Введение к работе
Актуальность проблемы.В настоящее время в медицинских исследованиях все чаще ставится вопрос не только о причинах развития патологических процессов, но и о механизмах резистентности к их возникновению (Н.Н.Сиротинин, 1981; И.А.Ариавский, 1982; С.Н.Румянцев, 1983). Важное место в оценке устойчивости к повреадагащим факторам занимают как изучение функциональной анатомии генома, молекулярных и клеточных механизмов защиты, так и морфофункциональ-ных показателей организма. Это связано с тем, что морфофункцио-нальный подход в медицине переживает период перехода от установле-. ния общих законов к выявлению адаптивного значения фенотипического полиморфизма в популяции (Ю.И.Бородин, А.Г.Щедрина, 1988; В.М.Ру-салов, 1989; Б.А.Никитш, 1991; C.Hoff, R.H.Garruto, N.Ourhan, 1989).
В разносторонних исследованиях, проводимых с целью развития этого положения, особое внимание уделяется соматотипу как наиболее емкому понятию, характеризующему проявление морфологической адаптации. Установлено, что крайние варианты соматотипа характеризуют наибольшую устойчивость, приспособленность для жизни в различных экстремальных условиях среды обитания - тропики, Заполярье, высокогорье и др.- (Т.И.Алексеева, 197?). Можно считать, что такими же экстремальными условиями существования являются хронические патологические процессы мультифакториальной природы, генетическая предрасположенность к которым обусловливает зависимость или относительную независимость от определенных факторов среды. Патологические процессы с переходом в болезни с наследственным предрасположением из-за своей широкой распространенности в большей мере, чем обусловленные хромосомной и моногенной патологией, принимают
- 4 -участие в разделении популяции на адаптивные и неадаптивные (в уз,-ком смысле по отношению к данной болезни) конституциональные типы. Весомое влияние факторов среды в развитии этих болезней отражается в их названии - мультифакториальные, т.е. обусловленные множеством трудно учитываемых воздействий как генетической (полигенной), так и средовой природы (й.П.Бочков, й.Ф.Захаров, В.И.Иванов, 1984).
Среди патологических процессов, поражающих нервную систему, демиелинизирующие являются широко распространенными, т.к. деструкция миелина наблюдается при многих наследственных синдромах, токсических и инфекционных воздействиях на организм, эндокринных и многих других системных поражениях и расстройствах (fl.П.Хохлов, Ю.Н.Савченко, 1990). Существует, по-видимому, множество вариантов благоприятного течения, которые не попадают в поле зрения медицины и тем более медицинской статистики не только в связи с трудностями верификации, но из-за одномоментного, в отличие от лонгитудиналь-ного обследования, не способствующего определению типа развития патологического процесса. Патологические гены, широко циркулируя в популяции, проявляют себя, прежде всего, в особых условиях как генотипа, так и во взаимодействии через внутреннюю среду организма с внешней средой могут или привести к развитию патологического процесса и заболеванию или предохранить от их развития,
В отношении внешней среды медицинские науки накопили большой материал, подтверждающий это положение. Что касается внутренней среды и во многом определяющего ее генотипа, то уместно вспомнить классическое положение С.Н.Давиденкова (1947) о том, что патологический ген является одновременно условным усилителем проявления разнообразных мелких аномалий строения, составившего основу его гипотезы условного тропизма, соответствующую положению Н.В.Тимофеева-Ресовского "Организм не сумма генов, а их система" (Цит.по
-5--Н.П.Бочкову и соавт., 1984). Такой же системой является все многообразие фенотипических проявлений, результирующей взаимодействия которых в онтогенезе выступает соматотип, объединяющий и стабилизирующий все реакции организма в ответ на дестабилизирующие фено-генетические факторы. Такие морфологические характеристики как вы-тянутость тела в длину (рост) и массивность (вес) определяют ха-рактер реагирования на внешнюю среду и фактически положены в основу многочисленных конституциональных классификаций от самой древней аюрведической до основанных на ее концепции связи морфологического с психическим гуморальной по Гиппократу и онтогенетической тканевой по йелдону (1954).
Таким образом, можно говорить об иерархии фенотипических характеристик, системной связи между ними - от наиболее общих, определяющих основной полиморфизм популяции (конституциональные варианты), до частных, характеризующих морфофункциональные варианты систем и органов (А.И.Клиорин , В.П.Чтецов, 1979). Попытки использовать эти показатели для анализа подверженности к демиелинизиру-ющим заболеваниям не принесли ощутимого успеха, поскольку не содержали элементов системного подхода. (E.Langner, H.Mentasti, E.Neumayer, 1958; P.Bergman, A.Kedzia, Z.Rajchel. 1978).
В то же время в ряде областей клинической медицины опыт применения морфофункциональных показателей и соматотипа показал их перспективность как для диагностики, так и для прогноза заболевания (В.В.Куприянов, Б.Й.Никитюк, 1985). Анализ теоретических подходов к решению и моделированию сложных систем (Э.Н.Елисеев, 1983: В.Т.Куприй, 1989) и собственный опыт системного применения конституциональных характеристик в создании индивидуального подхода в диагностике на примере острых нарушений мозгового кровообращения . позволили говорить не только об актуальности самой проблемы уг*пй-
чивости к декиелинизируюцим процессам, но и применения в системной аспекте морфофункционального подхода к ее решению.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить морфофункциональные показатели организма и особенности соматотипа в устойчивости к действию феноге-нетических факторов развития демиелинизирующих процессов (на примере рассеянного склероза).
Основные задачи исследования.
-
Изучить морфофункциональные особенности организма и сома-тотипов лиц с признаками рассеянного склероза, их родственников и здоровых.
-
Проследить характер развития демиелинизирущего процесса по клиническим проявлениям в зависимости от морфофункциональных характеристик и соматотипа.
-
Установить значимость морфофункциональных показателей организма и соматотипа в общей структуре феногенетических факторов развития рассеянного склероза.
-
Разработать методические рекомендации для врачей по использованию морфофункциональных показателей организма и особенностей соматотипа в ранней диагностике рассеянного склероза.
НЙУЧНАЯ НОВИЗНИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработана и использована методология целостного подхода в оценке индивидуально-типологических особенностей организма, их роли в устойчивости к действию демиели-низирующего фактора. Выявлены характерные для рассеянного склероза морфофункциональные особенности организма на уровне соматотипа и отдельных его показателей. Дано описание неопределенного астеноид-ного и неопределенного пикнического соматотипов. характерных для больных рассеянным склерозом. Установлена нарушение гармоничности сочетания мышечного, костного и жирового компонентов в составе массы тела больных рассеянным склерозом, нарушение пило-
- 7 -вого диморфизма в их распределении (феминизация'соматотипа мужчин и маскулинизация соматотипа женщин). Впервые выявлено значение дефицита мезоморфозного компонента состава тела у мужчин и эндоморф-ного у женщин в развитии и тяжести клинического течения рассеянного склероза.
Впервые описаны характерные сочетания малых аномалий развития с асимметрией.билатеральных признаков, указывающие на ослабление устойчивости к развитию рассеянного склероза. Показано их значение в сравнении с другими маркерами, применяемыми в клинической медицине, генетике, антропологии.
Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть использованы в клинической и профилактической медицине для определения групп риска развития демиелинизирующих заболеваний, для выделения лиц, устойчивых к развитию этого типа патологических процессов. Создание группирующего подхода к диагностике и прогнозированию рассеянного склероза позволило использовать морфофункци-ональные показатели и соматотипы в лечебно-профилактической работе в составе комплекса феногенетических факторов.
Результаты исследования могут использоваться в учебном процессе на кафедрах нервных болезней медицинских ВУЗов. В Новосибирском медицинском институте результаты данной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 3-4 курсов с 1993 года.
Разработаны методические рекомендации для врачей и студентов медицинских институтов "Методика группирующего (индивидуального) подхода в диагностике и прогнозировании острых и хронических заболеваний нервной системы".
На защиту выносятся следующие положения.
1. Морфофункциональные показатели организма и соматотипы, ха-
- 8 -рактеризующие состав тела (относительное содержание мышечного компонента у мужчин и жирового у женщин) и форму тела в соответствии с половой принадлежностью человека, характеризуют степень его устойчивости к действию феногенетических факторов развития деыиели-низирующего процесса при рассеянном склерозе.
2.Признаки, обусловленные генетически и в связи с дизонтоге-незом (структурные типа малых аномалий развития, снижения лево-правостороннего градиента гребневого счета и функциональные типа снижения чувствительности к фенилтиокарбамиду (ФТК) у мужчин и женщин, амбидекстрии и левшевства у женщин) в сочетании с фенотипами предрасположенности HLA (В5.0, В5.7, В?.27, АО Б35, fll В7, Й9 В7 и др.) участвуют в снижении устойчивости к действию феногенетических факторов развития демиелинизирующего процесса типа рассеянного склероза.
-
Раннее начало заболевания, тяжесть течения, быстрая декомпенсация при позднем начале болезни находятся в прямопропорцио-нальной зависимости от дефицита основных тканей организма (при астенических вариантах телосложения), в частности, от дефицита жировой ткани для аенщин и мышечной для мужчин, а также от нарушений соответствующей полу локализации этих тканей и наличия феногенетических показателей предрасположенности к развитию демиелинизирующего процесса.
-
Разработанный нами группирующий метод диагностики и прогноза рассеянного склероза позволяет осуществить индивидуализацию работы с обследц? лми больными в соответствии с феногенетической концепцией нормы, улучшает показатели эффективности диагностики и прогноза и позволяет оценить вклад морфофункциональных показателей и соматотипе ч решении этих задач в пределах 20-25 от всей суммы ответственных за это феногенетических показателей.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на городских, областных, меаобластных, республиканских конференциях и съездах невропатологов, на международном семинаре по экспертным системам и распознаванию образов (І987), на иевка-федральном совещании в Новосибирском медицинском институте С1994Э.
Структура и объен работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований (объект и методы исследования, морфофункциональные показатели организма и соматотипы в обеспечении устойчивости к развитию рассеянного склероза, влияние на характер развития рассеянного склероза, индивидуальный (группирующий) метод прогнозирования подверненности к рас- сеянному склерозу и тяаести течения болезни), обсундения результатов и заключения, выводов. В работе 48 таблиц и 28 рисунков. Список цитируемой литературы включает 368 публикаций (204 на русском ягыке и 164 иностранных источников). Диссертация излоаена на 242 листах основного текста. В приловениях приведены акты внедрения, рац.предложения и копия приказа Городского отдела здравоохранения. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.