Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы .10
1.1. Распространенность и социальная значимость ожирения 10
1.2. Фармакологические методы лечения ожирения 12
1.3. Значение бариатрических операций в лечении ожирения 16
1.4. Влияние бариатрических операций на обмен витаминов (В1, В6, В9, В12, В2, В5, С, D, биотина, ниацина и ретинол-связывающего белка) .19
1.5 Профилактика недостаточности витаминов 41
1.6. Заключение 42
Глава II Материалы и методы исследования .44
2.1. Материалы исследования .44
2.2. Методы обследования .49
Глава III Результаты собственных исследований 59
3.1.Особенности клинических проявлений у больных ожирением до и после
проведения бариатрических операций 59
3.1.1 Изменение индекса массы тела под влиянием бариатрических операций 57
3.1.2 Частота выявления заболеваний органов пищеварения до и после проведения бариатрических операций 64
3.1.3 Клинические признаки гиповитаминозов у больных до и после оперативного лечения 72
3.2. Характер изменений концентрации витаминов в зависимости от вида
бариатрических операций 77
3.2.1. Изменение концентрации витаминов до и после регулируемого бандажирования желудка 77
3.2.2. Уровень концентрации витаминов до и после продольной резекции желудка 83
3.2.3. Динамика концентрации витаминов до и после гастрошунтирования 93
3.3. Изменение уровня витамина В6 в группе больных, принимавшихпрофилактические дозы витаминов 102
Глава IV Обсуждение полученных результатов 104
Заключение 113
Выводы .115
Практические рекомендации .116
Список литературы
- Фармакологические методы лечения ожирения
- Методы обследования
- Частота выявления заболеваний органов пищеварения до и после проведения бариатрических операций
- Изменение уровня витамина В6 в группе больных, принимавшихпрофилактические дозы витаминов
Фармакологические методы лечения ожирения
Разработка эффективных фармакологических методов лечения ожирения была большой надеждой, а стала - одним из самых больших разочарований в медицине. Ожирение является сложным многофакторным заболеванием, в патогенезе которого замешаны метаболические расстройства, а также нарушения пищевого поведения, приводящие в результате к сбою в работе системы регуляции массы тела.
Целью фармакотерапии стало получение вещества, способного влиять и на физиологию пищеварения, и на поведенческие реакции, снижая количество потребляемой пищи и увеличивая расход энергии. В результате этого, препараты должны были вызывать потерю веса, но оказалось, что их эффект выражен недостаточно и действует более коротко , чем это необходимо пациенту. Более того, многие препараты продемонстрировали побочные эффекты, которые являлись «обратной стороной медали» их терапевтического дей ствия. Такие неблагоприятные последствия, как эйфория и привыкание, вызываемые амфетаминами, гипертонический и аритмогенный эффекты адренергических препаратов, действие фенфлурамина на сердечные клапаны и стеаторея, связанная с приемом орлистата, значительно сократили применение этих препаратов, а в некоторых случаях - и вовсе вывели их из медицинской индустрии.
Последние исследования физиологии регулирования массы тела продемонстрировали сложность этой системы и определили новые цели терапевтического лечения. Научные разработки проводятся с целью создания препаратов более избирательного действия для усиления эффекта по снижению массы тела с наименьшим количеством побочных эффектов. Но чем глубже ведутся исследования , тем больше ученые приходят к выводу, что лечение ожирения требует мультидисциплинарного подхода, включающего комбинированную фармакотерапию, направленную на разные этапы патогенеза ожирения, коррекцию пищевого поведения, а также хирургическое лечение. Максимальный эффект, как правило, наступает в течение первого года терапии. Большинство специалистов декларируют, что клинически эффективным можно считать только тот препарат, с помощью которого пациент теряет минимум 1,8 кг в месяц в течение как минимум 3-х месяцев (5,4 кг в общей сложности).
Медикаментозная терапия, как правило, назначается пациентам в случае отсутствия эффекта от стандартных подходов к снижению веса: ограничения количества потребляемой пищи и физических нагрузок. Фентермин, сибутрамин и орлистат прошли сертификацию организации п о контролю пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration - FDA) как лекарственные вещества, применяемые при ожирении. Такие препараты, как фендиметразин и бензфетамин, также разрешены к применению FDA, однако их относят к наркотическим пре паратам за возможность возникновения лекарственной зависимости. Поэтому широкого применения данные препараты не нашли.
Фентермин является ингибитором обратного захвата адренорецепторов. Считается, что потеря веса происходит за счет активации центральной и симпатической нервных систем с последующем снижением потребления пищи и повышенным расходом энергии [77]. Фентермин не оказывает воздействие на клапаны сердца, однако может вызывать тахикардию, и, реже, гипертонию. Таким образом, фентермин следует использовать с осторожностью у людей, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы. Пациенты, принимающие этот препарат, должны тщательно контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление, особенно в течение первых нескольких недель терапии [77]. Выпускается препарат в виде двух основные форм: фентерминовая смола (например, Ionamin) и фентермин-HCl. Нормальная дозировка составляет от 15 до 30 мг в день в первом случае и 18,75 в 37,5 мг в день для фентермин-HCl . Приемлемым терапевтическим ответом рассматривается снижение веса на 1,81 кг за 4 недели, по крайней мере, первые 8- 12 недель терапии [77]
При приеме фентермина, как и любого другого препарата, снижение веса, как правило, происходит в первые 3- 6 месяцев.
Сибутрамин - ингибитор обратного захвата моноаминов. Он подавляет аппетит за счет усиления действия нейромедиаторов (норадреналина, дофамина и серотонина) на центры насыщения в вентромедиальной области гипоталамуса. Таким образом, повышается основной обмен и стимулируется термогенез, что увеличивает способность сибутрамина снижать вес. Результатом лечения сибутрамином, как правило, является потеря веса в среднем от 5% до 8%, по сравнению с 2% до 4% у людей, получавших плацебо [32] Большая часть рандомизированных контролируемых испытаний включают диетические р екомендации и физические нагрузки у пациентов, которым назначалось лечение сибутрамином, а также в плацебо группе. Средняя дозировка сибутрамина у взрослых составляет, как правило, от 10 до 15 мг в день, принимаемые однократно. Многие врачи предпочитают начинать с 10 мг в день с увеличением дозы до 15 мг в день при необходимости. В случае, если снижение веса составляет 1,81 кг в течение 4 недель, прием препарата следует принимать до тех пор, пока снижение веса будет продолжаться такими же темпами. Как правило, потеря веса останавливается в период от 3 до 6 месяцев. Тем не менее, необходимо продолжить применение препарата для предотвращения повышения веса. У большинства пациентов основные побочные эффекты сибутрамина возникают из-за его адренергического действия. Приблизительно от 10% до 16% пациентов при первом приеме препарата отмечают повышение артериального давления, которое быстро купируется приемом антигипертензивных средств [85]. Пациенты с ранее существовавшей гипертонией с началом приема сибутрамина должны более тщательно контролировать АД и пульс. Другие, как правило, менее тяжелые и опасные побочные эффекты заключаются в бессоннице, сухости во рту и запоре.
Орлистат- ингибитор ферментов поджелудочной железы и кишечных липаз, присутствующих в просвете кишечника. При приеме препарата во время еды, орлистат способен ингибировать всасывание вплоть до 30% поступающего жира [88]. Клинические испытания показали, что орлистат (120 мг три раза в день с едой) приводит к потере примерно 10% массы тела в течение 1 года [88, 145, 49]. Пациенты, получающие плацебо, потеряли почти 6% от массы тела, что позволяет сделать вывод об эффективности данного препарата [88, 145, 49]. Рекомендован прием орлистата также длительно, в течение 2 лет . Это связано с большой вероятн остью возращения прежнего веса. Некоторые врачи назначают орлистат преимущественно пациентам, которые употребляют пищу с высоким содержанием жиров; но не существует доказательств того, что такие пациенты лучше реагируют на лечение.
Методы обследования
Всем больным проводилось обследование, соответствующее протоколу ведения бариатрических больных в МКНЦ. Были проанализированы жалобы, анамнез заболевания. Клиническое состояние больных оценивали по специально разработанной карте (см. приложение 1).
При оценке жалоб больного особое внимание уделялось клиническим проявлениям витаминной недостаточности, а также оценивались общие жалобы, в том числе, указывающие на изменения в состоянии ЖКТ. В анамнезе больных обращали внимание на давность течения заболевания, возможный пусковой механизм (изменение образа жизни, беременность и роды, прием гормональных препаратов), появление сопутствующих заболеваний, попытки медикаментозной терапии, эффект или отсутствие эффекта от диетотерапии. Объективное осмотр включал изменение массы тела, объема талии и бедер , р аспределение жировой клетчатки. Изучали состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и опорно-двигательного аппарата.
Исследуемым больным проводились лабораторные исследования, включающие общеклинические и биохимические анализы крови , а также общий анализ мочи. В общем клиническом анализе крови определяли уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, скорость оседания эритроцитов . Также определялись показатели свертывания крови, анализы крови на anti-HBs, anti-HCV, RWи ВИЧ, а также определялась группа крови и резус-фактор.
В биохимическом анализе крови определяли уровень белка, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, калия, натрия, хлора , аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, кальция, железа. Исследования проводились на автоматическом анализаторе OlympusAU-400 c использованием реактивов фирмы Olympus.
Исследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории МКНЦ под руководством зав. лабораторией к.м.н. К. К. Носковой, сотрудникам которой автор выражает искреннюю признательность.
Определение уровня витаминов 2.2.3.1.Определение уровня витамина С В сыворотке и плазме крови витамин С обнаруживается как в виде аскорбиновой кислоты, так и в окисленной форме - дегидро-аскорбате. Обе формы биологически активны. При данном методе оценки, окисление возникает до измерения результата, поэтому опр еделяется концентрация обеих форм. Концентрация витамина определяется по калибровочной кривой. Принцип метода: образцы крови вносят в лунки и добавляют 50 мл свежеприготовленного рабочего раствора. Пластину микротитра покрывают фольгой и выдерживают в течение 3 часов при Т 37 С. Далее добавляют 150 мл сто-раствора в лунки . Далее взбалтывают пластину микротитра в горизонтальном шейкере в течение 20 минут при температуре 15- 30 С (предварительно убрав фольгу). Абсорбция измеряется при длине волны 492 нм.
Принцип метода: предварительно обработанные образцы крови вносят в лунки микропланшет с Saccharomycescerevisiae. Добавление витамина, присутствующего в стандартах или образцах, приводит к витамин-зависимому росту, до тех пор, пока витамин не израсходуется. После инкубации при 30 С в течение 44-48 часов, рост Saccharomycescerevisiae измеряется турбидиметрически при длине волны 610-630 нм (или, альтернативно, при длине волны 540-550 нм) на микропланшетном фотометре. По полученным значениям оптической плотности для серийных разведений строится калибровочная кривая. Количество витамина в образце прямо пропорционально считанному значению оптической плотности образца и вычисляется по калибровочной кривой.
Определение витамина D Набор для иммуноферментного анализа 25- ОН витамин D ИФА(25-OHVitaminDELISA) предназначен для количественного invitro определения 25-ОН витамина Dв сыворотке и плазме крови . В набор включены 8-луночные стрипы, разделяемые на отдельные лунки, с иммобилизованными моноклональными антителами к 25-ОН витамину D. На первой реакционной стадии в лунках инкубируют калибраторы и исследуемые образцы, разведенные с 25-ОН витамином D, меченным биотином. В течение инкубации неизвестное к оличество витамина Dв образце пациента и известное количество меченного биотином витамина конкурируют за сайты связывания с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся25-ОН витамин D удаляется промывкой. Для выявления связавшегося меченного биотином 25-ОН витамина Dпроводят вторую инкубацию, используя стрептавидин, меченный пероксидазой. Связавшаяся пероксидаза вызывается цветное окрашивание во время третьей реакции с субстратом ТМБ (тетраметилбензидином).Интенсивность формирующегося окрашивания обратно пропорциональна концентрации 25-ОН витаминаD в образце. Результаты рассчитываются с помощью стандартной калибровочной кривой.
Принцип метода: перед определением концентрации РСБ необходимо вымыть пла стину микротитра специальным буферным раствором. После этого перевернуть пластину и поместить на адсорбирующую бумагу. Далее добавить поместить образцы крови в лунки с последующей инкубацией при температуре 15-30 С в течение 1 часа в горизонтальном миксере. Отфильтровать содержимое пластины и вымыть лунки с помощью буферного раствора. Добавить разведенный конъюгат в каждую лунку. Инкубировать в течение 1 часа при комнатной температуре в горизонтальном миксере. Отфильтровать содержимое пластины и вымыть лунки с помощью буферного раствора. Добавить 100 мл основного раствора. Инкубировать в течение 10-20 минут при комнатной температуре, немного взбалтывая до изменения цвета раствора. Добавить 100 мл стоп-раствора и встряхнуть. Немедленно определить абсорбцию при длине волны 450 нм.
Принцип метода: предварительно обработанные образцы крови вносят в лунки микропланшета, покрытые Lactobacillusplantarum. Добавление витамина, присутствующего в стандартах или образцах, приводит к витамин-зависимому росту, до тех пор, пока витамин не израсходуется. После инкубации при 37 С в течение 24 часов, рост Lactobacilusplantarum измеряется турбидиметрически при длине волны 610-630 нм (или, альтернативно, при длине волны 540-550 нм) на микропланшетном фотометре. По полученным значениям оптической плотности для серийных разведений строится калибровочная кривая. Количество витамина в образце равно считанному значению оптической плотности образца и вычисляется по калибровочной кривой.
Частота выявления заболеваний органов пищеварения до и после проведения бариатрических операций
Значительные изменения были отмечены при анализе уровня фолиевой кислоты. До проведения РРЖ у большинства больных (55%) наблюдалось повышение концентрации данного витамина, а средний уровень составил 17,2±6,9 мкг/л (р 0,05) при норме 13,5 ±9,7 мкг/л. Несмотря на это, в 27, 5% случае (п=11) уровень фолиевой кислоты был снижен, а через год после операции, значения витамина В9 опустились ниже нормальных цифр у 42,5% больных, и средняя концентрация данного витамина также была существенно ниже контрольных значений и составили 10,8±9,9 мкг/л (р 0,01). Таким образом, произошло снижение концентрации фолиевой кислоты на 41%, которое отмечалось у 27,7% больных.
В ходе исследования установлено, что уровень витамина В2 до операции был равен 205,7±96,8 кг/л, то значительно превышало нормальные значения (128±78 мкг/л). Такие показатели были зафиксированы у 72,5% больных (п=29), а у 20%- уровень витамина В2 был снижен (п=8). После операции средний уровень витамина В2 составлял 220,3±128,3 мкг/л, что достоверно не отличалось от нормы (р 0,05). При этом у 85% пациентов (п=34), концентрация В2 сохранялась увеличенной.
Интересные результаты были получены при определении уровня тиамина. Перед хирургическим лечением он был повышен у 34 больных (85%), при этом средний показатель составил 114,7±28,6мкг/л, то значительно превышает норму (48±18 мкг/л) (р 0,01). При контрольном измерении через год после операции было отмечено снижение значений на 21%, но, несмотря на это, показатели все еще превышали норму и были равны 90,5±33,1 мкг/л.
Еще одним витамином, на метаболизм которого не повлияло хирургическое лечение, оказался биотин: до операции его уровень составил 1530±864мг/л, а после 1449,75±940,4 мг/л (р 0,05). Таким образом, как до, так и после операции, ео значения превышали норму, составляющую 500±250 мг/л (р 0,01). До операции нормальные значения были увеличены у 75% больных, а после операции - 85% случаев.
Уровень витамина В в течение всего исследования, казалось бы, существенно не менялся: как до, так и после операции: средние значения были повышены, по сравнению с контрольной группой (287,5±237,5 мг/л): 727,4±352,5 мг/л и 520,575±231,6 мг/л соответственно. Однако, сравнивая показатели в динамике, можно отметить, что они снизились на 27,5%, не выходя при этом за пределы нормы. В то же время, и в структуре каждой группы наблюдались различия. До операции у 97,5% (п=39) было отмечено повышение значений, а после операции - у 86% больных (п= 34). Более того, у 15% (п=6) уровень витамина Вi2 был вообще ниже нормы.
Таким образом, более чем половины больных группе РРЖ наблюдалось снижение уровня витаминов С, D, В6, В5, ретинола и ниацина в предоперационный период (87,5%, 100%, 85%, 85%, 57,5%, 70% -соответственно). Через год после операции число больных с дефицитом этих витаминов сохранялось прежним либо увеличивалось. При этом наблюдалось существенное увеличение числа больных со сниженной концентрацией ниацина (с 70 до 100%) и фолиевой кислоты (с 27,5 до 42,5%) по сравнению с дооперационным уровнем. Концентрация остальных исследованных витаминов несколько снижалась через год после операции, однако количество больных с этими нарушениями не увеличилось. В качестве примера влияния РРЖ на обмен витаминов приводим следующее клиническое наблюдение.
Пациентка М., 36 лет, впервые поступила в МКНЦ ЦНИИГ в апреле 2013 года с жалобами на одышку, возникающую при физической нагрузке, изжогу, отрыжку, периодические подъемы артериального давления (АД) до 200 и 150 мм. рт. ст.; боли в коленных суставах, позвоночнике, затрудненные движения (ходьба при помощи трости), а также снижение внимания, концентрации, отеки нижних конечностей и гиперпигментацию голеней (рис.17)
Из анамнеза заболевания известно, что с детства масса тела была повышена. В течение последних 10 лет отметила постепенное (10 кг в год) увеличение веса. К 2010 году масса тела достигала 220 кг. В этом же году наступила беременность. Во время беременности увеличение веса составило 48 кг. Неоднократные попытки диетотерапии не приносили эффекта. Обратилась за медпомощью, была консультирована проф. Хатьковым И.Е. Рекомендовано хирургическое лечение ожирения - бариатрическая операция в объеме лапароскопической п родольной резекции желудка с бандажированием.
На момент проведения операции масса тела больной составляла 267 кг. При росте 174 см, ИМТ составил 82,1 кг/м2. Состояние было удовлетворительным, АД 150 и 90 мм. рт. ст., ЧСС 76 уд . Проведено обследование: ЭГДС: дуодено-гастральный рефлюкс; УЗИ щитовидной железы: диффузные изменения и увеличение щитовидной железы; УЗИ органов малого таза: миома матки малых размеров, кисты шейки матки; УЗИ органов брюшной полости: увеличение и диффузные изменения печени и поджелудочной железы; ЭХОКГ: систолическая функция сохранена, диастолическая дисфункция; ЛЖ, нарушений локальной сократимости не выявлено, умеренная легочная гипертензия, в полости перикарда жидкости нет.
В общем и биохимическом анализах крови клинически значимых изменений не было, однако обращали на себя внимание следующие показатели: снижение витамина D до 15,9 нмоль/л (при норме 47,7-144,0), снижение витамина В6 до 0,3 мкг/л (при норме 4,8-17,7), гемоглобина 115 г/л и сывороточного железа до 7,7 мкмоль/ л (норма от 10,2).
В апреле 2013 года проведено оперативное лечение - лапароскопическая продольная резекция желудка, бандажирование желудка. Послеоперационный период протекал без особенностей, выписана с рекомендациями по приему витаминов и микроэлементов.
В октябре 2013 года отметила постепенно нарастающее ухудшение состояния: беспокоила беспрерывная тошнота, рвота, слабость, головокружения, потери сознания. Госпитализирована в ЦНИИГ для обследования и лечения. Потеря веса за период 6 месяцев составила 62 кг и на момент госпитализации была 205 кг (рис.18).
Изменение уровня витамина В6 в группе больных, принимавшихпрофилактические дозы витаминов
Известно, что витамин С не синтезируется в организме человека. Аскорбиновая кислота попадает в ЖКТ только в составе продуктов питания и усваивается в дистальном отделе подвздошной кишки. Эта часть пищеварительного тракта не затрагивается в ходе выполнения бариатрических операций. Поэтому дефицит данного витамина возможно связан с измененным пищевым р ационом больных, ограниченно употребляющих продукты, содержащие аскорбиновую кислоту. Однако, клинических проявлений недостатка витамина С (болей в конечностях, выпадения зубов, кровоточивости десен и т .п.) у обследованных больных выявлено не было.
Ранее не проводилось изучение всасывания ниацина после бариатрических операций. Известно, что ниацин, частично вырабатывается в организме человека, но накапливаться там не может. Поэтому основным источником этого витамина является употребляемая пища. Попадая в желудочно-кишечный тракт , ниацин всасывается в желудке и двенадцатиперстной кишке. Именно этим, возможно, объясняется нарушение всасывания витамина вследствие выполнения некоторых бариатрических операций.
В результате проведенных нами исследований выяснилось, уровень ниацина был снижен у больных, подготовленных к РРЖ и ГШ в 70% и 32,5% соответственно. Несмотря на это, его средняя концентрация была ненамного ниже нормы- 46,3±40 мкг/л и 41,3± 44,4 мкг/л соответственно. Что касается РБЖ, то снижение концентрации наблюдалось лишь у 10% больных. Через год после хирургического лечения снижения зафиксировано в 75%- после РБЖ, 100% -после РРЖ и в 82,5% -после ГШ. При этом отмечалось достоверное снижение уровня данного витамина по сравнению с контрольной группой.
Клинически этот дефицит проявляется дерматитом, диареей и деменцией. При осмотре, обследованные пациенты со сниженным уровнем этого витамина не предъявляли жалоб на изменения кожи или ухудшения деятельности головного мозга, однако у части больных отмечалось учащение стула. С учетом того, что и у пациентов с нормальным содержанием этого витамина отмечались подобные нарушения, был сделан вывод, что диарея могла быть связана с дефицитом ниацина. Клинических проявления пеллагры никто из пациентов не демонстрировал.
В литературе имеются данные о дефиците витамина А, развивающегося после операций гастрошунтирования и регулируемого бандажирования желудка [28,30,36, 102]. Недостаточность этого витамина была выявлена у 52,5% больных после гастрошунтирования и 25,5% после бандажирования желудка [102]. А по данным нашего исследования, после ГШ снижение демонстрировали 92,5%, после РРЖ-57,5, а после РБЖ всего 10%. Нарушения до операции были продемонстрированы MadanA.K. с соавт.[107], которые исследовали изменения уровня витаминов и минеральных веществ до и после гастрошунтирования. Выяснилось, что у 7% из них нарушения были еще в предоперационном периоде, а у 17% развились через год после перенесенной операции. У исследуемых нами больных также выявлено снижение уровня ретинол-связывающего белка еще до хирургического лечения в 65,8% случаев.
При недостаточности ретинол-связывающего белка, могут возникать парестезии, снижения рефлексов, атаксии, инконтиненции, также наблюдается слабость, снижение зрения из-за ухудшения работы зрительного нерва, деменция, психозы и ухудшение настроения. Пациенты, принимавшие участие в нашем исследовании, нарушений зрения неотмечали, но, как было сказано выше, ухудшение настроения было характерно для большинства больных, перенесших операции больше 3 месяцев назад.
Изучение таких витаминов как В2 и биотина, также являлось целью нашей работы. Данные литературы относительно влияния БО на обмен витамина В2весьма разноречивы. Одни авторы уверяют, что нарушений не происходит [131].
Другие авторы, наоборот, указывают на возможность развития дефицита данного витамина у 13,6% больных через год после ГШ [44].
По данным нашего исследования, установлено, что концентрация достоверно не менялась в ходе исследования. Средний уровень до операции был равен261,6 ±102,2 мкг/л, 205,7±96,8 мкг/л и 252,7±103,5 мкг/л перед выполнением РБЖ, РРЖ и ГШ соответственно, а после хирургического лечения- 179,2±93,1 мкг/л (после РБЖ), 220,3±128,3 мкг/л (после РРЖ), 264,7±78,2 мкг/л (после ГШ). Возможно, то объясняется физиологией всасывания витамина В2. Так как основные процессы усвоения данного витамина происходит проксимальной части тонкой кишки, которая остается интактной при проведенных нами бариатрических операциях, концентрация этого витамина оставалась в рамках нормальных значений и до и после проведения лечения. Клинических проявлений данных нарушений также отмечено не было.
Биотин попадает в организм человека с потребляемой пищей, а также вырабатывается бактериями кишечника. Всасывается иотин тонком кишечнике. Данных литературы изменении метаболизме биотина вследствие бариатрических операций нами не найдено. Наше исследование показало, что уровень биотина в сыворотке крови у пациентов до хирургического лечения сохраняется нормальным как до, так и черезгод поле опраций: при измерении в предоперационном приод среднее количество пациентов, имеющих снижение показателей, составило 10,8%. Через од после выполнения гастрошунтирования концентрация биотина оставалась нормальной у всех больных, после РРЖ показатели были снижены в 15% случаев, при этом средняя концентрация была даже повышенной (1449,75±940,4 мг/л), как после РБЖ-2000±661,8 мг/л.
Вероятно, в ходе выполнении бариатрических операций, не происходит изменений в том участке кишечника, где усваивается этот витамин, поэтому нарушений его всасывания не возникает, а потребление его с пищей осуществляется в достаточном количестве.
Таким образом, проведенные нами исследования подтвердили данные литературы о том, что после проведения бариатрических операций уровень таких витаминов как витамин D и фолиевой кислоты снижается. Также в нашем исследовании выявлено значительное снижение уровня витаминов С, В6 и ретинола, что не соответствует результатам проведенных ранее исследований. В период до оперативного лечения особенно часто наблюдалось снижение уровня витамина С, D, В 6, В 5 ниацина и ретинола. Данные о метаболизме витамина С и ретинола до операции по данным литературы разнятся, а исследование таких витаминов, как В6 , В5 и ниацина ранее не проводились.