Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 10
1.1. Хронофизиологические аспекты изучения функционального состояния организма человека в медицине .10
1.2. Основные подходы к исследованию функционального состояния вегетативной нервной системы 13
1.3. Физиологические особенности перинатального периода .15
1.4. Биоритмологические исследования при беременности 17
Глава 2. Материал и методы исследования .20
2.1. Холтеровский кардиомониторинг: показатели вариабельности
сердечного ритма; общая двигательная активность в дневное и ночное время; систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений 20
2.2. Психофизиологическое тестирование: тест САН, вопросник Вейна, тест Спилбергера-Ханина 22
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 23
3.1. Циркадианные особенности симпатико-парасимпатического взаимодействия по данным спектральных составляющих ритма сердца у беременных и родильниц в перинатальном периоде 23
3.2. Циркадианные особенности двигательной активности у беременных и родильниц в перинатальном периоде .41
3.3. Циркадианные особенности вегетативных функций у беременных и родильниц в перинатальном периоде 44
3.4. Корреляция показателей теста «САН» и вариабельности сердечного ритма у беременных и родильниц в различные периоды суток .56
3.4.1.Корреляция показателей теста «САН» и вариабельности сердечного ритма у беременных и родильниц в период бодрствования .56
3.4.2. Корреляция показателей теста «САН» и вариабельности сердечного ритма у беременных и родильниц в ночное время 57
3.4.3. Динамика уровня тревожности в перинатальном периоде 59 Заключение .62 Выводы .67 Практические рекомендации 69
Список сокращений 70
Список литературы 71
Список иллюстративного материала .
- Физиологические особенности перинатального периода
- Биоритмологические исследования при беременности
- Психофизиологическое тестирование: тест САН, вопросник Вейна, тест Спилбергера-Ханина
- Циркадианные особенности вегетативных функций у беременных и родильниц в перинатальном периоде
Физиологические особенности перинатального периода
Особую важность в успешном ведении и мониторинге функционального состояния беременной и родильницы имеет перинатальный период.
Этот аспект отражен во многих публикациях [136; 171;173;143; 187]. Именно в этот краткий по протяженности период времени происходит событие, физиологическую значимость которого трудно переоценить. Перинатальный период включает время до родов — антенатальный, во время родов — интранатальный и после родов — неонатальный периоды.
Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития человека в последующем, так как к концу беременности заканчивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плод подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни [160 ;178; 179]. Число плодов и новорожденных, погибших в анте -, интра- или постнатальном периодах, определяет показатель перинатальной смертности, а появляющиеся в этот период заболевания — перинатальной заболеваемости [169]. Предложение выделить анте-, интра- и постнатальные периоды жизни человека связано с именем известного немецкого акушера Э. Залинга. Он указывал на необходимость тщательного изучения перинатального периода жизни человека с привлечением различных специалистов для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Это диктовалось наблюдавшимся в 50—70-е годы нашего столетия во многих странах Европы снижением рождаемости и одновременно высокими показателями перинатальной и младенческой (после 7 дней жизни) смертности. Не случайно разнообразные аспекты исследования беременности, родоразрешения и раннего послеродового периода в перинатальном периоде нашли свое отражение в многочисленных публикациях. Так, в работе [8] отмечается, что дети, перенесшие перинатальное поражение ЦНС представляют группу риска по развитию инфекционных осложнений и хронизации инфекционно-воспалительных процессов.
Другие авторы [87] констатируют, что острая антенатальная гипоксия приводит к нарушениям функциональной системы дыхания, проявляющейся асфиксией, выраженной дыхательной недостаточностью и нарушением системы кровообращения, способствующими развитию малых аномалий сердца.
На значимость перинатального периода в развитии дисфункций у недоношенных детей указывают [30], отмечая при этом, что факторами, способствующими нарастанию тяжести основного состояния у недоношенных пациентов при всех сроках гестации, являются очаги хронической инфекции у матери и плода. В ходе клинических исследований выявлено, что в этот период отмечается высокая чувствительность плода к вредоносным факторам внешней среды [152; 160].
Пристальное внимание уделяется профилактике и предупреждению заболеваемости и ранней неонатальной смертности новорожденных в рамках региональной модели оптимизации качества помощи беременным [98; 136; 154; 185; 180;149, 150], повышению качества диспансерного наблюдения беременных женщин в условиях модернизации службы родовспоможения [130], предупреждению материнской смертности [83; 162; 142; 160; 150;151; ]. Особое значение имеют вопросы, связанные с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной исходной патологией. В частности, актуальны аспекты лечебной тактики ведения беременных с артериальной гипертонией [80; 142; 162; 147;176; 177; 174; 175; 135]; оптимизации комплекса мероприятий предупреждения тромбофилических осложнений при беременности [90], предупреждения трофических нарушений при сахарном диабете [95], профилактики плацентарной недостаточности при явлениях железодефицитной анемии [96]. Существенные сдвиги в период беременности отмечаются в системе гемодинамики беременной, что является объектом пристального изучения с целью профилактики осложнений, в частности эклампсии и гипертензии [158;188; 157]. Следует отметить, что системная гемодинамика и особенности ее перестройки в период беременности приобретают ведущее значение в формировании не только гестационной гипертензии и преэклампсии, но и в развитии плацентарной недостаточности, что может способствовать образованию и развитию стойкой дисфункции и нарушению кровоснабжения плода [144; 163; 147; 139; 175; 140, 141]. Кроме того, значительные изменения происходят в психологическом и эмоциональном статусе беременной и родильницы, что грозит переходом в состояние перинатальной депрессии [146; 181; 173 ].
Вместе с тем назрела необходимость выделения понятия «перинатальное здоровье» [129]. Данное понятие должно характеризовать возможность индивидуума с внутриутробного периода жизни быть защищенным и развиваться в оптимальных условиях, позволяющих реализовать биологический и психосоциальный потенциал
Кроме того, отмечается, что системный комплексный подход к оценке перинатального здоровья как к многофакторному явлению обусловливает потребность в углубленном анализе медико-социальных, клинических и организационных проблем, связанных с практической перинатологией [56; 169;170]. Именно системный подход, в основе которого лежит оценка взаимодействия и взаимосодействия функциональных систем, обеспечивающих реализацию потребного результата [1; 2; 101; 102; 103; 104], является, на наш взгляд, наиболее рациональным инструментом для исследования особенностей функционального состояния беременной и родильницы в перинатальном периоде.
К наиболее ярким циклическим процессам в женском организме относится овариально-менструальный цикл. По некоторым данным процесс роста и атрезии фолликулов не прерывается никакими физиологическими процессами. Этот процесс продолжается во всех возрастах, включая внутриутробный период и менопаузу, не прерывается беременностью, овуляцией и ановуляцией .
Не только менструальный цикл, но также беременность и роды у женщин сопряжены с ритмически протекающими процессами. Так, отмечаются особенности суточной цикличности метаболической активности соединительной ткани у беременных и циркадианные флуктуации в статусе фетоплацентарного комплекса новорожденных [105; 29].
Кроме того – биологический цикл беременности тесно связан с циркадианными и цирканнуальными ритмами различных функций организма [125]. Характер родовой деятельности должен зависеть от функционирования одного из основных осцилляторов биологического ритма человеческого организма — эпифиза, что подтверждается современными исследованиями [5]. Базируясь на исследовании содержания мелатонина в сыворотке крови рожениц, удалось показать, что динамика родовой деятельности изменяется закономерно с изменением функционального состояния шишковидной железы [134].
Биоритмологические подходы к изучению и коррекции репродуктивной системы женского организма в последнее время все чаще используются как отечественными, так и зарубежными авторами [89; 170].
Биоритмологические исследования при беременности
Известно, что за формирование высоко-составляющей (HF) спектра ритма сердца ответственна эфферентная вагальная активность.
Происхождение LF – компоненты обусловлено преимущественно проявлением симпатических влияний барорефлекторной регуляции ритма сердца. Характерным для суточной динамики функционального состояния вегетативной нервной системы беременных явился относительно низкий тонус парасимпатического отдела по отношению к небеременным, а у родильниц было отмечено приближение функционального статуса данного отдела к уровню небеременных.
Вместе с тем, как для беременных, так и для родильниц в период с 6-ти до 10-ти часов утра отмечались характерные флуктуации тонуса парасимпатического отдела – вначале повышение – с 6-ти до 7-ми, а затем – снижение – с 7-ми до 10-ти часов. Причем размах колебаний тонуса парасимпатического отдела ВНС у родильниц в данном временном промежутке был намного более выражен, чем у беременных. На наш взгляд, подобные изменения свидетельствуют о том, что вегетативное обеспечение функций системы «мать-плод» на заключительной стадии беременности находится в более равновесном состоянии, чем таковое в женском организме после родов. Следует отметить, что выраженная тенденция приближения суточной динамики тонуса парасимпатического отдела ВНС родильниц к таковому небеременных и соответствующее этой динамике регуляторное влияние на сердечно-сосудистую систему отражает физиологичность перестроечного процесса. Однако резкие флуктуации регуляторных влияний парасимпатического отдела в отмеченный период (с 6-ти до 10-ти часов утра) свидетельствуют о неустойчивости переходного процесса в данный временной промежуток, что требует особого внимания к функциональному состоянию родильниц. Сходная динамика наблюдалась в изменении функционального состояния вазомоторного центра у беременных и родильниц в течение суток. Характерным явилось резкое изменение функционального состояния вазомоторного центра в период от 6-ти до 10-ти часов утра, как у беременных, так и у родильниц, а также появление еще одного периода флуктуации у родильниц – от 3-х до 5-ти часов. Полученные данные отражают сложность перестроечных процессов в функциональном взаимоотношении симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в течение суток у родильниц и их регуляторных влияний на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Суточная динамика VLF ритма сердца беременных и родильниц отражает умеренное энергодефицитное состояние как беременных, так и родильниц в перинатальном периоде. По-видимому, это обусловлено той выраженной метаболической и психологической нагрузкой, которую испытывает организм женщины в данный период. Следует отметить, что наиболее резкие изменения функционального состояния, связанные с мобилизацией энергетических и метаболических резервов отмечаются в период от 6-ти до 10-ти часов утра, причем флуктуации изменения статуса у родильниц превышают таковой у беременных.
Таким образом, проведенное исследование суточной динамики симпатико парасимпатических взаимоотношений у беременных и родильниц в перинатальном периоде позволило выявить особенности перестроечных процессов и регуляторных влияний на сердечно-сосудистую систему женского организма, обусловленных физиологически значимым событием – родами. Определенный характер суточной динамики вариабельности ритма сердца у беременных и родильниц отражает критические временные промежутки в регуляторном влиянии вегетативной нервной системы на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и создает физиологические предпосылки для оптимизации цикла сон-бодрствование у женщин в перинатальном периоде. Суточная динамика симпатико-парасимпатических взаимоотношений у беременных и родильниц в перинатальном периоде при неосложненных родах в целом повторяет таковую у небеременных женщин и характеризуется усилением парасимпатических влияний в ночное и вечернее время и усилением симпатических в дневное время. Временной промежуток с 6-ти до 10-ти часов утра перинатального периода является особо значимым для функционального состояния вегетативной нервной системы, как беременных, так и родильниц, поскольку в этом промежутке времени отмечаются резкие изменения симпатико-парасимпатических взаимоотношений. В течение суток симпатико-парасимпатические взаимоотношения в перинатальном периоде у родильниц претерпевают более значительную перестройку, чем у беременных.
Психофизиологическое тестирование: тест САН, вопросник Вейна, тест Спилбергера-Ханина
Оценивая в целом изменения функционального состояния вегетативной нервной системы беременных женщин в перинатальный период, следует отметить, что за формирование HF ритма сердца ответственна эфферентная вагусная активность. Происхождение LF – компоненты обусловлено преимущественно проявлением симпатических влияний барорефлекторной регуляции ритма сердца. Характерным для суточной динамики функционального состояния вегетативной нервной системы беременных явился относительно низкий тонус парасимпатического отдела по отношению к небеременным, а у родильниц было отмечено приближение функционального статуса данного отдела к уровню небеременных. Вместе с тем, как для беременных, так и для родильниц в период с 6-ти до 9-ти часов утра отмечались характерные флуктуации тонуса парасимпатического отдела – вначале повышение – с 6-ти до 7-ми, а затем – снижение – с 7-ми до 9-ти часов. Причем размах колебаний тонуса парасимпатического отдела ВНС у родильниц в данном временном промежутке был намного более выражен, чем у беременных. На наш взгляд, подобные изменения свидетельствуют о том, что вегетативное обеспечение функций системы «мать-плод» на заключительной стадии беременности находится в более стабильном состоянии, чем таковое в женском организме после родов. Следует отметить, что выраженная тенденция приближения суточной динамики тонуса парасимпатического отдела ВНС родильниц к таковому небеременных отражает физиологичность перестроечного процесса. Однако резкие флуктуации тонуса парасимпатического отдела в отмеченный период (с 6-ти до 9-ти часов утра) свидетельствуют о неустойчивости переходного процесса в данный временной промежуток, что требует особого внимания к функциональному состоянию родильницы.
Сходная динамика наблюдалась в изменении тонуса вазомоторного центра у беременных и родильниц в течение суток. Характерным явилось резкое изменение тонуса вазомоторного центра в период от 6-ти до 9-ти часов утра, как у беременных, так и у родильниц, а также появление еще одного периода флуктуации у родильниц – от 3-х до 5-ти часов. Полученные данные отражают сложность перестроечных процессов в функциональном взаимоотношении симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в течение суток у родильниц. Суточная динамика очень низкочастотной составляющей ритма сердца беременных и родильниц отражает умеренное энергодефицитное состояние как беременных, так и родильниц в перинатальном периоде. По-видимому, это обусловлено той выраженной метаболической и психологической нагрузкой, которую испытывает организм женщины в данный период. Следует отметить, что наиболее резкие изменения функционального состояния, связанные с мобилизацией энергетических и метаболических резервов отмечаются в период от 6-ти до 9-ти часов утра, причем флуктуации изменения статуса у родильниц превышают таковой у беременных.
Таким образом, проведенное исследование суточной динамики симпатико парасимпатических взаимоотношений у беременных и родильниц в перинатальном периоде позволило выявить особенности перестроечных процессов в функциональном состояниии вегетативной нервной системы женского организма, обусловленных физиологически значимым событием – родами. Определенный характер суточной динамики вариабельности ритма сердца у беременных и родильниц отражает критические временные промежутки в функциональном статусе вегетативной нервной системы и создает физиологические предпосылки для оптимизации цикла сон-бодрствование у женщин в перинатальном периоде. Суточная динамика симпатико-парасимпатических взаимоотношений у беременных и родильниц в перинатальном периоде при не осложненных родах в целом повторяет таковую у не беременных женщин и характеризуется усилением парасимпатических влияний в ночное и вечернее время и усилением симпатических в дневное. Временной промежуток с 6-ти до 10-ти часов утра перинатального периода является особо значимым для функционального состояния вегетативной нервной системы, как беременных, так и родильниц, поскольку в этом промежутке времени отмечаются резкие изменения симпатико-парасимпатических взаимоотношений.
В течение суток симпатико-парасимпатические взаимоотношения в перинатальном периоде у родильниц претерпевают более значительную перестройку, чем у беременных. Суточная двигательная активность беременных и родильниц в перинатальном периоде различается, причем общая суточная двигательная активность у беременных несколько превышала таковую у родильниц. Общая суточная двигательная активность не беременных статистически достоверно превышала активность беременных и родильниц. Наиболее яркие различия в общей двигательной активности между не беременными, беременными и родильницами отмечались в период бодрствования. Так, у не беременных в период бодрствования общая двигательная активность более чем на тридцать процентов превысила таковую у беременных и более чем на сорок процентов у родильниц.
Парадоксальное различие в двигательной активности наблюдалось в период сна. При этом отмечалось статистически достоверное превышение общей двигательной активности в группе родильниц. Причем самый низкий уровень двигательной активности в ночное время отмечался у не беременных женщин.
Физиологическая интерпретация данного феномена заключается в том, что у родильниц в ночное время преобладает уровень активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Данное явление обуславливает нарушение общей закономерности чередования преобладающего возбуждения парасимпатического и симпатического отделов у не беременных. Отражением и подтверждением указанного феномена является корреляционная зависимость между уровнем вегетативной дисфункции по Вейну и уровнем двигательной активности в ночное время. Чем выше уровень дисфункции по Вейну, тем выше уровень двигательной активности в ночное время. Это особенно характерно для родильниц, у которых высокий уровень общей двигательной активности в ночное время сопровождался проявлением выраженной дисфункции вегетативного обеспечения функций по Вейну.
Циркадианные особенности вегетативных функций у беременных и родильниц в перинатальном периоде
Анализируя корреляционные взаимоотношения показателей теста САН и волн различной длительности, составляющих спектр вариабельности сердечного ритма у беременных и родильниц в период бодрствования, следует отметить, что корреляционная связь выросла после родов на порядок (таблица 14). Так, если до родов уровень связи между показателем «Самочувствие» и VLF был отрицательным и находился в диапазоне очень слабой (-0,03), после родов он стал положительным и вырос до 0,16 по значению. Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении других показателей. Особенно ярко это проявилось в уровне корреляционной связи между показателем «Самочувствие» и LF – она выросла на два порядка. Подобная динамика в усилении корреляционной связи отмечалась и в отношении показателей «Активность» и «Настроение». Наиболее значительные изменения отмечались в усилении корреляционной связи после родов показателей теста САН и LF. Так, уровень корреляционной связи между показателями «Самочувствие» и LF вырос после родов в 47,9 раза, между показателями «Активность» и LF в 9,5 раза. Кроме того, корреляционная связь между показателями «Настроение» и LF изменилась с отрицательной на положительную и по абсолютной величине увеличилась в 2,7 раза. Таблица 14 – Корреляция показателей теста «САН» и вариабельности сердечного ритма у беременных и родильниц в период бодрствования
Физиологическая интерпретация выявленного феномена заключается на наш взгляд в том, что роды вызывают резкий всплеск перестроечных процессов в организме родильницы, что в свою очередь требуют усиления активности всех отделов вегетативной нервной системы. В частности значительное усиление в период бодрствования отмечается в симпатическом отделе вегетативной нервной системы, показателем которой является диапазон волн LF. Вместе с тем на уровне целостного организма роды вызывают резкие позитивные изменения, которые определяют значительные субъективные сдвиги в оценке возможностей своего организма.
Таким образом, наряду с усилением напряжения в деятельности различных отделов вегетативной нервной системы в раннем периоде после родов, отмечается и резкое изменение в субъективной оценке своего статуса. Это обстоятельство и обусловливает резкое усиление силы корреляционной связи между указанными показателями.
Анализ корреляционных взаимоотношений показателей теста САН и волн различной длительности, составляющих спектр вариабельности сердечного ритма у беременных и родильниц в ночное время выявил аналогичные изменения как и в период бодрствования (таблица 15). Так, если до родов уровень связи между показателем «Самочувствие» и VLF был отрицательным -0,13, то после родов он стал положительным 0,15.
Характерно, что в данном случае абсолютная величина коэффициента корреляции практически не изменилась и значение является своеобразным зеркальным отражением до родов и после родов. Подобные изменения произошли и с корреляционными взаимоотношениями между показателем «Самочувствие» и LF. Что касается корреляционных взаимоотношений показателя «Самочувствие» и НF, то они прямо противоположны предыдущим отношениям – связь из положительной до родов трансформировалась в отрицательную и не вышла из диапазона очень слабой.
Характеризуя корреляционную связь между показателем «Активность» и волнами различной длительности, составляющих спектр вариабельности сердечного ритма, следует отметить, что она почти совпадает c изменениями предыдущего показателя – «Самочувствие». Так, коэффициент корреляции между «Активностью» и VLF стал из отрицательного положительным и по абсолютной величине вырос в 24,1 раза. Коэффициент корреляции между «Активностью» и LF был до родов и после родов положительным, но по абсолютной величине вырос в 8,1 раза. Корреляционная связь между «Активностью» и НF осталась по знаку и по силе практически на том же уровне. Характерные изменения произошли с корреляционной связью между показателем «Настроение». Если между «Настроением» и VLF, а также «Настроением» и LF абсолютная величина корреляционной связи практически не изменилась – изменился только знак связи – из отрицательного на положительный, то корреляционная связь между «Настроением» и НF не изменяя знака (положительного) уменьшилась в 2,3 раза.
Физиологическая интерпретация выявленного феномена заключается на наш взгляд в том, что роды вызывают резкий всплеск перестроечных процессов в организме родильницы, что в свою очередь требует усиления активности всех отделов вегетативной нервной системы. В частности значительное усиление в ночной период отмечается в симпатическом отделе вегетативной нервной системы, показателем которой является диапазон волн LF. Вместе с тем на уровне целостного организма роды вызывают резкие позитивные изменения, которые определяют значительные субъективные сдвиги в оценке возможностей своего организма. Таким образом, наряду с усилением напряжения в деятельности различных отделов вегетативной нервной системы в раннем периоде после родов, отмечается и резкое изменение в субъективной оценке своего статуса. Это обстоятельство и обусловливает резкое усиление силы корреляционной связи между указанными показателями.