Введение к работе
Актуальность работы. Больные с культями пальцев н кисти оставляют до 78% среди инвалидов с последствиями повреждена верхней конечности (Водянов Н. М.., 1979). В зависимости от рофессии пострадавшего первый палец обеспечивает от 30 до 0% функции кисти (Усольцева Е. В., 1950; 1\ош Р., 1966; Ver-ап С, 1968), что обуславливает первоочередную направленность, силни специалистов на его восстановление.
За последние годы достигнуты значительные успехи в разра-отке реконструктивных оперативных вмешательств у больных с мнутацпоннымп культями пальцев кисти как v нас в стране, так за рубежом (Лзолов В. В., 1977; Водянов Н. М., 1979; Гри-1НП И. Г., 1983; 1987; Акчурнн Р. С, 1984; Боровиков Л. М., 991; Fouchcr G., 1991; Buncke Н. J. ct al., 1991; Fu-Ghan-Wei, 994). Однако это не решило всех проблем восстановления лу-евого края, а в ряде случаев стало причиной новых проблем, вязанных прежде всего с появлением дефектов в донорской об-астн (Чн Кьш О., 1987; Боровиков А. М., 1988), возникающих осле пересадок на кисть одного или нескольких пальцев стопы.
Безусловным достижением реконструктивно-восстановнтель-ой хирургии кисти является разработка п внедрение в практику етодов дистракцнонного удлинения культей пальцев н пястных остей (Водянов Н. М., 1970; Малытпп Г. Д., 1976; Matev J., 970). Однако они обеспечивают приемлемые результаты преимущественно у лиц молодого возраста, отличаются длительными гюкамн лечения н ire могут быть применены при проксимальных ровнях ампутации первой пястной кости.
На современном этапе развития хирургии кисти актуальным вляется поиск новых донорских источников для «безущербното» эсстановления первого пальца. Одним из путей решения этой роблемы является расширение возможностей использования сег-ентов поврежденной кисти, в том числе деформированных и убцово-измененных. Исследованию возможностей метода полли-изации при травмах и их последствиях, его преимуществ, неостатков посвящены единичные работы, основанные на неболь-юм клиническом материале. Как правило, хирурги перемещают альцы и пх культи с незначительными степенями деформации и убцовых изменений, опасаясь развития ишемических осложне-ий (Азолоп В. В., 1976; Дадалов М. И., 1990) п отдавая пред-
почтение ампутации дефектного пальца или его порочной культ (Фишман Л. Г., 1963; Блохин В. Н., 1964; Кош Р., 1966).
Практически не изучены особенности кровообращения в пат< логически измененных тканях поврежденной кисти и недостато1 но разработаны вопросы профилактики ишемических осложш ний, возможных при перемещении повреледепных или рубцов* измененных тканевых комплексов и дефектных анатомически образований, что сдерживает использование этого пластическог материала в реконструктивно-восстановительной хирургии кисті Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель иселеді вания: разработать и внедрить в практику при лечении последе вий травм кисти новый метод реконструкции лучевого края, н; правленный на восстановление двухстороннего схвата, позволян щий максимально утилизировать сегменты повреледенной кисті включая патологически измененные, с надежной профилактике ишемических осложнений.
Для достижения указанной цели в работе решались следующк задачи:
1. Разработать классификацию последствий повреждени
пальцев кисти, облегчающую выбор способа реконструкции nej
вого луча в зависимости от характера анатомического дефект
кисти.
-
Разработать способы перемещения пальцев, культей пал: цев и пястных костей, позволяющие максимально утилизирован ткани поврежденной кисти, в том числе при их рубцовых ИЗМЄНІ ниях.
-
Определить величину дистанции перемещаемых сегменте и питающих ножек с учетом локализации их на кисти и хараї тера повреждения.
-
Оценить результаты реовазографии, тепловидения при и< следовании кровоснабжения деформированных и рубцово-изм< ненных сегментов кисти.
-
На основании изучения особенностей кровенаполнения се ментов кисти разработать способы профилактики возможны ишемических осложнений в трансформированных пальцах, кул; тях пальцев и пястных костей.
-
Исследовать с помощью рентгенометрии изменения КОСТІП го остова сегментов, перемещенных на дпетрагированных питан щих ножках.
-
Изучить эффективность разработанного метода в зависим* сти ог этнологии, характера анатомического дефекта кисти и во: раста пострадавших, проанализировать причины неудовлетворі тельных исходов.
Научная новизна. На основании клинических наблюд єни применения инструментальных методов исследования разработа качественно новый подход к реконструкции лучевого края пі врежденной кисти, состоящий в максимально возможном испол:
зовашін ее тканей, в том числе патологически измененных, с адекватной профилактикой ишемичсских осложнений.
Сформулированы основные принципы перемещения на питающих ножках деформированных и рубцово-пзмененных сегментов кисти, предложены новые способы, усовершенствована техника ряда оперативных вмешательств.
Разработан базовый способ двухэтапного перемещения сегментов кисти после предварительной хирургической тренировки, сочетанной с днетракциеи питающих ножек (а. с. 1775883), обеспечивающий надежную профилактику пшемпческих осложнений. На его основе-достигнута принципиально новая возможность перемещения культей пальцев, пястных костей, в том числе рубцо-во-изменениых, при любых взаимоотношениях уровней донорской н воспринимающей культей (пол решение по заявке №50566919/14).
Разработан способ перемещения деформированного пальна, культи пальца пли пястной кости при нарушении или отсутствии магистрального кровоснабжения (-пол. решение по заявке № 93032566/14), его эффективность доказана клиническими наблюдениями и подтверждена реографнческими исследованиями.
Разработана операция суперпозиции культи ладонной пястной кости, позволяющая при отсутствии всех пальцев кисти сформировать локтевую протпвоупорную брашну адекватной длины для обеспечения схвата с восстановленным первым лучом (пол. решение по заявке № 92005363/14).
Рентгенометрически подтверждено, что костный остов культей пальцев н пястных костей, перемещенных на дистрагированных питающих ножках, не подвергается резорбции даже в условиях Рубцовых изменений мягких тканей и нарушения в них магистрального кровообращения.
Практическая ценность. Предложенная нами классификация последствий повреждений пальцев кисти позволяет формализовать уровни ампутационных культей, степени деформации и Рубцовых изменений сегментов кисти, дает представление о степени нарушения кровоснабжения перемещаемых сегментов. Все перечисленное способствует выбору оптимального способа реконструкции лучевого края.
1. Разработанный метод перемещения дистрагированных пальцев, культей пальцев и пястных костей позволил в значительной степени решить проблему лечения больных с дефектами лучевого края кисти, восстанавливать его без нанесения дополнительной травмы отдаленным областям тела. Комплексный подход, включающий собственно перемещение сегмента, восстановление адекватного кожного покрова пальца и первого межпальцевого промежутка, расширил 'контингент больных, подлежащих восстановлению лучевого края за счет донорских ресурсов одноименной кисти, в том числе н при тяжелых степенях деформации
и рубцовых изменений пальцев и их культей. Главным дстоинст-бом предлагаемого нами способа реконструкции первого луча с помощью деформированных и рубцово-нзмененных сегментов является восстановление первого пальца и одновременное устранение косметического изъяна, причиняемого утильным пальцем или его культе/і.
-
Результаты инструментальных методов исследования (рео-графии, тепловидения, капилляроскопии) дали возможность обосновать оптимальный вариант хирургической профилактики игле-мических осложнений, обеопечивающий безопасность реконструктивных вмешательств. На основании клинических н лабораторных данных определены три степени нарушения периферической гемодинамики сегмента, подлежащего трансформации, с возможностью выбора оптимальной тактики при его перемещении. Двухэтажное перемещение патологически измененных сегментов КИСТЕ обеспечивает 100% их приживление.
-
Предложенные нами математические формулы дают возможность рассчитать величину необходимой днетракции трансформируемого сегмента для его беспрепятственного переноса ш культю первого пальца.
-
Внедрение в практику способов перемещения сегментов кисти на днетрагированных питающих ножках открывает новые воз можности успешного лечения больных с дефектами лучевогс края кисти, сопровождающимися деформациями и Рубцовыми из членениями сохранившихся пальцев и их культей. Разработанный метод особенно показан при обширных рубцовых изменениях мягких тканей н дефектах магистральных сосудов, когда нельзя применить способы реконструкции, связанные с формированием микрососудистых анастомозов с магистральными артериями. Ди-стракция ножки, питающей перемещаемый сегмент, улучшаеі его кровоснабжение, в связи с чем сохраняется стабильность размеров костного остова даже при обширных патологических изменениях мягких тканей. Реализация метода исключает необходимость длительного обезболивания, неизбежного при наложенш микрососудистых анастомозов, в связи с чем он может применяться у пожилых людей, а также в случаях, когда наркоз противопоказан.
-
Разностороннее исследование возможностей, преимуществ \\ недостатков метода определяют его место в арсенале опособоЕ создания первого пальца кисти. Реконструкция лучевого кра* кисти методом перемещения днетрагированных пальцев, культег пальцев и пястных костей позволила получить положительные результаты (восстановление двухстороннего схвата) у 88,6% больных, вернуть к труду 70,97% пострадавших трудоспособногс возраста, имевших наиболее тяжелые дефекты кистей, в том числе считавшихся ранее функционально бесперспективными. Кроме того, все пострадавшие отмечают эффективность проведенногс
іечения, позволившего улучшить функцию кисти и облегчить вы-юлнение профессиональных и бытовых нагрузок, в том числе :вязанных с выполнением высокодиффереицированных движений іервьім пальцем.