Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания височно-яижне-
челюстного сустава относятся к распространенным
патологическим процессам и начинаются со стадии
функциональных нарушений и заканчиваются
дегенеративными изменениями. По данным
некоторых авторов частота поражения височно-
нижнечелюстного сустава колеблется от 27,5 до 89%
обследуемых людей (Muhl Z. et.al., 1987; Насибуллин
Г.Г., 1995; Петросов Ю.А., 1996; Хватова В.А.,
1998). Среди различных заболеваний наиболее часто
встречаются дисфункции височно-нижнечелюстных
суставов, на долю которых приходится от 78 до 84%
(HlJzen Т.Н., Slanden J.L., 1985; Вязьмин А.Я.,
1999). В патогенезе развития дисфункций большое
значение придается окклюзионным нарушениям, и в
частности, связанным с частичным и полным
отсутствием зубов. По данным Lukuzai К. et.al.
(1988), Насибуллина Г.Г. (1995) симптомы
дисфункции височно-нижне-челюстного сустава
наблюдаются у 25-30% больных с. частичным
отсутствием зубов, по Marciani R. Detol (1985)
частота их составляет до 50% у лиц пожилого
возраста с полным отсутствием зубов. По данным
Т.И.Оскольского (1995) поражения височно-
нижнечелюстного сустава при частичном отсутствии зубов чаще встречаются у лиц женского пола; в различных возрастных группах диагностируются у 22-42%, при полном отсутствии зубов - у 35%.
Ряд авторов (Банух В.Н., 1988; Шарова Т.В., 1990;
Петросов Ю.А., 1996) функциональные изменения,
связанные с окклюзионными нарушениями,
обусловленными в том числе и утратой зубов, выделяют в отдельную нозологическую форму окклюзионно-артикуляционный синдром височно-нижнечелюстного сустава. При этом в большинстве
исследований указывается на то, что окклюзионные
нарушения приводят к различным морфо-
функциональным нарушениям элементов височно-
нижнечелюстного сустава, которые заключаются в
изменении их форм и взаимного расположения, что в
значительной степени зависит от характера и
давности возникновения дефектов зубных рядов
(Щербаков А.С, 1987; Латий А.А, 1990; Хватова
В.А., 1995). Однако, несмотря на частое
возникновение патологических процессов в височно-
нижнечелюстном суставе при утрате зубов, остаются
недостаточно изученными патогенетические
механизмы развития этих изменений и, в частности,
морфологические нарушения в элементах височно-
нижнечелюстного сустава. Имеющиеся в литературе
данные в основном относятся к изучению
структурных нарушений развивающихся в
минерализованных элементах сустава - головке нижней челюсти, суставной впадине (Банух В.Н., 1986; Семенюк В.М., 1995; Нахманов В.В., 1996). Изменения в минерализованных тканях, как правило, вторичны, а наиболее ранние и тонкие - наблюдаются в неминерализованных структурах: суставном диске, синовиальной оболочке. Тем не менее, эти изменения практически остаются не изученными и освещены лишь в единичных работах (Deszczgska Н., 1982; Bibb et al., 1993).
Дискуссионным остается вопрос об этиологии внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава из-за дефектов зубных рядов, суперконтактов на естественных зубах, при завышении пломб, вкладок, зубных протезов, вторичных деформаций (Хватова В. А., 1993). "У пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава окклюзионные нарушения выявляются в 71,9% (Баданин В.В., 2000). При дисфункции в височно-нижнечелюстном
суставе дефекты в боковых участках зубных рядов
имеются у 91% больных (Семкин В.А., Рабухина
Н.А., Букатина Н.В., 1997). По данным В.М.
Семенюк (2000) из 643 обратившихся за
ортопедической помощью пациентов дефекты зубных рядов наблюдаются у 67%.
Зависимость между окклюзионными нарушениями и нарастанием симптомов нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава подтверждено методами медицинской визуализации (КТ и МРТ ВНЧС) и использованием артикуляторов.
До настоящего времени недостаточно изучены
структурно-функциональные изменения элементов и
клинические проявления нарушений височно-нижне
челюстного сустава при окклюзионных нарушениях,
связанные с величиной и топографией дефектов
зубных рядов и не определены оптимальные методы
комплексной терапии заболеваний височно-
нижнечелюстного сустава. Между тем, окклюзионные нарушения при длительном течении являются причиной остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава.
По современным представлениям в основе
патогенеза остеоартроза суставов лежат нарушения
структурной организации синовиальной оболочки, в
норме обеспечивающей как синтез метаболитов, так и
сохранность суставного хряща. Движение в суставе
является непременным условием диффузии
метаболитов (синовиальной жидкости) к клеткам
суставного хряща (Palmos M.J., 1980; Tammi М.,
1983 и др.). Состояние кровотока наряду с
резорбцией неутилизированных метаболитов
лимфатическими сосудами синовиальной оболочки и
интенсивностью функциональной нагрузки
определяют состав и количество синовиальной жидкости (Van Limborgh 1971; Ваганова В.Ш., 1988).
В связи с этим изменение крово- и лимфотока
является одной из причин дистрофических
нарушений в суставе и развитии остеоартроза (Key J., 1992; Остапчук Л.Д., 1993).
Несмотря на наличие ряда работ, касающихся
строения сосудистого русла синовиальной мембраны
(Сюваткин Г.С, 1974; Манукян Л.А., 1977; Павлова
В.Н., 1980), сведения о морфологии путей ее гемо- и
лимфомикрососудистого русла, об их взаимо
отношениях и гистотопографии остаются до сих пор
неполными и противоречивыми. Работы касающиеся
микроциркуляции в синовиальной оболочке височно-
нижнечелюстного сустава в литературе отсутствуют.
Вместе с тем в развитии патологических процессов в
суставе важное значение имеют изменения
микроциркуляции в синовиальной мембране, что
приводит к нарушениям транссудации и резорбции
синовиальной жидкости, следовательно, к
расстройствам метаболизма суставного хряща
(Espinosa L.R. et al., 1982; Мульдияров П.Я. и др.,
1984; Scott D.L. et al., 1984). Поэтому изучение
микроциркуляции в синовиальной мембране височно-
нижнечелюстного сустава при окклюзионных
нарушениях представляет собой одну из важных
проблем теоретической и практической стоматологии.
Изучение кровеносных и лимфатических
микрососудов синовиальной мембраны в норме могло бы стать отправной точкой для объяснения изменений в височно-нижнечелюстном суставе при окклюзионных нарушениях.
В связи с этим выявление закономерностей
строения, развития и преобразования кровеносных и
лимфатических микрососудов синовиальной
мембраны височно-нижнечелюстного сустава в норме и при нарушении окклюзии на клиническом и экспериментальном материале явилось предметом
настоящего исследования.
Цель исследования — изучить морфофункциональ-ные изменения крово- и лимфообращения височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от топографии дефектов зубных рядов и нарушений движений нижней челюсти, разработать эффективную комплексную терапию заболеваний височно-нижне-челюстного сустава, включающую ортопедические методы лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить структурно-функциональную организацию элементов височно-нижнечелюстного сустава в норме.
-
Исследовать микроциркуляторное русло височно-нижнечелюстного сустава, кровеносные и лимфатические сосуды в синовиальной мембране в норме.
-
Исследовать морфофункциональные особенности организации кровеносных и лимфатических микрососудов в синовиальной мембране височно-нижнечелюстного сустава в норме.
-
Исследовать изменения крово- и лимфообращения височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях.
-
Исследовать структурные нарушения компонентов синовиальной среды височно-нижнечелюстного сустава при разных видах окклюзии.
-
Исследовать структурно-функциональные особенности региональных лимфатических узлов, связанные с нарушениями окклюзии зубных рядов.
7.Обосновать эффективность комплексной терапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, включающую ортопедические методы лечения.
Научная новизна. Впервые с помощью морфогисто-химических методов исследованы структурные изменения элементов височно-нижнечелюстного сустава, связанные с нарушением биомеханики движений нижней челюсти.
Впервые с помощью традиционных методов исследования изучены морфофункциональные изменения крово- и лимфообращения височно-нижнечелюстного сустава, связанные с дефектами зубных рядов.
Впервые с помощью традиционных гистохимических методов изучены метаболические изменения в синовиальной жидкости височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях зубных рядов.
Впервые на основе клинико-морфологических исследований обоснована ортопедическая коррекция окклюзионных нарушений и эффективность комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Практическая значимость исследования.
Установлено, что больные с дефектами зубных
рядов страдают окклюзионными нарушениями,
приводящими it изменениям биомеханики движений
нижней челюсти, а это в свою очередь оказывает
опосредованное влияние на морфофункциональное
состояние элементов височно-нижнечелюстного
сустава. Доказано, что любой дефект в зубном ряду приводит к нарушению целостности зубо-челюстной системы, к изменениям окклюзионных взаимоотношений, иногда, к изменению межокклюзионной и межальвеолярной высоты, что в свою очередь сказывается на артикуляции, окклюзии и биомеханике. Наличие этих компонентов влияет на структурно-функциональную организацию элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Использование ортопедических методов лечения позволит восстановить нормальное взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава. Своевременная ортопедическая помощь — восстановление дефектов зубных рядов, окклюзии и нормализации прикуса позволит предотвратить развитие дистрофических изменений в височно-нижнечелюстном суставе.
Положения, выносимые на защиту:
-
Окклюзионные нарушения являются причиной микроциркуляторных изменений в капсуле височно-нижнечелюстного сустава.
-
При окклюзионных нарушениях микроцирку-ляторное русло синовиальной мембраны височно-нижнечелюстного сустава претерпевает ряд изменений, характеризующихся изменением путей оттока крови, регрессивным развитием кровеносных капилляров, увеличением количества артериовенулярных анастомозов, изменением стенок сосудов и редукцией лимфатического русла.
-
При окклюзионных нарушениях происходит однотипное нарушение структурных компонентов синовиальной среды по нарастающей от малых дефектов зубных рядов до полного отсутствия зубов.
-
Реакция регионарных лимфатических узлов отражает аутоиммунные процессы, развивающиеся в хрящевой ткани височно-нижнечелюстного сустава.
-
Комплексное лечение, включающее ортопедические методы коррекции дефектов зубных рядов конструкциями несъемных и съемных протезов является обязательным для предупреждения дальнейшего развития грубых изменений структур элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Апробация материалов диссертации. Основные
положения диссертации обсуждены на П-ой научной
конференции врачей, посвященной 45-летию Победы
в ВОВ (Новосибирск,1990г.); конференции хирургов-
стоматологов ВУЗ Грузии (Тбилиси, 1990); конфе
ренции по рационализации и изобретательству в
стоматологии (1990); конференции «Общественное
здоровье в Сибири. Первичная и вторичная
профилактика наиболее распространенных стоматоло
гических заболеваний» (Новосибирск,1997); на IV
Международной конференции «Актуальные проблемы
электронного приборостроения» (Новосибирск,1998);
конференции «Современные проблемы стоматологии»
(1998); на 9-ой научно-практической конференции
врачей «Новосибирск на рубеже XXI века» (1999);
научных конференциях студентов и молодых ученых
Новосибирской государственной медицинской ака
демии (1990, 2000, 2001), на Украинской ассоциации
ортопедов-травматологов Харьковского научно-
исследова-тельского института ортопедии и
травматологии им. проф. М.И. Ситенко (2000г.), на
Международной конференции НИИКиЭЛ СО РАМН
«Проблемы экспериментальной, клинической и
профилактической лимфологии» (Новосибирск
2000г.), на Международной конференции стомато
логов «Новые биосовместимые сверхэластичные
материалы и новые медицинские технологии в
стоматологии» (Красноярск 2000г.), на городской
научно-практической конференции врачей
(Новосибирск 2000, 2001г.), на V Международном симпозиуме, посвященном 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН (Бишкек 2001г.),
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40
печатных работ, в том числе патент
№2000113999/14(014876).
Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, 12 глав, включая обзор литературы, общего заключения, выводов, рекомендаций по внедрению результатов исследования в практику, списка использованной литературы, содержащего 210 отечественных и 74 иностранных источников. Работа иллюстрирована 148 фотографиями, 10 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.