Введение к работе
Фундаментальные теоретические исследования отечественных школ лимфологов (Г.М.Иосифов, Д.А.Жданов, Е.Я.Вы-эенков, М.Р.Сапин, Ю.И.Бородин, В.В.Куприянов, Ю.Е.Вырен-<ов, А.В.Борисов) явились основой для разработки диагности-іес-ких и лечебных методов, позволяющих воздействовать на іимфа-тическую систему с целью коррекции заболеваний ТО.М.Лопухин и др., 1977; Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф., 1977; Выренков Ю.Е. и др., 1981; Панченков Р.Т. и др., 1982; Левин Ю.М., 1986; Джумабаев СУ., 1993; Ярема И.В. и др., 1995). Дальнейшие перспективы клинической лимфологии в значительной мере зависят от развития теории лимфодинамики.
Согласно классическим представлениям, основными си-іами, движущими лимфу, считались собственное давление но-зообразованной лимфы и внелимфатические силы, сдавли-зающие лимфатические сосуды снаружи. Эти взгляды господ-;твовали даже в 70-е годы. О возможной роли сократительной деятельности самих лимфатических сосудов, точнее их клапанных сегментов - лимфангионов - имелись лишь гипотетические представления. (Horstmann Е., 1952; Mislin Н., 1961).
В последние два десятилетия морфологами и физи-элогами С-Петербурга (Борисов А.В., 1973-1995; Орлов Р.С., 1975-1995), в содружестве с которыми мы работаем на протяжении двенадцати лет, создается новое учение о лимфатическом сосуде и механизмах транспорта лимфы. В отношении главного лимфатического коллектора-грудного протока (ГП) -морфологические основы лимфотока с позиции лимфан-гиона, необходимые для построения современной теории лимфодинамики, не имеют прочной теоретической базы. Это обусловлено изучением конструкции стенки ГП, в основном, с помощью гистологических срезов, что не дает целостного представления изучаемого объекта. Целесообразным является использование методики тотального препарата лим-
фатического сосуда как наиболее адекватной для получения точной информации о количественной и качественной оценке гладкомышечных клеток в разных отделах ГП (Борисов А.В., 1973).
Многообразные функции сосудистого эндотелия (Куприянов В.В. и др., 1983; Караганов Я.Л. и др., 1986; Банин В.В., Алимов Г.А., 1992 и др.), в том числе модулирующее влияние эндотелия на гладкие миоциты, требуют интегрального подхода к исследованию природы моторики лим-фангионов, что позволяет уточнить модифицированная нами методика Ранвье - комплексная идентификация границ эндо-телиоцитов и миоцитов (Гаряева Н.А., Завгородний И.Г., 1995).
Одной из причин разноречивых данных о силах и факторах лимфотока является также то, что многие исследователи подходили к изучению структуры и функции лимфо-сосудов с тех же позиций, что и к кровеносным. Поэтому в литературе (Трубецкой А.В., 1984; Gellert F. et. al., 1967 и др.) имеются указания о том, что лимфатические сосуды напоминают вены или артерии.
Новые методологические (с позиций лимфангиона) и методические подходы позволяют определить роль и место лимфатических сосудов, в том числе и ГП, в системе лимфо-транспорта.
В современной лимфологии возросло и клиническое значение ГП, по которому транспортируется до 70% всей лимфы. Это связано с тем, что в последние годы отмечается увеличение частоты повреждений ГП, в частности, при расширенных хирургических вмешательствах на органах средостения (Перельман М.И. и др., 1984; Семенов Г.М., 1994) и внедрении таких методов лечения как лимфодренирование, лимфосорбция и др.
Традиционно основной операцией стала перевязка концов ГП. Однако, опубликованные многочисленные материалы не позволяют сделать однозначного вывода о перевязке ГП как об "операции выбора", поскольку все авто-ры констатировали глубокие нарушения гемо- и лимфо-циркуляции
в тканях, развитие дистрофических и склеро-тических процессов во внутренних органах, прогрес-сирующей инволюции лимфоузлов грудной и брюшной полостей (Оленева Е.Н., 1975; Кузьмин М.Ф., 1978; Елесина Т.В., 1981; Петровский И.Н., 1985; Семенов Г.М., 1993 и др.).
У пожилых людей, как известно, такая операция заканчивается летальным исходом (Перельман М.И. и др., 1984). Кроме того, остановка или резкое замедление лимфотока приводит к нарушению соотношения факторов свертывания в лимфе, вызывающему лимфотромбоз сосудов (Мамедов Я.Д., 1984).
Таким образом, необходим поиск адекватного метода восстановления целостности ГП при его повреждении. Не смотря на то, что восстановление путей оттока лимфы является еще недостаточно разработанным разделом современной хирургии, целесообразно реконструировать пути транспорта лимфы (Кнрпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 1978; Выренков Ю.Е. и др., 1980; Золотаревский В.Я. и др., 1990; Лазарев К.Л., 1991; Семенов Г.М., 1994 и др.). Несомненно, что оптимальными операциями являются те, в результате которых лимфоток восстанавливается естественным путем (Кнрпатовский И.Д., Шеремет П.В., 1987).
До сих пор неизученная возможность восстановления оттока лимфы по ГП при формировании лимфан-гиолимфоанастомоза (ЛАЛА) требует научного обоснования техники анастомоза, комплексного представления о преобразовании стенки ГП при его перевязке, создании ЛАЛА и сравнительного анализа этих данных.
Дать морфологическое обоснование активного транспорта лимфы по ГП на основании изучения структурно-функциональной организации лимфангионов в норме, при спонтанном и хирургическом восстановлении тока лимфы после его интраоперационной травмы. Научно аргументировать в эксперименте способы пластики ГП.
-
Изучить структурные особенности лимфангионов различных отделов ГП и представить общую модель эндотели-омиоархитектоники, а также математическую модель конструкции лимфатического сосуда согласно учению о криволинейной симметрии.
-
Разработать топографоанатомические и микрохирургические принципы формирования различных видов ЛАЛА.
-
Изучить в динамике структуру лимфангионов ГП при его перевязке.
-
Изучить в динамике структуру лимфангионов ГП при создании ЛАЛА с помощью микрохирургического шва [ЛАЛА(Ш)].
-
Изучить в динамике структуру лимфангионов ГП при создании ЛАЛА с помощью шовно-клеевого метода [ЛАЛА (Ш+К)].
-
Дать морфологический анализ данных о перевязке ГП и формировании различных видов ЛАЛА при восстановлении его анатомической целостности в условиях интра-операционной травмы.
В настоящей работе впервые исследован ГП собаки с позиции лимфангиона как структурно-функциональной единицы лимфатического сосуда в физиологических и экспериментальных условиях. Нами впервые получены и статистически обработаны данные о количественном распределении миоцитов в лимфангионах ГП собаки, а также локальные и индивидуальные особенности числа и морфо-метрических параметров (длина, калибр, объем) клапанных сегментов.
На основании собственной модификации метода Ранвье (комплексная идентификация границ эндотелиоцитов и миоцитов - КИГЭиМ) представлены типы мио- и эндотели-оархитектоники в зависимости от участка клапанного сегмен-
а и создана общая модель эндотелиомиоархитектоники нмфангиона ГП.
Изучение структуры лимфангионов ГП на основе зако-ов криволинейной симметрии позволило открыть нам эле-енты винтовой симметрии - мышечной и клапанной спи-алей - в конструкции ГП; вычислить углы их отклонения от родольной оси протока и взаимоотношение друг с другом, а акже параметры, влияющие на архитектонику этих спи-алей.
Полученные результаты дополнили современную тео-ию лимфангиона рядом фундаментальных представлений: о орфологических основах моторной функции клапанных ггментов и активной роли клапанов в работе лимфангионов П; о существовании архитектурных особенностей эндотели-льных и мышечных клеток; о спиральном расположении лапанов.
Впервые изучена конструкция лимфангионов ГП выше іеста его перевязки. Расширены представления о динамике реобразований лимфангионов ГП ниже места блокады лим-юоттока при длительных сроках застоя лимфы.
Нами впервые разработаны и обоснованы топографо-натомические способы шовного и шовно-клеевого восста-овления целостности ГП при его повреждении. Определено, то в релимфатизированном ГП в незначительной степени ыражены изменения стенки лимфангионов, а также быстро :роисходит полная нормализация их структуры.
Показано, что микрохирургическая реконструкция пу-ей тока лимфы позволяет восстановить анатомическую це-остность протока как органа, сохранить его транспортную функцию и предотвратить развитие патологических синд-юмов. Релимфатизация ГП позволяет выявить четкие пре-імущества шовного и шовно-клеевого способов пластики ГП іад перевязкой, а из методов реконструктивно-восстанови-ельных операций (РВО) - шовно-клеевого относительно иовного.
Мы впервые изучили с помощью серийных срезов мор-ологию области шва при создании разных видов анас-
томозов самого крупного лимфатического коллектора, произвели сравнительный анализ морфологического статуса лимфангионов при РВО.
Новые данные о структурной организации лимфангионов ГП собаки являются морфологическим обоснованием активного транспорта лимфы по протоку и вносят определенный вклад в развитие теории лимфангиона и лимфо-динамики.
Выявленные нами элементы криволинейной симметрии в строении лимфангионов ГП (мышечная и клапанная спирали) позволяют создать математическую модель конструкции лимфатического сосуда, дать представление о винтообразном (спиральном) характере транспорта лимфы по протоку как наиболее оптимальной форме движения жидкости против градиента давления и предположить об универсальности этого явления в лимфатическом русле. Развитие новой ветви в лимфологии - математического моделирования конструкции лимфатического сосуда - поможет сформулировать математические и биофизические законы лимфо-движения. Предложенная нами модификация метода Ранвье (КИГЭиМ), позволившая создать общую модель эндотели-омиоархитектоники лимфангиона ГП, может быть широко использована в научно-исследовательской работе для изучения архитектурных особенностей эндотелиальных и глад-комышечных клеток лимфатического русла человека и животных.
Изученные преобразования лимфангионов при перевязке ГП служат теоретическим обоснованием неблагоприятных последствий нарушения лимфатического дренажа и являются закономерными изменениями как при экспериментальной хирургической блокаде лимфотока, так и при патологических процессах, сопровождающихся обструкцией протока, приводящим и к развитию ряда патологических
індромов ("заболоченность", диссеминированный лим-этромбоз, лимфогенный склероз органов и тканей).
Разработанные в эксперименте способы РВО ГП нап-івленьї на восстановление анатомической целостности про-жа и обеспечение его полноценного функционирования, оложительная динамика регенерации процесса стенки ГП іидетельствует о преимуществе микрохирургического вос-ановления ГП над перевязкой, а также позволяет выявить ітимальньїе способы пластики и рекомендовать их в тора-ільную и сосудистую хирургию.
Полученные данные могут быть учтены и использованы г только при повреждении ГП, но и других крупных лимфа-іческих сосудов с целью предотвращения отрицательных эследствий нарушения лимфооттока.
Результаты экспериментов по хирургическому восста-эвлению лимфотока (релимфатизации) могут стать перспек-івной ветвью в лимфологии, трансплантологии и реплан-элогии.