Введение к работе
Актуальность темы. Проблема выбора пластического материала в реконструктивной хирургии сохраняет свою актуальность в связи с ее органосохраняквдей и пластической направленностью. Трансплантация органов и тканей стала повседневной реальностью. Пересадка тканей в оториноларингологии особенно широко распространена в микрохирургии уха, контурной пластике лица и оперативных вмешательствах на параназальных синусах. Для этих целей чаще всего применяют хрящевую, реже - костную ткань. Непременными условиями, предъявляемыми к пластическому материалу являются: высокие биопластические свойства, низкая антигенная активность, устойчивость к патогенной микрофлоре и простота механической обработки.
Для пластических целей применяются: ткани самого больного - аутотрансплантаты, ткани умершего человека - ал-лотрансплантаты, ткани животных - ксенотрансплантаты, материалы небиологического происхождения - имплантаты.
По литературным данным наилучшие результаты были получены при использования аутотрансплантатов хряща (А. Е. Кице-ра, А. А. Борисов, 1974. В. Brend, 1985). Основной источник для его получения - область синхондроза 6 и 7 ребер. Операция по забору хряща является дополнительной травмой больному, небезопасной в плане развития жизненно опасных осложнений (ЕМ. Михельсон. 1946). Вторым недостатком ау-тотрансплантации хряща является его ограниченное, зачастую недостаточное количество, особенно для контурной пластики лица и пломбировки костных полостей.
В связи с указанными недостатками применения хрящевой аутоткани, проводились исследования, направленные на получение аллогенного материала, не уступающего по своим свойствам аутогенному. Наиболее результативным <-«'лзался путь воздействия на хрящевую ткань, взятую от труп« человека, химическими и физическими факторами при ее стерилизации и консервации. Наибольшее распространение получили методы консервации в слабых растворах альдегидов, позволявшие сохранить жизнеспособность пересажанного хряща, снизить антигенные свойства материала (В. В. Кованов, В. Ф. Парфентьева, R Д. Розвадовский, В. И. Дмитриенко, 1966). Согласно экспериментальным данным (Г. И. Лаврищева.Д. Р. Кулдашев. 1976). после заполнения костных полостей консервированным хрящем происходил процесс его ас-
- 4 -симиляции с одновременным замещением его костной тканью реципиента спустя 3-6 месяцев после пересадки. Такой процесс получил название "крадущегося замещения" (Г. И. Лаврищева, 1970) и приводил, согласно сведениям авторов, к облитерации костных полостей новообразованной костью. Недостатками ал-лотрансплантации хряща являются строгие ограничения при его заготовке, наличие организационных условий для этого, а главное - возможность инфицирования реципиента вирусами сывороточного гепатита и иммунодефицита человека(В. Ф. Антонив, 1991). Шследнее обстоятельство связано с тем, что консервация, сохраняя жизнеспособность ткани, не исключает возможности персистенции вирусов. В связи с этим аллотранспланта-ция тканей не применяется в медицинской практике развитых зарубежных стран.
Интенсивное развитие химии полимеров создало условия для использования неорганических материалов в реконструктивной хирургии, что было связано с их доступностью, простотой обработки, биоинертностью. Особое распространение в настоящее время получили биокерамика и пористый никелид титана (А.аСтароха, В.И.Итин, В. В. Коврижных и др., 1990, С. КХечи-нашвили, С. Д. Абрамидзе, 1985, A. Braess, 1983, М. Gersdorff, A.F. Fourneau,1980, Ch.Zollner, J. Strutz, CM. Busing, 1982). Однако появляется все больше работ, в которых документируются факты отторжения импдантатов, развитие реакций на инородное тело (R. Reck, A. Dieckelman,1984). Несмотря на то, что указанные материалы являются инертными и нетоксичными, в условиях инфицированных ран и полостей они нередко отторгаются (Ch.Zollner, С.М.Busing, J.Strutz, 1984).
Применение ксенотрансплантацій хрящевой ткани привлекает внимание хирургов возможностью неограниченного обеспечения клиник пластическим материалом, полученным от совершенно здоровых животных (А. С. Имамалиев, Б. Хабиджанов, И. Я. Жуковский, 1974). Имеются лишь единичные работы, посвященные пересадке эмбрионального ксеногенного хряща( В. И. Пра-ченко, 1984) и хряща мечевидного отростка телят( В. Д. Мелань-ин, Е П. Белянинова, 1979, Е А. Преображенский, В. Д. Шланьин,-Е П. Белянинова, 1980) для заполнения послеоперационных полостей сосцевидного отростка. Экспериментальные исследования, проведенные авторами, показали, что в ходе регенерации
процесс также носил характер "крадущегося замещения", завершаясь примерно в те же сроки, как при аллотрансплантации хряща.
Учитывая низкую антигенную активность хрящевой ткани всобще, предполагается, что из всех видов животных, наиболее целесообразно заготавливать хрящ от свиньи, поскольку антигенная структура ее тканей в некоторой степени схожа с таковой человека. Это подтверждается применением кожи, сердечных клапанов, печени свиньи (M.F.O'Brien, J. К.Clarebrong, 1966) в медицинской практике. В доступной литературе не удалось обнаружить сведений о применении реберного хряща свиньи в реконструктивной хирургии, отсутствует экспериментальное обоснование такой трансплантации. Более того, результаты повторных операций, проведенных после ранее применявшихся алло- и ксенобрефотрансплантаций, позволяют усомниться в том, что морфологический процесс в случаях пересадки хряща в костную полость, не подверженную функциональной (т.е. опорной) нагрузке носит характер "крадущегося замещения".
Целью настоящего исследования является экспериментально-морфологическое обоснование и клиническое внедрение ксенотрансплантации консервированного реберного хряща.
Задачи исследования:
в эксперименте изучить морфологические процессы приживления после ксенотрансплантации консервированного хряща в костную полость;
исследовать экспериментально процессы репарации после ксенотрансплантации консервированного хряща в мягкие ткани;
провести сравнение между морфологическими процессами регенерации в зависимости от видов примененных хрящевых ксе-нотранс плантатов;
на основании морфологического анализа обосновать методики реконструктивных вмешательств с использованием хрящевых ксенотрансплантатоз в клинике;
провести аналог клинического материала результатов применения консервированных ксеногенных трансплантатов хряща
Научная новизна. 1. Предложен новый вид пластического материала - консервированный реберный хрящ свиньи, полностью соответствую-
- 6 -щий всем требованиям, предъявляемым к трансплантатам.
-
Изучены морфологические результаты пересадки различных видов консервированных ксенотрансплантатов, в различное ложе.
-
Проведен сравнительный анализ морфологии процессов репарации после ксенотрансплантации различных видов хрящевой ткани.
-
Обнаружен факт пёрсистенции пересаженной хрящевой ткани с сохранением ее жизнеспособности.
-
Обнаружены различные варианты течения репаративных процессов в зависимости от размеров пересаживаемых хрящевых фрагментов.
-
Обоснованы методики реконструктивных вмешательств с использованием консервированных хрящевых ксенотрансплантатов.
-
Проведен анализ клинических результатов применения консервированных ксеногенных трансплантатов хряща.
-
Усовершенствованы устройства, методы и техника реконструкции уха с применением нового пластического материала.
Положения, выносимые на защиту.
-
Процессы регенерации после пересадки консервированного реберного хряща свиньи как в костную полость, так и в мягкие ткани происходят в форме перистенции хрящевой ткани, обладающей собственным метаболизмом. Питание хрящевой ткани осуществляется окружающей соединительной тканью, выполняющей трофическую и пластическую функции.
-
Ксенобрефотрансплантация хрящевой ткани сопровождается иммунологическим конфликтом, исходом которого являются грубые дистрофические изменения в хрящевой ткани, вплоть до некроза с последующей инкапсуляцией, частичным рассасыванием и уменьшением объема трансплантатов.
-
Отсутствие "крадущегося замещения" после облитерации костной полости хрящевыми трансплантатами в случае отсутствия функциональной (опорной) нагрузки на регион трансплантации.
-
Возможность применения консервированного реберного хряща в реконструктивной хирургии ЛОР-органов.
-
Целесообразность и возможность создания банка хряще-
вых ксенотрансплантатов в любой клинике. Практическая ценность работа
-
Предложен и внедрен для использования новый вид пластического материала - консервированный реберный хрящ свиньи.
-
Открыты пути для создания банка хрящевых ксенотрансплантатов в любой клинике.
-
С учетом морфологии регенеративных процессов разработаны рекомендации по использованию пластического материала.
-
Отработаны показания, техника и устройства для реконструктивной хирургии уха, послужившие основой создания в г. Новосибирске Центра микрохирургии уха.
-
Неограниченный запас пластического материала для нудц восстановительной хирургии.
Внедрение.
Метод ксенотрансплантации консервированной хрящевой ткани применяется более 10 лет в ЛОР-отделениях Областной и 1-й городской клинических больниц г.Новосибирска, в Дентре микрохирургии уха г. Новосибирска, в клинике оториноларингологии г. Гродно, в отделе реконструктивно-восстановительной хирургии Киевского НИИ отоларингологии им. А. ЛКоломкйченко, в ЛОР-отделении Государственной бассейновой больницы Обской центральной бассейновой поликлиники, в клинике оториноларингологии Киргизской республиканской больницы.
Апробация работа
Материалы диссертации были доложены на 7-й научно-практической конференции оториноларингологов Молдавии (1985), Юбилейной научной сессии, посвященной 50-лечию НГМИ (1985),. 2-й конференции изобретателей и рационализаторов (Новосибирск, 1987), 9 съезде оториноларингологов СССР (1987), на 7 съезде отоларингологов УССР (1989), региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО (1990), областных научно-практических конференциях отоларингологов (Новосибирск, 1989,1991), конференциях молодых ученых и специалистов ИМИ и медицинской академии наук (1989-1991), городской конференции органов здравоохранения, посвященной 100-летию Новосибирска (1993), заседаниях проблемных комиссий ИМИ (1990,1994).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, имеется 1 авторское свидетельство на изобретение, 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ^5">страницах машинописного текста (собственно текста Zd'Z страницы), содержит б рисунков, 2. графика, ^таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, "f, глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 174 отечественных и 147 иностранных источников, приложения. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.