Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур осложняет течение нефротуберкулеза в 30-60% случаев (Нерсесян А.А., 2007; Волков А.А., 2008; Зубань О.Н., Муравьев А.Н., 2010). Поэтапная дилатация полостей почки и мочеточника выше обструкции приводит к развитию обструктивной уро- и нефропатии, атрофии верхних мочевых путей (ВМП) и почечной паренхимы вплоть до развития классического гидроуретеронефроза (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; 2011). Ухудшение социально-эпидемиологических показателей по туберкулезу, неудовлетворенность в части случаев результатами хирургического лечения нефротуберкулеза требуют тщательного изучения патоморфоза клинической картины заболевания. Изменение свойств возбудителя туберкулеза, известная неблагополучная эпидемиологическая обстановка, негативные социальные сдвиги в стране, безусловно, должны изменить представления о своевременности и адекватности хирургического лечения туберкулеза почки и мочеточника. В существующих литературных источниках не находят отражение особенности клинических проявлений этой локализации специфического воспаления на выбор характера оперативного лечения в современных эпидемиологических условиях, знание которых способствовало бы раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.
По рентгенологической картине можно косвенно судить о частоте и распространенности туберкулезного уретерита. Хотя специфическое воспаление может поражать любой отдел мочеточника, в литературе отсутствуют сведения о морфологической верификации его специфического поражения. Также нет данных о выполнении многофокусной биопсии мочеточника при туберкулезе почек для определения тактики хирургического лечения.
Операции по восстановлению проходимости мочеточника являются единственным способом сохранения почки. До недавнего времени основным вариантом восстановления уродинамики являлась реконструктивно-пластическая операция на мочеточнике. Недавними работами показана эффективность двухэтапных оперативных вмешательств, когда реконструкцию мочеточника предваряет суправезикальное отведение мочи с помощью стента или чрескожной пункционной нефростомии (Муравьев А.Н., 2008; Зубань О.Н., Комяков Б.К., 2011). В то же время есть указания на возможность восстановления проходимости мочеточника при туберкулезном уретерите путем длительного дренирования почки стентом на фоне противотуберкулезной терапии (Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук и соавт., 2004; Меркурьева Я.А., 2009). Развитие эндоскопической хирургии расширило спектр малоинвазивных методов коррекции стриктур мочевыводящих путей (баллонная дилатация, рассечение стриктур с помощью холодного ножа, электроинцизии и хирургического лазера). Применение последних во фтизиоурологии до сих пор широкого распространения не получило. Также не проведена сравнительная оценка эффективности перечисленных способов хирургического лечения рубцовых сужений мочеточника туберкулезного и иного происхождения.
Таким образом, поиск оптимальных тактических и технических решений в лечении больных нефротуберкулезом с ретенционными изменениями ВМП являются предметом данного исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения туберкулезного уретерита на основе применения уретероскопии и эндоскопических способов коррекции стриктур мочеточника.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и клинические особенности поражений мочеточника у больных нефротуберкулезом в современных эпидемиологических условиях.
-
Оценить эффективность уретероскопии с многофокусной биопсией мочеточника в диагностике специфического уретерита и определении дальнейшей тактики лечения.
-
Провести сравнительную оценку различных методов эндоскопической коррекции стриктур мочеточника различного генеза.
Научная новизна
Установлено что, туберкулез почек в последние десятилетия характеризуется стабильно высоким удельным весом поражений мочеточника, в т.ч. двухстороннего характера, а также таких осложнений как ХПН и гидронефротическая трансформация почек.
Впервые изучены особенности диагностики нефротуберкулёза, осложненного уретеритом, с помощью уретероскопии. Показана роль многофокусной биопсии мочеточника в определении дальнейшей тактики лечения. Впервые доказана высокая эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств по восстановлению проходимости мочеточника у больных туберкулезным уретеритом, что ведёт к восстановлению адекватного пассажа мочи и максимально возможному сохранению функциональной способности почки. При этом существенно снижается риск и травматичность хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Туберкулёз почки с распространением на мочеточник отличается высоким удельным весом поздних стадий деструкции органа, ХПН, вовлечением в воспалительный процесс мочевого пузыря и околопочечной клетчатки по сравнению с изолированным нефротуберкулезом. Тяжесть клинических проявлений обструктивной уропатии при специфическом уретерите значительно выраженнее, чем при стриктурной болезни неспецифического генеза.
-
Результаты традиционных методов обследования в сочетании с уретероскопией и многофокусной биопсией стенки верхних мочевыводящих путей позволяют определить характер и распространенность фиброзно-воспалительных изменений, обосновать выбор метода оперативного лечения больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника.
-
Эндоскопическая коррекция сужений мочеточника позволяет восстановить проходимость мочеточника у подавляющего большинства больных, не прибегая к традиционному открытому вмешательству, позволяет существенно снизить сроки пребывания больных в стационаре и способствует скорейшему восстановлению трудоспособности.
Практическая значимость
Оптимизирована тактика ведения больных нефротуберкулезом, осложнённым уретеритом. Высокий удельный вес поражений мочеточника при туберкулёзе почки (более половины случаев) диктует необходимость активной хирургической тактики в виде малоинвазивных эндолюминальных вмешательств. Установлено, что эндоскопическая коррекция обструкции мочеточника приводит к восстановлению уродинамики ВМП, улучшению качества жизни, при этом оптимальным методом является использование гольмиевого лазера.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на профильных кафедрах ГБОУ ВПО «УГМА» Минздрава России для последипломного обучения врачей, а технологические алгоритмы внедрены в практику лечебной работы туберкулёзного отделения для больных урогенитальным туберкулёзом ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России, МБУ «Городская клиническая больница №14» г. Екатеринбурга и ГБУЗ СО «Городская больница №2 г. Каменск-Уральского» Свердловской области.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Дизурия как междисциплинарная проблема» (Новосибирск, 2010); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом» (Санкт-Петербург, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиоурологии на современном этапе» (Екатеринбург, 2011); региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские и образовательные технологии в обеспечении качества и доступности противотуберкулёзной помощи населению» (Екатеринбург, 2012); на заседании Учёного Совета ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России 27 февраля 2013 г.
Личный вклад автора
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, выразилось в проведении научно-информационного поиска, анализе и обобщении данных специальной литературы, в разработке дизайна исследования, в проведении клинических и диагностических исследований и хирургического лечения больных, находившихся в круглосуточном стационаре клиники УНИИФ, сборе, математической обработке и систематизации материалов диссертации. Автором лично сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе - 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено решение о выдаче патента РФ на промышленный образец по заявке №2012504062 «Схема алгоритма хирургической тактики в зависимости от этиологии стриктуры и распространённости фиброзно-воспалительных изменений мочеточника», авторы Зубань О.Н., Бородин Э.П.,Скорняков С.Н. и др. (письмо Роспатента №2012504062/49(080362) от 29.08.2013г.). (Приложение № 1)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (236 источников), включающих 162- отечественных и 74- зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками и 1 приложением.