Введение к работе
Актуальность исследования. Двенадцатиперстная кишка ( ДПК ) представляет собой сложное морфофункциональное образование, тесно связанное с окружающими ее органами. Будучи непосредственным продолжением желудка, имея генетическую и функциональную связь с ним, а также с печенью, поджелудочной железой и, тощей кишкой, ДПК является одним из главных органов пищеварения ( Ханзен Х.В., 1988; Медведев М.А. ., с соавт. , 1988; Благитко Е.М. , 1993; Гребенев А.Л. , Мягкова Л. П. , 1994 ) . Патологические изменения в ДПК оказывают прямое воздействие на окружающие органы, и , наоборот , воспалительные дегенеративные изменения в поджелудочной железе, надпочечниках, желчных путях, желудке и забрюшинной клетчатке приводят к нарушению функционального состояния ДПК ( Мирзаев А. П. , 1970 ; Ханзен Х.В., Кине 3., 1988 ; Саенко В.Ф., с соавт., 1990,1991 ).
В последние годы , особенно в нашей стране , большое значение в патогенезе дискинезий ДПК и связанных с ними патологий желчевыводящей и панкреатической систем , отводят дуоденоеюнальному переходу (ДЕП) ( Шалимов А.А. , Саенко В.Ф. , 1972; Далихо Р. , с соавт., 1988 ; Кучеренко Т.Л. , 1991;
Вирченко СБ. , с соавт. , 1992 ). Понятие ДЕП до настоящего времени не определено. Одни авторы под ДЕП понимают дуоденоеюнальный изгиб и соответствующую в его просвете складку слизистой оболочки ( Максименков А.Н. , 1972; Витебский Я.Д. , 1973; Гребенев А.Л. , Мягкова Л.П. , 1994 ), другие это понятие расширяют , включая в него восходящую часть ДПК , дуоденоеюнальный изгиб и проксимальный отдел тощей кишки ( Благитко Е.М. , 1993 ). Ряд авторов высказываются о ДЕП , как о переходной зоне , где в норме при рентгенографии обнаруживается сужение просвета дистального отдела ДПК ( Ба-рашкова Г.М. ., 1956 ), а при дуоденоманометрии - резкий перепад базального внутрипросветного давления, от более низкого в тощей кишке к более высокому в ЛПК (Витебский Я.Д., 1982).
По данным В.Ф. Саенко (1990) , С.Б.Вирчкнко (1992) ДЕП является функционально важной зоной , имеющей определенную автономию, обеспечивающей гастродуоденальную координацию. В этой связи большой интерес представляют операции Робинсона (1900) и Стронга (1958) , при которых хирургическое вмешательство производится непосредственно в зоне ДЕП. Результаты этих операций неоднозначны и не гарантируют избавления больного от хронической дуоденальной непроходимости.
В литературе существует серьезный дефицит данных по морфологии ДЕП. Причем, это касается не только определения понятия ДЕП , наличия или отсутствия сфинктера в зоне ДЕП , но и особенностей кровоснебжения, иннервации ДЕП , характера взаимоотношений ДЕП со связкой Трейтца и верхними брыжеечными сосудами. Наряду с хирургическими методами коррекции хронической дуоденальной непроходимости , обусловленной нарушениями пассажа дуоденального содержимого в тощую кишку , предпринимались попытки использования гастрокинетиков для улучшения дуоденального опорож-
нения. По данным Ё.М. Благитко (1993) , широко применяемый в гастроэнтерологии гастрокинетик ЦЕРУКАЛ ( метоклопрамид) , не решает проблемы улучшения дуоденального опорожнения при хронической дуоденальной непроходимости. В этой связи, несомненный интерес могут представить новые малоизвестные практическим врачам прокинетики - ДОМПЕРИДОН и ЦИ-ЗАПРИД , влияние которых на ДЕП и ДПК в целом не изучено.
Таким образом , специальных морфологических исследований , посвященных изучению строения стенки тонкой кишки в области ДЕП , а также изучению иннервации и особенностей кровоснабжения этой зоны , влияния прокинетиков на моторику ДЕП и ДПК , в целом, в доступной нам литературе обнаружено не было.
Цель нашей работы .состояла в изучении особенностей структурно-функциональной организации ДЕП человека.В соответствии с целью нашего исследования в работе предстояло решить следующие задачи :
-
Исследовать строение адвентициапьно-мышечного футляра ДЕП тонкой кишки человека.
-
Изучить строение слизисто-подслизистого футляра ДЕП тонкой кишки человека.
-
Изучить особенности экстраорганного сосудистого обеспечения ДЕП человека.
-
Выявить особенности экстра- и интраорганной иннервации ДЕП человека.
-
Исследовать влияние прокинетиков ЦИЗАПРИД и ДОМПЕРИДОН на двигательную активность ДПК и ДЕП человека.
Научная новизна . Установлено наличие и месторасположение дуо-деноеюнального сфинктера , определены его морфометрические параметры. Описаны особенности рельефа слизистой оболочки тонкой кишки в зоне ДЕП. Выявлены особенности иннервации и кровоснабжения ДЕП. Показано влияние новых двух типов прокинетиков на моторику ДЕП.
Практическая значимость : Полученные нами данные по морфологии ДЕП могут представлять значительный интерес не только для анатомов и гистологов , но и для хирургов, занимающихся оперативным лечением хронической дуоденальной непроходимости и связанной с ней большим количеством сопутствующих заболеваний желчевыводящей и панкреатической систем. Данные об особенностях строения слизисто-подслизистого футляра могут быть полезными в интерпретации результатов рентгенологических и эндоскопических исследований. Наши исследования показывают высокую эффективность ЦИЗАПРИДА и коррекции моторики ДПК и ДЕП у больных с хронической дуоденальной непроходимостью на фоне калькулезного холецистита. Возможно эти результаты будут полезны для гастроэнтерологов.
Положения, выносимые на защиту :
-
В конечном отделе восходящей части ДПК имеется постоянное сужение просвета , различной степени выраженности. Последнее всегда располагается перед дуоденоеюнальным изгибом, в пределах фиксации связки Трейтца к верхней стенке кишки.
-
В стенке ДПК , в пределах дуоденоеюнального сужения , имеется постоянный в внутренний анатомический сфинктер.
-
Особенность кровоснабжения ДЕП состоит в наличии отдельной дуоде-ноеюнальной ветви, отходящей непосредственно от поджелудочно-двенадцатиперстного отдела верхней брыжеечной артерии, и достигающей дуоденоеюнального изгиба в толще связки Трейтца. Реже дуоденоеюнапь-ная ветвь к дуоденоеюнальному изгибу отходит от первой тощекишечной артерии и достигает его в толще связки Трейтца. Наряду с периартериаль-ными симпатическими нервными сплетениями , достигающими ДЕП по ходу сосудов, экстраорганная иннервация ДЕП обеспечивается также отдельным постоянным нервным стволиком , отходящим от левого полулунного ганглия. Последний достигает кишечную стенку в толще связки Трейтца. Особенность интраорганного нервного аппарата ДЕП состоит в увеличении плотности межмышечного нервного сплетения в стенке кишки в зоне дуоденоеюнального сужения.
-
ДОМПЕРИДОН ( блокатор периферических дофаминовых рецепторов) у больных с хронической дуоденальной непроходимостью на фоне кальку-лезного холецистита, практически не влияет на моторику ДЕП и ДПК в целом , тогда как ЦИЗАПРИД ( агонист серотониновых 5-НТ 4 рецепторов -увеличивает частоту и амплитуду тонических сокращений ДЕП и ДПК у этой группы больных.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии " (Курган, 1994), на обществе хирургов СГМУ (Томск, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и актов внедрения. Работа иллюстрированна 41 рисунком и 4 таблицами. Указатель литературы включает 112 источников на русском языке и 47 - на иностранных языках.
\
6 ": -:'