Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Клинические и патогенетические характеристики некоторых форм невротических и психосоматических расстройств 21
1.1.1. Паническое расстройство 22
1.1.2. Генерализованное тревожное расстройство 35
1.1.3. Неврастения, или астенический синдром 41
1.1.4. Психосоматические расстройства 45
1.1.4.1. Гипертоническая болезнь 52
1.1.4.2. Фибрилляция предсердий 55
1.2. Особенности структурно-функциональной организации неспецифических систем мозга при тревожно-фобических расстройствах 56
1.3. Невротические и психосоматические заболевания в свете современных представлений о функциональной межполушарной асимметрии мозга 65
1.4. ЭЭГ-исследование функционального состояния неспецифических систем мозга у больных с тревожно-фобическими и психосоматическими заболеваниями 75
1.5. Применение метода ЭССП для исследования когнитивных функций в норме и неврологической клинике 85
Глава 2. Материал и методы исследования 99
2.1. Материал исследования 99
2.2. Методы исследования 105
2.2.1 . Клинико-неврологическое и соматическое обследование... 105
2.2.2. Методы анкетирования 105
2.2.3. Психометрические методы исследования 107
2.2.4. Нейропсихологическое исследование когнитивных функций 108
2.2.5. Нейрофизиологические методы исследования
2.2.5.1. Исследование слуховых ЭССП 110
2.2.5.2. Регистрация ЭЭГ с последующим компрессионным спектральным анализом и топоселективным картированием 111
2.2.6. Дизайн исследования больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий 114
2.2.7. Методика статистической обработки 116
Глава 3. Клинические и нейрофизиологические характеристики панических атак без агорафобии 118
3.1. Клинические особенности больных с типичными и атипичными паническими атаками 118
3.2. Психофизиологические особенности больных с типичными и атипичными паническими атаками 126
3.3. Результаты компрессионного спектрального анализа ЭЭГ 133
3.4. Изменения психофизиологических характеристик больных в зависимости от уровня тревоги и депрессии 140
Глава 4. Клинические и нейрофизиологические характеристики генерализованного тревожного расстройства и неврастении .. 142
4.1. Клиническая характеристика больных 142
4.2. Психофизиологические характеристики больных 147
4.3. Результаты компрессионного спектрального анализа ЭЭГ 152
Глава 5. Клинические и нейрофизиологические характеристики панических атак с агорафобией 160
5.1. Клиническая характеристика больных 160
5.2. Психофизиологические характеристики больных 168
5.3. Результаты компрессионного спектрального анализа ЭЭГ 174
5.4. Изменения психофизиологических характеристик больных в зависимости от уровня тревоги и депрессии 181
Глава 6. Сравнительный психофизиологический анализ различных форм тревожных расстройств 183
6.1. Психофизиологические особенности больных с пароксизмальной, перманентной и смешанной формами тревожно-фобических расстройств 184
6.2. Психофизиологические особенности больных с мягко и умеренно выраженным депрессивным синдромом 211
6.2.1. Сравнительный психофизиологический анализ больных с мягко выраженным депрессивным синдромом 212
6.2.2. Сравнительный психофизиологический анализ больных с умеренно выраженным депрессивным синдромом 231
6.3. Сравнительный анализ различий психофизиологических характеристик больных с мягко и умеренно выраженным депрессивным синдромом 250
Глава 7. Клинические и нейрофизиологические особенности некоторых психосоматических заболеваний с вегетативными расстройствами 257
7.1. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий 257
7.1.1. Клиническая характеристика больных ПФФП 258
7.1.2. Психофизиологические особенности больных ПФФП 260
7.1.3. Особенности функциональной активности мозга у больных ПФФП в различные периоды заболевания 264
7.2. Гипертоническая болезнь 281
7.2.1. Клиническая характеристика больных ГБ 281
7.2.2. Психофизиологические особенности больных ГБ 282
7.2.3. Результаты компрессионного спектрального анализа ЭЭГ у пациентов с ГБ 286
7.3. Сравнительный анализ психофизиологических особенностей пациентов с гипертонической болезнью и больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий 290
7.4. Зависимость изменений психофизиологических характеристик больных ГБ и ПФФП от уровня тревоги и депрессии 301
Глава 8. Психофизиологический анализ различий психосоматических и тревожно-фобических расстройств 304
8.1. Сравнительный анализ перманентных вегетативных расстройств психосоматической и невротической природы 304
8.1.1. Психофизиологические особенности больных 305
8.1.2. Результаты компрессионного спектрального анализа ЭЭГ 309
8.2. Сравнительный анализ пароксизмальных вегетативных расстройств психосоматической и невротической природы 316
8.2.1. Психофизиологические особенности больных 316
8.2.2. Результаты компрессионного спектрального анализа ЭЭГ 320
Глава 9. Обсуждение полученных результатов 334
9.1. Общий характер изменений эмоционально-когнитивной сферы и функционального состояния мозга при невротических и психосоматических расстройствах 334
9.2. Сравнительная характеристика изменений функционального состояния мозга и когнитивных функций при пароксизмальных и перманентных тревожных расстройствах 345
9.3. Сравнительная психофизиологическая характеристика пароксизмальных и пароксизмально-перманентных тревожно-фобических расстройств 363
9.4. Различный характер изменений функционального состояния мозга и когнитивных функций при невротических
и психосоматических расстройствах 368
9.5. Циклическая динамика ЭЭГ у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в разные фазы заболевания 372
Выводы 379
Практические рекомендации 3 82
Список литературы 383
- Клинические и патогенетические характеристики некоторых форм невротических и психосоматических расстройств
- Клинико-неврологическое и соматическое обследование...
- Клинические особенности больных с типичными и атипичными паническими атаками
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы невротических и психосоматических расстройств для научно-практической медицины определяется их значительной распространенностью, особенно среди лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста [Ю.А. Александровский, 2004; J.M. Hettema et al., 2001]. Психовегетативный синдром занимает значительное место в клинической картине невротических и психосоматических заболеваний. К настоящему времени накопилось достаточно фактического материала, позволяющего говорить об облигатности вегетативных нарушений при тревожно-фобических и психосоматических расстройствах [Н.Д. Лакосина и М.М. Трунова, 1994; СВ. Харитонов, 1998; A.M. Вейн, 2003].
За многолетний период наблюдений и исследований накоплен огромный материал, касающийся клинических, психологических, нейрофизиологических и биохимических аспектов психовегетативных расстройств невротической природы. Особое место занимает развиваемое в течение многих лет в Отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова направление неврологии - неврология неспецифических систем мозга. Недостаточность лимбико-ретикулярных структур мозга, обеспечивающих интегративную деятельность, адаптацию к меняющимся условиям среды и адекватные формы поведения, в отличие от грубых и диффузных органических поражений мозга, является важным патогенетическим звеном вегетативных нарушений при невротических расстройствах [A.M. Вейн с соавт., 1973, 1981; A.M. Вейн, 1988, 1991; М.Г. Айрапетянц и A.M. Вейн, 1982].
При исследовании перманентных и пароксизмальных
психовегетативных расстройств были показаны характерные электрофизиологические паттерны, отличающие «пароксизмальный мозг» от электрической активности больных с перманентным течением заболевания. Полученные данные позволили говорить об особой роли правого полушария в формировании пароксизмальной активности мозга и, в частности, в
генерации панических состояний [М.С. Синячкин, 1997; О.В. Воробьева, 2001; V.J. Knott, 1996; J. М. Richard et al., 2003; О. A. Van den Heuvel et al., 2005]. Кроме того, было высказано обоснованное предположение, что у больных в межприступный период происходят активационные изменения лимбико-ретикулярных структур мозга, приводящие в конечном итоге к развитию пароксизма [О.В. Воробьева, 2001]. Тем не менее, остаются неясными нейрофизиологические механизмы этих изменений, психофизиологические факторы, влияющие на готовность к приступу. Недостаточно изучены нейрофизиологические механизмы и специфика изменений спонтанной и вызванной электрической активности головного мозга у больных в зависимости от клинической формы заболевания: перманентные, пароксизмальные, перманентно-пароксизмальные формы тревожно-фобических расстройств, типичные и атипичные формы вегетативных кризов - панических атак (ПА).
Различение генерализованных тревожных расстройств (ГТР) и панических расстройств (ПР) как двух самостоятельных заболеваний (соответственно перманентного и пароксизмального типов течения) определяет важность вопроса их количественного (по выраженности тревоги) и качественного (по патогенетическим механизмам) различия и природы пароксизмальности. Тем не менее, в настоящее время имеется недостаточно данных, основанных на исследовании церебральных механизмов перманентных и пароксизмальных тревожных расстройств. В соответствие с этим актуальным является разработка психофизиологических критериев различий панических и генерализованных тревожных расстройств.
Невротические и психосоматические расстройства являются одной из главных проблем научной неврологии с момента ее возникновения в плане выяснения роли органических и психогенных факторов в их возникновении. Нередко психогенные расстройства возникают на фоне резидуальных или текущих органических неврологических заболеваний и соматических расстройств, что является причиной дифференциально-диагностических
ошибок [Б.Д. Карвасарский, 1990; A.M. Свядощ, 1982]. В связи с этим, актуальность проблемы патогенеза невротических и психосоматических заболеваний определяется как сложностью дифференциальной диагностики органических и психогенных неврологических и соматических расстройств, так и стоящей перед неврологией актуальной проблемой: являются ли невротические и психосоматические расстройства продуктом чисто психических заболеваний, или же в основе патогенеза этих расстройств лежит определенный нейрофизиологический механизм.
Ведущая роль психотравмирующих факторов в генезе как невротических, так и психосоматических заболеваний, нередко возникающая в клинике необходимость и трудность их дифференциации закономерно выдвинули на первый план задачу их сравнительного исследования, выявления не только общих, но и принципиальных клинико-психофизиологических отличий.
Наряду с широкой представленностью пароксизмальных психовегетативных состояний в неврологии, в кардиологии также часто встречаются нозологические формы, которые имеют общие с пароксизмальной неврологической патологией клинические черты: кратковременность расстройств, частое сочетание эмоциональных и вегетативных нарушений в момент пароксизма, относительно нормальное самочувствие в межприступном периоде, часто положительный терапевтический эффект при применении бензодиазепинов с антипароксизмальными свойствами. Одним из примеров таких пароксизмальных состояний в кардиологической практике является пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФФП). Анализ феноменологии развернутого приступа ПФФП показал, что в его структуру входит весь спектр вегетативных и эмоционально-аффективных симптомов, характерных для психовегетативного пароксизма, что сближает клиническую картину ПФФП с паническими атаками [А. В. Недоступ с соавт., 2002]. В соответствие с этим весьма актуальной задачей является разработка
дифференциально-диагностических критериев этих пароксизмальных состояний.
В последнее время все больше внимания уделяется вопросам, касающимся понимания некоторых патогенетических механизмов, клинических особенностей и течения ряда неврологических заболеваний в свете современных представлений о функциональной асимметрии, полушарий мозга. Имеются единичные работы, посвященные изучению межполушарных взаимоотношений при психовегетативных расстройствах [Л.А. Чиквашвили, 1987; О.В. Воробьева, 2001]. Тем не менее, особенности функциональной межполушарной асимметрии (МПА) при различных формах невротических и психосоматических заболеваний остаются неизученными. В соответствие с этим актуальным является решение двух вопросов: 1) выявление наличия и характера нарушений МПА у данной группы больных; 2) выяснение роли МПА в симптомообразовании различных форм тревожно-фобических и психосоматических расстройств.
Одной из характерных черт тревожно-фобических и психосоматических расстройств является изменение когнитивных функций, прежде всего кратковременной памяти и внимания. Однако до настоящего времени в литературе имеются немногочисленные данные о психофизиологическом исследовании нарушений когнитивных функций у пациентов с невротическими и психосоматическими заболеваниями [Л.Б. Харитонов, 1996; Т. Hanatani etal., 2005].
Учитывая изложенное выше, целесообразно проведение комплексного, сравнительного, динамичного исследования патогенетических механизмов пароксизмально, перманентно и пароксизмально-перманентно протекающих тревожно-фобических и психосоматических расстройств, включающего изучение функционального состояния неспецифических систем мозга, функциональной межполушарной асимметрии и когнитивных функций с применением методов клинической нейрофизиологии, нейропсихологических и психометрических тестов и клинического анализа.
В соответствии с этим цель настоящего исследования заключалась в междисциплинарном исследовании особенностей функциональной организации мозга и состояния когнитивной сферы при различных формах невротических и психосоматических заболеваний.
Задачи исследования:
1. Определить общие церебральные механизмы развития тревожно-
фобических и психосоматических расстройств на основе оценки
особенностей когнитивной и эмоционально-аффективной сферы и анализа
изменений спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мозга.
2. Выявить особенности функциональной организации мозга,
когнитивной и эмоционально-аффективной сферы при панических
расстройствах с наличием и отсутствием агорафобии, неврастении,
генерализованном тревожном расстройстве, гипертонической болезни и
пароксизмальной форме фибрилляции предсердий.
Провести сравнительный анализ функционального состояния мозга и когнитивных функций при пароксизмальных, перманентных и пароксизмально-перманентных тревожно-фобических расстройствах.
Провести сравнительный анализ функционального состояния мозга и когнитивных функций у больных паническими атаками при типичных и атипичных пароксизмах.
Выявить различия функциональной организации мозга, когнитивной и эмоционально-аффективной сферы при пароксизмальных психовегетативных расстройствах невротической (панические атаки) и психосоматической (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий) природы.
6. Провести ЭЭГ анализ межполушарных взаимоотношений при
различных формах тревожно-фобических и психосоматических расстройств с
целью выяснения роли функциональной межполу тарной асимметрии в
патогенезе этих расстройств.
Сравнить выраженность когнитивных нарушений у больных с невротическими и психосоматическими заболеваниями в зависимости от уровня тревоги и депрессии.
У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий изучить динамику спонтанной электрической активности мозга в различные фазы интериктального периода (в межприступный период, за 0-24 часа до приступа и в первые сутки после приступа) для выявления нейрофизиологических механизмов развития пароксизмов.
Научная новизна работы
Выявлены универсальные механизмы патогенеза психовегетативного синдрома независимо от формы тревожно-фобических и/или психосоматических расстройств, ключевую роль среди которых играет дезинтеграция модулирующих влияний лимбико-диэнцефального комплекса и ретикулярной формации среднего мозга.
Показано, что основным психофизиологическим различием между невротическими и психосоматическими заболеваниями является большая степень дезинтеграции неспецифических систем мозга у больных с тревожно-фобическими расстройствами, которая проявляется более значительным усилением активности лимбико-ретикулярных структур, более выраженными изменениями амплитудно-временных параметров ВП РЗОО и большей степенью нарушения внимания и памяти.
Впервые были обнаружены циклические изменения ЭЭГ-характеристик у пациентов с ПФФП в зависимости от периода заболевания. Было показано, что максимальные патологические изменения ЭЭГ предшествуют развитию пароксизма.
Показано, что отличительной особенностью пароксизмальных тревожных расстройств является усиление модулирующих влияний глубинных структур мозга на правое полушарие, в то время как при перманентных расстройствах в патологический процесс вовлечены оба полушария.
Выявлены специфические нейрофизиологические особенности типичных и атипичных панических атак без агорафобии. Типичные ПА характеризуются преимущественным усилением активности ретикулярной формации среднего мозга и увеличением амплитуды ВП Р300, атипичные -преимущественным усилением модулирующих влияний со стороны лимбико-гиппокампального комплекса и уменьшением амплитуды ВП Р300.
Показано, что ПА с наличием агорафобии отличаются от ПА без агорафобии более выраженной активацией правого полушария, большей степенью уменьшения амплитуды ВП Р300, более выраженными снижением внимания и памяти и большей степенью эмоционально-аффективных расстройств.
Установлено, что характерными закономерностями изменений межполушарнои асимметрии, как при невротических, так и при психосоматических расстройствах является инверсия по отношению к норме межполушарнои асимметрии, отражающая активацию правого полушария, которая наиболее выражена при тревожно-фобических расстройствах.
Практическая значимость работы
Изменения спонтанной и вызванной электрической активности мозга могут служить объективным нейрофизиологическим показателем нарушения когнитивной и эмоциональной сфер вследствие функциональной дезинтеграции лимбико-ретикулярных структур у больных с невротическими и психосоматическими заболеваниями.
Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности использования в дифференциальной диагностике ПФФП и ПА, а также типичных и атипичных ПА нейрофизиологических показателей спектральной мощности ЭЭГ и амплитуды ЭССП, изменения которых носят в сравниваемых группах больных разнонаправленный характер: увеличение мощности бета-ритма у больных с ПА и снижение мощности этого ритма у пациентов с ПФФП; увеличение амплитуды ВП РЗОО при типичных ПА и снижение при атипичных.
Выделенная нейрофизиологическая характеристика динамики развития ПФФП может помочь в лучшей степени оценивать функциональное состояние головного мозга пациентов, являясь объективным отображением изменений, которые раньше можно было изучать только клинически.
Представляется возможным проводить анализ функционального состояния мозга по нейрофизиологическим показателям, что особенно важно для пациентов с тревожно-фобическими расстройствами, у которых часто наблюдается склонность к неадекватной оценке собственного состояния.
Полученные электрофизиологические результаты могут иметь практическую ценность в оценке эффективности терапии изучаемых заболеваний.
Выявленный у больных с ПФФП особый динамический паттерн биоэлектрической активности может являться обоснованием для разработки нелекарственных методов коррекции, направленных на модуляцию регуляторных влияний лимбико-ретикулярных структур мозга. Наиболее перспективным методом может являться биологическая обратная связь (БОС), сигналом для которой может служить спектральная мощность ЭЭГ и амплитуда ВП РЗОО.
Полученные данные об усилении синхронизирующих влияний со стороны гипоталамических структур имеют важное практическое значение, поскольку патогенетически обосновывают применение в составе комплексной терапии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий психотропных препаратов (антиконвульсантов), оказывающих влияние на состояние лимбико-диэнцефальных и ретикулярных структур мозга.
Положения выносимые на защиту
1. Нарушение функционирования неспецифических лимбико-ретикулярных
модулирующих систем мозга разного уровня является базовым,
универсальным нейрофизиологическим механизмом перманентных,
пароксизмальных и перманентно-пароксизмальных тревожно-фобических
и психосоматических расстройств и сопровождается изменениями когнитивных функций различной степени.
2. Особенностью пароксизмальных состояний является функциональная
дезинтеграция структур лимбико-ретикулярного комплекса правого
полушария, при перманентных расстройствах в патологический процесс
вовлечены оба полушария; при этом как при пароксизмальных, так и при
перманентных расстройствах происходит изменение характера
межполушарной асимметрии, которое играет важную роль в патогенезе
этих расстройств. Наиболее выраженные отклонения межполушарной
асимметрии в виде повышенной активации правого полушария
свойственны больным паническим расстройством с агорафобией.
3. Динамические изменения активности лимбико-диэнцефального комплекса,
выражающиеся в максимальном усилении синхронизирующих влияний со стороны гипоталамических структур перед приступом, доказывают участие церебральных механизмов в подготовке и реализации пароксизмов фибрилляции предсердий.
Клинические и патогенетические характеристики некоторых форм невротических и психосоматических расстройств
Тревожные расстройства, согласно данным Американской Ассоциации Психиатров (American Psychiatric Association, 1987), представляют собой наиболее часто встречающуюся группу неврозов, общим отличительным признаком которых является наличие выраженной тревоги. В структуре тревожных расстройств выделяют генерализованные тревожные расстройства, носящие перманентный характер, и панические расстройства, характеризующиеся пароксизмальностью и более высоким уровнем тревоги.
По мнению многих авторов, различение ГТР и ПР определяет важность вопроса их количественного (по выраженности тревоги) и качественного (по патогенетическим механизмам) различия и природы пароксизмальности. В последние годы накопилось достаточно много сведений, подтверждающих различия между паническими и генерализованными тревожными расстройствами в паттерне семейного воспитания [М. Raskin, et al., 1982; R.R. Crowe et al., 1983], преморбидных особенностях [D. Silove, et al., 1991], генетической предрасположенности [S. Torgersen, 1983]. Ряд работ указывает на влияние различных психологических и биологических факторов на становление и развитие тревожных расстройств [D.H. Barlow, 1985; A.S. Cohen et al., 1985]. Согласно P.M. Salkowskis [1999], для пациентов с ПР характерен более выраженный соматический компонент тревоги, чем для больных с ГТР. Этот факт, по наблюдениям автора, подтверждается как детальными психофизиологическими исследованиями, так и результатами измерения тревоги с помощью опросников.
Паническое расстройство в настоящее время является достаточно изученной в мировой психиатрии и относительно непривычной для отечественных врачей диагностической категорией. До публикации в 1980 году в США классификации DSM - III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1980) - «Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств», паническое и генерализованное тревожное расстройство в зарубежной литературе рассматривали как единое заболевание, называемое «неврозом тревоги». Выделение ПР в отдельную диагностическую категорию было обусловлено следующими причинами: повторяемостью приступов тревоги (паники); появлением тревоги ожидания в «межприступном периоде» и частым развитием агорафобии; повышенным наследственно-генетическим риском развития ПР; выраженной связью с депрессией и алкоголизмом; частым наличием пролапса митрального клапана; провокацией приступов паники лактатом натрия и углекислым газом. Вместе с тем, нельзя сказать, что нарушения, описываемые в рамках синдрома (или, скорее, симптомокомплекса) "панического расстройства" являются чем-то принципиально новым для отечественной неврологии и психиатрии. В рамках традиционного нозологического подхода ПР описывалось (чаще всего при неврозах) в качестве "вегетативных кризов" (чаще симпатикотонических, реже смешанных, и редко — вагоинсулярных), в структуру которых включались состояния тревоги и страха. Отмечалось, что при повторении криза к нему присоединяются агорафобия, кардиофобия, инсультофобия. Симптомокомплекс ПР был хорошо изучен отечественными психиатрами, описывался как пароксизмальноподобные расстройства с тревогой, вегетативными расстройствами и фобиями и оценивался в рамках невротической или «неврозоподобной» симптоматики. Исследования неврологов касались преимущественно «вегетативной» составляющей, а психиатров - «фобической». ПР часто расценивалось как «вегето-диэнцефальные кризы», «нейроциркуляторная дистония» и лечилось неврологами и интернистами [В.К. Мягер, 1976; A.M. Вейн, 1981].
В последние 5-6 лет в России под влиянием зарубежной психиатрии в связи с внедрением Международной классификации болезней десятого пересмотра [МКБ-10, 2003] ПР стало выделяться в качестве самостоятельной диагностической единицы. При этом отечественные исследователи справедливо оценивают симптомокомплекс ПР как нозологически неспецифический, который может наблюдаться не только при невротических, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении.
ПР является крайне широко распространённой патологией. По данным разных авторов, оно наблюдается у 1,5-3% взрослого населения [Г.М. Дюкова, 1998; М.М. Weissman, 1988; С. Faravelli et al., 1995]. Наиболее часто ПР диагностируется во втором десятилетии жизни, редко начинаясь до 12 и после 40 лет. Чаще всего (примерно в 75% случаев) этим заболеванием страдают женщины [D.L. Pauls et al., 1980]. Значимость ПР для современной медицины обусловлена не только его достаточно высокой распространённостью, но и его социальными и медицинскими последствиями [D.A. Katerndahl, 1996; P. Bech & J. Angst, 1996]. С. Faravelli et al. [1995] в результате 5-летнего катамнестического исследования ПР отметили, что заболевание протекает неблагоприятно у 25% пациентов. В обзоре P.P. Roy-Byrne et al. [1992] приводятся сведения о том, что полная ремиссия ПР при кратковременном катамнезе (в среднем 1 год) наблюдается у 30-83% (в среднем 52%) больных. В 68% случаев ПР сочетаются с агорафобией, которая значительно ограничивает социальную активность, что приводит к выключению больных из привычной жизни, а иногда и к самоубийствам [A. Breier et al., 1986; H.U. Wittchen & С.A. Essau, 1991]. Развивающееся ограничительное поведение препятствует профессиональной деятельности. Это обуславливает социально-экономическую значимость заболевания, т.к. основной контингент больных - активно работающие люди.
В настоящее время в литературе существует множество взглядов на причины возникновения ПР. Они объединяются в несколько теорий [А.М.Вейн с соавт., 2004].
Клинико-неврологическое и соматическое обследование...
В исследовании приняли участие 331 человек, из них 275 пациентов и 56 здоровых испытуемых. Психовегетативные расстройства были представлены невротическими и психосоматическими заболеваниями. Невротические расстройства по форме их течения подразделялись на пароксизмальные: панические атаки без агорафобии (ПА без АФ) - 43 человек; смешанные (пароксизмально-перманентные): панические атаки с агорафобией (ПА с АФ) - 67 человек; перманентные: генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - 50 человек и неврастения - 55 человек. Пароксизмальная форма психосоматических расстройств была представлена пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ПФФП) - 31 человек; перманентная форма - гипертонической болезнью безкризового течения (ГБ) - 29 человек.
Так как группы больных с невротическими и психосоматическими заболеваниями значительно различались между собой по возрасту, для них были набраны две контрольные группы, сопоставимые- по возрасту с пациентами основных групп. Контрольную группу для невротических расстройств составили 38 здоровых испытуемых (25 женщин, 13 мужчин) в возрасте от 18 до 49 лет, средний возраст - 34.58±2.29 лет (группа контроля 1); для психосоматических расстройств - 18 здоровых испытуемых (10 женщин, 8 мужчин) в возрасте от 43 до 69 лет, средний возраст - 56.18±2.03 лет (группа контроля-2).
Критерии включения и исключения пациентов в основные группы: В группу панические атаки без агорафобии включались пациенты, соответствующие критериям панического расстройства без агорафобии (F41.0 по МКБ-10), т.е. больные, у которых наблюдались приступы паники в виде дискретных эпизодов интенсивного страха или дискомфорта, начинавшихся внезапно, достигавших максимума в течение нескольких минут и длившихся по меньшей мере несколько минут, не связанных с объективной угрозой, возникавших с частотой не реже четырех атак в месяц и наличием как минимум 4-х из следующих симптомов: 1) усиленное или учащенное сердцебиение; 2) потливость; 3) дрожание или тремор; 4) сухость во рту, не обусловленная приемом препаратов или дегидратацией; 5) затруднения в дыхании; 6) чувство удушья; 7) боли или дискомфорт в грудной клетке; 8) тошнота или абдоминальный дистресс (например рвота); 9) чувство головокружения, обморочности или неустойчивости; 10) дереализация или деперсонализация; 11) страх потери контроля или сумасшествия; 12) страх смерти; 13) приливы или чувство озноба; 14) ощущение покалывания или онемение. Атаки не были ограничены известными или предсказуемыми ситуациями и между атаками состояние сохранялось сравнительно свободным от тревожных симптомов. У этих наблюдалось признаков агорафобии.
В группу панические атаки с агорафобией включались пациенты с вышеописанными приступами паники, у которых наблюдались признаки агорафобии (F40.0 по МКБ-10). Агорафобия проявлялась отчетливым и постоянно появляющимся страхом, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций (либо эти ситуации избегались): толпа; публичные места; путешествия в одиночку, передвижения вне дома.
С начала заболевания хотя бы в одном случае были представлены одновременно не менее 2-х симптомов тревоги в пугающих ситуациях, один из которых относился к пунктам 1-4 нижеследующего списка: Вегетативные симптомы: 1) сильное или учащенное сердцебиение; 2) потливость; 3) дрожание или тремор; 4) сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания); Симптомы, относящиеся к груди и животу: 5) затруднения дыхания; 6) чувство удушья; 7) дискомфорт или боли в грудной клетке; 8) тошнота или неприятное ощущение в животе (например жжение в желудке); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: 9) чувство головокружения, неустойчивости, предобморочного состояния; 10) чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь" (деперсонализация); 11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; 12) страх умереть; Общие симптомы: 13) приливы или чувство озноба; 14) онемение или ощущение покалывания. В группу пациентов с генерализованным тревожным расстройством (F41.1 по МКБ-10) включались пациенты, у которых: А. В период по меньшей мере в шесть месяцев наблюдалась выраженная напряженность, беспокойство и чувство предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах. Б. Присутствовали по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4:
Вегетативные симптомы: 1) усиленное или учащенное сердцебиение; 2) потливость; 3) тремор или дрожь; 4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации); Симптомы, относящиеся к груди и животу: 5) затруднения в дыхании; 6) чувство удушья; 7) боль или дискомфорт в груди; 8) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: 9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; 10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь"; 11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; 12) страх умереть; Общие симптомы: 13) приливы или ознобы; 14) онемение или ощущение покалывания; Симптомы напряжения: 15) мышечное напряжение или боли; 16) беспокойство и неспособность к релаксации; 17) чувство нервозности, "на взводе" или психического напряжения; 18) ощущение комка в горле или затруднения при глотании; Другие неспецифические симптомы . 19) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг; 20) затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства; 21) постоянная раздражительность; 22) затруднение при засыпании из-за беспокойства
В группу неврастении (F48.0 по МКБ-10) включались пациенты, у которых наблюдались:
A. Любое из двух: 1) упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости после небольшой умственной нагрузки (например, после выполнения или попытки выполнения ежедневных задач, которые не требуют необычных психических усилий); 2) упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости и физической слабости после легких физических нагрузок.
Б. Как минимум один из следующих симптомов: 1) чувство мышечной тупой или острой боли; 2) головокружение; 3) головная боль напряжения: 4) расстройства сна; 5) неспособность расслабиться; 6) раздражительность.
Клинические особенности больных с типичными и атипичными паническими атаками
Нами было обследовано 43 пациента (29 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 17 до 43 лет (средний возраст - 31.74±1.75 год), страдающих ПР, не осложнённым агорафобией. Средняя длительность заболевания составляла 23.17±2.43 мес, средний возраст дебюта панического расстройства 30.58±2.32 лет. Обследование пациентов было проведено в межприступный период.
В качестве основного клинического феномена ПР рассматривается паническая атака, характеризующаяся дискретными периодами интенсивного страха или дискомфорта, в которых 4 или более нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут: 1) пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс; 2) потливость; 3) озноб, тремор; 4) ощущение нехватки воздуха, одышка; 5) затруднение дыхания, удушье; 6) боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки; 7) тошнота или абдоминальный дискомфорт; 8) ощущение головокружения, неустойчивость, предобморочное состояние; 9) ощущение дереализации, деперсонализации; 10) страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок; 11) страх смерти; 12) ощущение онемения или покалывания (парестезии); 13) волны жара и холода. Но в ряде случаев клиническая картина ПА не исчерпывается вышеописанной симптоматикой. Эпидемиологические и психофизиологические исследования последних лет [Г.М. Дюкова, 1992; A.M. Вейн с соавт., 2004] указывают на неоднородность ПА, на наличие форм, не соответствующих традиционным критериям и требующих, согласно патогенетическим особенностям, дифференцированного подхода к диагностике и терапии. Наряду с типичными паническими атаками (ТипПА) были выделены, так называемые атипичные панические атаки (АтипПА), при которых помимо представленных выше симптомов могут возникать другие, чаще всего конверсионные (ощущение «кома в горле»; нарушение походки; нарушение зрения или слуха; судороги в руках или в ногах, псевдопарезы и т.д.) симптомы. При атипичной клинической картине больше длительность болезни и приступов, страх становится менее выраженным [Г.М. Дюкова с соавт., 1992].
Обследованные нами пациенты были разделены на две подгруппы: страдающие типичными (ИТ=0.83±0.02) и атипичными (ИТ=0.55±0.04) паническими атаками. Среди пациентов с ПР типичные ПА без агорафобии (ТипПА без АФ) наблюдались у 25 больных (58%). Среди них было 17 женщин и 8 мужчин в возрасте от 17 до 38 лет (средний возраст составил 29.14±1.62 лет). Средняя длительность заболевания составляла 20.22±1.94 мес, средний возраст дебюта заболевания - 27.86±2.11 год. Атипичные ПА без агорафобии (АтипПА без АФ) наблюдались у 18 больных (42%) - 12 женщин и 6 мужчин в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст составил 30.53±1.53 лет). Средняя длительность заболевания составляла 24.34±2.76 мес, средний возраст начала заболевания - 26.94±2.61 лет.
Нужно отметить, что между пациентами подгрупп не было достоверных различий в возрасте, длительности заболевания, возрасте дебюта, что делает возможным их сравнение. Осмотр больных не выявил текущей органической неврологической симптоматики. Наблюдались лишь отдельные микросимптомы, не имеющие органического происхождения: различие рефлексов по длиннику, легкая асимметрия носогубных складок, симптом Хвостека (I и II степени) (у 36% пациентов). Проведенные ЭКГ, рентгенография черепа, компьютерная и магнитно-резонансная томография, общий и биохимический анализы крови не выявил отклонений от нормы.
Пациенты с ПА без агорафобии достоверно отличались от здоровых испытуемых выраженными вегетативными расстройствами (44.69±0.66 баллов vs. 19.67±0.55 баллов по данным вегетативной анкеты).
В структуре пароксизма у больных ПР без агорафобии выделялись вегетативные, когнитивные, эмоционально-аффективные и конверсионные симптомы (табл. 2).
Анализ симптомокомплекса пароксизмов позволил выделить некоторые особенности феноменологии приступов в изученных подгруппах. По частоте встречаемости вегетативных симптомов обследованные подгруппы больных достоверно не отличались друг от друга. Когнитивные феномены также с одинаковой частотой были представлены в этих подгруппах. Однако эмоционально-аффективные симптомы были по разному представлены в подгруппах с типичными и атипичными ПА без агорафобии: при ТипПА без АФ достоверно (р 0.05) чаще встречалось чувство внутреннего напряжения, а при АтипПА без АФ - страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок. Кроме того, при АтипПА без АФ достоверно (рО.001) чаще встречались такие конверсионные симптомы как утрата сознания, ощущение «кома в горле», нарушения зрения и слуха, походки, речи и голоса, судороги в руках и ногах, ощущение, что «тело выгибается».
Число вегетативных симптомов 7.87±0.89 6.28±0.96 7.12 ±0.92 6.03±0.98
Примечание: - достоверность отличий показателей ТипПА без АФ от АтипПА без АФ (р 0.02-0.05); - достоверность отличий между показателями в дебюте заболевания и на момент обследования (р 0.01-0.05).
При анализе частоты и длительности приступов у больных типичными и атипичными ПА без агорафобии было обнаружено, что частота приступов у больных как с ТипПА без АФ, так и с АтипПА без АФ возрастала со временем, причем у больных с АтипПА без АФ это явление носило статистически достоверный характер (р 0.05). У пациентов с АтипПА без АФ частота ПА на момент обследования увеличивалась на 69% и была достоверно (р 0.05) выше, чем у пациентов с ТипПА без АФ. У больных как с ТипПА без АФ, так и АтипПА без АФ со временем происходило увеличение длительности приступов, которое у больных АтипПА носило статистически достоверный (р 0.01) характер. Длительность пароксизмов на момент обследования у больных АтипПА была достоверно (р 0.04) выше, чем у пациентов с ТипПА.
В обеих подгруппах больных со временем происходило также достоверное (р 0.05) снижение интенсивности и незначительное снижение количества вегетативных симптомов в пароксизме.
Приведем клинико-психологические портреты типичных и атипичных панических атак. Типичные панические атаки без агорафобии Наблюдение 1. Пациентка Я-на З.Я., 29 лет. Жалобы: на внезапные приступы учащенного сердцебиения, затрудненного дыхания, жара, потливости, дрожания, ползания мурашек по коже. Все это сопровождается неприятными ощущениями в левой половине грудной клетки. В этом состоянии отмечаются также беспокойство, страх смерти от заболевания сердца. Приступы наблюдаются 4 раза в месяц, продолжаются от 10 до 15 минут, чаще наблюдаются утром.
Анамнез (со слов пациентки): родилась в Москве младшей из четверых детей, протекание беременности и родов не знает. Была нежеланным ребенком. Отец злоупотреблял алкоголем. У матери был «невроз», лежала в психиатрической больнице. В детстве была робкой и застенчивой. Училась прилежно. Тщательно выполняла домашние задания, переживала, когда допускала помарки. В старших классах тяжело давались точные науки. Переживала по поводу плохого усвоения этих предметов, боялась «опозориться», отвечая у доски. После 8 классов школы обучалась три года в ПТУ по специальности портной. После окончания ПТУ работала по специальности. Работа нравилась, отношения в коллективе складывались ровные. Подвергала анализу свои поступки, задумывалась над поведением в той или иной ситуации, переживала - не обидела ли окружающих своими высказываниями.
Клиническая характеристика больных
С целью исследования психофизиологических особенностей перманентных невротических расстройств, сопровождающихся вегетативными проявлениями, нами было обследовано 50 человек, страдающих генерализованным тревожным расстройством и 55 человек с неврастений. Выбор этих двух групп больных был обусловлен также и тем обстоятельством, что нам представлялось интересным провести сравнительный психофизиологический анализ больных с перманентными психовегетативными расстройствами с выраженным тревожным синдромом (ГТР) и с выраженным астеническим синдромом, который имелся у пациентов с неврастенией.
В группу больных ГТР вошли 34 женщины (68%) и 16 мужчин (32%) в возрасте от 19 до 45 лет. Средний возраст больных составлял 32.82±2.01 лет, средняя длительность заболевания - 125.88±8.46 мес.
В группу пациентов с неврастенией вошло 36 женщин (65%) и 19 мужчин (35%) в возрасте от 21 до 52 лет. Средний возраст больных составлял 37.05±3.02 лет, средняя длительность заболевания - 17.86±1.41 мес. 4.1. Клиническая характеристика больных
У всех пациентов с ГТР в течение 6 месяцев и более наблюдалась стойкая тревога, не ограниченная какими-либо определенными обстоятельствами, постоянная напряженность, дурные предчувствия, пугливость, неоправданное беспокойство по различным причинам (например, по поводу опозданий, качества выполнения работы, легкого физического недомогания, безопасности детей, финансовых вопросов и т.д.). У больных ГТР отмечались следующие симптомы: 1) усиленное или учащенное сердцебиение - у 38 (76%) пациентов; 2) потливость-у 15 (30%) пациентов; 3) тремор или дрожь - у 19 (38%) пациентов; 4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации) - у 12 (24%) пациентов; 5) затруднения в дыхании - у 14 (28%) пациентов; 6) чувство удушья - у 15 (30%) пациентов; 7) боль или дискомфорт в груди - у 7 (14%) пациентов; 8) тошнота или абдоминальный дистресс - у 13 (26%) пациентов; 9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности - у 2 (8%)) пациентов; 10) дереализация или деперсонализация -у 3 (6%) пациентов; 11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти - у 7 (14%) пациентов; 12) страх умереть - у 8 (16%) пациентов; 13) приливы или ознобы - у 4 (8%) пациентов; 14) онемение или ощущение покалывания - у 7 (14%) пациентов; 15) мышечное напряжение или боли - у 15 (30%) пациентов; 16) беспокойство и неспособность к релаксации - у 17(34%); 17) чувство нервозности, "на взводе" или психического напряжения - у 27 (54%) пациентов; 18) ощущение «комка в горле» или затруднения при глотании - у 5 (10%) пациентов; 19) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг - у 16 (34%) пациентов; 20) затруднения в сосредоточении внимания из-за тревоги или беспокойства - у 22 (44%) пациентов; 21) постоянная раздражительность - у 10 (20%) пациентов; 22) затруднение при засыпании из-за беспокойства - у 14 (28%) пациентов. Приводим клинический пример ГТР. Наблюдение 3. Пациентка См-ва О.П., 27 лет.
Родилась вторым ребёнком в полной семье. Мать - учительница младших классов, по характеру - мягкая, добрая, склонная к гиперопеке. Отец - рабочий, по характеру - строгий, эмоционально-холодный, злоупотреблял алкоголем. Роды и раннее развитие без особенностей. Посещала детский сад. Была тихой, послушной, общаясь с другими детьми, часто занимала подчинённую позицию. Боялась спать одна в комнате, часто в середине ночи просыпалась от кошмаров. В школу пошла с 7 лет. Училась на «хорошо» и «отлично». С учителями и одноклассниками отношения были ровными. Была прилежной, всегда выполняла домашние задания. Очень переживала, когда из-за давления одноклассников приходилось прогуливать уроки. Посещала музыкальную школу, занималась плаванием. Мечтала поступить в медицинский ВУЗ, во время подготовки к экзаменам очень переживала, нарушился сон, не могла сосредоточиться. По настоянию родителей поступила на биологический факультет педагогического института. Училась ровно, аккуратно посещала занятия. С однокурсниками поддерживала тёплые отношения. После окончания института некоторое время работала по специальности. В возрасте 23 лет вышла замуж. Муж - спокойный, мягкий. Отношения в семье тёплые. В возрасте 25 лет родила девочку. После выхода из декретного отпуска устроилась на работу в туристическую фирму. В настоящий момент работает там же. После рождения ребёнка стала ощущать сильное беспокойство. Постоянно переживала о том, что может что-то случиться с мужем, ребёнком. Ощущала учащение сердцебиения, потливость, дрожь. После выхода на работу вышеописанная симптоматика усилилась. Появился страх смерти, боялась, что не сможет вырастить своего ребёнка. На работе постоянно волновалась правильно ли выписала билеты. Дома долго не могла уснуть, размышляя о возможной непоправимой ошибке на работе
