Введение к работе
Актуальность проблемы. О хронических гепатитах и циррозах печени смешанной вирусной этиологии (HBV+HDV, HBV+HСV, HBV+HDV+HСV) существует разноречивое мнение. Одни авторы считают, что они всегда имеют тяжелое течение и неблагоприятный прогноз, другие – наоборот, отмечали, что хронические диффузные поражения печени смешанной вирусной этиологии практически не отличаются от аналогичных поражений печени моновирусного генеза.
Присоединение вируса D к HBV не всегда усиливает тяжесть поражения печени. Нередко при HDV-инфекции наблюдается даже неактивное носи-тельство (Мансуров Х.Х. и Мироджов Г.К., 2007.; Мироджов Г.К. и Рахимова Х.К., 2015; Абдурахманов Д.Т., 2004). При коинфекции HDV только в 2% случаев наблюдается хронизация инфекционного процесса. В то же время при суперинфекции риск развития хронических диффузных поражений печени повышается до 90%.
До настоящего времени не выяснены механизмы подавления репликации вируса В при присоединении вируса D. Все еще нет достаточно солидных научных исследований в этом направлении.
Одним из современных методов вирусологического анализа является
полимеразная цепная реакция (ПЦР) - исследование, которое позволяет
определить уровень виремии, уточнить взаимоотношение вирусов и опреде
лить ведущее значение каждого из них в развитии хронического гепатита и
цирроза смешанной вирусной (HBV+ HDV, HBV+HCV или
HBV+HDV+HCV) этиологии.
Обнаружение репликации одного генома вируса при подавлении других рассматривается как интерференция вирусов, а одновременное размножение нескольких вирусов – как синергизм их действия.
В настоящее время известно, что у 10-20% больных хроническим гепатитом В обнаруживается вирус С, а у 10% пациентов с хроническим гепатитом вируса С выявляется вирус В (Мироджов Г.К. и соавт., 2016,Горбаков В.В. и Хазанов А.И., 2007) Однако все еще неизвестно, какой из этих вирусов имеет доминирующее значение в пато- и морфогенезе, а также в клиническом течении сочетанной HBV+HCV инфекции.
Нередко при одновременном подавлении репликации обоих вирусов иногда может произойти полное самоизлечение и маркеры вирусов (HBV и HCV) перестают определяться. Одновременно имеются данные, свидетельствующие о кумулирующем эффекте при инфицировании двумя или тремя вирусами, приводящем к быстрому прогрессирующему течению патологического процесса в печени.
Однако по данному вопросу также существуют разноречивые сведения. Одни считают, что у большинства пациентов в патогенезе активного гепатита при комбинированной инфекции (HBV+HCV) основная роль принадлежит вирусу С ( and 2015, Liaw Y.F., Chen Y.C., Sheen I.S. at al., 2004), другие, напротив, доминирующее значение отводят вирусу В ( and 2015, Sagnelli E., Coppola N., Messina V., Di Caprio D. at al., 2002).
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинико-вирусологического, иммунологического и морфологического течения хронических гепатитов и циррозов печени смешанной вирусной этиологии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности взаимодействия вирусов при хронических гепатитах и циррозах печени смешанной вирусной этиологии в зависимости от репликации одного, двух или трех вирусов.
-
Изучить значение одного или сочетание двух или трех вирусов в па-то-и морфогенезе хронических гепатитов и циррозов печени микст вирусной этиологии в зависимости от степени их репликации.
-
Изучить клинико-биохимические, вирусологические, иммунологические и морфологические особенности изменений печени при хронических гепатитах и циррозах смешанной вирусной этиологии в зависимости от репликации одного, двух или трех вирусов.
Научная новизна
Впервые установлено, что при хронических гепатитах и циррозах печени смешанной вирусной (HBV+HDV, HBV+HCV и HBV+HDV+HCV) этиологии наблюдается различная вирусологическая ситуация. Выяснено, что при сочетании вирусов В и D наиболее часто отмечается подавление вируса D с развитием хронического активного гепатита В или происходит одновремен-
ная их репликация с развитием прогрессирующего поражения печени, или редко обнаруживается резкое снижение размножения обоих вирусов с полным выздоровлением.
Показано, что при одновременном заражении вирусами В и С происходит подавление вируса В и активная репликация вируса С с развитием хронического гепатита различной активности. Иногда возникает обратная ситуация – подавляется репликация вируса С и повышается размножение вируса В с развитием хронического активного гепатита. Нередко наблюдается одновременная репликация обоих вирусов с развитием активного поражения печени.
Впервые выявлены иммунологические и морфологические особенности течения хронических гепатитов и циррозов печени микст вирусной этиологии в зависимости от их репликации.
При смешанных вирусных поражениях печени противовирусная терапия назначается дифференцированно в зависимости от размножения того или иного вируса или одновременной их репликации.
Практическая значимость работы
Предложены критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронических гепатитов и циррозов печени смешанной вирусной этиологии (HBV+HDV, HBV+HCV и HBV+HDV+HCV) в зависимости от репликации одного или двух вирусов одновременно.
Выделены клинические, биохимические, иммунологические и морфологические особенности поражения печени при репликации одного или двух вирусов.
При репликации того или иного вируса противовирусная терапия назначается целенаправленно.
Положение, выносимые на защиту
-
Этиологическими факторами хронических гепатитов и циррозов печени нередко могут служить несколько вирусов (HBV+HDV, HBV+HCV и HBV+HDV+HCV).
-
При хронических гепатитах и циррозах печени смешанной вирусной этиологии в результате «вирусной интерференции» один вирус может подавить репликацию другого или оба вируса могут усилить синтез друг друга, или происходит подавление размножения обоих вирусов.
-
Клинико-биохимическое течение хронических гепатитов и циррозов печени смешанной вирусной этиологии имеет некоторые особенности.
-
Сочетанное размножение вирусов, уровень их виремии, степень нарушения иммунного статуса определяют тяжесть течения хронических гепатитов и циррозов печени.
-
При хронических гепатитах и циррозах печени смешанной вирусной этиологии морфологические изменения печени имеют характерные черты, свойственные тому или иному вирусу.
-
При хронических гепатитах и циррозах печени смешанной вирусной этиологии противовирусная терапия назначается дифференцированно в зависимости от репликации того или иного вируса.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клинике Института гастроэнтерологии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, ГКБ №5, Городская инфекционная больница г. Душанбе.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (2009 г.), годичной конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (2011г.), Российских гастроэнтерологических неделях (2009-2014 гг.), на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной гастроэнтерологии» ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (2012, 2014 гг.) и на заседании Ученого совета ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (2016 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из которых 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 115 страницах и включает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, три главы результатов собственного исследования, обсуждение и выводы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 18 рисунками и 1 схемой. Библиография содержит 282 источника, из них 215 иностранных авторов.