Введение к работе
Актуальность темы..
В последнее время медицинской наукой уделяется большое внимание изучению межклеточных взаимодействий, которые реализуются при помощи цитокиновых каскадов.
Современные данные говорят о существовании в коже сложной сети опосредованных растворимыми факторами (интерлейкины, интерфероны, колонийстимулирующий фактор, факторы роста и дифференцировки фибробластов и др.) взаимосвязей различных типов клеток: кератиноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов и др. [Шегай ММ., Кешилева З.Б. и др. 1998; WolffK., Stingl G. 1987; Barker J.N., Mitra R.S., Griffiths CE. 1991; Akiyama M., Smith L.T., Holbrook K.A. 1996; Baudouin J.E., Tachon P. 1996; Christopher E.M. 1996].
Цитокины являются посредниками между взаимодействующими в иммунном ответе клетками различных видов. Они играют важную роль в процессе активации, пролиферации и дифференцировки иммуноцитов и могут выступать как посредники между иммунной и другими системами организма [Чередеев А.И., Ковальчук Л.В., 1990]. Существует предположение, что эпидермальные цитокины координируют репаративный ответ и регулируют процессы воспаления и пролиферации в коже [Wood L.C., Elias P.M., Sequeira-Martin S.M. et al. 1994].
В связи с этим представляет интерес изучение содержания ключевых цитокинов непосредственно в пораженной, коже при заболеваниях, сопровождающихся нарушением иммунной регуляции [Маркушева Л.И., Самсонов В.А., Саруханова А.Г. 2001; Antoni С, Dechant С, Harms-Martin Lorenz P. et al, 2002].
Многие кожные заболевания (злокачественные лимфомы, красная волчанка, красный плоский лишай, атопический дерматит, псориаз, парапсориаз) характеризуютя гиперпролиферацией и лимфоцитарной инфильтрацией дермы, посредством участия регуляторных цитокинов [Слесаренко Н.А, Ледванов М.Ю., Довжанский СИ. 1995; Бухова В.П., Самсонов В.А, Резайкина А.В. 1996; Саватеева М.В. 2001; Akdis М., Trautmann A., Klunker S., et al. 2003].
Псориаз является одним из наиболее распространенных
заболеваний, при котором происходит нарушение регуляции процессов
пролиферации и дифференцировки. клеток — так называемый
«эпидермальный гиперпролиферативный беспорядок», следующий из
аномального взаимодействия между Т-клетками и кератиноцитами, при
котором кератиноциты приобретают основные черты иммуноцитов и
начинают сами секретировать цитокины и выполнять функции
антигенпредставляющих клеток [Bos J.D., de-Rie М.АД997; Naldi L.,
2000]. .
Рядом исследователей была показана тесная связь процессов избыточной пролиферации и воспаления в псориатических очагах, происходящих вследствие активации кератиноцитов и других иммунологически активных клеток эпидермиса и дермы, увеличение продукции и экспрессии цитокинов, факторов роста и эйкозаноидов, стимулирующих воспаление, миграцию и инфильтрацию эпидермиса, ориентируя исследователей к подробному изучению пораженной кожи при псориазе [Ляпон А.О., 1982; Мордовцев В.Н., 1991; Довжанский СИ., 1992; Bos J.D., 1988; Jablonska S., Glinski W., 1991;Togami H., 1994].
'
ОСВОБОЖДЕНИЕ lFN-r*
УВЕЛИЧЕНИЕ 1L-4"
Активирующие
фггтори для итог
оспапенни (IL-6.1. !0,
12),!
Рисунок 1.
Рис.1 Иммунопатогенез псориаза в пораженной коже (суммация данных литературы)
Примечание к алгоритму:
в качестве патогенетической модели псориаза J. N. W. N. Barker [1991] рассматривает взаимоотношение Т-лимфоцитов и кератиноцитов, предполагая пусковой дефект псориаза в эпидермисе.
Активированные Т-клетки кожи, стимулируют развитие клинических проявлений псориаза через продукцию цитокинов J. N. Barker [1998], М. Goebeler, A. Toksoy et al. [1998], Mahmoud F., Abul H., al-Seleh Q. [1999]. Исследования M. Jackson, S. E. Howie et al. [1999] свидетельствуют о том, что псориатические бляшки инфильтрированы Т-клетками, секретирующими IFN-y, и как полагают являются ключевыми в поддержании псориатического фенотипа.
2 лимфоцитарная секреция IFN-y играет ключевую роль в иммунопатогенезе псориаза [J.N. Barker, 1998; М. Goebler, A.Toksoy, 1998] псориатические кератиноциты экспрессируют три белка, которые не найдены в нормальных эпидермальных клетках: HLA-dr, АМ-1, IP-10 [Baadsgaard О., Fisher С, Voorhees J.J., 1999], каждый из которых может быть индуцирован в кератиноцитах человека IFN-y [Takematsu H.,TagamiH., 1990]
4 в коже больных псориазом Т-клетки находятся в состоянии повышенной активизации и интенсивно продуцируют цитокины, интегрины — молекулы адгезии, обеспечивающие прикрепление к эндотелию сосудов и к клеткам микроокружения новых порций мигрирующих цитокинов и клеточных элементов [Карр А., 1993; Liy Y.F., Zhang T.S.etaL, 1993].
5,6 IFN-y стимулирует продукцию всех воспалительных цитокинов (IL-1,6 и TNF и др.) [ Baadsgaard О., Fisher G., Voorhees J.J., Cooper CD, 1990]
местное подкожное введение IFN-y приводило к псориатическому поражению кожи, доказывая роль последнего в гиперпролиферации кератиноцитов [Takematsu Н., Fukushima М., Tagami Н.,1990; Tomfohrde J., Silverman A, Barnes R.1994].
8 часть интерлейкинов стимулируют воспалительные реакции (IL-la и IL-ip, IL-4, IL-8, IL-11), тогда как другая - подавляет их (IL-6, IL-10, IL-13) [Кетлинский СА, ИщенкоА.М., 1999]
IL-1 может усиливать пролиферацию обоих типов Т-хелперных клонов, но сам IL-1 не является ростовым фактором Т-лимфоцитов и не поддерживает длительную пролиферацию Т-клеток в культуре. Его действие заключается в индукции синтеза специфических ростовых факторов, в первую очередь, IL-2 и IL-4 и усилении экспрессии их рецепторов [Симбирцев А.С, Пигарева Н.В., Кетлинский СА и др., 1992]
9 Научную значимость имеют экспериментальные модели
псориаза, широко изучаемые зарубежными учеными. Так, В. J. Nickoloff, Т. Wrone-Smith et al. [1999] исследовали иммунный ответ здоровой кожи добровольца на инъекцию Т-клеток от больного псориазом. Наряду с тем, что инъекция псориатических иммуноцитов запускала псориаз (формировалось псориатическая бляшка), Т-клетки в кожном трансплантате экспрессировали CD94, CD158a, CD158b, NKB1, CD161, МНС. Эти результаты, по мнению авторов, доказывают то, что псориаз является иммунозависимым дерматозом.
10 Цитокины, секретируемые активизированными Т-
лимфоцитами в пораженной псориазом коже оказывают
сильное влияние на пролиферацию эпидермиса,
стимулируя кератиноциты, которые высвобождают
цитокины, которые, в свою очередь, увеличивают
состояние активации. Т-лимфоцитов. Таким образом,
формируется порочный цикл, Т-клеточноопосредованная,
воспалительная, петля [Terui Т., Ozawa М., Tagami N.
2000].
11 ТЫ-хелперы секретируют такие воспалительные
цитокины, как IFN-y, IL-2, IL-3, TNF, которые являются
маркерами ТЫ-процессов и осуществляют хелперную
функцию в формировании клеточного иммунитета, a Th-2
- клетки, активируясь под действием антигена к
интерлейкину-1, синтезируют IL-4, IL-5, IL-6 и IL-10,
являющиеся, в свою очередь, маркерами ТЬ2-процессов,
ответственных за активацию гуморального звена
иммунной системы [Valdimarsson Н., Baker B.S.,
Jonssdottir I. et al, 1995; Mahmoud F., Abul H., Morgan G.
etal.,1999]
IL-4 - антивоспалительный цитокин - обнаруживается в органах-мишенях на стадии ремиссии и при хроническом
воспалении [Kennedy М.К., Torrance D.S., Picha K.S., MhlerK.M, 1992].
IL-4 в основном обладает антивоспалительными свойствами, поскольку он является основным индуктором ТЬ2-клеток [Olsson Т.,1995].
ТЬ2-клетки секретируют IL-4, который супрессируетТЫ-клетки и ингибирует макрофаги [Romagnani S., 1996]. IL-4 тормозит секрецию IFN-y [Белова О.В. и др., 1999; Vercelli D., Jabara Н.Н., Lauener R.P., Geha R.S., 1990]. IL-1 является одним из центральных компонентов сети цитокинов не только благодаря своему плейотропному действию на многие клетки-мишени, но также и своей способности индуцировать выработку многих цитокинов, включая IL-2, ряда гемопоэтических факторов Т-лимфоцитами, КСФ и IL-6 фибробластами и клетками эндотелия, TNF, макрофагами и др. [Фрейдлин И.С, 1996; KruegerJ.D., Krane J.F., Carter D.M. et ah, 1990; Swensson 0., Christophers E., Schoder J.M. 1991; Zhong J.Z. etal., 1997].
Имея экспериментальные доказательства, позволяющие N.S. Kupper et al. [1990] рассматривать псориаз как болезнь активированного IL-1 кератиноцита, поскольку имеет место повышение уровня рецепторов IL-1 в псориатической коже и IL-1 индуцируемых цитокинов (IL-6, эпидермального фактора роста и гранулоцит-макрофаг-колонистимултрующего фактора и др.) Ряд отечественных ученых также сообщили о повышении продукции IL-1 при псориазе [Дцаменко Г.П., Козин В.М.,1993]
Несомненная актуальность дальнейшего изучения
иммунопатогенетических взаимодействий при псориазе, и, как следствие, совершенствование методов диагностики и терапии обусловлена широким распространением данного дерматоза, возрастающей заболеваемостью, отсутствием высокоэффективных методов лечения [Шарапова Г. Я., Короткий Н. Г., Молоденков М. Н., 1989; Торопова Н. П., Химкина Л. Н., 1991; Мордовцев В. Н., Мушет Г. В., Альбанова В. И., 1991; Довжанский С. И., Утц С. Р., 1992; Finzi А. Е., Yibelli Е., 1991].
Как известно, CD4+ Т-клетки (Т-хелперы) продуцируют разные наборы цитокинов: Thl-хелперы секретируют такие воспалительные цитокины, как интерферон-гамма, IL-2, TNF, которые являются маркерами ТЫ-процессов (островоспалительных), a Th-2 - IL-4, IL-5, IL-
10, являющиеся, в свою очередь, маркерами Th-2-процессов (хронического воспаления), ответственных за активацию гуморального звена иммунной системы [Mahmoud F., Abul Н., Morgan G. et al. 1999].
Существует большое количество работ, направленных на изучение пораженной и непораженной кожи больных псориазом но, несмотря на несомненную научную значимость, они, к сожалению, не определяют отношение местного иммунитета при псориазе к Th-І или Th-2 процессам.
Кроме того, в доступной нам литературе не встретилась методология забора материала из воспалительного инфильтрата высыпаний больных псориазом. А эти знания, на наш взгляд, необходимы для определения количественных и функциональных характеристик цитокиновой активности в пораженной коже, и, следовательно, могут послужить отправной точкой в формировании местных иммунотропных воздействий.
Нам представляется, что исследование в этом направлении -может иметь диагностическую значимость и определить практические выходы, основанные на иммунофизиологических механизмах коррекции обнаруженных изменений в коже больных псориазом с адекватным и эффективным использованием полученных данных в системе лечебных мероприятий.
Изложенное выше определило цель и задачи работы.
Цель работы.
Провести комплексное клиническое и иммунофизиологическое обследование больных распространенным псориазом в прогрессивную стадию с определением количественных характеристик 1L4 и IFN-y в пораженной коже с целью выявления принадлежности псориаза к ТЫ или Th2 зависимым иммунофизиологическим процессам и разработки обоснованного алгоритма местной иммуномодулирующей терапии больных распространенным псориазом.
Задачи исследования.
-
Разработать способ получения тканевой жидкости из воспалительного инфильтрата высыпаний больных псориазом.
-
Провести изучение местного иммунофизиологического состояния у больных псориазом с учетом количественных характеристик IL-4 и IFN-y в пораженной коже.
-
Выявить иммунофизиологические отличия сопряженные с уровнем 1L4 и IFN-y при сравнении показателей пораженной и непораженной кожи больных псориазом.
4. На основании полученных данных разработать алгоритм дифференцированной местной иммуномодулирующеи терапии больных псориазом в прогрессивную стадию и оценить его эффективность.
Научная новизна и теоретическая значимость работы,
-
Впервые разработан и внедрен «Способ получения тканевой жидкости из воспалительного инфильтрата высыпаний больных псориазом».
-
Проведено сравнительное изучение местного иммунитета пораженной кожи больных распространенным псориазом в прогрессивную стадию.
-
Дана количественная характеристика IL-4 и IFN-y в пораженной коже больных распространенным псориазом в прогрессивную стадию.
-
Выявлены отличительные признаки пораженной, непораженной кожи больных псориазом и кожи здоровых на основании количественных характеристик IL-4 и IFN-y экссудата.
-
Впервые предложен и апробирован алгоритм местной терапии больных распространенным псориазом в прогрессивную стадию, основанный на иммунофизиологических характеристиках экссудата из воспалительного инфильтрата высыпаний.
Практическая значимость.
Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении способа получения тканевой жидкости из воспалительного инфильтрата высыпаний больных псориазом и алгоритма местной иммуномодулирующеи терапии псориаза, в основе которого лежит применение препаратов обладающих местным разнонаправленным иммунотропным воздействием.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», г. Тюмень, 27 феваля 2004 г.
По результатам работы оформлен патент на изобретение «Способ получения тканевой жидкости из воспалительного инфильтрата высыпаний больных псориазом».
Результаты исследований внедрены в работу Тюменского областного кожно-венерологического диспансера.
Основные положения, выносимые на защиту,
-
Дифференцированный подход к местной иммуномодулирующей терапии у больных псориазом может быть оправдан при применении «Способа получения тканевой жидкости из воспалительного инфильтрата высыпаний больных псориазом».
-
Применение 1% пимекролимуса в составе базисной терапии больных псориазом с высоким уровнем IFN-Y и низким уровнем 1L4 в пораженной коже оказывает положительное влияние на клиническое течение распространенного псориаза, выражаемое снижением индекса PASI по сравнению с таковым до лечения (29,2+3,1 -7,8±3,2;р<0.001).
-
Применение мометазона фуроата в составе базисной терапии больных псориазом с высоким уровнем IL-4 и низким уровнем IFN-y в пораженной коже оказывает положительное влияние на клиническое течение распространенного псориаза, выражаемое снижением индекса PASI по сравнению с таковым до лечения (28,1+2,9- 14,2+2,2; р<0,001).
-
Применение алгоритма дифференцированной местной иммуномодулирующей терапии больных псориазом основанном на показателях IL-4 и IFN-y в экссудате пораженной кожи является экономически эффективным за счет сокращения времени пребывания в стационаре (койко-день) больных псориазом с высоким уровнем IFN-y и низким уровнем IL-4 на 28,4%, а больных псориазом с высоким уровнем IL-4 и низким уровнем IFN-y на 38,3%.
Объем и структура диссертации.