Морфофункциональные аспекты трансплантации почки с хирургическим восстановлением путей лимфооттока Лазарев, Константин Леонидович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Трансплантация почки прочно вошла
в клинику как радикальний способ лечения хронической почечной
недостаточности в терминальной ее фазе. Несмотря на достигну
тые в зтои направлении успехи пересадка почки в цолоы представ
ляет сложную и во многом еще не решенную проблему. Как извест
но, пересадка почки сопровоздается пересечением внеорганных лим
фатических сосудов. Однако до последнего времени на роль лиы-
фооттокз при трансплантации почни обращалось меньше внимания,
чем на другие неспецифические факторы трансплантации (времен
ная ишемия и денервация трансплантата). В то же время наруше
ние транспорта лимфн от почечного трзнсплантата ведет к изме
нениям в органе в виде лаыфоотаза, ингерстццизльного отека,
дистрофических изменений его паренхимы в ранние сроки и скле
роза стромы в поздние сроки, которые приводят к функциональной
недостаточности пересаленной почка /P.Malek е.а., 1967; И.Д.
Кирпатовский, Н.А.Быковз, 1969; F.Stelzio е.а., 1970;
V.Zvarae.a., 1975; й.М.Ильинский с соавт., 1979; T.lerirb е.а.,
1980; Ю.Е.Выренков с соавт., 1980; Р.Л.Рсзентзль с соавт.,
198*. 1987 и др./. .

Как считает ряд авторов, для предупреждения развитая лиы-фостаза и связанных с ніш ыорфофункциональных изменений у пересаженного органа целесообразно реконструировать пути транспорта лимфы /И.Д.Кирпаювский с соавт., 1978; Ю.Е.Выренков с соавт., 1980; Р.Л.Розенталь с соавт., І984-, 1987; В.Я.Зо-дотаревский с соавт., I9S0; О.А.Буденный с соавт., 1990 и др./. В настоящее время в клинике пути лимфоиттока от почни при ее трансплантации хирургическим методом не восстанавливают. В эксперименте Ю.Е.Выренков с соавт. /1980/ предложили на собаках способ восстановления пусей лимфооттока от зутотранспдантиро-ванной почка с помощью лимфовенознсго анастомоза. Однако необходим более универсальный и удобный способ, отличающийся надежностью и простотой.

Исследования, проведенные на киаечяом трансплантате, показала высокую эффективность реконструкции у него путей лимфооттока с помопуыа лимфонодуло-нодуло анастомоза /И.Д.Кирпаювский, Э.Д.Смирнова, 1984; Э.Д.СмирноЕз, 1985/. Но до настоящего времени де изучена возможность восстановления оттока ляифы от

почечного трансплантата путем наложения анастомоза между двумя лимфатическими узлаш (димфонодуло-нодуло анастомоз) к отсутствует научное обоснование техники пересадки почки с хирургическим восстановлением путей оттока лимфы (релшзфэти-зеция органа). Не изучена динамика изменений паренхими, стропы, состояния стенок кровеносных сосудов и метаболизма отделов нефрона, особенно с применением морфометрических и цито-фотометричесних методов исследования, не изучено функциональное состояние (фильтрационно-реабсорбцнонная, секреторная, ионорегулирущзя функции) пересаяенной почки с ее релимфати-зацией.

Диссертационная работа является составной частью исследования в рамках Общесоюзной проблемы АНН СССР "Функциональная анатомия" (07.03) - номер регистрации: 01.83.О072985.

Цель и задачи исследования. Цель работы: изучить ыорфо-функционэльное состояние почечного аутотрансплантата при спонтанном и хирургическом восстановлении путей оттока лимфы, а твкже топографоанатоымчески обосновать в эксперименте способ забора почечного трансплантата с лимфатическими путями к хирургической техники его релимфатизацид.

Исходя из цели исследования, поставлены следующие задачи:

1. Разработать топографоакатоиическне подходы к пересадке почки у человека с хирургическим восстановлением путей оттока лимфы. Разработать модель пересадки почки у собаки и изучить динамику формирования путей оттока лимфы от почечного ауто-трансплантата без их хирургического восстановления и лри ре-димфатизации аутотрэнсплантата.

2. Изуить в динамике морфологическое состояние паренхимы и строны, а такяе функцию ауготрансплакіированной почки без хя рургячеокого восстановления путей лимфооттока от нее при сохра нении контрлзтералькой почки.

3. Изучить в динамике морфологическое состояние паренхимы и стропы, а также функцию аутотрансплэнтированной почки с хирургический восстановлением путей лимфооттока от нее при сохранении коятрлатеральной почки.

4. Изучить в динамике ыорфофункциональное состояние интакі ной почки оставшейся после контрлатералыюй нефрэдтомаи.

5. Изучить в динамике состояние аутотрансплантированной очки без хирургического восстановления путей лиыфооттока от ез после одновременной контрлзтеральяой яефрэктомии.

6. Изучить в динамике состояние аутотрансплантированной :0чші с хирургическим восстановлением путей лиифооттока от нее іослє одновременной ісонтрлатеральной нефрэктошш.

Научная новизна результатов исследования

Впервые разработана и тспографоанатсиически. обоснована ыо-;ель пересадки'почки с хирургический восстановлением путей от-^гока лиыфы с помощью наложения лиыфокодуло-нодуло анастоаоза.

Показано, что хирургическая реконструкция путей оттока сиифы позволяет ускорить процесс восстановления лимфатических іутей в почечной ножке трансплантата.

Впервые определено, что в релимфзЕизированноЛ аутотранс-шантированной почке в меньшей степени выракекы деструктивные ізиенения паренхимы, стропа и сосудистого русла, а также быст->ее начинается нормализация функции трансплантата (фильтрациоц-ю-реабсорбционная, секреторная и ионорегулирующая функции), ген при спонтанном восстановлении путей лимфоотгока. Раннее уменьшение тканевой гипоксии в результате лшіфогенной детокси-(ации приводит к стабилизации метаболических процессов в эпите-ниоцитах иззитых канальцев ауготрансплантатз. Эти процессы обесточивают адекватное энергообразованае в эпителиопдтах извитых канальцев, улучшая теп самым течение репаративной регенерации.

Впервые выявлено, что развитие компенсаторной гипертрофии а улучшение функции почечного трансплантата с его релимбатиза-дией после контрлатеральной ясфрэкгошш идет быстрее и в больней степени, чеы у пересаненной почки при спонтанной восстановлении путей оттока лимфы и по своему характеру и. срокам прибли-кается к процессу компенсаторной гипертрофии и функции единственной интактной почки.

Результаты исследований расширяют и углубляют наши представления о периодах изменения различных отделов нефрона, соединительнотканной стремы, метаболизма пересаженной почки и ее функции при спонтанном и хирургической восстановлении путей лиыфооттока при различной функциональной нагрузке на орган.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты экспериментов по хирургическому восстановлению путей оттока лшфы от пересаженной почки могут стать перспективный направлением в трансплантологии.

Разработанная в эксперименте модель пересадки почки с ее рэшшфатизацией направлена на обеспечение полноценного функционирования пересаженного органа.

Полученные данные могут быть учтены и использованы при пе ресадке не только почки, но и.других органов с целью предогвр щения отрицательных последствий нарушения лимфооттока.

Результаты научных исследований включены в информационны! массив Президиума АШ СССР "Важнейшие достижения в медицине" /1985/. Приоритетность предпринятого исследования подтверждена 2-ыя авторскими свидетельствами СССР на изобретения: "Способ забора органов для трансплантации" fc III8355, 1984 а "Спс соб трансплантации почки (его варианты)" К» II02578, 1984 (соз ыестно с М.Р.Сапиным, Й.Д.Кирпатовским и А.Е.Захаровым).

На основании материалов выполненной работы создан цветноі звуковой учебный кино- и видеофильм "Трансплантация почки с хирургическим восстановлением путей лимфооттока и нервных cbj зей", 1990 (научные консультанты - академик АНН СССР проф.Са-пин Ы.Р. и член-корреспондент АШ СССР проф. Кирпатовский И.; на базе СП СССР-США Кворуїі-кішовидеостудии "Медйильм" Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, тиражированный д; ыедицинскшс ВУЗов МЗ СССР. Кинофильм демонстрировался на Аиа; ыическом международном конгрессе (Мюнхен, 1989), на 3-й съез; АГЭ УССР (Черновцы, 1990), на Всесоюзной научно-методической конференции "Современные проблемы подготовки медицинских кадров" (Мось-ча, 1990).

Фрагмент выполненного исследования вошел в "Учебное посо бие по нормальной физиологии" под редакцией профессора С.И.Ш ка (Симферополь, 1991). Полученные в диссертации результаты внедрены в учебный процесс и используется для чтения лекции и проведения прэкгиче:яих занятий в Крымском медицинском институте на кафедрах топографической анатомии п оперативной х рургии, физиологии и гистологии, а такне на кафедрах анатоми человека в Московской медицинской академии, в Киевском и Пер скои иедициискихинститутах, на кафедрах оперативной хирургии

! топографической анатомией Университета дружбы народов им. ІЛумумбн, Киевского института усовершенствования врачей, >го Ленинградского и Днепропетровского медицинских институтов.

Основные положения, ВЕДЮсамие на защиту:

1. Релиыфзтиззция почечного зутотрзнсплантатз с помощью гиыфонодуло-яодуло анастомоза позволяет ускорить процесс вос-іТЙіовления лимфатических путей в его почечной нокке по срав-іению со спонтанной их регенерацией у пересаженного органа.

2. В почечном аутотрансплактате с хирургическим восстанов-іением путей оттока лимфы в результате лиифогенной детоксика-іии почечной ткана происходят обратимые морфологические изме-іенжя, которые выражены в меньшей степени и быстрее проходят, сак следствие адекватного энергообразования в тканях органа, )беспечивзя полноценное функционирование трансплантата по срав-іспию с аутотрансплангатон без хирургического восстановления іутей оттока лимфы.

3. В почечной аутотрансплантзте без хирургического восста-[овлення путей оттека лимфы развиваются необратимые структур-ше изменения, заканчивающиеся лиыфогенныи склерозированием :тромы, которые приводят к его функциональней недостаточности.

4. Величина и сроки развития компенсаторной перестройки монофункционального состояния единственного релимфатизированно-о почечного аутотрансплаитзта, оставшегося после нонтрлате-)зльной кефрэктоыии, превышают и опережают показатели единст-зенной аутотрансплантирозанной почка при спонтанном воесханов-іении путей оттока лимфы, приближаясь к параметрам единствен-юго интакгнего органа после контркатерзльной нефрэктомии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуж-;ены на І, П и 111 съездах анатомов, гистологов, эмбриологов и ?опографоанаюмов Украины (Винница, 1980; Полтава, 1985; Чер-швцы, 1990); на I и 2-й областной медико-биологической конференции молодых ученых и специалистов Крыма (Симферополь, [980 и 19&І); на IX и X Всесоюзных съездах АГЭ (Минск, 1981 и Винница, 1986); на научной конференции кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии о клиническим центром андро-

логеи и пересадки эндокринных желез Университета дружбы народов им.П.Думумбы /Москва, 1983/; на Всесоюзной научной конференции "Функциональная морфология лимфатических узлов и других органов иммунной системы и их роль в иммунных процессах" Діосква, 1983/; на 2-й Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы разви тия человека и млекопитающих" /Симферополь, 1984/; на Бсесоизной научной конференции "Гистология - медицине" /Ленинград, 1984/; в заседании Всесоюзной проблемной комиссии АМН СССР "Функциональна анатомия" /Москва, 1984/; на 3-м Всесоюзном симпозиуме по пересадке почки /Рига, 1984/; на 2-й.Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы лимфологии" /Москва, 1985/; на Республи канской научной конференции "Кибернетика и гистология"/Донецк, 1985/; на 9-й научной конференции кафедры оперативной хирургии ЦОЛИУВ "Сосудистая и нервная системы в норме и патологии"Діосква 1985/; на Всесоюзной научной конференции "Экстренная реконструктивная хирургия сосудов"/Ереван, 1988/; на заседаниях Крымского отделения ВНОАГЭ /Симферополь, 1988,1991/; на 13 съезде Украинок го физиологического общества им.И.П.Павлова Дарьков, 1990/; на на Всесоюзной научной конференции по лимфологии, посвященной 90-летию проф.Б.В.Огнева /Москва, 1991/; на Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия" /Суздаль, 1991/; на Всесоюзной научно-практической ков ференщш "Структурно-функциональные единицы и их компоненты в 01 ганах висцеральных систем в норме и патологии"Дарьков, 1991/; е 2-й Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы клиничес кой лимфологии"/Андижан, 1991/.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 38 работах, включагацих 2 монографии, 2 изобретения, 2 документальных учебны) фильма и 32 научные статьи.

Структура и объем -работы. Диссертация состоит из введения, ос зора литературы, описания материала и методов исследования, 9 и собственных исследований, обсуждения результатов исследований, і водов, указателя литерат^-ры и приложения. Работа изложена на 5К страницах машинописи, включая 145 таблиц, 99 рисунков /схемы и с тографии операций, графики, а также фотографии лимфорентгенограї изотопных ренограмм, макро- и микропрепаратов/.

Указатель литературы включает 338

источников (243 отечественных и 9р зарубежных).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.