Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время, несмотря на успешное развитие гастроэнтерологии всё ещё недостаточно изученными остаются некоторые вопросы хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки. Это заставляет пересмотреть ряд клинических и теоретических аспектов диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (А.С. Логинов, 1997; В.Т. Ивашкин, 1999; В.А. Филипов, 2005; Я. С. Циммерман, 2009; Х.Х. Мансуров и Г.К. Мироджов, 2013).
Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХДНП) часто является причиной тяжелых страданий больных и представляет большие диагностические трудности, что объясняется отсутствием типичных клинических признаков. В литературе ХДНП описывается как хронический дуоденостаз, мегадуоденум, хроническая дуоденальная непроходимость, дискинезия двенадцатиперстной кишки, болезнь Wilkie, хроническая идиопатическая кишечная обструкция и др. Хроническая дуоденальная непроходимость характеризуется замедленной эвакуацией пищи из двенадцатиперстной кишки, в основе которой лежат причины как механического, так и функционального характера (В.А. Филиппов, 2005; Я. С. Циммерман, 2009; В.И. Дерунова, 2011; А. Дустов и соавт., 2014; В.Ш. Шарипов и соавт., 2016). Нарушение эвакуации по двенадцатиперстной кишке приводит к застою, повышению давления и забросу дуоденального содержимого в желчные и панкреатические протоки. Длительный рефлюкс содержимым дуоденума в желчные пути может стать причиной развития желчнокаменной болезни и хронического панкреатита, особенно у мужчин (Я.Д. Витебский, 1988; Х.Х. Мансуров, 2005; Dietz U.A., 2009; Г.К. Мироджов и соавт., 2014). Неудовлетворительные результаты оперативного лечения желчнокаменной болезни, развитие пост-холецистэктомического синдрома, по мнению многих авторов, обусловлены некоррегированными нарушениями дуоденальной проходимости (Добровольский С.Р., 2004; Shaw C., 2004; В.А. Филипов, 2005; Я. С. Циммерман, 2009; В.И.Дерунова, 2011; Т.Г. Гульмурадов, 2010). Все это подтверждает многооб-3
разие клинических проявлений данного заболевания и характер вовлечения соседних органов в патологический процесс. Несмотря на то, что вопросы ХНДП, обусловленных механическим фактором, хорошо изучены и разработана тактика хирургического их лечения, однако этого нельзя сказать в отношении функциональных причин.
По данным Я.С. Циммерман (2009), дуоденоеюнальный переход задерживает эвакуацию содержимого из двенадцатиперстной кишки, и участвуют в развитие дуоденальной непроходимости, и является центральным звеном в регуляции двигательной функции тонкой кишки. Патогенетические механизмы данного перехода в развитие ХНДП в настоящее время остаются не раскрытыми. Большинство исследователей связывают развитие ХДНП с нарушением нейрогуморальной регуляции ЖКТ [Я.С. Циммерман, 2009; Lu, 2005; Mulak, 2005; Cammileri, 2009; Crowell, 2004; Coates, Mahoney, 2004]. Установлена взаимосвязь между изменением уровня серотонина и гистамина в крови и частотой обнаружения соматогенной депрессии и фибромиалгиче-ского синдрома [ Garvin B., Willey J.W., 2008; В.И. Дерунова, 2011]. Вместе с тем, нейрогуморальные механизмы развития патологии верхнего отдела ЖКТ к настоящему времени мало изучены. Очевидно, что всестороннее и глубокое исследование закономерностей изменения гормонального гомеоста-за, а также биогенных аминов (серотонин и гистамин) в сыворотке крови больных дуоденальной непроходимости может помочь в раскрытии механизмов развития данного состояния и их клинических вариантов, определить возможности активного воздействия на патологический процесс
Целью исследования явилось – изучить некоторые аспекты патогенеза, улучшить возможности диагностики и лечение хронической дуоденальной непроходимости у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические, эндоскопические и рентгенологические особенности течения ХДНП при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Изучить особенности моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием гастродуоденосцинтографии при ХДНП при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Изучить степень персистенции H.Pylori, характер нарушения
микрофлоры кишечника, биогенных аминов (серотонин, гистамин) и
цитокинов у больных с ХДНП П.
4. Оценить эффективность противоязвенной и прокинетической терапии
больных с ХНДП.
Научная новизна. Показано, что при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки довольно часто развивается ХДНП, которая значительно удлиняет процесс заживления язвы и восстановления диспептических явлений при этом заболевании. Выделены две стадии ХДНП – компенсированная и декомпенсированная.
Впервые установлено, что в диагностике ХДНП важное значение имеет гастродуоденостцинтиграфия, которая позволяет количественно оценить степень нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Впервые установлено значение нарушения биогенных аминов и цитоки-нов в патогенезе ХДНП при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Предложена комплексная антихеликобактерная и прокинетическая терапия.
Выяснено, что при ХДНП в зависимости от стадии процесса развивается синдром повышенного бактериального роста с появлением грибковой инфекции. Одновременно показано, что при ХДНП имеет место высокая перси-стенция H pylori в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практическая ценность результатов исследования. Разработана комплексная клинико-рентгенологическая и радиологическая диагностика ХДНП, которая может широко использоваться в клинической практике.
Предложены клинические, рентгено-радиологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики компенсированной и декомпенсиро-ванной стадии ХДНП, которые могут быть использованы для решения консервативного или хирургического лечения.
Определения уровня биогенных аминов (серотонин и гистамин) и цито-кинов (провоспалительных и противовоспалительных), а также синдром повышенного бактериального роста и персистенции H pylori позволили разработать комплексную терапию с использование ингибиторов протоновой помпы, пробиотоиков, антихеликобактерных препаратов и прокинетиков.
Положения диссертационной работы, выносимые на защиту
-
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нередко развивается ХДНП.
-
Хроническая дуоденальная непроходимость может имеет функциональную или механическую природу.
-
В диагностике ХДНП наряду с клиническими проявлениями важное значение имеют рентгенологические и гастросцинтеграфические исследования, которые могут количественно оценить стадии компенсации и декомпенсации процесса.
-
В патогенезе ХДНП важное значение имеют нарушения синтеза биогенных аминов и провоспалительных цитокинов.
-
В патогенезе ХДНП важную роль играют степень персистенции H.pylori в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
При ХДНП функционального происхождения необходимо использование консервативных, а при механическом генезе – хирургических методов терапии.
Внедрение результатов работы. Основные результаты
диссертационной работы внедрены в работу клиники ГУ «Институт
гастроэнтерологии» МЗ и СЗН Республики Таджикистан. Материалы
исследования включены в программу практических занятий по внутренним
болезням и рентгено-радиологии для студентов Таджикского
государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Личный вклад автора в проведение диссертационного
исследования. Автором самостоятельно выбрана цель и определены задачи исследования, лично проведены рентгено-радиологические исследования и сбор клинического материала. Диссертантом проведены статистический анализ результатов исследования, самостоятельно написаны все главы диссертации и внедрены результаты работы в практику.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на республиканских научно-практических конференциях (Душанбе, 2011; 2012; 2013; 2014), XVI-XXI Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2010-2014) и на заседании Ученого совета ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (протокол №4 от 02.06.2017 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 110 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 3 рисунками. В списке литературы приведены 208 источников, из них 115 на русском и 93 на иностранных языках.