Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Характеристика и материалы исследования 33
Глава 3. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу за 8 лет (2008-2015 гг.) на примере Калужской области 38
Глава 4. Влияние социально-экономической обстановки на проблему туберкулеза в экономически развивающемся регионе 58
Глава 5. Влияние миграционных процессов на эпидемиологию туберкулеза на примере Калужской области 88
Глава 6. Эффективность работы противотуберкулезных организаций в экономически развивающемся регионе с высокими темпами миграции 103
Заключение 132
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу за 8 лет (2008-2015 гг.) на примере Калужской области
- Влияние социально-экономической обстановки на проблему туберкулеза в экономически развивающемся регионе
- Влияние миграционных процессов на эпидемиологию туберкулеза на примере Калужской области
- Эффективность работы противотуберкулезных организаций в экономически развивающемся регионе с высокими темпами миграции
Введение к работе
отдельных эпидемиологических показателей по туберкулезу и улучшение
организации противотуберкулезной помощи населению в Российской Федерации
(РФ). В целом же ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма
напряженной, в том числе в Калужской области (Корецкая Н.М., 2011). Значения
эпидемиологических показателей, определяемых для отдельных территорий
внутри страны, могут существенно отличаться от данных, рассчитанных для всей
страны в целом (Белиловский Е.М. с соавт., 2011). В связи с этим является
актуальным изучение влияния социально-экономической обстановки в регионе на
ситуацию с туберкулезом (Юдин С.А., 2013). В Российской Федерации все острее
становится проблема нарастающей динамики миграции (Сергеев Б.И., Казанец
И.Э., 2017). Калужская область является третьим по привлекательности регионом
для трудовых мигрантов, уступая лишь Москве и Санкт-Петербургу (Нечаева
О.Б., 2015). В связи с тем, что миграционные процессы являются фактором риска
по туберкулезу и могут оказывать влияние на эпидемиологию туберкулеза,
требуется дополнительное изучение этого вопроса применительно к региону с
высокими темпами миграции.
Степень разработанности проблемы. За последние 10 лет во многих
научных работах рассматривалась эпидемиологическая обстановка по
туберкулезу, как Российской Федерации, так и в рамках отдельных регионов, но
только в единичных работах ситуация с туберкулезом изучалась в аспекте
социально-экономической обстановки (Шилова М.В., 2014). Только в единичных
работах рассматривается влияние отдельных социально-экономических и
социально-профессиональных факторов на эпидемиологию туберкулеза
(Подгаева В.А., 2011, Михайловский А.М., 2013). Нигде не приведен анализ социально-экономического развития региона с выделением факторов, достоверно влияющих на основные эпидемиологические показатели по туберкулезу.
Проблема трудовой миграции в экономически развивающихся регионах стала особенно актуальной в последние 5-8 лет. В связи с этим возникла необходимость изучения влияния процессов миграции на эпидемиологию
туберкулеза в регионах. Это нашло свое отражение в работах только нескольких авторов (Шилова М.В., 2014; Бедрина Е.Б., Струин Н.Л., 2015). Авторами не приводится развернутый анализ особенностей этого заболевания у мигрантов, не проводится изучение туберкулеза у этой категории граждан в сравнении с постоянным населением.
Цель исследования. Разработать пути повышения эффективности оказания фтизиатрической помощи в условиях социально-экономического развития региона и роста миграционных процессов.
Задачи исследования
1.Изучить эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в районах с разным
социально-экономическим состоянием.
2.Выявить социально-экономические факторы, имеющие достоверную
взаимосвязь с эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в экономически
развивающемся регионе с высокими темпами миграции.
3.Выявить влияние миграционных процессов на эпидемиологическую обстановку
по туберкулезу в экономически развивающемся регионе.
4.Проанализировать эффективность работы противотуберкулезной службы в
условиях экономического развития региона, притока трудовой миграции и
реформирования системы здравоохранения.
Научная новизна исследования. Установлена зависимость распределения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу внутри региона от социально-экономического уровня районов.
Впервые выделены значимые социально-экономические факторы,
влияющие на заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза в регионе с высокими темпами экономического развития и миграции.
Впервые изучены особенности течения и структуры туберкулеза у мигрантов и проанализировано влияние миграционных процессов на эпидемиологическую обстановку по туберкулезу.
Впервые оценены связи между показателями работы фтизиатрической службы и социально-экономическим состоянием и уровнем миграции в регионе.
Теоретическая и практическая значимость. Установленное нами влияние социально-экономических факторов на эпидемиологические показатели по туберкулезу дало возможность разработать методические рекомендации для врачей-фтизиатров, терапевтов и организаторов здравоохранения для повышения эффективности оказания противотуберкулезной помощи населению региона с высокими темпами экономического развития и миграции.
На основании результатов исследования был разработан алгоритм выявления групп высокого риска по туберкулезу среди постоянного населения и алгоритм выявления туберкулеза среди мигрантов. Результаты анализа влияния миграционных процессов на возникновение и течение туберкулеза в регионе легли в основу для информационного письма по системе обследования, выявления и лечения туберкулеза у иностранных граждан.
Результаты анализа работы противотуберкулезной службы в экономически развивающемся регионе с высокими темпами миграции позволили обоснованно рекомендовать целенаправленное проведение организационных мероприятий и кураторской деятельности в районах.
Методология и методы диссертации. Предмет исследования – эпидемиология туберкулеза, клиника туберкулеза и показатели социально-экономического развития и миграции в регионе. Объект исследования – население Калужской области, генеральная совокупность пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких в 2010 и 2014 гг. среди постоянного населения, а также генеральная совокупность больных туберкулезом легких среди иностранных граждан в Калужской области в 2009-2015 гг. Для решения поставленных задач были использованы эмпирические методы (наблюдение, описание) и универсальные методы научного познания (анализ, синтез).
Основные положения, выносимые на защиту
1.На эпидемиологическую обстановку в регионе влияют уровень экономического развития и темпы миграции. Высоко значимыми социально-экономическими факторами, влияющими на эпидемиологические показатели по туберкулезу в регионе с высокими темпами экономического развития и миграции, являются: численность населения трудоспособного возраста, уровень инвестиций в
основной капитал в регионе, площадь жилых помещений в пересчете на одного жителя, уровень занятости населения.
2.В повышение показателей эффективности работы противотуберкулезной службы в экономически развивающемся регионе с высокими темпами миграции достоверный вклад вносит проведение модернизации здравоохранения, а социально-экономические условия достоверного влияния не оказывают.
Степень достоверности результатов работы. Достоверность результатов обеспечена достаточным объемом изучаемых выборок, применением принципов и методов доказательной медицины, информативностью современных методов обследования, адекватностью математических методов обработки данных поставленным задачам.
Внедрение результатов исследования в практику. На основании данных диссертации разработаны алгоритмы формирования групп риска по туберкулезу и выявления туберкулеза у мигрантов, выпущены методические рекомендации и информационное письмо для фтизиатров, терапевтов и специалистов по организации здравоохранения. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре фтизиопульмонологии Смоленского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику медицинских учреждений Калужской и Смоленской областей: ОГБУЗ Смоленский областной противотуберкулезный клинический диспансер, ГБУЗ Калужской области «Областная туберкулезная больница».
Связь темы диссертации с планом научных работ организации.
Диссертация выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России (номер государственной регистрации № 0120135088).
Апробация работы. Результаты работы обсуждались и были одобрены на
научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения» Смоленск, 2012г., на I и II Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века» в Смоленске в 2013 г. и 2014 г., на III межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные
проблемы туберкулеза» Тверь, 2014г., на V конгрессе национальной ассоциации фтизиатров Санкт-Петербург 2016г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальности: 14.01.16–фтизиатрия. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 2, 4 области исследования паспорта специальности «Фтизиатрия».
Личный вклад автора. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования от выбора темы, постановки задач, их реализации, обобщения и обсуждения полученных результатов в научных публикациях, докладов и внедрения в практику. Автором лично проведен сбор и обработка материала, дано научное обоснование выводов. Диссертация и автореферат написаны автором лично.
Публикации результатов исследования. Материалы диссертационного исследования отражены в 10 публикациях, включая 4 работы в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 127 источников, 109 отечественных и 18 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 25 рисунками.
Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу за 8 лет (2008-2015 гг.) на примере Калужской области
В Российской Федерации ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной. Поэтому, актуальным является изучение этих вопросов в настоящее время не только в масштабах страны, но и в каждом отдельном регионе. Систематический анализ статистических показателей по туберкулезу имеет большое значение для оценки эпидемиологической ситуации, способствует повышению эффективности проводимых мероприятий по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза.
В основу настоящего исследования легли данные годовых отчетов Областной туберкулезной больницы в городе Калуга за 2008 – 2015 гг., статистические показатели по РФ и ЦФО по данным М.В. Шиловой и аналитических обзоров статистических показателей по туберкулезу. А также данные Федеральной службы государственной статистики (www.gsk.ru) о местах, занимаемых районами и городом Калуга в 2013 г. по основным социально-экономическим показателям.
Для изучения эпидемиологической обстановки по туберкулезу в районах с различным экономическим развитием нами были изучены 7 основных экономических показателей и места, занимаемые районами по этим показателям (табл.1).
По результатам изучения основных социально-экономических показателей в соответствии со своим местом по экономическому развитию все районы Калужской области были разделены на 2 группы: 1группа – южные и юго-западные районы, 2 группа – северные и северо-восточные районы (табл. 2).
Нами были изучены основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность и смертность населения от туберкулеза) в Калужской области по сравнению с РФ и ЦФО за 2008-2015 гг.
Заболеваемость туберкулезом в РФ остается на достаточно высоком уровне, но при этом имеет выраженную тенденцию к снижению. За изучаемый период этот показатель снизился с 69 до 47,0 на 100 000 населения, в ЦФО также снизился с 48,0 до 27,3 на 100 000 населения (рис. 2).
Заболеваемость туберкулезом в Калужской области в 2008-2015 гг. имела тенденцию к снижению с 53,1 на 100 000 населения в 2008 году до 32,6 на 100 000 населения в 2015 году, а также была достоверно ниже (p 0,005, М1=43,1±2,8, М2=57,3±3,2, ДИ1 [34,5; 51,7], ДИ2 [47,5; 67,0]) общероссийского показателя, но достоверно выше (p 0,05, М1=43,1±2,8, М2=36,6±3,1, ДИ1 [34,5; 51,7], ДИ2 [27,4; 45,9]) заболеваемости туберкулезом в ЦФО.
Мы проанализировали заболеваемость туберкулезом в районах Калужской области и провели статистический анализ, по результатам которого все районы были разделены на 2 группы (табл.3).
В первую группу вошли районы Калужской области с заболеваемостью туберкулезом достоверно ниже или на уровне (без достоверных различий) среднеобластного показателя:
1. Боровский (p 0,05)
2. Дзержинский (p 0,05)
3. Жуковский (p 0,05)
4. Малоярославецкий (p 0,05) 5. Мосальский (p 0,05)
6. Перемышльский (p 0,05)
7. Юхновский (p 0,05)
8. Калуга (p 0,05)
Во вторую группу вошли районы с заболеваемостью туберкулезом достоверно выше среднеобластного показателя:
1. Бабынинский (p 0,05)
2. Барятинский (p 0,005)
3. Думинический (p 0,05)
4. Жиздринский (p 0,001)
5. Износковский (p 0,005)
6. Козельский (p 0,005)
7. Кировский (p 0,005)
8. Куйбышевский (p 0,05)
9. Людиновский (p 0,005)
10. Медынский (p 0,05)
11. Мещовский (p 0,001)
12. Спас-Деменский (p 0,005)
13. Сухинический (p 0,005)
14. Тарусский (p 0,05)
15. Ульяновский (p 0,005)
16. Ферзиковский (p 0,005)
17. Хвастовический (p 0,005)
Таким образом, нами установлена группа из 17 районов Калужской области, в которых эпидемиологическая обстановка по показателю заболеваемости туберкулезом статистически значимо хуже средней по области.
Далее мы рассмотрели распределение показателя заболеваемости туберкулезом в Калужской области по 2 группам районов в соответствии с их социально-экономическим развитием, для этого было проведено сравнение с помощью t-критерия Стьюдента (табл. 4)
Проведенный анализ показал, что значимо более высокий уровень заболеваемости туберкулезом наблюдается в 1 группе районов в 2008 году (t=3,7 при р=0,0011), 2010 году (t=3,3 при р=0,0033), 2011 году (t=2,6 при р=0,0165), 2013 году (t=2,2 при р=0,0403), и в среднем за 2008-2015 годы (t=4,7 при р=0,0001).
Таким образом, нами установлено, показатель заболеваемости туберкулезом значимо ниже в районах с более высоким социально-экономическим уровнем.
Для визуализации полученных результатов нами был использован метод картографирования (рис. 3), который позволяет наглядно показать районы области с наиболее неблагоприятной эпидемиологической обстановкой.
Влияние социально-экономической обстановки на проблему туберкулеза в экономически развивающемся регионе
Туберкулез относится к остронаправленным социальным заболеваниям. Заболеваемость, распространенность и смертность населения от туберкулеза являются важными эпидемиологическими показателями, характеризующими ситуацию по туберкулезной инфекции. Определенный вклад в формирование вышеуказанных показателей вносят социально-экономические факторы.
В этой связи мы изучили влияние социально-экономических факторов на заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза в Калужской области.
Были рассмотрены 15 социально-экономических показателей и изучен вклад каждого из них в эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.
Численность населения Калужской области в 2005-2013гг. (табл. 9) снизилась на 2 % с 1023300 в 2005 году до 1004500 в 2013 году. Почти во всех районах Калужской области, кроме Барятинского, Боровского, Жуковского, Мещовского, Перемышльского, Ферзиковского и города Калуга, имело место снижение численности населения.
Численность населения Калужской области моложе трудоспособного возраста в 2005-2013гг. (табл. 10) осталась примерно на одном уровне, в среднем – 14,6%, но в 2007-2010 гг. отмечалось снижение этого показателя до 14,1%. В нескольких районах Калужской области (Бабынинский, Боровский, Думинический, Медынский, Мещовский, Мосальский, Перемышльский, Спас Деменский, Сухинический) также отмечалась тенденция к уменьшению численности населения моложе трудоспособного возраста до 13%. А в ряде районов Калужской области (Медынский (p 0,001), Перемышльский (p 0,05), Спас-Деменский (p 0,001) и город Калуга (p 0,001)) этот показатель был достоверно ниже среднеобластного.
Численность населения Калужской области трудоспособного возраста в 2005-2013гг. (табл. 11) снизилась на 3% с 61,3% до 58,3%. В то же время, в нескольких районах этот показатель имел выраженную тенденцию к снижению, до 54,1%: Бабынинский, Боровский, Дзержинский, Думинический, Жуковский, Кировский, Козельский, Куйбышевский, Людиновский, Малоярославецкий, Тарусский, Юхновский и город Калуга. При этом в ряде районов за изучаемый период численность населения трудоспособного возраста была достоверно ниже среднеобластного показателя: Барятинский (p 0,005), Думинический (p 0,005), Жиздринский (p 0,001), Износковский (p 0,001), Куйбышевский (p 0,001), Малоярославецкий (p 0,005), Мещовский (p 0,005), Мосальский (p 0,001), Перемышльский (p 0,001), Спас-Деменский (p 0,001), Сухинический (p 0,005), Тарусский (p 0,001), Ульяновский (p 0,001), Ферзиковский (p 0,005), Хвастовический (p 0,001), Юхновский (p 0,005).
Численность населения Калужской области старше трудоспособного возраста в 2005-2013гг. (табл. 12) увеличилась на 3% с 23,5% до 26,5%, что говорит о старении населения Калужской области. Нами установлен ряд районов, в которых имеется тенденция к повышению этого показателя – Бабынинский, Боровский. Дзержинский, Думинический, Жуковский, Кировский, Козельский, Людиновский, Малоярославецкий, Сухинический, Тарусский, Юхновский и город Калуга.
Кроме того, нами выявлены районы Калужской области, в которых численность населения Калужской области старше трудоспособного возраста в течение всего изучаемого период была достоверно больше среднеобластных показателей: Барятинский (p 0,005), Думинический (p 0,005]), Жиздринский (p 0,001), Износковский (p 0,001), Козельский (p 0,05), Куйбышевский (p 0,001), Медынский (p 0,05), Мещовский (p 0,05), Мосальский (p 0,001), Перемышльский (p 0,001), Спас-Деменский (p 0,001), Сухинический (p 0,001), Тарусский (p 0,001), Ульяновский (p 0,001), Хвастовический (p 0,005]), Юхновский (p 0,005).
В Калужской области в 2007-2013гг.отмечался миграционный прирост населения (табл. 13) с некоторым спадом в 2010 году. При изучении этого показателя, однако, в ряде районов области, отмечается убыль населения. Миграционный прирост населения в указанный период фиксировался в Жиздринском, Жуковском, Мещовском, Ферзиковском районах и городе Калуга.
Среднегодовая численность работающих в организациях в Калужской области в 2005-2013гг. (табл. 14) снизилась с 345, 1 до 251,8 тысяч человек. Данный показатель снизился во всех районах области, кроме Боровского.
Численность безработных в Калужской области в 2008-2013гг. (табл. 15) была в среднем около 4000-4500 человек, но при этом значительно выросла в 2009-2010гг. В районах области также был подъем этого показателя в 20092010гг. В ряде районов (Дзержинский, Медынский, Мещовский, Спас-Деменский) отмечается стойкая тенденция к увеличению количества безработных.
Численность врачей на 10 000 населения в Калужской области в 2005 2013гг. (табл. 16) незначительно увеличилась с 38,8 до 40,7 человек. Но в ряде районов этот показатель остался неизменным или снизился: Барятинский, Боровский, Дзержинский, Думинический, Жуковский, Козельский, Медынский, Мосальский, Перемышльский, Сухиничский, Тарусский, Ферзиковский, Юхновский и город Калуга.
Кроме того, численность врачей на 10 000 населения во всех районах Калужской области в указанный период была достоверно (p 0,05) ниже среднеобластного показателя. Только в городе Калуге этот показатель был достоверно выше среднеобластного (p 0,001).
Влияние миграционных процессов на эпидемиологию туберкулеза на примере Калужской области
Одной из сторон экономического развития является приток трудовых мигрантов в регион, как из других областей РФ, так и из-за границы. В связи с ежегодным увеличением числа мигрантов в Калужской области, среди которых преобладают лица из государств с неблагополучным состоянием по туберкулезу, была изучена ситуация с туберкулезом среди иностранных граждан в Калужской области.
Нами были проанализированы ежемесячные и годовые отчеты ГБУЗ «Областная туберкулезная больница» Калужской области с 2009 по 2015гг., «Журнал учета мигрантов, направленных на дообследование» (2011-2015гг.), у которых выявлены рентгенологические признаки похожие на туберкулез.
В Калужской области в 2015 году создан Многофункциональный миграционный центр (ММЦ) для освидетельствования мигрантов. В регистратуре ММЦ с мигрантом (физическим или юридическим (работодателем) лицами) заключается договор, заполняется и подписывается информированное согласие на обследование, производится оплата. Далее иностранный гражданин проходит рентгенологическое обследование. До 2017 года в Калужской области обследование иностранных граждан на туберкулез проводилось в одном медицинском учреждении – ГБУЗ «Областная туберкулезная больница» Калужской области (ОТБ). С 2017 года также этой работой занимается негосударственная клиника «Здоровье». В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60 “Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 “Профилактика туберкулеза” иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации во внеочередном порядке проходят профилактический медицинский осмотр на туберкулез, а далее – 1 раз в год.
По результатам рентгенологического обследования иностранному гражданину выдается справка об отсутствии у него туберкулеза.
В случае выявления признаков туберкулеза мигрант проходит углубленное обследование в поликлиническом отделении ГБУЗ КО ОТБ, где регистрируется в Журнале регистрации мигрантов, направленных на дообследование. Углубленное обследование включает в себя обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, линейные томограммы, анализы мокроты методами люминисцентной микроскопии, посева на твердые среды, ПЦР. После прохождения обследования, мигрант представляется на ЦВКК для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.
При подтверждении диагноза активного туберкулеза, врачом-фтизиатром, проводившим дообследование, формируется и направляется пакет документов в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», где оформляется проект решения о нежелательности пребывания в стране иностранного гражданина, который направляется в управление Роспотребнадзора РФ, где и выносится окончательное решение о депортации.
Нами проанализировано общее количество иностранных граждан, обратившихся в поликлиническое отделение ГБУЗ КО «ОТБ» для прохождения медицинского обследования на туберкулез с целью получения регистрации временного проживания, вида на жительство, разрешения на работу или патента на работу. Учет количества иностранных граждан, обратившихся для медицинского обследования на туберкулез, ведется в Калужской области с 2009 года. Из табл. 27 видно, что с 2009 до 2015 года число мигрантов возросло в 2 раза (42597 человек в 2015 году).
Далее мы рассмотрели количество иностранных граждан, направленных на дообследование с целью уточнения диагноза в связи с выявлением рентгенологических признаков, вызывающих подозрение на туберкулез. Учет мигрантов, направленных на дообследование в ОТБ Калужской области ведется с 2011 гг. и осуществляется в «Журнале учета мигрантов, направленных на дообследование». Необходимо отметить, что качество ведения данного журнала достаточно низкое, не везде есть сведения о прохождении мигрантом дообследования и о его результатах. А также не назначен сотрудник, ответственный за ведение этого журнала.
Установлено, что число мигрантов, направленных на дообследование возросло с 2011 года почти в 2 раза и в 2015 году составило 494 человека, что увеличило нагрузку на туберкулезную службу. При этом доля мигрантов, направленных на дообследование в среднем составляла 1,2% и значимое снижение этого показателя до 1% выявлено только в 2014 году.
Мы изучили количество мигрантов, не явившихся на дообследование. Из таблицы 26 видно, что значения этого показателя имеют широкий разброс. Значимое снижение в 2,5-2,7 раза наблюдалось только в 2014-15гг. Это связано с низким качеством ведения учетной документации. Важно отметить, что учет этой когорты иностранных граждан не ведется, сведения о них не передаются в Федеральную миграционную службу и Роспотребнадзор. Поэтому существует риск, что эти люди могут пройти обследование незаконным путем или перейти «на нелегальное положение».
Количество иностранных граждан, у которых при дообследовании выявлен туберкулез, выросло с 38 человек в 2009 году до 131 человека в 2015 году, в связи с чем значительно увеличивается нагрузка на противотуберкулезную службу. При этом доля выявленных больных туберкулезом среди всех обследованных иностранных граждан в указанный период составляла в среднем 0,3% без достоверных колебаний по годам.
Показатель заболеваемости туберкулезом у мигрантов увеличивается с каждым годом. За последние 8 лет с 2009 года его значение выросло в 1,7 раза. В 2015 году этот маркер составил 307,5 на 100 тыс. обследованных иностранных граждан, что почти в 10 раз больше, чем заболеваемость туберкулезом среди постоянного населения Калужской области – 32,6 на 100 тыс. населения в 2015 году.
Территориальный показатель заболеваемости (форма №8) в Калужской области составлял в 2009г – 68,6, в 2010г – 65,0, в 2011г – 61,1, в 2012г – 59,6, в 2013г – 60,6, в 2014г – 62,1 и в 2015г – 53,9 на 100 тысяч населения. Доля иностранных граждан в структуре этого маркера составляла в 2009г 9%, в 2010г – 10,4%, в 2011г – 11,2, в 2012г – 15,8, в 2013г – 17,7%, в 2014г – 16%, в 2015г – 20,7%. Отмечено, при стабильном показателе территориальной заболеваемости в Калужской области в 2009-2014гг. и его снижении в 2015г, доля мигрантов, больных туберкулезом неуклонно растет. Это говорит о возрастающей роли миграционных процессов в ухудшении эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Калужской области.
Далее мы изучили эпидемиологические аспекты туберкулеза, выявленного среди мигрантов (табл. 28).
В 2013-2015гг. о своем выезде по месту постоянного проживания после выявления туберкулеза заявили 3,7%, 12,6% и 33,6% больных мигрантов соответственно. Документы этих людей были переданы в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии». Прошли полный курс лечения от туберкулеза в учреждения здравоохранения Калужской области в 2013-2015гг. 25,9%, 16,5% и 20,6% человек соответственно. На этих людей также был подан пакет документов в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», но с указанием о прохождении лечения. В случае излечения от туберкулеза повторно была оформлена медицинская справка с указанием измененного диагноза (клинически излеченный туберкулез). После чего мигрант может возобновить оформление документов в миграционной службе.
Оставшаяся часть мигрантов, больных туберкулезом, это люди, не приступившие к лечению или прервавшие его. В 2013 году их количество составляло 69% человек, в 2014 году – 69%, в 2015 году – 45%. При прерывании лечения у врачей туберкулезной службы нет возможности привлечения таких больных. В связи с этим, существует риск, что эти люди остаются в нашей стране и продолжают работать, перейдя в группу «недокументированных трудовых мигрантов». На них в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» передается пакет документов для решения вопроса о нежелательности пребывания данных граждан в РФ и дальнейшей депортации.
Мы рассмотрели распределение мигрантов, больных туберкулезом, по районам Калужской области (табл. 29).
Эффективность работы противотуберкулезных организаций в экономически развивающемся регионе с высокими темпами миграции
В 2011-2012гг. в Российской Федерации началась реализация программы модернизации здравоохранения, в рамках которой проводилось внедрение и расширение применения высокотехнологичной медицинской помощи, информатизации здравоохранения. В связи с этим возникла необходимость анализа состояния и приоритетов развития сети противотуберкулезных учреждений в современных условиях для повышения эффективности лечения. В современный период мониторинг результатов деятельности противотуберкулезных учреждений является важным компонентом действующей информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, обеспечивая решение задачи динамического контроля за показателями по туберкулезу, используемыми в Российской Федерации. В 2011г. была проведена корректировка работы противотуберкулезной службы, в ходе которой усилен контроль за лечением больных, установлены сроки обязательного повторного представления больного на ЦВКК для контроля лечения (2 месяца для I и III режимов химиотерапии, 3 месяца для II и IV режимов), кроме того, на ЦВКК возложена функция не только выбора и изменения режима химиотерапии, но и обязанность расписывать схему лечения с дозировками препаратов для каждого больного. В связи с изменениями в работе противотуберкулезной службы возникла необходимость анализа ее эффективности.
Для оценки эффективности работы противотуберкулезной службы мы изучили 2 основных показателя: клиническое излечение и абациллирование больных туберкулезом.
Клиническое излечение больных туберкулезом в РФ в 2008-2015 гг. было в среднем на уровне 34%, а в ЦФО этот показатель в среднем составил 39% (рис. 18).
В Калужской области этот показатель был достоверно выше общероссийского (p 0,005, М1=46,4±3,4, М2=34,5±0,6, ДИ1 [35,9; 56,9], ДИ2 [32,5; 36,4]) и среднего по ЦФО (p 0,005, М1=46,4±3,4, М2=39,0±0,6, ДИ1 [35,9; 56,9], ДИ2 [37,4; 40,7]).
Мы проанализировали клиническое излечение больных туберкулезом в районах Калужской области (табл. 35) и по результатам исследования все районы разделили на 2 группы.
Во вторую группу вошли районы, в которых клиническое излечение больных туберкулезом достоверно ниже среднеобластного:
1. Бабынинский (p 0,05)
2. Боровский (p 0,05)
3. Думинический (p 0,05)
4. Мосальский (p 0,05)
5. Мещовский (p 0,05)
6. Ульяновский (p 0,05)
7. Ферзиковский (p 0,05)
8. Хвастовический (p 0,005)
9. Юхновский (p 0,005)
Таким образом, мы выявили группу из 9 районов, в которых показатель клинического излечения больных туберкулезом значительно ниже среднеобластного показателя.
Далее мы рассмотрели распределение клинического излечения в 2 группах районов, для этого было проведено сравнение с помощью t-критерия Стьюдента (табл. 36).
Изучение показателя клинического излечения туберкулеза в 2-х группах районах за 2008-2015 гг. показало, что значимо более высокие показатели клинического излечения наблюдается в 1 группе районов при изучении статистики излечения за 2012 год (t=2,1 при р=0,048), однако по всем остальным годам и в среднем за 2008-2015 гг. значимых различий по уровню клинического излечения между 2-я группами районов выявлено не было.
Таким образом, нами установлено, что клиническое излечение не зависит от уровня социально-экономического развития в районе.
Полученные нами результаты нашли картографическое отражение на рисунке 19, где показано, что часть районов с самыми низкими значениями клинического излечения туберкулеза располагалась на юге области – Думинический, Ульяновский и Хвастовический, Мещовский, Перемышльский, Ферзиковский и часть районов располагалась на севере области – Боровский, Юхновский, Жуковский, Бабынинский районы.
Следующим мы рассмотрели показатель абациллирования больных туберкулезом. В РФ абациллирование больных туберкулезом в 2008-2015 гг. увеличилось с 35,9% до 46,6%, в ЦФО этот показатель также поднялся с 41,7% до 53,6% (рис. 20).
В Калужской области этот показатель в указанный период был достоверно выше среднего по стране (p 0,001, М1=57,3±3,1, М2=41,9±1,2, ДИ1 [48,1; 66,4], ДИ2 [38,3; 45,5]) и среднего по ЦФО (p 0,001, М1=57,3±3,1, М2=48,3±1,6, ДИ1 [48,1; 66,4], ДИ2 [43,6; 52,9]).
Мы проанализировали этот показатель во всех районах Калужской области (табл.37) и разделили их на 2 группы.