Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 4
1.1. Роль двигательной активности в восстановлении функционального состояния суставов повреждённой конечности
1.2. Функциональные изменения в опорно-двигательном аппарате при повреждении мышц, травме и удлинении конечности 15
1.2.1. Регенераторные способности мышц при их повреждении 15
1.2.2. Физиологические изменения в мышцах нижних конечностей при травме
1.2.3. Физиологические и биомеханические изменения в опорно- двигательной системе при удлинении нижних конечностей
1.3. Приемы и методы ЛФК при лечении ортопедо-травматологических больных 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика групп обследуемых 32
2.2. Оборудование для занятий ЛФК 34
2.3. Методы исследования функционального состояния конечности 36
2.3.1. Оценка периферического кровообращения 36
2.3.2. Методы исследования упругости и сократительной способности мышц бедра и голени
2.3.3. Определение распределения нагрузки на отделы стопы травмированной конечности в статике и динамике 40
Глава 3. Разработка и внедрение комплекса методов ЛФК на различных этапах лечебной и функциональной реабилитации больных 43
3.1. Классификация лечебных упражнений 43
3.2. Разработка и внедрение комплекса методов ЛФК при лечении пациентов с удлинением бедра
3.2.1. Пассивные упражнения 47
3.2.2. Упражнения в изометрическом режиме сокращения мышц конечностей 53
3.2.3. Упражнения в уступающем режиме сокращения мышц конечностей 57
3.2.4. Упражнения в преодолевающем режиме сокращения мышц конечностей 60
3.2.5. Упражнения для мышц интактных частей тела 70
3.2.6. Идеомоторные (воображаемые) движения и методы их применения
Глава 4. Анализ изменений функционального состояния нижних конечностей
4.1. Динамика показателя упругости мышц 78
4.2. Особенности кровообращения конечности 79
4.2.1. Показатели линейной скорости кровотока по артериям 80
4.2.2. Показатели объёмной скорости кровотока голени 81
4.3. Температура кожных покровов 83
4.4. Опороспособность конечностей при стоянии и ходьбе 84
4.5. Восстановление сократительной способность мышц удлиненного бедра и голени 9
4.6. Сравнительный анализ восстановления амплитуды движений в коленном суставе в различных группах обследуемых 92
Заключение 100
Выводы 110
Список литературы 112
Приложения 131
- Регенераторные способности мышц при их повреждении
- Оценка периферического кровообращения
- Упражнения в изометрическом режиме сокращения мышц конечностей
- Показатели объёмной скорости кровотока голени
Введение к работе
Важнейшей задачей при реабилитации больных с укорочениями и деформациями конечности после оперативной компенсации укорочения и коррекции оси сегментов является восстановление биомеханических и функциональных свойств мягких тканей конечности, и в первую очередь -мышц. Изменение в состоянии опорно-двигательного аппарата при дистракции исследовано в экспериментах на животных [35, 58, 126, 130, 132, 138, 139, 151, 155, 159, 167, 169, 172, 174, 175, 176]. Результаты исследований в эксперименте на животных не позволяют перенести ряд закономерностей структурно-функциональных перестроек в тканях удлиняемой конечности на человека, так как имеется целый ряд в том числе и видовых особенностей физиологических процессов, происходящих в организме человека. Одно из главных анатомо-функциональных отличий опорно-двигательного аппарата человека обусловлено его прямохождением, что в целом связано с уровнем филогенетического развития вида.
Динамика различных параметров напряженно-деформированного состояния биологических тканей - кожи, мышц и фасций конечности человека на протяжении периода удлинения и после завершения лечения остается мало изученной. Одной из причин этого является возрастание методических ограничений при исследовании такой сложной живой системы, какой является конечность человека.
Процесс удлинения конечности во время лечения пациентов с ортопедическими заболеваниями представляет собой уникальную возможность изучения биомеханического поведения мягких тканей в условиях экстремальной ситуации - дозированного растяжения тканей и удлинения сегмента конечности на величины, сопоставимые с их исходными размерами.
Актуальной остается также проблема контроля за реабилитационным процессом после воссоздания длины конечности. Сроки лечения пациентов зависят от темпов восстановления структурных и функциональных свойств мягких тканей конечности, скорость протекания восстановительных процессов в которых может быть неодинаковой.
В процессе удлинения конечности с помощью аппарата Илизарова преодолевается сопротивление со стороны мягких тканей удлиняемого сегмента. Суммарное измерение силовых параметров в системе «аппарат-конечность» у больных с ортопедической патологией не позволяет оценить вклад каждого из компонентов удлиняемого сегмента в формирование дистракционных усилий [88]. Восстановительное лечение пациентов с целью увеличения анатомической длины конечности, как правило, длится несколько месяцев [155, 127, 131, 157, 158, 161, 163, 168, 171, 173, 177]. Контроль за функциональным состоянием конечности в процессе чрескостного дистракционного остеосинтеза имеет ряд ограничений, связанных с технологией лечебного процесса. И в этих условиях на передний план выдвигается количественное изучение биомеханических свойств различных тканей удлиняемого сегмента. Знание их динамики позволяет объективно оценивать характер протекания адаптационно-приспособительных процессов в мышцах конечности и на их основе прогнозировать функциональные исходы и сроки восстановительного лечения.
Одной из важнейших проблем при удлинении бедра по Илизарову является нарушение функций смежных с оперированным сегментом конечности суставов [52, 114]. Применение метода Илизарова позволяет, в отличие от других, совмещать по времени процесс лечебной и функциональной реабилитации [113]. Однако, вопрос о влиянии на степень восстановления функции сустава удлинённой конечности ранних активных движений в процессе дистракции остаётся дискутабельным.
Существует две основных точки зрения на роль движений в суставах в процессе лечения:
1) Первая исходит из необходимости фиксации смежных суставов при переломах кости в условиях традиционных методов фиксации. С этих позиций, дополнительные движения стимулируют фиброгенез и неблагоприятны для последующего восстановления функции суставов и мышц [53, 62];
2) Вторая основана, в частности, на опыте применения метода Илизарова, при котором активные движения способствуют уменьшению экссудативных и пролиферативных проявлений воспалительных реакций в окружающих кость мягких тканях [42].
За последние десятилетие внедрен ряд усовершенствований в методику лечения больных, позволяющий существенно улучшить функциональные исходы лечения больных. В то же время, принципы и методические приёмы лечебной физкультуры в процессе дистракционного остеосинтеза и их влияние на функциональное состояние конечностей больных остаются мало исследованными.
Цель работы. Изучение эффективности нового комплекса методов ЛФК при оперативном удлинении бедра и влияния этого комплекса на темпы восстановления функционального состояния опорно-двигательной системы.
Основные задачи исследования:
Разработка и внедрение комплекса методов лечебной физкультуры для профилактики и лечения постдистракционных контрактур коленного сустава.
Сравнительный анализ влияния величины удлинения, возраста больных и этиологии заболевания на темпы восстановления функции коленного сустава после удлинения бедра.
Анализ особенностей кровоснабжения удлиняемой конечности при удлинении бедра в условиях применения современной технологии лечения.
Оценка уровня восстановления абсолютных и относительных величин показателя сократительной способности мышц бедра и голени удлиненной конечности.
Выносимое на защиту положение: Применение усовершенствованных приемов и разработанного комплекса ЛФК позволяет ускорить темпы реабилитации и улучшить функциональные исходы оперативного удлинения отстающего в росте бедра.
Научная новизна исследования
За последние годы внедрены новые щадящие методики удлинения конечностей (удлинение кости одновременно на 2 уровнях, в автоматическом режиме после частичной компактотомии костей) позволившие расширить применяемый комплекс ЛФК за счёт внедрения активных упражнений в первые дни лечения. Впервые разработан и внедрён новый комплекс методов лечебной физкультуры на разных этапах лечения больных с отставанием в росте нижних конечностей. Приведена динамика восстановления сократительной способности мышц-сгибателей и разгибателей голени, амплитуды движений в коленном суставе удлиненной конечности.
Практическая значимость.
Проанализирован и обобщён опыт применения методов лечебной физкультуры в РНЦ «ВТО» при удлинении нижних конечностей по методу Илизарова. Внесены коррективы в традиционные методики, повышающие эффективность лечения и реабилитации больных. Предложен современный комплекс методов ЛФК, внедрение которого позволило ускорить темпы восстановление функции коленного сустава и уровень сократительной способности мышц бедра в отдалённые сроки после лечения больных.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на 1-м Всероссийском научном форуме «Технологии восстановительной медицины 21 века» (г. Москва, 2001); на VI Всероссийской научно-практической конференции по гипербарической медицине (г. Курган, 2002); на 4-м заседании Курганского отделения Физиологического общества им. И.П. Павлова (г. Курган, 2003).
Объём и структура работы. Диссертация написана на 130 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (125 отечественных и 54 иностранных источников) и приложения. Работа содержит 6 таблиц и 46 рисунков.
Публикации и внедрение. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.
Представленная работа выполнена на базе научных данных, полученных в клинических подразделениях и специализированных лабораториях Государственного учреждения науки Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова.
Регенераторные способности мышц при их повреждении
Многолетними исследованиями А.Н. Студитского с сотр. [100] в экспериментальных условиях установлена стимулирующая роль очагов репаративнои регенерации мышц, как в отношении самой поврежденной мышцы, так и в отношении окружающих тканей. Измельченная мышечная ткань, подсаженная аутопластически к мышечной культе, лишенной регенерационной активности, вызывает в ней рост и развитие [98]. Измельченная мышечная ткань, подсаженная аутопластически в дефект, нанесенный на облученной мышце, утратившей регенерационные свойства, стимулирует ее восстановительные свойства [91]. Подобными опытами, результаты которых, по нашему мнению, нельзя перенести в клинику, установлено, что процессы репаративной регенерации в мышечной ткани сопровождаются синтезом метаболитов, стимулирующих процессы репаративного самообновления, как в очаге регенерации, так и в окружающих тканях. Нет сомнений, что рабочий цикл сократительного акта может сопровождаться глубокой дезинтеграцией рабочих механизмов не только потому, что работа любого механизма обязательно сопровождается разрушением, но и потому также, что разрушительный процесс сопровождается синтезом метаболитов, стимулирующих развитие восстановительных процессов в работающем мышечном волокне.
Данные литературы [8, 66] свидетельствуют о том, что в механизме атрофии и контрактур, образующихся вследствие перелома конечности и последующей иммобилизации, ведущим фактором является нарушение, возникающее в центральной нервной системе вследствие изменений афферентации, и что функциональная нагрузка на нервно-мышечный аппарат, которая достигается с помощью лечебной физкультуры, есть патогенетический метод лечения больных с травмой конечности.
Исследования, проведенные у больных с переломами бедра и голени различной локализации [7], показали, что независимо от локализации перелома степень снижения биоэлектрической активности мышц и динамика ее нормализации зависят от того, на каком уровне травмируется конечность. Во всех случаях, когда перелом происходит на уровне сухожильного аппарата, наблюдается большее снижение биоэлектрической активности мышц, чем при переломах с локализациями на уровне брюшка мышцы. Так, при переломах голени наибольшее снижение биоэлектрической активности передней большеберцовой мышцы происходит при травмах, локализованных на уровне нижней трети, наименьшее - при травмах верхней трети сегмента. Диаметрально противоположную картину представляют показатели четырехглавой мышцы бедра: наибольшее снижение биоэлектрической активности наблюдается при переломах, локализованных в верхней трети, наименьшее - в нижней трети голени.
Не менее чёткая специфика изменений нервно-мышечного аппарата травмированной конечности в зависимости от локализации перелома отмечается в постиммобилизационном периоде в отношении подвижности в коленном и голеностопном суставах и атрофии мышц голени и бедра.
Динамика изменений средних величин амплитуд движений в суставах у рассматриваемых больных тесно связана с локализацией перелома. Так, если при переломах нижней трети голени ко времени снятия иммобилизации подвижность в коленном суставе составила 19,84±2,29, то при переломах верхней трети голени средний показатель подвижности в коленном суставе составил 5,6±1,36 [6].
По литературным данным, в основе физиологических механизмов отрицательных воздействий травмы лежат главным образом нарушения афферентации при иммобилизации конечности. По вопросу о характере изменений афферентной импульсации при иммобилизации конечностей до сих пор нет единства мнений. Однако данные О.В. Тарушкина и А.Б. Гандельсмана [23, 102] заставляют предполагать, что нарушение афферентации связано с резким уменьшением проприоцептивной импульсации от иммобилизованной конечности. Но даже независимо от решения этого вопроса некоторые авторы [107] считают, что в высших отделах центральной нервной системы появляются очаги торможения. Развитие тормозного процесса, по мнению большинства авторов, приводит высоколабильные нейроны спинного мозга в состояние повышенной возбудимости, что определяет усиление эфферентной импульсации и вследствие этого - контрактуры иммобилизованных мышц.
Если кратко резюмировать данные исследований [6, 7, 76, 77, 102, 107], то можно констатировать, что: 1) изменения в состоянии мышц зависят от уровня повреждения; 2) они выявляются в состоянии мускулатуры не только поврежденных, но и неповрежденных сегментов; 3) травмы, локализованные на уровне сухожильного аппарата, приводят к большим сдвигам в состоянии мышц, чем травмы, локализованные на уровне мышечного массива конечности.
Общеизвестны факты, характеризующие состояние мышц травмированной конечности при переломах трубчатых костей. Это, прежде всего значительное повышение напряжения мышц травмированного сегмента, которое может привести к увеличению смещения отломков. Повреждение кости, возникающая при этом гематома и повышение внутримышечного давления, повреждение самой мышечной ткани сопровождаются раздражением рецепторов, ведущих к активизации мотонейронов, мышечных веретен.
Повреждение в области сухожилия, по-видимому, сопровождается отеком последнего и вследствие этого активизацией расположенных в нем рецепторов Гольджи. Длительные тормозные влияния на мотонейроны могут сопровождаться изменением функции нервно-мышечных окончаний, нарушениями нервной трофики мышцы. Именно по этой причине наибольшие изменения в состоянии мускулатуры голени имеют место при повреждениях нижней трети голени и мускулатуры бедра при повреждении верхней трети голени. Изменения состояния мышц бедра при травме верхней трети голени выражены даже более значительно, чем при переломе бедра в средней трети [7].
Оценка периферического кровообращения
Отсюда процентное изменение объема конечности при окклюзии вен бедра равно процентному изменению электрического сопротивления ртутно-резинового датчика, преобразуемого микропроцессором в мл крови, протекающей за 1 мин на каждые 100 см3 исследуемых тканей.
Объемная скорость кровотока покоя рассчитывалась по плетизмограммам, зарегистрированным в состоянии покоя в положении обследуемого лежа на спине после 30 мин. периода адаптации в комнате с температурой 20-24 С. Окклюзия вен осуществлялась быстрым подъемом давления в манжете, наложенной на бедро до 60 мм.рт.ст.
Пиковый кровоток. Этот показатель, определяемый после 3-х минутной окклюзии артерий бедра (давлением 230 мм.рт.ст.), позволяет оценить резервные возможности сосудистого русла конечности и степень ишемических расстройств в тканях.
Индекс пикового кровотока рассчитывался как соотношение величин пикового кровотока и кровотока покоя. Этот показатель позволяет судить о резервных возможностях сосудистого русла конечности.
Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей осуществлялась с помощью прибора «АНГИОДОП-2» производственного объединения «АНГИО-ПЛЮС» (Россия) с использованием карандашных датчиков на 8 и 4 МГц. Регистрировалась линейная скорость кровотока по обеим бедренным, подколенным, тыльным артериям стопы и задним большеберцовым артериям в состоянии физического покоя в положении больных «лёжа на спине». Использование УЗДГ в качестве индикатора кровотока позволяет определять систолическое давление в вышележащем сегменте конечности.
Электротермометрия. В этой методике используется датчик, представляющий собой термистор на конце стеклянного стержня электротермометра "НИХОН КОГДЕН" (Япония). В РНЦ "ВТО" изготовлено согласующее устройство для перевода аналогового сигнала в адекватные температурные показатели, индицирующиеся с помощью цифрового вольтметра постоянного тока Щ- 68000.
Динамометрия. О степени восстановления функциональных свойств мягких тканей у больных с травмами голени можно судить по показателям сократительной способности мышц. Динамометрическое обследование проводилось на специально сконструированном в РНЦ "ВТО" стенде (рис. 4) [120]. Стенд позволяет измерять момент силы передней и задней групп мышц бедра (сгибатели и разгибатели голени).
Измерение момента силы передней группы мышц бедра проводилось в положении обследуемого сидя. Бедро располагалось горизонтально, угол в коленном суставе был близок к прямому. Измерение силы задней группы мышц бедра осуществлялось в позе стоя, лицом к стенду. При этом исследуемая конечность была на весу, колено упиралось в специальный обрезиненный выдвигающийся упор. В обоих случаях на дистальный конец голени надевался ременный захват, соединенный тросиком через блок с динамометром растяжения. Индикаторные единицы тарированного динамометра Токаря переводились в килограммы сила и умножались на длину рычага (расстояние от оси вращения сустава до середины ременного захвата).
Тонометрия. Измерение поперечной твердости мышц, которая обусловлена их тонусом и самой структурой мышц, в том числе отеком, проводилась с помощью разработанного в РНЦ "ВТО" миотонометра (рис. 5) [119], выполненного на базе индикатора перемещения часового типа ИЧ-05 с ценой деления 0,01 мм (рис. 3), на ножке которого крепится алюминиевый опорный цилиндр с наружным диаметром 20 мм, а внутри цилиндра находится подвижный шток с опорной пяткой диаметром 5 мм. Глубина погружения штока 4,35 мм.
Миотонометр опускали строго вертикально на исследуемый участок голени (брюшко латеральной головки икроножной мышцы). Постоянная величина давления прижимного стакана на ткани обеспечивалась собственной массой миотонометра (250 гр).
Поперечную твердость мышц оценивали в условных единицах в состоянии физического покоя, в положении обследуемого "лежа на животе". У здоровых женщин 20-40 лет она равна 75-100 усл. ед., у мужчин того же возраста - 100-150 усл.ед.
Исследование нагружения конечности в различных двигательных режимах, в частности в статике и динамике производили при помощи компьютерного комплекса "ORTHO-SYSTEM" производственного объединения "Биоимитатор" (Россия).
Принцип действия установки основан на том, что специальные чувствительные механорецепторы в толще стельки фиксируют изменения нагрузки на различные отделы стопы. Стельки являются весьма сложным техническим элементом, содержащим около 2000 чувствительных элементов. Наружная оболочка каждой стельки выполнена из мягких прочных материалов, позволяющих обрабатывать поверхность дезинфицирующим раствором. Электрический сигнал от опрашиваемых компьютером датчиков передаются на экран монитора. В зависимости от размеров стопы обследуемых используется одна из пяти пар стелек следующих размеров: 16,5; 20; 24; 27; 31.
Достоинство метода заключается в том, что стельки можно помещать в различную обувь: тапочки, ботинки, кроссовки и т.д. Существует несколько программ, оценивающих двигательную активность в динамике и нагружение различных отделов стопы в статике. При движении фиксируется опорная (Support) функция, балансировочная (Balanse) функция, рессорная (Spring) функция.
Опорные реакции позволяют объективно оценить функцию стопы в динамике. На стопе выделяют следующие зоны (рис. 6):
Упражнения в изометрическом режиме сокращения мышц конечностей
При удлинении нижних конечностей с помощью дистракционного аппарата изометрическая гимнастика применяется с момента внедрения метода Илизарова. Однако до сих пор не был разработан и описан комплекс методов применения этого вида мышечной деятельности при современных методах лечения пациентов с укорочениями нижних конечностей. Простота и доступность упражнений в изометрическом режиме работы мышц позволяет проводить занятия с пациентами при любых заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Больные с недостаточно развитыми двигательными навыками, не имеющие двигательной "одарённости" с лёгкостью овладевают умением сокращать и расслаблять мышцы. Мы обучали пациентов этому виду функциональной деятельности с момента поступления в клинику. Наибольшее значение, по нашему мнению, этот метод приобретает в период дистракции и в период гипсовой иммобилизации после снятия аппарата.
Обучать пациентов изометрическим упражнениям мы начинали в предоперационный период. 1. Пациентам предлагалось напрячь и расслабить мышцы обеих ног в исходном положении «лёжа на спине». При этом стопы обеих ног для удобства освоения навыка должны были приводиться в положение максимальной тыльной флексии. 2. Далее - то же, только стопы приводились в положение максимальной подошвенной флексии. 3. Поочерёдное напряжение-расслабление мышц правой и левой ноги. 4. Поочерёдное напряжение-расслабление мышц бедра и голени. 5. Поочерёдное напряжение-расслабление мышц разгибателей и сгибателей голени. 6. Поочередное напряжение-расслабление мышц сгибателей и разгибателей стопы. 7. Сочетание напряжения мышц конечностей с фазами дыхания: глубокий выдох - напряжение, задержка дыхания - удержание напряжения; глубокий вдох - максимальное расслабление. Длительность напряжения и расслабления по длительности сопоставимы с длительностью периодов дыхания, количество повторений упражнения увеличивается по мере освоения двигательного навыка от 1 до 20 раз, перерывы между повторениями мы дозировали индивидуально, с учётом состояния больного. В ближайший послеоперационный период большинство обследованных нами пациентов (86%) испытывали боли разной силы, связанные с предшествовавшим оперативным вмешательством. Тем не менее, 49% больных приступали к изометрической гимнастике для больной конечности. Основное внимание в этот период мы уделяли изометрическим и динамическим упражнениям для интактной конечности. В период дистракции болезненные ощущения в области проведённых спиц на оперированной конечности испытывали 24% пациентов, слишком интенсивно занимавшихся изометрическими напряжениями мышц. Поэтому на данном этапе мы рекомендуем напряжения мышц на оперированной конечности около 50% от максимального с фиксацией напряжения 1-3 с. Примечательно, что упражнения для интактной конечности у 87% пациентов сопровождались кратковременным (20-30 мин, при умеренных болях) и длительным (до суток, при слабых болях) анальгетическим эффектом. Этот явление хорошо изучено физиологами (феномен «входных ворот» Мальзака) и широко применяется в рефлексотерапии. При сильных болях такой эффект не наблюдался или не был явно выражен. Анальгетический эффект более выражен у больных при ручной дистракции с темпом 2-4 раза в день по 0,25 мм (65% от общего числа больных). В конце периода дистракции уже 83% пациентов ощущали боль в удлиняемых мышцах при разработке коленного сустава. Из-за выраженного болевого синдрома, а также при появлении воспалительных осложнений в различные периоды лечения у 48% лечебная физкультура временно отменялась лечащим врачом до ликвидации вышеуказанных осложнений. В период фиксации, когда напряжение растяжения мягких тканей падало, у пациентов появлялась возможность выполнять изометрические упражнения с напряжением до 100% от максимального. Длительность упражнения достигала 5-7 с. После снятия аппарата конечность, как правило, фиксируется с помощью гипсовой повязки. В этот период статические упражнения наряду с идеомоторными являются единственно возможными для оперированной конечности. На этом этапе мы обучали больных длительному удержанию статического напряжения, сочетающегося с фазами дыхания. В описании методики обучения статическим упражнениям в предоперационном периоде мы привели пример сочетания напряжения-расслабления мышц с одной фазой дыхания («однофазное» напряжение). В период гипсовой иммобилизации пациенты переходят к «двухфазным» напряжениям: глубокий вдох; полный выдох - напряжение мышцы; глубокий вдох - удержания напряжения; полный выдох - увеличение напряжения; глубокий вдох - полное расслабление. После выработки устойчивого навыка «двухфазного» развития напряжения больные переходили к разучиванию «трёхфазного» напряжения и т. д. По мнению З.М. Атаева [7], сочетание дыхательных циклов и напряжения-расслабления мышцы задерживает наступление утомления и даёт максимальный прирост силы в период восстановления. Анализ литературных источников показал, что переход от динамической работы к статической сопровождается признаками тормозного процесса в центрах. При обратной последовательности — от статического напряжения к динамической деятельности — обнаруживаются признаки повышения лабильности нервных центров, что способствует координирующей функции центров при последующих фазных движениях, составляющих сущность динамической работы. Отсюда следует практический вывод, важный для частной методики лечебной физкультуры — следует предусмотреть такое сочетание упражнений в процедурах, чтобы кратковременные статические усилия предшествовали упражнениям в динамическом режиме. Учет этого физиологического положения позволил с новых позиций оценить роль упражнений в изометрическом режиме и широко рекомендовать их в практику лечебной физкультуры [105].
Показатели объёмной скорости кровотока голени
Оперативное удлинение конечностей вошло в практику ортопедов сравнительно недавно после создания метода Илизарова. Теоретической основой метода послужило открытие Г.А. Илизаровым эффекта стимулирующего влияния напряжения растяжения на регенерацию и рост ткани (патент на изобретение метода). Применение метода дистракционного остеосинтеза позволило ликвидировать диспропорции в росте конечностей на величины, сопоставимые с исходной длиной сегментов конечностей [29, 52, ИЗ,].
Однако после таких удлинений существенно нарушалась функция суставов и мышц конечностей. Нарушение функции голеностопного сустава не приводила к ограничению локомоторной активности больных. В то же время, нарушение функции коленного сустава после удлинения бедра сопровождалось морально-психологическими переживаниями больных вследствие ограничения локомоторной активности и неудобств при выполнении необходимых движений в быту и на работе. В значительном проценте случаев, после удлинения бедра приходилось применять ортопедические операции с целью уменьшения постдистракционных контрактур коленного сустава [67].
Вследствие этого ортопеды ограничивали величины удлинения бедра и применяли различные способы для защиты мышц бедра и коленного сустава.
Во всех случаях при оперативном удлинении бедра с целью профилактики неизбежного развития контрактур коленного сустава применялись методы ЛФК. По мере удлинения конечности амплитуда движений снижалась. Использовались, в основном, пассивные движения бед нагрузки, поскольку жесткость фиксации отломков бедра относительно меньше, чем голени из-за большого пролета фиксирующих спиц и использовании верхней опоры в виде полукольца. Применение активных сокращений мышц бедра при разработке коленного сустава в этот период не было показано.
Накопленный за три десятилетия опыт профилактики постдистракционных контрактур коленного сустава с использованием методов лечебной физкультуры при удлинении бедра нуждался в конкретизации и количественном описании с учётом последних научных и практических достижений в ортопедии. Ранее были описаны только общее принципы и подходы к применению методов ЛФК при удлинении нижних конечностей [65].
Предлагаемый комплекс методов ЛФК для профилактики постдистракционных контрактур включает известные общепрофилактические упражнения и специальные, направленные на профилактику развития контрактуры. Использовавшиеся ранее упражнения были проверены практикой и обоснованны теоретически, что позволило нам конкретизировать их по длительности и частоте выполнения, в зависимости от этапов лечения, величины удлинения: а) методы пассивной разработки коленного сустава с одновременной зашитой дистракционного регенерата; б) методы обучения созданию дозированной осевой нагрузки на дистракционный регенерат; Наряду с этим мы разработали и теоретически обосновали комплекс методов, специально направленных на профилактику и лечение контрактур мышц бедра и коленного сустава удлиненной конечности. Такое внедрение было обусловлено следующими факторами. Метод дистракционного остеосинтеза всё шире внедряется в зарубежных странах, где предъявляются жёсткие требования к длительности стационарного лечения больных. Сокращение сроков лечения является так же одним из принципов страховой медицины, на которую переходит отечественное здравоохранение. Нами показано, что темпы функциональной реабилитации больных в значительной мере определяются применяемыми методиками лечебной физкультуры. Теоретической основой для определения тактики функциональной реабилитации больных послужила концепция М.Р. Могендовича [75] о роли охранительного возбуждения, основанного на доминировании моторной сферы над вегетативной при лечении больных. Поэтому важнейшим моментом для достижения поставленной цели было стремление нормализовать уровень проприоцептивной афферентации. Предлагаемый комплекс включал: а) изометрические упражнения; б) изотонические упражнения; в) идеомоторные упражнения; г) упражнения для туловища и интактных конечностей. Физиологическим основанием для расширения комплекса методов ЛФК был физиологический контроль вегетативного обеспечения тканей конечности в процессе лечения. Обнаружено, что при проведении удлинения в условиях современных методик по сравнению с применяемыми ранее менее выражены характерные классические признаки воспалительной реакции, а именно: отёк, повышение скорости кровотока и температуры тканей, болевой синдром и нарушение сократительной способности мышц. В частности, прирост обхвата бедра в процессе лечения составлял 0,5±0,02 см. Тонус (поперечная твёрдость) мышц-разгибателей голени при её удлинении увеличивалась на 20 усл. ед. Скорость кровотока изменялась несущественно, возрастая в основном в дистальных артериях голени и стопы. Температура кожных покровов бедра и голени практически не изменилась и не отличалась от показателей интактной конечности, в то время, как по данным литературы, её прирост при удлинении голени возрастает на 3 град. Исследование распределения нагрузки на отделы стопы при стоянии и в ходьбе выявило восстановление опорной функции удлинённой конечности на 92%.
