Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1. Врождённый и приобретённый иммунитет: современное представление и механизмы взаимодействия 12
1.2. Нейровоспаление и аутоиммунные реакции к нейроантигенам общее патогенетическое звено различных заболеваний нервной системы 29
1.3. Воспалительные и аутоиммунные реакции при нарушениях функционирования нервной системы экзогенного и эндогенного генеза (клинические и экспериментальные данные) 36
1.3.1 Перинатальные поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза ..36
1.3.2 Расстройства аутистического спектра 41
1.3.3 Подростковая шизофрения 43
Глава 2 Материалы и методы исследования 49
2.1 Клинические группы 49
2.2 Методы исследования
2.2.1 Приготовление образцов сыворотки крови 59
2.2.2 Энзиматический метод определения активности лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови 59
2.2.3 Метод определения функциональной активности al-протеиназного ингибитора в сыворотке крови 60
2.2.4. Иммуноферментный метод определение уровня аутоантител к фактору роста нервов (ААТ к ФРН) и основному белку миелина (ААТ к ОБМ) (ИФА) 62
2.2.5 Статистическая обработка результатов 64
Глава 3 Результаты исследования
3.1 Клинико-биологическое обследование детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС до - и после терапии 66
3.1.2 Прогностическое значение иммунологических показателей сыворотки крови при последствиях перинатальных поражений ЦНС 73
4.1 Клинико-биологическое обследование детей с психотическими формами расстройств аутистического спектра в стадии обострения и ремиссии 80
4.1.2 Прогностическое значение иммунологических показателей сыворотки крови при расстройствах аутистического спектра 85
5.1 Клинико-биологическое обследование больных шизофренией подростков в стадии обострения и ремиссии 93
5.1.2 Прогностическое значение иммунологических показателей сыворотки крови подростков с шизофренией 97
Обсуждение результатов 105
Выводы 117
Список литературы
- Нейровоспаление и аутоиммунные реакции к нейроантигенам общее патогенетическое звено различных заболеваний нервной системы
- Перинатальные поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза
- Метод определения функциональной активности al-протеиназного ингибитора в сыворотке крови
- Клинико-биологическое обследование детей с психотическими формами расстройств аутистического спектра в стадии обострения и ремиссии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения функционирования нервной системы (НФНС) могут возникать под влиянием как экзогенных (гипоксических, инфекционных, травматических, токсических, психогенных), так и эндогенных (генетических) факторов, а также при их сочетании и взаимодействии. Далеко не всегда клиническая диагностика этих состояний, особенно в раннем возрасте, оказывается достаточной для прогноза дальнейшего развития заболевания и оценки возможной компенсации выявленных нарушений. Трудности диагностики зачастую связаны с неспецифической клинической картиной болезни ввиду незрелости нервной системы у детей, а также нозологической гетерогенностью психических заболеваний.
В связи с вышесказанным важным и актуальным аспектом является поиск биологических маркеров, сопряженных с некоторыми характеристиками заболевания и объективно отражающих особенности клинического состояния пациентов, а также использование таких маркеров в плане предикции дальнейшего развития заболевания.
В литературе накоплено большое количество данных, свидетельствующих о регуляторном влиянии иммунной системы на нервную систему, а также доказана вовлеченность иммунных механизмов в формирование НФНС (Клюшник Т.П., 2011; Г.Н. Крыжановский Г.Н., 2012; Cabanlit M, et al., 2007, Fernandes BS et al., 2014).
Исследования в этой области начались в 60-70 гг ХХ века с изучения роли приобретённого иммунитета и появления аутоиммунной гипотезы психических заболеваний. В основе этой гипотезы лежат результаты многочисленных исследований, свидетельствующих о наличии в крови больных аутизмом и шизофренией - заболеваний, связанных с НФНС - повышенного уровня аутоантител (ААТ) к антигенам мозга. (Рогаткин С.О., 2003; Enstrom AM et al., 2009; Pathmanandavel K et al., 2013; Piras IS et al., 2014). В экспериментальных работах убедительно показано, что связывание нейроантигенов специфическими антителами на ранних этапах развития приводит к возникновению различных структурных аномалий в нервной системе плода, а в дальнейшем - к нарушению поведенческих функций у молодых животных et al., 2002; et al., 2013).
Реакции врождённого иммунитета в патогенезе нервно-психических заболеваний долгое время не рассматривались, поскольку традиционно их связывали с противоинфекционной или противовирусной защитой. Однако позднее выяснилось, что активация врождённого иммунитета как неспецифическая реакция на повреждение включается не только в ответ на экзогенные (инфекционные) факторы, но также и на
различные эндогенные стимулы (повреждённые или модифицированные клетки собственного организма), которые образуются вследствие патологического процесса в мозге, сопряжённого с деструкцией и нарушением проницаемости ГЭБ.
Известно, что действие любого повреждающего фактора, как экзогенного, так и эндогенного, запускает активацию иммунной системы как в мозге, так и на периферии. В мозге больных с различными НФНС выявляют признаки воспаления, проявляющиеся в виде изменения морфологии и функциональной активности микроглии, нарушения микроциркуляторного русла, а также миграции в очаг повреждения периферических иммунных клеток (нейтрофилов и лимфоцитов) через сосудистую стенку посредством связывания с рецепторами молекул адгезии на эндотелиальных клетках (Kronfol Z et al., 2000; Hagberg H et al., 2012; Shastri A et al., 2013, , 2015). В крови и ликворе больных также наблюдаются изменения цитокинового баланса в сторону увеличения синтеза соответствующих провоспалительных цитокинов, способствующих нарушению проницаемости ГЭБ (IL-1, IL-6, IL-8, IFN- и -) (Холичев Д.А., 2008; Ashwood P et al., 2011; Ousseny Z et al., 2014), повышение активности металлопротеиназ, острофазных белков (Щербакова И.В., 2005; Miller BJ et al., 2014), селектинов, молекул адгезии.
Среди многочисленных иммунологических показателей наибольший интерес представляют те из них, которые, во-первых, взаимосвязаны с особенностями клинического состояния пациентов, во-вторых, содержатся в сыворотке в достаточном для определения количестве (в отличие, например, от цитокинов) и, в-третьих, измерение которых является простым и экономичным.
К таким показателям относятся маркеры воспаления - лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) и ее ингибитор - 1-протеиназный ингибитор (1-ПИ).
ЛЭ - сериновая протеаза, выделяющаяся во внеклеточное пространство из азурофильных гранул нейтрофилов - основных эффекторов воспаления - вследствие дегрануляции в очаге воспаления. Субстратами ЛЭ являются коллаген I, II, III, IV типов, эластин, фибриноген, фибрин и базальная мембрана эндотелия сосудов. В некоторых случаях ЛЭ рассматривается в качестве фактора, вовлечённого в нарушение проницаемости ГЭБ, что, как известно, наблюдается при различных нервно-психических заболеваниях (Аверьянов А.В., 2007; Dmtr E et al., 2002). Протеолитическая активность ЛЭ ограничивается 1-ПИ - белком острой фазы воспаления, выполняющим важную функцию в регуляции воспалительных реакций (Stockley RA, 2014).
Другим выбранным иммунологическим показателем, взаимосвязанным с
особенностями клинического состояния пациентов, является уровень сывороточных аутоантител к двум хорошо изученным нейроантигенам, являющимся общепризнанными
маркерами патологических процессов в нервной ткани. Один из них - фактор роста нервов (ФРН) - наиболее хорошо изученный нейротрофин, играющий существенную роль в развитии и функционировании холинергических нейронов базальных ядер переднего мозга и стриатума, а также контролирующий пролиферацию и дифференцировку симпатических нейронов (Sofroniew M.V. et al., 2001; Noga O. et al., 2007; Scuri M. et al., 2010). Другой нейроантиген - основной белок миелина (ОБМ) в виде растворимой фракции присутствует в цитоплазме олигодендроцитов, а в виде нерастворимой -участвует в организации, сборке и поддержании структурной целостности миелина (Ezeoke A. et al., 2013).
Несмотря на успехи, достигнутые в изучении роли иммунных механизмов в
патогенезе различных НФНС, сравнительный анализ комплексной оценки состояния
иммунной системы (воспалительные и аутоиммунные реакции), отражающей
эволюционно сложившиеся отношения врожденного и приобретенного иммунитета, у пациентов с нарушениями функционирования нервной системы (как экзогенного, так и эндогенного генеза) не проводился.
Кроме того, практический интерес представляет возможность использования изучаемых показателей в качестве предикторов, позволяющих достоверно оценить вероятность положительной или отрицательной динамики развития заболевания еще при первичном клиническом обследовании. Подобные исследования, несомненно, являются перспективным направлением и представляют существенный интерес для диагностики, терапии и прогноза дальнейшего развития различных НФНС.
Целью настоящего исследования было проведение сравнительного анализа воспалительных и аутоиммунных реакций в патогенезе нарушений функционирования нервной системы экзогенной и эндогенной природы у детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС, расстройствами аутистического спектра и подростков с шизофренией.
Задачи исследования:
-
Определить активность лейкоцитарной эластазы и а1-протеиназного ингибитора, а также уровень аутоантител к нейроантигенам фактору роста нервов и основному белку миелина у детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС, расстройствами аутистического спектра и подростков с шизофренией до и после лечения.
-
Исследовать клинико-иммунологические взаимосвязи между этими показателями и клинической оценкой состояния больных по соответствующим психометрическим шкалам в рамках каждой нозологии.
3. Оценить возможность использования каждого из этих показателей, а также их комплекса в качестве предикторов дальнейшего развития заболевания в каждой группе пациентов.
Научная новизна
Полученные в работе результаты существенно расширяют представления о роли иммунной системы в патогенезе нарушений функционирования нервной системы.
Впервые проведена сравнительная оценка воспалительных и аутоиммунных реакций у пациентов с различными НФНС (ПП ЦНС, РАС, шизофрения) в динамике (до и после терапии).
Выявлены различия в степени активации иммунной системы в зависимости от клинического состояния пациента и тяжести нарушения в рамках каждой нозологии.
Показано, что при всех изученных формах НФНС активность ЛЭ связана с остротой текущего патологического процесса, а уровень ААТ к нейроантигенам – с его тяжестью.
Впервые проведена оценка возможности использования изучаемых
иммунологических показателей для предикции дальнейшего развития заболевания в каждой обследованной нозологической группе. Показано, что наиболее прогностичным является комплексное определение изучаемых иммунологических показателей.
Показано, что воспалительные и аутоиммунные реакции являются общими патогенетическими механизмами различных форм нарушений функционирования нервной системы.
Практическая значимость работы:
Полученные результаты послужили основой для патента на изобретение №2425371 «Способ лабораторного выявления последствий перинатальных поражений центральной нервной системы и определения степени их тяжести у детей» (2011), а также двух медицинских технологий: “Нейро-тест”, предназначенной для объективизации состояния нервной системы детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС (2011), и “Нейро-иммуно-тест”, применяемой для мониторинга состояния пациентов с эндогенными психозами (2014).
Полученные в работе данные могут быть рекомендованы для использования практикующими неврологами и психиатрами в качестве дополнительного инструмента для объективизации состояния, диагностики, мониторинга и прогноза дальнейшего развития заболевания у пациентов с НФНС различного генеза.
Положения выносимые на защиту:
1. При первичном обследовании активация воспалительных реакций (по активности
ЛЭ и а1-ПИ) выявлена у детей с последствиями ПП ЦНС, расстройствами аутистического
спектра и подростков с шизофренией. Наблюдается взаимосвязь между активностью ЛЭ и
остротой патологического процесса в нервной системе во всех обследованных
нозологических группах. Наличие аутоиммунного компонента к нейроантигенам фактору
роста нервов и основному белку миелина выявлено только у пациентов с наиболее
тяжелыми формами эндогенных НФНС (расстройства аутистического спектра,
шизофрения). Выявлена связь между уровнем ААТ и тяжестью клинической
симптоматики в обследуемых группах пациентов.
2. При повторном обследовании на фоне улучшения клинической симптоматики
выявлено достоверное снижение активности/уровня изучаемых иммунологических
показателей в сыворотке крови пациентов всех групп по сравнению с первым
обследованием. Нормализация показателей наблюдается только у пациентов с
относительно благоприятными по исходу НФНС.
3. Комплексное определение иммунологических показателей (ЛЭ, а1-ПИ и уровня
ААТ к нейроантигенам) является валидным для предикции дальнейшего развития
заболевания в каждой обследованной нозологической группе.
Апробация диссертации состоялась 13 мая 2015 года на совместном заседании лабораторий нейроиммунологии, патофизиологии, клинической биохимии, нейрохимии, клинической генетики, молекулярной генетики мозга ФГБНУ НЦПЗ.
Материалы диссертационной работы представлены и одобрены на XII
Всероссийской конференции “Нейроиммунология”, (г.Санкт-Петербург, 2003г.);
Окружной конференции «Центральный федеральный округ: инновационные компании – системе здравоохранения», (г.Дубна, 2011 г.); Первой Всероссийской интернет-конференции с международным участием «Биологические основы психических расстройств» (г. Казань, 2012 г.), VII Российской конференции по нейроиммунопатологии, посв. 90-летию акад. Г.Н.Крыжановского, (г. Москва, 2012 г.) и V Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии», (г. Санкт-Петербург, 2015 г.).
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы
лаборатории нейроиммунологии ФГБНУ НЦПЗ по теме: «Нейроиммунные реакции при
расстройствах аутистического спектра (дифференциально-диагностический и
прогностический аспекты)» (2011-2015 гг).
Публикации и внедрение результатов диссертационной работы
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации, и 4 тезиса в сборниках конференций. Основные положения диссертационной работы защищены авторским свидетельством на изобретение №2425371 «Способ лабораторного выявления последствий перинатальных поражений центральной нервной системы и определения степени их тяжести у детей» (2011).
Результаты диссертационного исследования используются сотрудниками
отделения клинической и экспериментальной иммунологии ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э.Баумана", сотрудниками отделения неонатологии ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г.Москвы", Филиал №2, сотрудниками отдела по изучению эндогенных психических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», а также врачами детских городских поликлиник г.Москвы.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из следующих разделов: введение; обзор литературы; материалы и методы; результаты и обсуждение; выводы; список литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 324 литературных источника, из них – 63 -отечественных и 261 - иностранных.
Диссертационная работа выполнена в научной лаборатории нейроиммунологии ФГБНУ НЦПЗ (зав. лаб. - д.м.н., профессор Т.П. Клюшник).
Нейровоспаление и аутоиммунные реакции к нейроантигенам общее патогенетическое звено различных заболеваний нервной системы
Воспаление - это универсальная реакция врождённого иммунитета на нарушение гомеостаза, сопровождающаяся повышением сосудистой проницаемости, активацией каллекреин-кининовой системы, миграцией нейтрофилов и их активностью в очаге повреждения.
Нейтрофилы или полиморфно-ядерные лейкоциты являются основными клетками-эффекторами воспаления. Они представляют собой большую часть гранулоцитов (95%) и поступают в кровоток из костного мозга. Продолжительность жизни нейтрофилов составляет всего 2-3 суток [4]. Они первыми мигрируют в очаг воспаления, инициируя самые ранние защитные реакции.
Основные функции нейтрофилов - адгезия, хемотаксис, фагоцитоз, секреция медиаторов воспаления и продукция литических ферментов с последующей гибелью нейтрофилов путём апоптоза или некроза.
Активность нейтрофилов регулируется экспрессией на их внешней/внутренней мембране почти всех известных на сегодня TLR кроме TLR3 [152]. Предполагается, что особую роль в этих процессах играют TLR-2 и TLR-4 [158]. Активация TLR инициирует запуск целого ряда процессов, лежащих в основе воспаления: выделение нейтрофилами хемокинов и провоспалительных цитокинов, индукция фагоцитоза, экспрессия молекул адгезии, респираторный взрыв.
Факторами, способными вызывать активацию нейтрофилов являются, прежде всего, нейтрофильные хемоаттрактанты (С5а и IL-8), а также цитокины (IL-1, IL-6, TNF-a, TNF-p, GM-CSF, G-CSF), продукты бактериального происхождения, иммунные комплексы. К ингибиторам активности нейтрофилов, предотвращающих повреждение тканей при чрезмерном развитии воспаления, относят продукты секреции эндотелиальных клеток (простациклин, аденозин, NO), альвеолярных макрофагов (фактор, угнетающий нейтрофилы) и тромбоцитов (LXA4) [52].
Нейтрофилы содержат гранулы четырёх типов: азурофильные (первичные), вторичные (специфические), третичные (желатиназные) и секреторные везикулы. Из первичных и вторичных гранул нейтрофилов выделяют более 20 различных протеолитических ферментов, обладающих цитотоксическими свойствами, а также активных по отношению к компонентам интерстициальной ткани, т.е. принимающих участие в повышении проницаемости сосудов [259].
Одним из таких ферментов является лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) -нейтральная сериновая протеаза, составляющая наибольшую часть продукции азурофильных гранул нейтрофилов. Представляет собой гликопротеин с молекулярной массой в пределах 25-35 кДа, содержащий в своём активном центре аминокислоту серии. Ген, отвечающий за синтез эластазы, находится в периферийном локусе 19 хромосомы, где расположены и другие гены сериновых протеаз [2].
В экспериментах in vitro показано, что ЛЭ разрушает коллаген типов I, II, III, IV, эластин, фибриноген, фибрин и базальную мембрану эндотелия, а также расщепляет растворимые протеины: иммуноглобулины, факторы коагуляции, компоненты комплемента и протеазные ингибиторы (в том числе al-антитрипсин). Таким образом, главной мишенью деструктивного действия ЛЭ является межклеточное вещество соединительной ткани, выстилающей мышечные клетки венул и артериол, состоящее из коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон.
Показано, что ЛЭ воздействует на компоненты комплемента, превращая С5 в С5а, и может функционировать, как СЗ-конвертаза, выделяя СЗЬ из СЗ. Кроме того, ЛЭ усиливает индукцию цитокинов: IL-6, IL8, CSF, TGF-p [23, 45, 274].
Во многих работах подтверждена вовлеченность ЛЭ в процесс нарушения проницаемости ГЭБ через повреждение эндотелиальных клеток и других сосудистых мембран ГЭБ [111, 224, 225, 312]. В работе Аверьянова А.В. показано, что ЛЭ, ослабляя межэндотелиальные связи, расщепляет поверхностные протеины вплоть до редукции капиллярного русла [2]. Гистологические исследования Armao D. et al. показывают существенное увеличение проницаемости капилляров головного мозга взрослых крыс после внутримозгового введения ЛЭ [73]. В экспериментах in vitro показано, что ЛЭ оказывает влияние и на функциональную активность эндотелиальных клеток, их отсоединение от матрикса и лизис [52, 128].
Интересен один из механизмов влияния ЛЭ на активность других протеаз. Так, в эксперименте in vitro и in vivo с нокаут-мышами (с выключенным геном ЛЭ) показано, что ЛЭ является ключевым индуктором активации матричных металлопротеиназ (ММР-2) и катепсина В [133]. В свою очередь, металлопротеиназы инактивируют альфа-1-антитрипсин - основной ингибитор эластазы, способствуя поддержанию воспаления [5].
Альфа-1-протеиназный ингибитор (al-ПИ), или а 1-антитрипсин -гликопротеин, в основном синтезирующийся в печени. al-ПИ - острофазный белок, уровень которого в сыворотке одним из первых повышается при воспалении [171].
al-ПИ является ингибитором не только ЛЭ, но и других протеаз и обусловливает 90-92% общей антипротеолитической активности плазмы, отличаясь очень широким спектром действия. В частности, он угнетает активность таких факторов как трипсин, химотрипсин, тромбин, плазмин, калликреин и коллагеназа [283]. При взаимодействии с ЛЭ происходит расщепление молекул al-ПИ на фрагменты, которые функционируют как хемоаттрактанты для новых нейтрофилов [2].
Перинатальные поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза
У пациентов с инфантильным психозом (ИП) (F84.02) манифестные кататонические приступы возникали в трети случаев аутохтонно, в 2/3 - на фоне психогении в первые три года жизни на фоне диссоциированного дизонтогенеза или нормального развития и начинались с продуктивных кататонических расстройств. КР занимали ведущее место в психозе, носили гиперкинетический характер. Больные были возбуждены, однообразно бегали по кругу или по прямой, подпрыгивали на месте, раскачивались в положении стоя и сидя, лазали по мебели, карабкались наверх по телу матери, по мебели с «ловкостью обезьяны». Пациенты совершали стереотипные движения (атетоз, потряхивания кистями, хлопки). Речь была смазанной с персеверациями, контаминациями, вербегерациями, эхолалиями. При манифестации ИП полиморфными приступами кататонические расстройства, наряду с аффективными, неврозоподобными, отмечались только в манифестном приступе. Выраженность аутизма в психозе в среднем по шкале CARS составляла 37 баллов, что соответствует нижней границе тяжелого аутизма.
При атипичном детском психозе (АДП) (F84.ll) у пациентов отмечались манифестные регрессивно-кататонические приступы, которые возникали аутохтонно на фоне аутистического дизонтогенеза, на 2-3-м году жизни (с пиком в 14-18 месяцев). Начинались они с углубления аутистической отрешенности с быстрым присоединением регресса (речи, игры, навыков опрятности, аппетита). Кататонические расстройства, преимущественно в форме двигательных стереотипии, возникали вслед за негативными (аутистическими и регрессивными) на фоне астении. В кистях рук отмечались движения древнего архаического уровня: «моющего», складывающего, потирающего типа, битье по подбородку, взмахи руками как крыльями. Выраженность аутизма в этой группе пациентов в среднем 46 баллов по шкале CARS.
При обследовании повторно через 1 -2 месяца после лечения у больных с ИП после кататонических приступов отмечались: гипердинамический синдром, как вторичное негативное расстройство на выходе из кататонии; когнитивный дизонтогенез с нарушением внимания, замедленностью скорости протекания мыслительных процессов, моторной неуклюжестью в сочетании с хорошим развитием познавательной активности. Аутизм утрачивал позитивную составляющую и уменьшался в среднем до 33 баллов (легкий/умеренный аутизм - по CARS).
У детей с АДП после лечения наблюдалась кратковременная ремиссия низкого качества, с сохранением кататонических стереотипии. Аутизм, как первичный негативный симптом дефицита, отмечался у больных на всем протяжении болезни в тяжелой форме (в среднем 46 баллов - по CARS). Регресс, кататония, тяжелый аутизм способствовали формированию необратимого олигофреноподобного дефекта. Все больные были не обучаемы.
Для клинико-психопатологической оценки больных с РАС использовалась шкала психологообразовательного профиля PEP (Psychoeducation Profile) и шкала количественной оценки выраженности детского аутизма CARS (Childhood Autism Rating Scale). Шкала оценки психологообразовательного профиля (Psychoeducation Profile — PEP) [263]. С помощью шкалы PEP оценивается психический возраст и уровень развития ряда параметров психической деятельности ребенка: подражания, восприятия, тонкой моторики, крупной моторики, зрительно-двигательной координации, исполнительных когнитивных функций и вербальных когнитивных функций.
Помимо заданий на развитие функциональных зон, PEP содержит задания разной сложности на выявление патологии аффективной и коммуникативной сфер: взаимоотношение, взаимодействие, интерес к людям, игра и интерес к предметам, а также сенсорного и речевого развития ребенка.
Шкала PEP включает тесты по 7 когнитивным сферам и параметрам психической деятельности ребенка: подражание, восприятие, тонкая моторика, крупная моторика, зрительно-двигательная координация, исполнительные когнитивные функции, вербальные когнитивные функции. Кроме того, шкала PEP позволяет оценить выраженность аутистических расстройств по 5 аутистическим сферам: аффект, взаимоотношения, использование материала, сенсорные модели, особенности речи. Тест включает 98 основных и 32 дополнительных тестовых задания, охватывающих широкий спектр навыков. Дополнительные тесты используются в тех случаях, когда ребенок справляется с основными заданиями, касающимися соответствующей функциональной зоны или когда выполнение стандартных заданий ему не доступно. Общий балл отражает комплексную оценку когнитивных функций и выраженности аутистических расстройств, а также возможность социальной адаптации у больных с РАС.
В настоящем исследовании учитывался суммарный балл по когнитивным и суммарный балл по аутистическим подшкалам.
Шкала количественной оценки выраженности детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale —CARS) [262].
Шкала CARS используется врачами-психиатрами для дифференциальной диагностики детского аутизма. Стандартизованная шкала CARS применяется для выявления детей с РАС и дифференциации их от детей, страдающих другими нарушениями развития. Оценка основывается на наблюдении за поведением ребёнка и анализе 15 аспектов поведения: общение или отношения с окружающими, подражание, эмоциональный ответ, моторика, координация движения, игра (использование предметов), адаптация к изменениям, зрительный контакт, реакция на слуховые раздражители, вкус, обоняние и осязание, страх и тревожность, вербальная коммуникация, невербальная коммуникация, уровень активности, уровень и постоянство интеллектуальных ответов, общее впечатление.
Метод определения функциональной активности al-протеиназного ингибитора в сыворотке крови
После проведенного курса терапии наблюдается снижение активности ЛЭ в обеих группах пациентов по сравнению с первым обследованием, достигающее уровня статистической значимости только в группе доношенных детей (р 0,01). При этом активность ЛЭ у доношенных детей не отличается от контроля, а у недоношенных, по-прежнему, превышает контрольные показатели (р 0,01). Показано также, что активность ЛЭ у недоношенных детей достоверно выше, чем у доношенных (р 0,05).
Активность а-ІПИ при повторном обследовании в обеих обследованных группах достоверно выше контрольных значений (р 0,001 и р 0,05, соответственно). Между собой доношенные и недоношенные дети не отличались по активности al-ПИ в сыворотке крови. Существенных изменений данного показателя в обследованных группах в динамике также не наблюдалось.
Корреляционный анализ возможных взаимосвязей между клинической оценкой детей с 1111 ЦНС и изучаемыми иммунологическими показателями выявил наличие отрицательной корреляции между активностью ЛЭ и числом баллов по шкале Гном (г=-0,56, р=0,03) и прямой взаимосвязи между активностью а-ІПИ и числом баллов по Гном (г=0,31, р 0,01). Таким образом, чем выше активность ЛЭ и ниже активность а-ІПИ, тем тяжелее клиническое состояние ребёнка.
Состояние приобретённого иммунитета у детей с 1111 ЦНС оценивали по уровню сывороточных аутоантител (ААТ) к нейроантигенам : Результаты определения уровня ААТ к нейроантигенам в выделенных группах детей в динамике приведены в таблице 4. Можно видеть, что достоверных отличий от контроля по данным показателям во всех подгруппах (доношенные/недоношенные; дети с разной тяжестью ЗПМР) как при первичном, так и при повторном обследовании выявлено не было. Межгрупповых отличий по уровню ААТ к нейроантигенам также не наблюдалось.
Детальный анализ полученных данных показал, что при обследовании до лечения в каждой группе (кроме контрольной) были выявлены пациенты со значительным повышением уровней ААТ к нейроантигенам по сравнению с контролем. С учётом этого, в каждой группе была определена доля гипериммунных сывороток к каждому из нейроантигенов, т.е. сывороток, уровень антител в которых превышал 75-й процентиль контрольной группы ( 0,71 ед.оп.плотн.) (таблица 5).
Далее было проведено сопоставление частоты встречаемости гипериммунных и сывороток с нормальным уровнем ААТ (к обоим антигенам одновременно) в выделенных подгруппах детей по методу Пирсона (/2-квадрат). Полученные результаты приведены в таблице 6. Сыворотки с уровнемААТ ниже 75-огопроцентиляп =56 п =48(86%) п =8(47%) сравнению с доношенными (44% и 12,5% соответственно, % =4,63; р=0,03), а также среди пациентов с тяжелой ЗПМР по сравнению с лёгкой ЗПМР (53% и 14% соответственно, х2=4,73;.р=0,03). Большинство доношенных детей (87,5%) и детей с лёгкой ЗПМР (86%) имеют нормальный сывороточный уровень ААТ к нейроантигенам, таким образом, повышенный уровень ААТ наблюдается при наиболее тяжёлых патологических состояниях, возникающих вследствие 1111 ЦНС.
Таким образом, перинатальные поражения ЦНС на первом году жизни ребенка сопровождаются повышением активности воспалительных факторов в сыворотке крови, взаимосвязанных с остротой патологического процесса в ЦНС. Повышение уровня аутоантител наблюдается только у недоношенных детей и детей с тяжелой степенью ЗПМР. В динамике наблюдается снижение активности ЛЭ, не достигающее, однако, нормальных значений у недоношенных детей, что отражает наличие текущего патологического процесса в нервной системе. Отличий в активности/уровне иммунологических показателей по тендерному признаку в группе детей с последствиями 1111 ЦНС не выявлено.
Для ранней диагностики последствий 1111 ЦНС очень важным является не только объективизация состояния ребёнка на данный момент времени, но и предикция динамики его клинического статуса в будущем.
В связи с этим мы попытались оценить прогностическую ценность изучаемых иммунологических показателей крови при первичном клиническом осмотре (в возрасте до 1 года жизни) и сопоставить полученные результаты с изменением клинического статуса ребёнка через 6-12 месяцев. В соответствии с поставленной задачей все пациенты были разделены на две группы: по клиническим (1-я группа) и иммунологическим (2-я группа) показателям.
Можно видеть, что более 60% детей с 1111ЦНС в результате проведенной терапии оказались в группе с положительной динамикой ПМР.
Далее все дети были разделены на подгруппы в зависимости от выявленного при первичном обследовании значения каждого иммунологического показателя: 1 подгруппа - пациенты с повышенной/высокой активностью ЛЭ/а1 ПИ/уровня ААТ к нейроантигенам, т.е. 75-ого процентиля контрольной группы (выше 216 нмоль/мл-мин для , 32 ИЕ/мл; 0,7 ед.опт.плотн. соответственно);
Клинико-биологическое обследование детей с психотическими формами расстройств аутистического спектра в стадии обострения и ремиссии
Таким образом, показано, что при исходно повышенной/высокой активности/уровне любого из иммунологических показателей, количество пациентов с положительной динамикой клинического состояния по PANSS составляет примерно 85%; для пациентов с отрицательной динамикой - около 15%. При низких/нормальных значениях различных иммунологических показателей наблюдаются противоречивые результаты: по некоторым показателям (ЛЭ и а-1ПИ (для шкалы психопатологических синдромов)) количество пациентов с отрицательной динамикой выше (-67%), чем с положительной (-37%); в остальных случаях - доля пациентов с положительной и отрицательной динамикой примерно одинаковая, как при исходно высоком уровне каждого иммунологического показателя.
Таким образом, можно заключить, что исходное значение любого из показателей по отдельности (как высокое, так и низкое) не является объектом для прогноза дальнейшего развития заболевания.
Далее, аналогично группам с ПП ЦНС и РАС, мы определили прогностическую ценность теста по совместному определению показателей как врожденного, так и приобретённого иммунитета при первичном обследовании и сопоставление полученных результатов с динамикой клинического состояния пациентов по PANSS.
Было выделено 2 подгруппы пациентов в зависимости от степени выраженности иммунологических показателей: в 1-ю вошли пациенты с повышенной/высокой ЛЭ и al-ПИ - 75-ого процентиля контрольной группы и низким/нормальным уровнем ААТ к ФРН (до 75-ого процентиля контрольной группы, т.е. 0,88 ед.опт.плотн. для ААТ к ФРН) - т.е. группа с активацией только врождённого иммунитета, условно была названа нами группой с «благоприятным результат теста»; 2-ю - составили пациенты, в сыворотке которых независимо от активности показателей ЛЭ и al-ПИ, уровень ААТ к ФРН существенно превышал нормальные значения, т.е. гипериммунные сыворотки ( 75-ого процентиля контрольной группы) - т.е. группа с активацией приобретённого иммунитета, условно была названа нами группой с «неблагоприятным результатом теста».
На рисунке 17 представлены результаты определения количества пациентов с различным исходным уровнем совокупности иммунологических показателей и положительной и отрицательной динамикой по суммарному баллу PANSS (в %).
Количество пациентов с положительной и отрицательной динамикой PANSS (суммарный балл) и различными результатами теста по совместному определению иммунологических показателей (в %)
Из полученных данных следует, что среди пациентов с положительной динамикой PANSS, количество пациентов с благоприятным результатом теста составляет 91%. При этом во 2-ой подгруппе пациентов с отрицательной динамикой PANSS было выявлено большее количество пациентов с неблагоприятным результатом теста - 59%.
Далее была определена прогностическая ценность благоприятного и неблагоприятного результатов теста по совместному определению иммунологических показателей при первичном клиническом обследовании и сопоставление их с динамикой клинического статуса пациентов через 2-3 месяца (по методу Пирсона). Результаты представлены в таблице 15.
Как видно из таблицы 15, среди пациентов с благоприятным результатом теста достоверно большее количество пациентов имеют в дальнейшем положительную динамику по PANSS, чем количество пациентов с отрицательной динамикой (89% и 11% соответственно, х =6,83; р=0,008). Среди пациентов, имеющих неблагоприятный результат теста, достоверно выше доля детей с отрицательной динамикой по PANSS, чем с положительной (65% и 35% соответственно, =6,83; р=0,008).
Таким образом, совместное определение совокупности изучаемых иммунологических показателей в сыворотке крови пациентов с шизофренией до начала терапии имеет более высокое прогностическое значение, т.е. является
Полученные в настоящем исследовании результаты можно разделить на три группы. 1-я группа результатов посвящена изучению воспалительных и аутоиммунных реакций у пациентов с экзогенными и эндогенными формами нарушений функционирования нервной системы (НФНС) до начала проведения терапии. Пациенты с эндогенными формами НФНС при первичном обследовании находились в состоянии острого психотического приступа.
Выявлена активация врожденного иммунитета (по активности воспалительных факторов, а именно, активности ЛЭ и al-ПИ) в сыворотке крови пациентов всех обследованных групп: детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС (1111 ЦНС), расстройствами аутистического спектра (РАС), а также подростков с шизофренией. При этом достоверных отличий по активности изучаемых показателей между группами не обнаружено (см. таблицу 16).
Однако внутри каждой из обследованных групп выявлены различия в активности ЛЭ, взаимосвязанные с особенностями клинического состояния пациентов. Так, в группе с 1111 ЦНС наиболее высокая активность ЛЭ наблюдается у детей с тяжелой степенью ЗПМР по сравнению с легкой; в группе с РАС - у детей с инфантильным психозом по сравнению с атипичным детским психозом; в группе с шизофренией - у подростков с приступообразно-прогредиентной формой течения заболевания по сравнению с шизотипическим расстройством.