прямое светорассеяние (англ. forward scatter, FSC) для оценки размеров тромбоцитов, боковое светорассеяние (англ. side scatter, SSC) для оценки гранулярности тромбоцитов. Кроме того, оценивалась флуоресценция загруженного мепакрина до активации (оценка количества плотных гранул) и после активации (остаточное количество плотных гранул), а также объем секреции и степень дегрануляции плотных гранул. Референсные интервалы теста ФАТ приведены в Приложении 2.
Молекулярно-генетическое исследование: метод высокопроизводительного секвенирования. Анализ ДНК пациентов проводился на платформе NextSeq Illumina методом парно-концевого чтения.
В таргетную панель «Гемостаз» включены гены, представленные в Таблице 8. Деление на представленные группы условное. Некоторые гены могут быть отнесены к нескольким группам (например, различные варианты в гене ITGB3 могут вызывать аутосомно-доминантную макротромбоцитопению или тромбастению Гланцмана, качественный дефект тромбоцитов без снижения их числа).
Сравнение геморрагических проявлений у пациентов с наследственными тромбоцитопениями и пациентов с иммунной тромбоцитопенией
Было проведено сравнение результатов анализа клинических проявлений пациентов с НТ и пациентов с затяжной и хронической ИТП (длительность заболевания не менее 3 месяцев), обращавшихся за амбулаторной помощью в консультативное отделение или получавших лечение в стационарных отделениях ФГБУ НМИЦ ДГОИ. В группе ИТП было 288 человек (130 мальчиков и 158 девочек), медиана возраста на момент обращения составила 7,5 лет (89 мес (53,75; 149)). Медиана возраста дебюта клинических проявлений составила 6 лет (72 мес (IQR 36;125)). Восемь человек были затем исключены из анализа в связи с недостаточным количеством информации
Шкалы PBQ и ISTH BAT в обычных условиях не используются для оценки тяжести фенотипа у пациентов с ИТП. Обе этих шкалы «нацелены» на оценку в первую очередь анамнестических данных с последующим решением о необходимости обследования пациента. У пациентов с ИТП гораздо более актуален вопрос о риске жизнеугрожающих кровотечений и необходимости начала специфической терапии в конкретный момент времени, для чего используются шкалы Buchanan [247] или ITP Bleeding Scale (IBLS) [248]. В данной работе, однако не стояла задача исследования геморрагических рисков и показаний к терапии у пациентов с ИТП, и для сравнения тяжести геморрагических проявлений использовались шкалы PBQ и ISTH BAT. В группе пациентов с ИТП балльные оценки выставлялись ретроспективно при анализе медицинской документации, подробная информация о проявлениях геморрагического синдрома была доступна у 280 (97,2%).
Сравнение геморрагических проявлений у пациентов с НТ и ИТП представлено в Таблице 15.
Таким образом, доля пациентов с хотя бы одним симптомом кровоточивости была больше среди пациентов с ИТП (за счет большей распространенности кожного геморрагического синдрома). При этом разница в частоте кровотечений со слизистых была статистически не значима.
Формально в группе ИТП оценки по обеим шкалам кровоточивости были выше, чем у пациентов с НТ, однако разница составила менее 1 балла (0,5 (CI 95% -0,07; 1,07) для шкалы PBQ и 0,5 (CI 95% -0,09; 1,06) для шкалы ISTH BAT). Также отсутствовала разница в доле пациентов с тяжелой кровоточивостью (определяемой как оценка в 5 и более баллов по шкале PBQ и в 6 и более баллов по шкале ISTH BAT). Отсутствие клинически значимых различий в оценках по шкалам кровоточивости между пациентами с НТ и ИТП представляется неожиданным с учетом того, что у последних чаще встречаются эпизоды глубокой тромбоцитопении (медиана минимального числа тромбоцитов в группе ИТП составила 10х109/л (IQR 4;18), что значимо ниже по сравнению с НТ (р= 0,00001). По-видимому, причины такого несоответствия заключены в самом принципе построения шкал кровоточивости. Наиболее распространенным (и часто единственным) симптомом кровоточивости у пациентов как с НТ, так и с ИТП был кожный геморрагический синдром. Оценка кожного геморрагического синдрома по шкале PBQ предполагает только 3 варианта: отсутствие/тривиальные проявления (0 баллов), спонтанное появление экхимозов диаметром более 1см (1 балл) и необходимость обследования (2 балла). Большинства пациентов из обеих групп получали оценку именно в 2 балла. Однако показанием к обследованию (по крайней мере, к подсчету числа тромбоцитов) могли стать как единичные петехии у пациента с НТ, так и распространенный кожный геморрагический синдром у пациента с дебютом ИТП, при том, что оба пациента получали одинаковую оценку. Шкала ISTH BAT предполагает возможность более высокой оценки кожного геморрагического синдрома (3 балла – распространенный кожный геморрагический синдром), однако граница между «распространенным» и «требующим обследования» кожным геморрагическим синдромом весьма условна и субъективна.
Чувствительности и специфичность оценок по шкалам PBQ и ISTH BAT при диагностике качественных дефектов тромбоцитов
Для исследования способности оценок по шкалам PBQ и ISTH BAT разделять пациентов с дефектами, выявляемыми по данным СТА и ФАТ (в том числе у пациентов с ТГ), и пациентов без изменений в лабораторных тестах был применен ROC-анализ (ROC-кривые представлена на Рисунках 22 и 23).
Площадь под кривой для шкалы PBQ составила 0,728 (CI 95% 0,647-0,809) для шкалы ISTH BAT 0,730 (CI 95% 0,648-0,812) что формально свидетельствует о хорошей дискриминационной способности. При этом пороговое значение (cut-off value) по шкале PBQ составляло 4,5 балла (46% чувствительность и 87% специфичность), а по шкале ISTH BAT - 3,5 балла (62% чувствительность и 74% специфичность). Однако, необходимо понимать, что наибольшую проблему, для решения которой и были созданы стандартные опросники кровоточивости, представляет собой выявление пациентов с нетяжелыми качественными дефектами тромбоцитов, в то время как необходимость обследования пациентов, у которых впоследствии был установлен диагноз ТГ, и так не вызывала сомнений.
В связи с вышеизложенным был проведен отдельный анализ с исключением пациентов с ТГ. Площадь под кривой для шкалы PBQ составила 0,610 (CI 95% 0,510-0,711), для шкалы ISTH BAT 0,610 (CI 95% 0,508-0,711), что свидетельствует о неудовлетворительной дискриминационной способности.
Были рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическое значение положительного и отрицательного результата (англ. positive and negative predictive value) оценки по шкалам PBQ и ISTH BAT для предсказания наличия функциональных дефектов тромбоцитов, выявляемых по результатам СТА и ФАТ. В качестве порогового значения патологической кровоточивости для шкалы PBQ использовалась оценка в 2 балла, для шкалы ISTH BAT – 3 балла (Таблицы 29 и 30).
Мера согласия каппа между патологическими изменениями по шкале PBQ и патологическими результатами лабораторных тестов составила 0,03, что характеризует согласие как плохое [253].
Таким образом при использовании порогового значения 2 балла шкала PBQ обладает высокой чувствительность, но практически лишена специфичности и положительной предсказательной ценности.
Таким образом при использовании шкалы ISTH BAT за счет более высокого порогового балла специфичности и положительная предсказательная ценность были выше по сравнению со шкалой PBQ, но все равно оставались неприемлемо низкими.
Мера согласия каппа между патологическими изменениями по шкале ISTH BAT и патологическими результатами лабораторных тестов составила 0,264 (посредственное по классификации Landis и Koch [253]).
При использовании в качестве порога патологической кровоточивости в 3 балла и для шкалы PBQ (что является оправданным с учетом того, что 3 балла составляла медиана в группе с нетяжелыми функциональными дефектами) чувствительность, специфичность PPV и NPV практически не отличались от таковых для шкалы ISTH BAT (см. Таблицу 31).
По-видимому, шкалы кровоточивости являются удобным инструментом для документирования проявлений кровоточивости, но не обладают достаточной предиктивной способностью относительно выявления функциональных дефектов тромбоцитов при лабораторном обследовании пациентов с повышенной кровоточивостью. Возможно, однако, что некоторые пациенты, попавшие в группу без изменений в результатах лабораторных тестов, на самом деле имели легкие качественные дефекты тромбоцитов, оказавшиеся за пределами чувствительности доступных на сегодняшний день лабораторных тестов. Аналогичные данные относительно применения стандартизованных опросников кровоточивости получены Lowe и соавт. в работе которых пациенты с установленными диагнозами тяжелых функциональных дефектов (ТГ, СБС) были исключены из анализа [6]. В работе Gebhart и соавт. оценки по шкалам кровоточивости по пациентов с нетяжелой кровоточивостью также не отличались между теми, у кого был установлен точный диагноз, и теми, у кого генез кровоточивости остался неясным [254]. И напротив, значительная дискриминационная способность шкалы ISTH BAT (площадь под ROC-кривой 0,8) в работе Rashid и соавт., по-видимому была связана с тем, что значительную часть группы с изменениями в СТА составляли пациенты с ТГ [135].
Кроме того, оценка по шкалам кровоточивости не является абсолютно объективной. Наиболее сложной задачей является отделение «тривиальных симптомов» кровоточивости от «нетривиальных» - в абсолютном большинстве случаев оценку симптомов приходилось проводить на основании жалоб и описания симптомов пациентами и их родителями. Оценка длительности носовых кровотечений проводилась со слов пациентов и родителей, выраженность проявлений кожного геморрагического синдрома могла изменяться во времени и не всегда была очевидна в момент осмотра пациентов и т.д.
Сообщения о выраженности кровоточивости со стороны пациентов и их родственников часто были не свободны от эмоциональной оценки. Кроме того, не вполне объективным является и пункт «требовалась консультация узкого специалиста», присутствующий в обеих шкалах (направление пациентов педиатром на консультацию гематолога, безусловно, зависело не только от выраженности симптомов кровоточивости, но и от доступности специализированной помощи в различных регионах, желания родителей и т.д.). При этом, согласно шкале PBQ, оценка в 2 балла, присвоенная только за пункт «требовалась консультация узкого специалиста», рассматривается как патологическая. Кроме того, согласно обеим шкалам высокая оценка (3-4 балла) присваивается в случае кровоизлияний в ЦНС в анамнезе, даже при отсутствии других явных проявлений кровоточивости. При этом оказывается абсолютно невозможным ретроспективно (часто по прошествии нескольких лет) исключить локальные причины ВЧК и в тоже время (как можно видеть на примере пациентов с ТГ), ВЧК вряд ли могут быть единственным проявлением кровоточивости даже у пациентов с тяжелыми качественными дефектами тромбоцитов.