Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Посттуберкулезные остаточные изменения 14
1.2. Хронические заболевания органов дыхания у больных, излеченных от туберкулеза легких 22
1.3. Нарушение функции внешнего дыхания у больных, излеченных от туберкулеза легких 29
1.4. Нарушения функции внешнего дыхания у больных, излеченных от туберкулеза легких с помощью хирургических вмешательств 42
1.5. Качество жизни у больных с хроническими заболеваниями легких... 46
1.6. Оценка одышки как компонента качества жизни у больных с хроническими заболеваниями легких 58
1.7. Толерантность к физической нагрузке у больных с хроническими заболеваниями легких 66
1.8. Санаторно-курортное лечение и реабилитация у больных туберкулезом легких и посттуберкулезными изменениями 72
Глава 2. Материалы и методы исследования 79
2.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование 79
2.2. Методы исследований 85
2.3. Статистический анализ 95
Глава 3. Распространенность посттуберкулезных изменений и сопутствующие заболевания у пациентов, излеченных от туберкулеза легких 97
Глава 4. Респираторная функция легких у пациентов, излеченных от туберкулеза органов дыхания 109
4.1. Распространенность нарушений респираторной функции легких у больных с посттуберкулезными изменениями 109
4.2. Факторы, влияющие на нарушения респираторной функции у больных с посттуберкулезными изменениями 124
Глава 5. Качество жизни больных с остаточными изменениями после туберкулезного процесса 152
5.1. Оценка качества жизни у больных с посттуберкулезными изменениями 152
5.2. Динамика качества жизни и показателей спирометрии в процессе эффективного лечения больных туберкулезом легких 166
5.3. Выявление факторов, которые могут способствовать ухудшению качества жизни у больных, излеченных от туберкулеза легких 177
Глава 6. Тест с шестиминутнои ходьбой и его корреляция с качеством жизни, респираторной функцией легких у больных с посттуберкулезными изменениями 200
Глава 7. Исследование операционных характеристик показателей спирометрии и качества жизни для оценки их информативности у пациентов, излеченных от туберкулеза легких 214
Заключение 230
Выводы 241
Практические рекомендации 244
Литература:
- Нарушение функции внешнего дыхания у больных, излеченных от туберкулеза легких
- Характеристика пациентов, включенных в исследование
- Факторы, влияющие на нарушения респираторной функции у больных с посттуберкулезными изменениями
- Динамика качества жизни и показателей спирометрии в процессе эффективного лечения больных туберкулезом легких
Введение к работе
Актуальность проблемы: В России в 2013г впервые диагностирован туберкулез у 90 тыс. пациентов и зарегистрировано 16,4 тыс. смертей, причиной которых стал туберкулез. Специальные исследования показали, что туберкулез сокращает продолжительность жизни населения Российской федерации в среднем на один год. Клиническое излечение впервые выявленных больных туберкулезом в 2012г составила к концу 2013г лишь 47,9%. На диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях в 2013г состояло 1448,0 тыс. пациентов, в том числе по III группе диспансерного учета - 223,1 тысяч пациентов [Шилова М.В., 2014].
В процессе лечения исчезновение очаговых, перифокальных и инфильтративных изменений сочетается с формированием фиброзной ткани, инкапсуляцией очагов и фокусов поражения. При клиническом излечении в 86-96% в легких остаются различные по характеру и протяженности посттуберкулезные остаточные изменения (ПТИ) [Вильдерман A.M., 1978; Перельман М.И., 2004]. Высокая заболеваемость туберкулезом неизменно способствует увеличению числа пациентов с посттуберкулезными остаточными изменениями.
Туберкулезный процесс или его последствия часто вызывают стойкие нарушения функции внешнего дыхания, препятствующие профессиональной деятельности или требующие значительного изменения условий работы. В 2013г число инвалидов в связи туберкулезом составило 56,3 тыс. [Шилова М.В.,2014].
Нарушение функции дыхания выявляют у 33-94% больных активным туберкулезом органов дыхания. Столь большая разница объясняется значительным различием обследованных контингентов и отсутствием стандартизации диагностических критериев [Евфимьевский В.П. 1999; Степанян И.Э, 2004, 2013]. Однако, работ посвященных оценке функции легких больных, излеченных от туберкулеза очень мало и истинная частота
функциональных нарушений и их тяжесть у пациентов, излеченных от
туберкулеза неизвестна. Все работы включали либо пациентов,
госпитализированных для лечения, обративших для консультации или направленных для санаторно-курортного лечения. В то же время эпидемиологических исследований не проводили, кроме того, имеется вариабельность нарушений в зависимости от заболеваемости туберкулезом в стране.
Для понимания бремени хронических респираторных заболеваний,
организации и планирования лечебных мероприятий важны
эпидемиологические исследования, включающие в себя спирометрию и оценку частоты респираторных симптомов [Чучалин А.Г., 2010]. Кроме того, очень важно выявление факторов, которые могут способствовать развитию функциональных нарушений органов дыхания, что позволит проводить лечебные мероприятия на раннем этапе и предупреждать их развитие.
Основными задачами любого лечения является увеличение продолжительности жизни, предупреждение обострений заболевания и облегчение симптомов. Первые две задачи относительно просто оценить, в то же время измерить симптоматику гораздо труднее. Сегодня стало понятно, что субъективное мнение больного столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования. Собственная оценка больным комфортности своего состояния является важным итогом терапии. В последнее десятилетие для оценки характера заболевания и адаптации пациента к своему состоянию определяют качество жизни. Качество жизни зависимое от здоровья (КЖ) - интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, связанных с его социально- экономическим положением на работе и в быту [Белевский А.С, 2003; Сенкевич Н.Ю., 1998].
Следует отметить, что работ по исследованию КЖ больных, излеченных от туберкулеза легких, в доступной литературе не найдено. Необходимо определить минимальные, клинически значимые изменения показателей КЖ,
разработать критерии оценки эффективности терапии по показателям КЖ у больных после перенесенного туберкулеза легких.
Пациенты, излеченные от туберкулеза легких, отличаются от других больных фтизиатрического профиля. С одной стороны у них нет активного туберкулеза, однако пациенты с нарушением функции внешнего дыхания нуждаются в терапии, где основным методом, помимо противотуберкулезных препаратов, являются назначение бронхолитиков, что в свою очередь требует разработки комплексного лечения. Терапия больных с ПТИ должна быть направлена на облегчение симптомов, улучшение переносимости физических нагрузок, уменьшение психологических проблем, связанных с болезнью и на улучшение КЖ пациентов [Чучалин А.Г., 2014].
Больные с нарушениями функции легких после излечения от туберкулеза нуждаются в проведении реабилитации. Поэтому на основании функционального исследования и качества жизни необходимо разработать показания и показатели эффективности восстановительного (санаторно-курортного) лечения. Создание комплексной программы медикаментозной терапии и санаторно-курортного лечения с использованием спирометрии и оценки КЖ у пациентов после перенесенного туберкулеза позволит улучшить результаты лечения больных с нарушением функции легких.
Цель исследования.
Совершенствование лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение клинико-функционального состояния и качества жизни больных после перенесенного туберкулеза легких.
Задачи
1. Изучить частоту сопутствующих заболеваний, характер распространенности посттуберкулезных изменений и их влияние на клинико-функциональное состояние больных излеченных от туберкулеза легких.
-
Изучить частоту, тип и степень нарушений респираторной функции легких у больных после перенесенного туберкулеза легких.
-
Выявить факторы риска, способствующие нарушениям функции внешнего дыхания у пациентов после перенесенного туберкулеза органов дыхания.
-
Изучить качество жизни с помощью специальных и общих анкет у больных, излеченных от туберкулеза легких.
5. Определить наиболее информативный инструмент для оценки качества
жизни у больных, излеченных от туберкулеза легких.
-
Определить наиболее информативные клинико-функциональные показатели, определяющие качество жизни больных, излеченных от туберкулеза органов дыхания.
-
Изучить физическую работоспособность у больных с посттуберкулезными изменениями, её корреляцию с показателями функции внешнего дыхания и качества жизни, и выявить факторы, способствующие снижению толерантности к физической нагрузке.
8. Разработать показания и показатели эффективности реабилитации
изучаемого контингента лиц на основе исследования их функционального
состояния и качества жизни.
Научная новизна
Объективно оценена и определена частота нарушений функции внешнего дыхания у больных после перенесенного туберкулеза легких.
Впервые показаны факторы, которые оказывают влияние на частоту и тяжесть нарушений функции внешнего дыхания у больных после перенесенного туберкулеза легких.
Впервые у больных после перенесенного туберкулеза легких изучено качество жизни в зависимости от функционального состояния респираторной системы и распространенности посттуберкулезных изменений.
Научно обосновано, что наиболее информативным инструментом для оценки качества жизни у больных с посттуберкулезными изменениями является анкета госпиталя Святого Георга (SGRQ).
Впервые у больных после перенесенного туберкулеза легких была определена информативность теста с шестиминутной ходьбой, его корреляция с показателями спирометрии и качества жизни.
Впервые показаны факторы, которые оказывают влияние на качество жизни, физическую работоспособность больных, излеченных от туберкулеза легких.
Научно доказано, что у больных с посттуберкулезными изменениями с помощью пиковой скорости выдоха можно с высокой достоверностью определить вероятность сниженной функции внешнего дыхания.
Научно обосновано, что у больных, излеченных от туберкулеза легких, показанием для медицинской реабилитации является ОФВ1 менее 60-65% должных величин, а в качестве показателей эффективности восстановительного лечения следует использовать анкету госпиталя Святого Георга (SGRQ) и тест с шестиминутной ходьбой.
Практическая значимость
Большая распространенность нарушений функции внешнего дыхания показала необходимость обязательного исследования респираторной функции легких у больных, излеченных от туберкулеза легких.
Исследование функции внешнего дыхания позволяет значительно улучшить диагностику хронических заболеваний органов дыхания. Раннее выявление хронических заболеваний и назначение соответствующего лечения может существенно повысить качество лечения больных, излеченных от туберкулеза органов дыхания.
Изучение качества жизни позволило валидизировать инструменты для оценки качества жизни и выявить наиболее актуальные проблемы для пациентов, излеченных от туберкулеза легких.
Использование информативного инструмента для оценки качества жизни позволяет скорректировать дальнейшее лечение пациентов.
Использование валидизированного теста для оценки толерантности к физической нагрузке позволяет достоверно оценить функциональное состояние пациента и использовать тест для оценки эффективности терапии.
Определение факторов, оказывающих влияние на функциональное состояние и качество жизни, позволяет провести их коррекцию на всех этапах лечения.
Определение показаний к реабилитации и показателей эффективности восстановительного лечения позволяет отобрать группу больных, нуждающихся в реабилитации и разработать методы лечения, которые могут улучшить функциональное состояние и облегчить симптомы пациентов после завершения противотуберкулезной терапии.
Положения, выносимые на защиту
-
Туберкулез легких часто является причиной нарушения респираторной функции. Нарушение функции внешнего дыхания имели 54,8 % больных, излеченных от туберкулеза легких. Поэтому необходимо обязательное исследование функции внешнего дыхания у больных, излеченных от туберкулеза легких.
-
Факторами риска развития нарушений респираторной функции легких являются бактериовыделение, длительность заболевания более 8 лет, рецидив туберкулеза легких, возраст более 50 лет.
-
Показатели общей анкеты SF-36 у больных, излеченных от туберкулеза, были меньше, чем у здоровых лиц. Все показатели специальной анкеты госпиталя Святого Георга значительно снижены по сравнению с нормальными показателями.
-
Анкета SF-36 и анкета госпиталя Святого Георга являются достоверными и надежными тестами для оценки качества жизни больных с посттуберкулезными изменениями. Анкета госпиталя Святого Георга имеет
наибольшую достоверность, надежность и чувствительность к изменениям, поэтому она является информативным инструментом для оценки качества жизни и эффективности терапии.
5. Тест с шестиминутной ходьбой имеет значительную степень корреляции с
качеством жизни и с показателями функции внешнего дыхания у больных с
посттуберкулезными изменениями. Тест с шестиминутной ходьбой может быть
использован для оценки эффективности лечебных и реабилитационных
мероприятий.
6. Спирометрический критерий ОФВ1 менее 60-65% должных величин у
больных с посттуберкулезными изменениями можно использовать как
критерий отбора для проведения реабилитационных мероприятий, поскольку
больные данной группы имеют низкую толерантность к физической нагрузке и
значительную одышку, которая ограничивает физическую активность.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в работу Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом. Материалы диссертационного исследования используются на кафедре фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова.
Исследование было одобрено Локальным КОМИТЕТОМ ПО ЭТИКЕ при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 09.07.2014г.
Личный вклад автора
Диссертационная работа выполнена самостоятельно. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включение в исследование больных, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов, самостоятельное исследование и интерпретация результатов функции внешнего дыхания, теста с шестиминутной ходьбой, анкет качества жизни.
Апробация работы
Апробация работы проведена 17 декабря 2014 года на Научном совете НИИ фтизиопульмонологии. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII, IX съездах фтизиатров России (Москва, июнь 2007; Москва, июнь 2011); XV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, октябрь 2010); IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика-2012» (Москва, май 2012); XX, XXI, XXII, XXIII съездах Европейского Респираторного Общества (Барселона, сентябрь 2010; Амстердам, сентябрь 2011; Вена, сентябрь 2012; Барселона, сентябрь 2013); Ежегодных конференциях Американского Колледжа Торакальных Врачей (Гонолулу, октябрь 2011; Чикаго, октябрь 2013); 42-й Конференции Союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (Лилль, октябрь 2011). Работа получила серебряную премию (SILVER SPONSORSHIP) научного комитета XXI съезда Европейского Респираторного Общества (Амстердам, 2011).
Публикации
Материалы диссертационного исследования отражены в 82 публикациях, включая 23 работы в журналах, рецензируемых ВАК (17 статей и 6 публикаций с тезисами докладов конференций).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальности 14.01.16 - фтизиатрия. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 2,3,4 области исследования паспорта специальности «Фтизиатрия».
Объем и структура диссертации
Нарушение функции внешнего дыхания у больных, излеченных от туберкулеза легких
В России в 2013 году заболеваемость туберкулезом составила 63,1 на 100 тыс. населения. Распространенность туберкулеза среди взрослого населения составила 171,0 на 100 тыс. населения. В то же время, заболеваемость туберкулезом за 2012г составила в Финляндии - 6,0; в Великобритании - 15,0; в Германии - 5,0 на 100 тыс. населения [Шилова М.В.,2014].
На диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях в 2013г. состояло 1448,0 тыс. пациентов, в том числе по III группе учета 223,1 тыс. пациентов. Частота ранних рецидивов у пациентов III группы учета составила 1840,1 на 100 тыс. человек и в 36 раз превышает заболеваемость туберкулезом постоянного населения [Шилова, 2014].
В 2006г на территории Москвы выявлено 3797 новых случаев заболевания туберкулезом (2004г - 4013; 2005г - 3977), на 3,8% вырос за год показатель заболеваемости туберкулезом постоянных жителей города (до 28,8 на 100 тыс. населения). Показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания в 2006г в Москве составил 27,3 на 100 тыс. населения, по сравнению с предыдущим годом он вырос на 5% [Литвинов В.И., 2007].
В среднем по России излечение впервые выявленных больных в 2013г составило 47,9% [Шилова М.В., 2014]. Под клиническим излечением от туберкулеза легких до 1995 года фтизиатры понимали отсутствие активных специфических изменений в организме, определяемых клинико-рентгенологическими, лабораторными, биологическими и функциональными методами исследования, на протяжении не менее 2-х лет после эффективно законченного лечения [Асеев Д.Д., 1962, 1965; ЭйнисВ.Л., 1976]. Впоследствии, клинически излеченными в официальных документах (приказ МЗ РФ от 22 ноября 1995 года №324) признавали лиц, у которых имела место стабилизация туберкулезного процесса - отсутствие дальнейшей положительной динамики остаточных изменений, после прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, при сопоставлении рентгенотомографических данных с промежутком не менее 3-6 месяцев.
По современным методическим указаниям (приложение №7 к приказу МЗ РФ от 21.03.03г №109) предписывается диагноз клинического излечения туберкулеза органов дыхания устанавливать при переводе пациентов в III группу диспансерного учета после завершения успешного курса химиотерапии в общей сложности через 6-24 месяца со времени взятия на учет. В соответствии с приказом МЗ РФ от 21.03.03г №109 ведущим критерием в оценке клинического излечения больного туберкулезом органов дыхания остается стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное 2-х кратными отрицательными результатами бактериологического исследования мокроты (методами бактериоскопии и посева).
Вместе с тем, многие специалисты считают, что до настоящего времени нет общепринятых достоверных и объективных критериев, позволяющих определить состояние клинического излечения, которые можно использовать на практике. Поэтому необходимо сохранить существовавшие до настоящего времени основные критерии оценки эффективности лечения впервые выявленных больных - прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада и добавить к этим критериям ещё один - «исчезновение рентгенологических признаков активных проявлений туберкулеза» [Кочеткова Е.Я., 2007; Литвинов В.И.,2007]. Таким образом, под клиническим излечением понимают ликвидацию всех симптомов туберкулеза, стойкое заживление туберкулезных изменений, восстановление трудоспособности и социального статуса. У большинства клинически излеченных лиц в ранее пораженных органах наблюдаются остаточные посттуберкулезные изменения [Гавриленко B.C., 2001; Гроза Г.Н., 1984; Перельман М.И., 2004]
В процессе лечения исчезновение очаговых, перифокальных и инфильтративных изменений сочетается с формированием фиброзной ткани, инкапсуляцией очагов и фокусов поражения. При клиническом излечении в 86-96% в легких остаются различные по характеру и протяженности остаточные посттуберкулезные изменения [Асеев Д.Д., 1962; Вильдерман A.M., 1978; Нечаева О.Б, 1985; Худушина В.А, 1972; Эйнис В.Л., 1973; Юрченко ЛН, 1975].
Международная классификация болезней 10 Пересмотра в раздел последствий туберкулеза органов дыхания включает остаточные явления заболеваний, классифицированные в упомянутых рубриках, если очевидно, что причинное заболевание в настоящее время отсутствует.
Впервые в клиническую классификацию туберкулеза посттуберкулезные изменения (ПТИ) были введены на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров в 1973г и утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР №361 от 23 апреля 1974г. «Об утверждении новой клинической классификации туберкулеза». Согласно приказу, под остаточными изменениями следует понимать образования, которые сохраняются после прекращения положительной динамики туберкулезного процесса в легких и достижения клинико-рентгенологической стабилизации, а также при спонтанно излеченном туберкулезном процессе. По классификации, предложенной на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров, клиническое излечение туберкулезного процесса можно разделить на 5 типов:
Посттуберкулезные изменения (очаговые, фиброзные, фиброзно-очаговые изменения, пневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.) можно разделить на малые и большие. Малыми остаточными изменениями считают единичные компоненты первичного комплекса размерами менее 1 см, четко очерченные очаги размером менее 1 см, ограниченный фиброз в пределах одного сегмента. К большим остаточным изменениям после перенесенного туберкулеза органов дыхания относятся множественные (более 5) компоненты первичного туберкулезного комплекса, кальцинаты размером более 1 см в диаметре, единичные и множественные интенсивные очаги диаметром более 1 см, распространенный (более 1 сегмента) фиброз, цирротические изменения, массивные плевральные наслоения, большие послеоперационные изменения в легочной ткани и плевре, состояние после пневмонэктомии [Перельман М.И., 1990].
Характеристика пациентов, включенных в исследование
С 1995 года во Франции работает международная некоммерческая организация по изучению КЖ - Институт MAPI (http://www. mapi-research-inst.com). Одним из направлений деятельности Института является координация работ по разработке анкет и их культурной адаптации к различным языковым и экономическим формациям. К анкетам предъявляются строгие требования. Они должны быть: 1) универсальными (охватывать все параметры здоровья); 2) способными улавливать различия в уровне здоровья между разными пациентами; 3) чувствительными к клинически значимым изменениям состояния здоровья каждого респондента; 4) воспроизводимыми (воспроизводимость, надежность (тест=ретест, reliability) - вероятность того, что при повторных измерениях некого устойчивого явления, сделанных разными людьми, на разных приборах, в разное время и в разных местах, будет получен один и тот же результат); 5) простыми в использовании, краткими и доступными пониманию пациентов; 6) стандартизованными (предлагать единый вариант стандартных вопросов и ответов для всех групп респондентов); 7) достоверными (достоверность (validity) - показывает, в какой степени полученные данные соответствуют истинным значениям, т.е. действительно отражают то явление, оценка которого производится); 7) оценочными (давать количественную оценку параметров здоровья) [Белова А.Н., 2002; Флетчер Р, 1998; Шмелев Е.И., 1998; Guyatt GH, 1987; Mahler DA, 1997].
По отношению к анкетам КЖ чрезвычайно важной представляется проблема правильности проводимых измерений, поскольку на основании результатов делают вывод об эффективности того или иного метода восстановительного лечения или реабилитации. Достоверность исследований обеспечивается соблюдением стандартных требований к инструментам измерения и условиям их использования. Поскольку шкалы и анкеты предназначены для измерения субъективных данных (данных, полученных при опросе больных медработником или в результате самостоятельного заполнения анкеты), то к подобным инструментам измерений предъявляются требования (стандарты) для психологических тестов. Наиболее важными требованиями являются достоверность, надежность (воспроизводимость) и чувствительность тестов [Анастази А, 1982; Белова А.Н., 2002].
Среди стандартов, предусмотренных для инструментов измерения, достоверность (валидность) стоит на первом месте. О достоверности нельзя сказать, что она есть или что её нет. Однако, можно выдвигать аргументы за или против достоверности той или иной шкалы измерений в зависимости от условий её применения, чтобы убедить собеседника в том, что шкала более или менее достоверна. Самым распространенным критерием валидности является коэффициент корреляции с другими показателями, достоверно характеризующие болезнь [Анастази А., 1982; Белова А.Н., 2002].
Надежность (reliability) теста характеризует точность и устойчивость результатов измерения от случайных ошибок. Это соотношение истинного сигнала и помех («шумов»). Ошибки измерения могут быть связаны с различными факторами, часть из них может в определенной степени контролироваться исследователем, на другие исследователь повлиять не может. К числу первых относятся условия тестирования -любые изменения условий проведения теста, если только не имеет отношение к цели тестирования, увеличивают дисперсию ошибки. Поэтому рекомендуют придерживаться единых условий тестирования (общая обстановка, время и продолжительность), что может существенно повысить надежность теста. Тест-ретест корреляция (test-retest reliability, коэффициент надежности) отражает степень схожести или устойчивости результатов измерений, полученных при повторении измерений с помощью изучаемого инструмента через определенный промежуток времени. Коэффициент надежности или устойчивости равен коэффициенту корреляции между результатами повторных исследований одних и тех же испытуемых с помощью одного и того же теста. Интервал между двумя тестами для определения его надежности не должен превышать 3-4 дней. Наименьшим удовлетворительным значением для ретестовой надежности является коэффициент 0,5. Кроме надежности как устойчивости теста, важно определить надежность как согласованность теста. Этот тип надежности выявляет ошибки измерения, связанные с различиями между частями с точки зрения их адекватности измеряемому свойству. Надежность-согласованность теста определяется степенью внутренней согласованности составных частей теста, т.е. насколько одинаково пациент отвечает на разные части теста или насколько разные части теста отвечают на один и тот же вопрос. Коэффициент внутренней согласованности теста, т.е. соответствие разных частей теста друг другу определяют с помощью коэффициента альфа (альфа Кронбаха). Считают, что об удовлетворительной внутренней согласованности теста можно судить, если коэффициент альфа находится в пределах 0,7-0,8. Для клинического использования коэффициент должен быть выше 0,9 [Анастази А., 1982; Белова А.Н., 2002; Bland JM, 1997].
Чувствительность (способность реагировать на изменения измеряемого параметра) является важной характеристикой оценочных тестов и означает пригодность теста для оценки динамики состояния больного. Тест, выбранный для оценки эффективности реабилитации, обязательно должен быть чувствительным к динамике исследуемого показателя, происходящей под влиянием терапии. Другими словами измеряемый с помощью теста показатель должен демонстрировать изменения, возникающие в результате лечения. Для расчета чувствительности теста возможно применение различных математических процедур. Самым простым является парный тест Стьюдента. Однако тест показывает только наличие различий, но не говорит об их величине. Кроме того, результат теста значительно зависит от количества больных. Поэтому, для оценки чувствительности теста часто используют величину изменений между двумя исследованиями (effect size). Величину изменений определяют как среднюю величину разницы между двумя измерениями, деленную на стандартное отклонение первого измерения. Следует учитывать, что конкретные измерительные инструменты обладают различной чувствительностью в отношении различных форм патологии. Кроме того, большинство существующих шкал чувствительны к улучшению только в определенном диапазоне; они, как правило, нечувствительны к улучшению у больных с достаточно сохранными функциями («эффект потолка»), а также к тонким улучшениям у тяжелых больных («эффект пола»). Если ожидают значительный эффект от лечения, то для контроля за восстановлением функций может быть выбран инструмент с невысокой чувствительностью. Наоборот, если предполагают незначительную динамику нарушенных функций, то для выявления, хотя бы минимальных изменений, необходим очень чувствительный инструмент измерения. К числу требований, предъявляемых к инструменту, который используют для контроля за динамикой восстановления функций, является простота и отсутствие эффекта от «обучения», когда повторное использование одного и того же теста приводит к запоминанию предыдущих ответов и таким образом к искажению результатов [Анастази А., 1982; Белова А.Н., 2002; Deyo RA, 1991; Kazis LE, 1989; Norman GR, 2012; Singh SJ, 2001; Streiner DL, 2012].
Создание анкеты качества жизни представляет собой очень сложную задачу. Для создания подобной анкеты существуют методики Volkwagen и Rolls-Royce, из которых последняя является более сложной. Разработка проходит в несколько этапов. Сначала с помощью опроса пациентов или на основании существующих анкет проводят выбор важных вопросов, затем последовательно разрабатывают формат анкеты, исследуют её воспроизводимость, чувствительность и достоверность [Guyatt G, 1986].
Факторы, влияющие на нарушения респираторной функции у больных с посттуберкулезными изменениями
Подавляющее большинство больных после пневмонэктомии (84,6%) предъявляли жалобы на одышку различной интенсивности. Больные после пневмонэктомии чаще страдали ХОБЛ, часто страдали от кашля (табл. 3.6.).
Таким образом, выполнение операции большого объема приводит к снижению физической работоспособности у большинства пациентов, потере трудоспособности и соответственно к значительному снижению качества жизни.
С другой стороны, малое число пациентов после торакопластики не позволяет сделать достоверного вывода, поскольку только 5 больных были после торакопластики и 12 больных - после резекции легких с торакопластикой. Поэтому для достоверной оценки больной после торакопластики необходимо обследовать большую группу больных.
По данным амбулаторных карт у 97,4% больных после излечения от туберкулеза легких при рентгенологическом исследовании были выявлены различные по характеру и выраженности посттуберкулезные изменения. У 71,7% пациентов с клинически излеченным туберкулезом легких посттуберкулезные изменения не выходили за пределы одной доли с одной или двух сторон. Сопутствующие заболевания имели 447 пациента (53,0%). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто наблюдали ХОБЛ, частота которой составляет у пациентов с клинически излеченным туберкулезом 22,6%. После перенесенного туберкулезного процесса жалобы на кашель предъявляли 30,6 % пациентов (у 20,3% кашель с мокротой). Жалобы на одышку предъявляли 25,5 % пациентов. В целом, 39,0% больных с клинически излеченным туберкулезом легких имели жалобы на одышку или кашель. Значительно чаще жалобы на одышку предъявляли пациенты с посттуберкулезными изменениями с распространенностью более одной доли.
Большая распространенность ПТИ в легких способствует развитию ХОБЛ и клинической симптоматики. В то же время, выраженность плевральных наслоений не влияет на распространенность хронических заболеваний легких и выраженность симптоматики.
У пациентов после сегментэктомии и лобэктомии частота ХОБЛ и наличие одышки остаются небольшими, но более 80% пациентов после пневмонэктомии имеют одышку, которая значительно ограничивает их физическую работоспособность.
Распространенность нарушений респираторной функции легких у больных с посттуберкулезными изменениями. Изучение частоты, типа и тяжести нарушений функции внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза легких и выявление факторов, которые могут влиять на нарушение функции внешнего дыхания, была наиболее важной задачей настоящей работы. Показатели частоты и тяжести нарушений респираторной функции легких могут быть использованы для планирования медицинских мероприятий.
Для определения распространенности нарушений функции внешнего дыхания были обследованы 330 больных, излеченных от туберкулеза и наблюдавшихся в противотуберкулезных диспансерах по З ГДУ. Функция внешнего дыхания была изучена с помощью спирометрии и бодиплетизмографии. Характеристика 330 больных представлена в таблицах 4.1.1., 4.1.2. и 4.1.3.
У 184 (55,8%) пациентов в анамнезе были обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ). У 125 (37,9%) пациентов бактериовыделения в анамнезе не выявлено и у 21 (6,4%) пациентов данных о выделении МБТ установить не удалось (приехали из другого города или переехали из другого района).
Наиболее частыми исходными формами туберкулезного процесса были инфильтративный (46,4 %), очаговый (14,2 %), диссеминированный (10,9%) (табл. 4.1.1.).
Результаты исследования функции внешнего дыхания были в норме у 149 из 330 (45,2%) обследованных лиц. Нарушение респираторной функции легких выявлено у 181 пациентов (54,8%), излеченных от туберкулеза легких. Исследование функции внешнего дыхания выявило нарушения различной степени тяжести, в том числе в 36,4% случаев обструктивного характера (ОФВ1/ФЖЕЛ 70% и ОЕЛ 80% дв), в 11,8 % случаев рестриктивного характера (ОФВ1 или ОЕЛ 80% дв и ОФВ1/ФЖЕЛ 70%) и у 6,7% пациентов выявлены изменения смешанного характера (ОЕЛ 80% дв и ОФВ1/ФЖЕЛ 70%). Графически распространенность и тип функциональных нарушений представлен на рис. 4.1.1.
Таким образом, туберкулез часто является причиной нарушения респираторной функции легких. В то же время, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, ликвидация активности специфического процесса не являются единственными критериями излечения. Поэтому, кроме активной противотуберкулезной терапии, необходим регулярный спирометрический контроль в процессе и после лечения. Выполнение спирометрии позволяет выделить подгруппу больных, которые имеют высокий риск рецидива туберкулеза и нуждаются в постоянном назначении бронхолитических препаратов, проведении реабилитационных мероприятий, санаторно-курортном лечении, что в целом позволит значительно повысить качество оказываемой помощи.
Динамика качества жизни и показателей спирометрии в процессе эффективного лечения больных туберкулезом легких
По данным таблицы 4.2.1. все показатели спирометрии уменьшаются с увеличением распространенности ПТИ в легких. Показатели не отличаются между 1 и 2 группами, но уже у пациентов с двухсторонними изменениями (группа 3) они начинают снижаться, а у больных с ПТИ более доли с одной или двух сторон (группы 4 и 5) показатели спирометрии становятся значительно ниже нормы, особенно это касается показателей форсированного экспираторного потока (ОФВ1, ПСВ, МОС25-75).
Туберкулезное воспаление ведет к формированию фиброзных изменений, поэтому характерной особенностью пациентов, излеченных от туберкулеза, является повышенная частота рестриктивных нарушений. Кроме того, с увеличением распространенности ПТИ усиливаются признаки гиперинфляции легких, что проявляется в увеличении ООЛ/ОЕЛ и уменьшении Евд. Таким образом, с увеличением распространенности ПТИ в легких увеличивается частота обструктивной патологии (ОШ 1,55; ДИ 1,25-1,94; р 0,001) и в меньшей степени рестриктивной патологии (ОШ 1,34; ДИ 0,96-1,86; р=0,084), что выражается в значительном увеличении доли больных с клинически значимым снижением ОФВ1 (ОФВ1 менее 60% дв; ОШ 2,03; ДИ 1,51-2,72; р 0,001). Так у пациентов с небольшой распространенностью ПТИ только в 8-9% случаев ОФВ1 был менее 60% дв, в то же время в группе пациентов с большой распространенность ПТИ снижение ОФВ1 менее 60% дв наблюдали приблизительно в половине случаев (табл. 4.2.1. -4.2.3. и 4.2.10.).
У пяти пациентов без посттуберкулезных изменений не выявлено каких-либо нарушений функции внешнего дыхания.
С увеличением плевральных наслоений уменьшаются статические показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОЕЛ, ФОЕ, ООЛ, Евд). Поскольку плевральные наслоения не влияют на проходимость бронхов, показатели форсированного экспираторного потока практически не изменяются. Это свидетельствует о том, что плевральные наслоения способствуют развитию рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания (таблицы 4.2.4-4.2.6 и 4.2.11).
Так, в группе без плевральных наслоений рестриктивные нарушения выявили у 4,8% больных, что практически соответствует частоте таких нарушений в общей популяции. В то же время в группе пациентов с двухсторонними массивными плевральными наслоениями у 50% больных наблюдали рестриктивные нарушения (ОШ 2,25; ДИ 1,56-3,25; р 0,001). Зато частота обструктивных нарушений в группах практически не отличалась (ОШ 1,07; ДИ 0,83-1,38; р=0,596). Тем не менее, высокая частота рестриктивных нарушений способствует снижению ОФВ1, особенно у больных с двухсторонними плевральными наслоениями (ОШ 1,36; ДИ 1,05-1,76; р=0,022).
В таблицах 4.2.7. -4.2.9 и 4.2.12 приведены данные функционального состояния у пациентов, излеченных от туберкулеза после оперативного лечения. Большинство показателей спирометрии и бодиплетизмографии статистически не отличались в группах после резекции легких, но все показатели были значительно ниже у пациентов после пневмонэктомии. Необходимо учитывать, что объем операции определяется выраженностью туберкулезного процесса, т.е. чем больше туберкулезный процесс, тем больше объем операции.
Статистический анализ показал, что у пациентов после резекции большинство показателей функции легких не отличались при сравнении с больными без хирургического лечения. С другой стороны, у пациентов после пневмонэктомии обструктивные нарушения наблюдали в 56,5%, после резекции 3 и более сегментов - в 50% случаев, а у пациентов после резекции 1-2 сегментов наблюдали только в 24,2% . Средняя величина ОФВ1/ФЖЕЛ у пациентов после резекции 1-2 сегментов была в норме (74,2±14,7%), в то же время средняя величина этого показателя у пациентов после резекции 3 и более сегментов и пневмонэктомии была ниже нормы (67,6±12,5% и 66,3±12,5%). В целом удаление каждого сегмента уменьшает ОФВ1 на 6,4% единицы.
Снижение ОФВ1 менее 80% должных величин наблюдали после сегментэктомии и лобэктомии в 12,1 и 31,3 % случаев. После пневмонэктомии ОФВ1 у всех пациентов был менее 80% должных величин.