Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Физиологические основы и клиническая оценка вариабельности уродинамики (обзор литературы) 14
1.1. Вариабельность физиологической нормы уродинамики и многообразие клинической феноменологии в оценке акта мочеиспускания и симптомов нижних мочевых путей 14
1.2. Распространенность, общее направление профилактики и современные технологии диагностики донозологических состояний нарушений мочеиспускания 20
1.3. Индивидуально-типологический подход в оценке нормативных показателей физиологических функций и диагностике симптомов нижних мочевых путей 25
1.3.1. Мониторирование ритма сердца в изучении физиологического статуса и его роль в донозологической и клинической диагностике нарушения мочеиспускания 27
1.3.2. Уродинамические и допплерографические исследования особенностей мочеиспускания и их прогностическая ценность в ранней диагностике симптомов нижних мочевых путей 30
1.3.3. Физическая активность и индивидуально-типологические особенности организма. Основы функциональной конституциологии и ее роль в донозологической диагностике нарушений мочеиспускания 34
Глава 2. Объекты и методы исследования 40
2.1.Организация исследования и характеристика обследуемого контингента (дизайн исследования) 40
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Комплексная оценка здоровья юношей и уровня ПДА, идентификация функционального типа конституции 42
2.2.2. Оценка ритма мочеиспускания и качества жизни 42
2.2.3. Клинико-функциональные методы исследования 44
2.3. Математические и статистические методы исследования 46
Глава 3. Индивидуально-типологические различия привычной двигательной активности и особенности функционального состояния мочевого пузыря у лиц юношеского возраста диспансерной группы I (Д I) 47
3.1. Индивидуально-типологические различия уровня привычной двигательной активности у лиц юношеского возраста здоровой популяции 47
3.2. Типологические особенности ритма мочеиспускания (шкала I-PSS) и качества жизни (опросник QOL) у юношей с различным уровнем привычной двигательной активности 49
Глава 4. Клинико-физиологическая оценка кардио-гемодинамики и накопительно-эвукуационной функции мочевого пузыря у лиц юношеского возраста здоровой популяции с различным уровнем привычной двигательной активности (разных функциональных типов конституции) 52
4.1 Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у лиц юношеского возраста с различным уровнем ПДА 52
4.2. Оценка степени напряжения регуляторных механизмов по данным ВСР на различных этапах накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря 53
4.3. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и показатели уро-флоуметрии у лиц юношеского возраста с различным уровнем ПДА 64
4.4. Допплерография сосудов мочевого пузыря у юношей с различным уровнем ПДА (особенности гемодинамики детрузора) 71
Глава 5. Клинико-функциональные особенности и типовая вариабельность мочеиспускания у юношей с гиперактивным мочевым пузырем 74
5.1. Клинико-физиологическая оценка ПДА, ритма мочеиспускания (шкала I-PSS) и качества жизни (опросник QOL) у юношей с гиперактивным мочевым пузырем 74
5.2 Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у лиц юношеского возраста с ГАМП 77
5.3. Оценка степени напряжения регуляторных механизмов по данным ВСР на различных этапах накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря 79
5.4. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и показатели урофлоуметрии у лиц юношеского возраста с ГАМП 90
5.5. Допплерография сосудов мочевого пузыря у юношей с ГАМП (особенности гемодинамики детрузора) 94
Глава 6. Системный (конституциональный) анализ клинико-функциональных особенностей и вариабельности мочеиспускания у юношей с гипоактивным мочевым пузырем 98
6.1. Клинико-физиологическая оценка ПДА, ритма мочеиспускания (шкала I-PSS) и качества жизни (опросник QOL) у юношей с гипоак-тивным мочевым пузырем 98
6.2. Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у юношей с гипоактивным мочевым пузырем 101
6.3. Оценка степени напряжения регуляторных механизмов по данным ВСР на различных этапах накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря 103
6.4. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и показатели уро-флоуметрии у юношей с гипоактивным мочевым пузырем 111
6.5. Допплерография сосудов мочевого пузыря у юношей с гипоактив-ным мочевым пузырем (особенности гемодинамики детрузора) 115
Глава 7. Системные и индивидуально-типологические критерии донозологических отклонений и дифференциальной диагностики нарушения мочеиспускания у юношей с гипо- и гиперактивным мочевым пузырем 117
Заключение 121
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список сокращений 137
Список литературы 139
- Распространенность, общее направление профилактики и современные технологии диагностики донозологических состояний нарушений мочеиспускания
- Оценка степени напряжения регуляторных механизмов по данным ВСР на различных этапах накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря
- Допплерография сосудов мочевого пузыря у юношей с ГАМП (особенности гемодинамики детрузора)
- Системные и индивидуально-типологические критерии донозологических отклонений и дифференциальной диагностики нарушения мочеиспускания у юношей с гипо- и гиперактивным мочевым пузырем
Распространенность, общее направление профилактики и современные технологии диагностики донозологических состояний нарушений мочеиспускания
Результаты исследования, проведенных во многих странах мира указывают на широкую распространенность симптомов нижних мочевых путей -СНМП (Ю.Б. Казилов, З.К. Гаджиева, 2016; И.А. Корнеев и соат., 2016; P. Boyle, 2003; V.Kupelian et al, 2006; B.C.Taylor et al, 2006; D.P. Smith, 2014). При этом тяжесть проявления данной патологии увеличивается с возрастом и сопровождается снижением качества жизни (M. G. Bemben et al., 1995; D.E. Irwin et al, 2006; I.A. Korneev et al, 2015; M. I. Kogan et al, 2014). Анализ эпидемиологической ситуации в России также показывает достаточно высокую распро-страннность различных нарушений мочеиспускания (Госкомстат, 2016, 2017; Доклад о состоянии здоровья населения…, 2017, 2018).
У большинства мужчин с симптомами нижних мочевых путей наблюдается комбинация проявлений различных типов. Результаты опроса EpiLUTS, проведенного в США, Великобритании и Швеции (C.C. Sexton et al, 2009) показали, что СНМП у пациентов, связанные с накоплением мочи, опорожнением мочевого пузыря и возникающие после мочеиспускания часто наблюдаются одновременно. Около 49% мужчин с СНМП сообщили о наличии комбинации симптомов, связанных с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря. Нарушения мочеиспускания у мужчин чаще всего связаны с органической ин-травезикальной обструкцией, но также могут быть обусловлены гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке мочевого пузыря.
По данным Международного общества по удержанию мочи, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) в мире наблюдается примерно у 100 млн человек. В США ГМП по распространенности опережает сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний (Е.Б.Мазо и соавт., 2004). По данным V. Kupelian и со-авт. (2006) умеренные и тяжелые СНМП наблюдаются у 10,5% мужчин в возрасте 30–39 лет, затем в каждой последующей возрастной группе эта доля растет, но не превышает 35%. В России у мужчин 31–50 лет этот показатель ниже – от 5,7 до 18,9%, но после 50-летного возраста он существенно возрастает и достигает в возрасте 51–60, 61–70 и 71–80 лет соответственно 50%, 64,8% и 60,8%.
Вместе с тем распространенность ГАМП недооценивается, так как подавляющее большинство исследований включает пациентов только с одним из его симптомов – ургентным недержанием мочи (P.Abrams, 2000). В исследовании I.Milsom (2000) была изучена распространенность различных симптомов ГМП отдельно или в комбинации. При этом отмечается, что, несмотря на негативное влияние на качество жизни и ограничение социальной активности, большинство людей с ГАМП не обращаются за медицинской помощью. В связи с этим не представляется в полном объеме оценить распространенность и социальное влияние ГАМП на основе данных медицинской документации. За редким исключением большинство эпидемиологических исследований сосредоточено на недержании мочи – наиболее тяжелом симптоме ГАМП. Распространенность ГАМП увеличивается с возрастом и он встречается среди женщин чаще, чем среди мужчин. Разброс данных о распространенности ГАМП является результатом различий в критериях, используемых для определения случаев недержания мочи. Эта проблема объясняется отчасти отсутствием стандартизированного подхода. Тем не менее существует консенсус в отношении значительного индивидуального и общественного влияния недержания мочи и признание того, что ГАМП является недодиагностированным и недолеченным (P.Abrams, 2000; R.A. Appell, 2003).
При этом отмечается, что такие факторы, как диета и образ жизни, не ассоциируются с более частым развитием ГАМП, исключение составляет индекс массы тела. Среди всех симптомов ургентность и недержание мочи в большей степени негативно влияют на качество жизни пациентов по сравнению с полла-киурией и ноктурией. Авторы указывают, что в повседневной практике необходимо учитывать факт недостаточной диагностики ГАМП ввиду убежденности пациентов в недоступности лечения и в том, что недержание мочи служит естественным следствием старения (Tubaro A.,2005).
Так, в работе A.E.Zumrutbas et al (2014) был представлен достаточно обширный материал по распространенности и различных проявлениях СНМП в различных возрастных группах. Была проведена случайная выборка из 2128 женщин и мужчин в возрасте от 18 лет и старше с разработкой анкеты, включающей социодемографические данные, данные по сопутствующим заболеваниям, СНМП, индексу массы тела и результаты анализа мочи по тест-полоскам. В общей сложности приняло участие в исследовании 1571 (74% опрошенных) человек. Анализ результатов был проведен среди 1555 человек (636 мужчин и 919 женщин), после того как были исключены 16 человек с положительным нитрит-тестом по тест-полоске. Симптомы нижних мочевых путей были зарегистрированы у 71% опрошенных. Распространенность симптомов наполнения, опорожнения и постмикционных симптомов составила 56,1% (44,2% мужчин, 64,1% женщин), 39,3% (40,9% мужчин, 37,8% женщин) и 30,7% (38,6% мужчин, 28,7% женщин) соответственно. Самым распространенным симптомом наполнения была ургентность, о которой сообщили 29,3% человек из исследуемой популяции (20,1% мужчин, 35,6% женщин). Распространенность недержания мочи при позыве, напряжении и смешанном недержании мочи была равна 6,5% (3,9% мужчин, 8,2% женщин), 14,1% (3,9% мужчин, 21,2% женщин) и 5,6% (0,8% мужчин, 9,0% женщин) соответственно.
Широкое распространение различных нарушений мочеиспускания также нашло в работе M.I. Kogan et al (2014). В общей сложности у 3130 лиц, согласившихся принять участие в опросе, выявлены высокие показатели распространенности СНМП (у 80% мужчин и 84% женщин). Симптомы ГМП установлены у 18% мужчин и 28% женщин.
В России практически отсутствуют выполненные на больших свободных популяциях эпидемиологические исследования, посвященные оценке частоты урогенитальных расстройств в целом и расстройств мочеиспускания в частности. С учетом значимости проблемы необходимость проведения дополнительных исследований очевидна. Как итог вышеизложенного, можно утверждать, что для прогнозирования потребности в ресурсах, необходимых для диагностики и лечения СНМП, требуется больше национальных данных об их распространенности, выраженности и влиянии на качество жизни (Ю.Г. Аляев, 2010; И.А. Корнеев и соавт., 2016).
Реализация профилактической стратегии здравоохранения России требует активного проведения фундаментальных и прикладных исследований по изучению индивидуального здоровья с разработкой критериев донозологической диагностики различных форм патологии, в том числе в урологической практике (Приказ МЗ РФ № 113 от 21.03.2003 «Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации»; Приказ МЗ РФ № 625 от 12.08.2010 «О работе центров здоровья с целью профилактики развития заболеваний у граждан Российской Федерации»; Распоряжение Правительства Тюменской области от 17.05.2018 № 558 – рп «Об утверждении региональной целевой про-грамы «Формирование здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний населения в Тюменской области» на 2018-2025 годы»). Диспансеризация населения долгие годы была и остается основным инструментом выявления ранних проявлений различных форм патологии. При этом, необходимо отметить, что ее практическая реализация в основном направлена на выявление соматической патологии и не во всех бригадах, проводимые диспансерные осмотры, включены урологи. Более того, женщины вообще исключены из списка урологического осмотра. Есть и еще одна особенность, снижающая эффективность диспансеризации взрослого населения в урологической практике, это отсутствие направленного анкетирования практически здоровых людей на предмет выявления доклинических проявлений нарушения мочеиспускания. В связи с этим урологи ввели при проведении диспансеризации предварительное заполнение дневников мочеиспускания для всех категорий осматриваемых граждан и дневников качества мочеиспускания (I-PSS) и качества жизни (QOL) для пациентов с нестандартным ритмом мочеиспускания (П.В. Глыбочко, 2014; В.В. Борисов, 2014; Kupelian V. et al, 2006). Наиболее простой и удобной формой анализа особенностей мочеиспускания общепризнанно трехдневное ведение дневников мочеиспускания в режиме реального времени с учетом питьевого режима. Однако при этом не решается проблема индивидуально-типологической оценки «нормального мочеиспускания». Критериями нормы остаются достаточно жесткие количественные параметры 5-8 микций за сутки (Р.С. Орлов, А.Д. Ноздрачев, 2005, А.К. Гайтон, Д. Э. Холл 2008; Физиология, 2017).
Оценка степени напряжения регуляторных механизмов по данным ВСР на различных этапах накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря
Для подтверждения высказанной гипотезы были проведены исследования в группах юношей с различным уровнем ПДА на разных этапах накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря. Данные КИГ в табл.4,5.
В фазу накопления и удержания мочи (условие относительного покоя) как в целом по всей популяции, так и в каждой конституциональной группе юношей (НПДА – ФТК-1, СПДА – ФТК-2, ВПДА – ФТК-3) установлены показатели КИГ, соответствующие эйтонии. Основной показатель - индекс напряжения (ИН) в среднем по всей популяции находился в нормативных границах и был равен 52,2±9,8 усл.ед. (р 0,005), однако степень его выраженности у юношей различных ФТК была разной (соответственно 63,41±13,83 усл.ед.; 51,3±5,13 усл.ед.; 42,49±5,86 усл.ед.; р 0,001). При этом проведенные исследования установили, что у юношей с НПДА по сравнению с другими группами (СПДА и ВПДА) было наименьшая мода и самый высокий индекс напряжения. Подтверждением вышеизложенного явились также наибольшие значения вегетативного равновесия, показателя адекватности процесса регуляции и вегетативного показателя ритма. Вместе с тем, по сравнению с лицами НПДА – ФТК-1 и СПДА – ФТК-2, а также со средними данными по всей популяции, у юношей с высоким уровнем ПДА отмечалась противоположная количественная направленность изучаемых параметров (табл. 4).
Таким образом, уже на основе оценки исходного вегетативного тонуса (эйтонии) у юношей с различным уровнем ПДА были установлены статистически значимые различия по всем основным показателям между лицами I и III групп. Как следствие разделение всей популяции юношей на три конституциональные группы вполне оправдано. Так, по данным Р.М. Баевского (2003, 2010) у практически здоровых лиц в норме отмечается достаточно высокий размах индекса напряжения и трудно дать усредненную оценку вегетативному обеспечению различных форм деятельности. Кроме того, по мнению Н.И. Шлык (2009, 2013) представление о норме ВСР как среднестатистическом показателе без учета типа вегетативной регуляции должны подвергаться сомнению, так как ведут к ложной интерпретации изученных процессов.
В наших исследованиях существенные межгрупповые различия (НПДА – ФТК-1 и ВПДА-ФТК-3) по индексу вегетативного равновесия и вегетативному показателю ритма позволяют говорить о смещении вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела у юношей НПДА – ФТК-1 и преобладание парасимпатического отдела у юношей ВПДА–ФТК-3. Для подтверждения вышеуказанной точки зрения был проведен анализ спектральных характеристик ВСР у юношей различных конституциональных типов (табл.4).
Наибольшая общая мощность спектра (ТР) была установлена у юношей с высоким уровнем привычной двигательной активности, а наименьшая – в группе юношей НПДА – ФТК-1. По мнению большинства авторов увеличение ТР наблюдается при вагусной стимуляции, а при симпатической активации отмечается обратная картина (Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов, 2001; Методические рекомендации по анализу ВСР…, 2013; А.В. Аксенова и соавт., 2017).
Полученные нами данные подтверждают эту точку зрения на основании установленной закономерности по вкладу в общую мощность спектра (ТР) высоких (HF), низких (LF) и очень низких (VLF) частот. Наибольший вклад низкочастотных колебаний (LF, VLF) и наименьший высокочастотных колебаний (HF) был выявлен у юношей с низким ПДА (ФТК-1). У юношей с высоким уровнем ПДА (ФТК-3) была установлена обратная зависимость. Как следствие, наименьший коэффициент вагосимпатического баланса (LF/HF) был выявлен у юношей с ВПДА, что характеризовало повышение активности парасимпатического влияния вегетативной нервной системы (ВНС), а наибольший у юношей с НПДА, что в свою очередь определяло большее влияние симпатического отдела ВНС (табл.4).
Согласно литературным данным, высокочастотное колебание (HF) сопряжено с фазами дыхательного цикла и отражает моделирующее влияние парасимпатического отдела ВНС на пейсмекерную активность синусого узла (Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов, 2001). Мощность LF (медленные волны 1-го порядка) и VLF (медленные волны 2-го порядка) считается маркером симпатической модуляции сердечного ритма (A. Malliani et al., 1994). При этом есть данные, что VLF волны является чувствительным индикатором управления метаболическими процессами и хорошо отражают энергодефицитные состояния (А.Н. Флейшман, 1999).
Таким образом, на основании представленных данных и с учетом конституционального подхода даже в границах эйтонии можно говорить о превалировании того или иного отдела ВНС у юношей в зависимости от индивидуально-типологических особенностей привычной двигательной активности и кар-диогемодинамики (табл.4).
Вместе с тем необходимо учитывать, что в процессе реализации накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря происходит довольно сложная регуляторная динамика на уровне всего организма, многие звенья которой до настоящего времени остаются дискуссионными. Известно, что при управляемом акте мочеиспускания доминирует система удержания мочи, регулируемые симпатическим отделом ВНС. Норадреналин стимулирует -адренорецепторы, что сопровождается дилатацией детрузора и сокращением замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Осознанное ощущение полноты мочевого пузыря и необходимость его опорожнения через соматический импульс, генерируемый ЦНС, подавляет симпатическое доминирование и активизирует парасимпатическое влияние на орган. Происходит сокращение детрузора и расслабление замыкательного аппарата для быстрого и полного опорожнения мочевого пузыря (Д.Ю. Пушкарь, 2003; А.Д. Ноздрачев, О.С. Сотников, 2006; В.В. Борисов, 2012; Д.Ю. Пушкарь, Г.Н. Касян, 2014; D.M. Daly, et al., 2011). Однако вопрос об индивидуально-типологических особенностях вышеуказанной динамики при реализации соответствующей физиологической функции при различных количествах суточных микций остается открытым.
В связи с этим и с учетом цели и задач исследования на следующем этапе было проведено комплексное компьютерное мониторирование ритма сердца с изучением показателей кардиоинтервалографии (КИГ) в фазу начала позыва на мочеиспускания, а также в процессе опорожнения мочевого пузыря (табл.5). Как показали результаты проведенного исследования, у юношей всех конституциональных групп по пульсу был установлен однотипный характер реакции ССС на акт мочеиспускания. При появлении повелительного позыва на мочеиспускание по сравнению с исходными данными ЧСС (фаза медленного наполнения и удержания мочи) отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений, что в целом может характеризовать относительную симпатикото-нию. В последующем с момента начала акта мочеиспускания отмечалось достоверное замедление пульса, которое по минимуму достигалось к концу полного опорожнения мочевого пузыря, что в свою очередь можно характеризоваться как умеренная парасимпатикотония. При этом необходимо отметить, что ЧСС достигало исходного (стационарного) уровня в течение последующих 10-15 минут (рис. 3).
Вместе с тем в количественных соотношениях динамика пульса у юношей с различным уровнем ПДА имела существенные отличия. Так, наибольшее увеличение ЧСС в момент появления повелительного позыва (предмикционная фаза) по сравнению с исходными данными было установлено в первой группе у лиц НПДА – ФТК-1 (на 11,2 %), а наименьшее у юношей с высоким уровнем ПДА – ФТК-3 (на 3,9%). В период с начала акта мочеиспускания и до полного опорожнения мочевого пузыря отмечалась обратная закономерность – наибольшее снижение ЧСС у юношей ФТК-3 (на 16,3%), а наименьшее у юношей ФТК -1 (на 7,8%). При этом необходимо отметить, что более быстрое установление исходного симпато-парасимпатического соотношения по данным пульса наблюдалось у юношей с СПДА – ФТК-2 и ВПДА – ФТК-3 (в среднем к 10-й минуте после окончания акта мочеиспускания), а более длительно, в среднем к 15-й минуте у юношей с НПДА).
Таким образом, несмотря на однотипный в целом характер реакции на накопительно-эвакуационную функцию мочевого пузыря, количественная характеристика пульса у юношей с различным уровнем ПДА была разная. В связи с этим для более точной интерпретации полученных результатов было применено компьютерное мониторирование ритма сердца с оценкой степени напряжения регуляторных механизмов в процессе акта мочеиспускания в режиме реального времени (в течение 5 минут с начала позыва на мочеиспускание). Результаты анализа состояния ведущих механизмов регуляции ВНС по результатам компьютерной кардиоинтервалогорафии (КИГ) у лиц юношеского возраста с различным уровнем ПДА и ритмом мочеиспускания представлены в табл. 5.
Анализ полученных результатов показал, что в целом акт мочеиспускания у юношей всех конституциональных групп характеризуется умеренной пара-симпатикотонией. По сравнению с фазой накопления и удержания мочи отмечалось статистически значимое снижение индекса напряжения, ИВР, ВПР и ПАПР, что говорит об уменьшении влияния центрального контура управления и смещения вегетативного баланса в сторону превалирования парасимпатического влияния (табл. 5; рис. 4,5,6).
При этом по сравнению с фазой медленного наполнения и удержания мочи при реализации акта мочеиспускания отмечалось у юношей всех конституциональных групп повышение общей мощности спектра (более выраженной в группе ВПД-ФТК-3 на 14,6% и менее выраженной в группе НПДА – ФТК-1 на 9,5%). Также были проанализированы структура спектра ВСР – удельный вес очень низких (VLF,%), низких (LF, %) и высоких (HF,%) частот, а также их соотношение (LF/HF).
Допплерография сосудов мочевого пузыря у юношей с ГАМП (особенности гемодинамики детрузора)
Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований, объективная регистрация кровотока в стенке мочевого пузыря важна как для оценки степени нарушения микроциркуляции, так и для прогноза клинического течения имеющихся поражений. Внедрение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) стенки мочевого пузыря показали более удобную выполнимость и точность оценки этого исследования по сравнению с реографией. Вместе с тем, ответы на вопросы взаимосвязи нарушений кровообращений и СНМП требуют дополнительных исследований (Д.Ю. Пушкарь, Р.Г. Касян, 2014; A. Brading, et al., 2004 ).
Так, по определению профессора Аляева Ю.Г.(2014), ишемия детрузора является одним из пусковых механизмов формирования дисфункции мочевого пузыря. Вместе с тем алгоритм эффекта его действия до конца остается недостаточно изученным. Считается, что кроме нейромедиаторов, на релаксацион-носпастические свойства мочевого пузыря влияют также ненейрогенные пептиды, появляющиеся в крови на фоне эндотелиальной дисфункции в условиях ишемии детрузора. В связи с этим индивидуально-типологический подход в оценке особенности гемодинамики детрузора при ГАМП может внести дополнительную информацию в понимание и формирование развития данной патологии. При этом большая роль отводится исходному уровню регуляции функции на уровне целого организма. Результаты сравнительного анализа особенностей гемодинамики детрузора у юношей здоровой популяции и юношей с клинически значимыми проявления нарушения мочеиспускания (ГАМП) представлены в таблице 16. Проведенные исследования показали, что по сравнению с контрольной группой повышение ритма мочеиспускания у юношей с ГАМП (соответственно 8,42±1,3 и 12,6±1,38), которые сопровождаются клинически значимыми симптомами нижних мочевых путей, такими как повелительный характер позыва, сопровождаются достоверным снижением систолической скорости кровотока, скорости диастолического кровотока с нарастанием индекса резистентности (табл.16).
Полученные результаты позволяют утверждать о нарушении кровотока в микроциркуляторном русле стенки мочевого пузыря у юношей с ГАМП. Собственные данные в целом согласуются с мнением профессора Ю.Г. Аляева (2014) и данными С.Х. Аль-Шукри и соавт. (2014), полученные при оценке состояния кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с ирритативными симптомами. Увеличение ритма суточного мочеиспускания у юношей с ГАМП во многом определено нарушением кровотока в стенке мочевого пузыря и может идти по двум путям – детрузорному и уротелиальном. С одной стороны снижение кровотока в стенке мочевого пузыря приводит к его ишемии, денер-вации и усилению автономной активности детрузора, что приводит к повышению сократительной активности детрузора и клинически проявляется учащением мочеиспускания. С другой стороны расстройство микроциркуляции и гипоксия стенки мочевого пузыря может сопровождаться усилением выделения уротелием биологически активных веществ, стимулирующих афферентные нервные окончания в подслизистом слое мочевого пузыря и тем самым повышающих чувствительность последнего. С учетом вышеизложенного и индивидуально-типологического подхода в оценке особенностей гемодинамики детру-зора и функционального состояния мочевого пузыря полученные данные могут также способствовать разработке критериев донозологических отклонений и ранней диагностики ГАМП.
В последние годы наблюдается возрастающий интерес к дисфункции мочевого пузыря при его недостаточной сократительной способности. При этом в клинической практике до настоящего времени используется многообразие терминологии, характеризующее это состояние. В систему терминов включают такие понятия как малоактивный мочевой пузырь, недостаточность активности детрузора, а также нарушенная сократимость мышечных структур мочевого пузыря. Довольно часто вышеуказанная терминология используются взаимозаменяемо. Нельзя исключить, что малоэффективность при лечении данной патологии во многих случаях связана как с недостаточностью разработки фундаментальных и клинических аспектов по данному направлению, так и с диагностической неточностью, обусловленной отсутствием четких терминологических определений (Н.Н. Мартынович и соавт., 2005; Г.М. Дворяковская и со-авт., 2009; А.А. Гумеров и соавт., 2013; В.Л. Медведев и соат., 2018; N. Osman, et al, 2014; A.Ahmed, et al 2016; P.P.Smith,et al, 2016).
Рабочая группа ICS в рамках ежегодного совещания в 2014 году рассмотрела возможность конкретизации комплекса симптомов для определения недостаточности мочевого пузыря. Классические симптомы недостаточности мочевого пузыря включают увеличение времени ожидания до начала мочеиспускания, замедленный поток мочи, прерывистость потока и необходимость использовать абдоминальное напряжение, чтобы обеспечить более полное выведение мочи, неполное опорожнение, повторное выделение мочи через несколько минут после завершения мочеиспускания, ретенцию мочи и, что важно, симптомы накопления. Пациенты могут также иметь сниженное ощущение наполненности мочевого пузыря (Miyazato M., et al, 2013; Chung E., 2014).
Вместе с тем отмечается, что комплекс симптомов недостаточности мочевого пузыря не является синонимом гипоактивности детрузора, которая может быть подтверждена только при уродинамическом тестировании, а также в результате проспективных исследований (C.R. Chapple, N.I.Osman, L.Birder et al. 2015). Кроме того, до настоящего времени не имеется количественной оценки и не конкретизируется, что именно представляет собой сокращение уменьшенной силы или сокращение укороченной продолжительности, что означает длительное опорожнение мочевого пузыря и какой период времени считать нормальным для полного опорожнения, а также какой остаточный объем мочи относительно стартового объема мочевого пузыря свидетельствует о недостаточности мочевого пузыря (G.A. Van Koeveringe, et al, 2014; C.R. Chapple, N.I.Osman, 2015). Сложность решения данной проблемы определено и тем, что ощущение неполного опорожнения и нарушения потока могут возникать у пациентов и в результате частого выделения малых порций мочи, например при детрузорной гиперактивности, то есть при абсолютно патогенетически противоположном патологическом процессе (M.Miyazato, et al, 2013; E.Chung, 2014; N. Hoag, 2015). Что касается клинических признаков недостаточности МП, то они констатируются, только в случаях большого остаточного объема мочи.
С учетом вышеизложенного необходимость дальнейших исследований по данному направлению очевидна. Особенно это важно как при разработке критериев донозологических отклонений накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря, так и ранней диагностики формирования и развития урологической патологии, в частности синдрома гипоактивного мочевого пузыря.
Системные и индивидуально-типологические критерии донозологических отклонений и дифференциальной диагностики нарушения мочеиспускания у юношей с гипо- и гиперактивным мочевым пузырем
Если в профилактической работе с учетом прошлого опыта и пересмотра методов оценки ее эффективности уже имеются определенные результаты, то диагностика донозологических состояний, как одна из важных составляющих медицинской профилактики, все еще остается на стадии начинающихся разработок. До настоящего времени в полной мере не отработаны методология и технологии донозологической диагностики, а также методики и алгоритмы превентивного лечения донозологических форм расстройств здоровья (Вопросы стратегии и тактики…, 2011).
Последнее во многом связывают с отсутствием типологической (системной) оценки большого разнообразия функциональных показателей в популяции практически здоровых лиц. При этом признается достаточно широкая зона и разнокачественность физиологических характеристик у лиц, входящих в категорию «практически здоров» (Р. М. Баевский, 1993, 2003; Н. В. Дмитриева, О. С. Глазачев, 2000; В. И. Медведев, 2004; V. Zaitseva, V. Son kin, 2005).
В связи с этим в наших исследованиях при выделении критериев донозо-логических отклонений и ранней диагностики нарушений мочеиспускания у юношей с гипо- и гиперактивным мочевым пузырем за основу была взята концепция типологической вариабельности физиологической индивидуальности (В.В. Колпаков и соавт., 2008, 2011, 2016). С учетом такого методологического подхода крайние конституциональные типы юношей (ФТК-1, ФТК-3) были оценены как группы риска в развитии накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря, а разработка критериев донозологической и ранней диагностики базировались на основе типовой нормы с разным уровнем отклонений от их соответствующих клинико-физиологических параметров (повышение или снижение) у пациентов с гипо- и гиперактивным МП (гл.5, 6). При этом необходимо отметить, что данные отклонения физиологического статуса от типовой нормы у пациентов с ГАМП и гипоактивным МП идентифицировались в сочетании с клинической манифестацией нарушений мочеиспускания по показателям шкалы IPSS и качества жизни QOL (табл.9, 17).
Системные и индивидуально-типологические критерии донозологических отклонений и ранней диагностики гипо- и гиперактивного МП представлены на рисунке 20.
Несмотря на разнонаправленный характер клинических проявлений, манифестирующий у юношей с ГАМП и гипоактивным МП, в частности ритм мочеиспускания, их объединяет определенный комплекс показателей, которые были отнесены к общим или системным критериям вышеуказанной патологии. Последние были представлены соответствующей выраженностью симптомов НМП по шкале I-PSS ( 7) и снижением качества жизни (QOL), а также по данным ВСР общей реакцией на акт мочеиспускания (относительная симпатикото-ния при повелительном позыве и парасимпатикотония в процессе опорожнения МП) с уменьшением скорости потока мочи и гемодинамики детрузора.
Вместе с тем по мнению ведущих ученых распространенность как ГАМП, так и гипоактивного мочевого пузыря недооценивается, поскольку, несмотря на негативное влияние на качество жизни и ограничение социальной активности, большинство обращений за медицинской помощью связано, как правило, с появлением одного симптома – ургентного недержания мочи, характеризующего уже достаточную выраженность заболевания (Д.Ю. Пушкарь, 2013; П.В. Глы-бочко, 2014; Д.Ю. Пушкарь, Г.Р. Касян, 2014; Abrams, 2002; I.Milsom, 2003). Как следствие, особое место в установлении донозологических отклонений и ранней диагностики гипо- и гиперактивного МП должно отводиться индивидуально-типологическим критериям. Мочевой пузырь не изолированный орган и на акт мочеиспускания влияют многие факторы. Контроль со стороны ЦНС и вегетативных центров создает весьма сложную картину его работы, тесно взаимосвязанную с функциональным состоянием всего организма (В.В. Данилов и соавт., 2016).
Выделение индивидуально-типологических критериев донозологических отклонений и ранней диагностики ГАМП и гипоактивного МП базировались на различиях исходного уровня физиологического и урологического статуса юношей ФТК-1 и ФТК-3 и характеризовались комплексами разнонаправленных отклонений показателей от типовой нормы. Так, у юношей с ГАМП определено увеличения уровня ПДА и ритма мочеиспускания (I-PSS); повышение САД, ДАД и СДД; по данным ВСР более выраженная симпатикотония при повелительном позыве и более низкий уровень ИН, ИВР, ВПР, ПАПР, LF и LF/HF, VLF и IC в процессе опорожнения мочевого пузыря с сохранением типового спектрального профиля (HF LF VLF) на границе показателей, характерных для вегетативной регуляции с выраженным преобладанием автономного контура; снижение физиологического и максимального объема МП.
Для юношей с гипоактивным МП были выделены показатели с противоположной направленностью и характеризующие уменьшение уровня ПДА и ритма мочеиспускания (I-PSS); снижение САД, ДАД и СДД; по данным ВСР менее выраженной симпатикотонией при повелительном позыве и более высоком уровне ИН, ИВР, ВПР, ПАПР, LF и LF/HF, VLF и IC в процессе опорожнения мочевого пузыря с сохранением типового спектрального профиля (HF LF VLF) на границе показателей, характерных для вегетативной регуляции с выраженным преобладанием центрального контура; повышение физиологического и максимального объема мочевого пузыря.
Таким образом, каждый функциональный тип конституции имеет свой базовый (индивидуально-типологический) уровень показателей, характеризующий статус юношей в здоровой популяции (базовая вариабельность физиологической индивидуальности), что требует проводить в клиничсеких условиях сравнительный анализ соответствующих параметров пациентов с типовой нормой, характерной для каждой конституциональной группы (НПДАФТК-1, СПДАФТК-2, ВПДАФТК-3). С учетом такого подхода имеется возможность не только дать комплексную оценку накопительно-эвакуационной функции мочевого пузыря на уровне целого организма, но и разработать критерии донозо-логических отклонений, а также расширить клинико-диагностические возможности при идентификации вышеуказанных патологий.