Содержание к диссертации
Введение
1.1 Этиология ишемического инсульта 16
1.2 Классификация ишемического инсульта 17
1.3 Современные представления о патогенезе
1.4 Асептическое воспаление в патогенезе ишемического инсульта 23
1.5 Роль системного воспаления в патогенезе
1.6 Понятие об опиоидергической нейротрансмиттерной системе 31
1.7 Понятие о транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии) 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.3 Основные принципы лечения ишемического инсульта 47
2.4 Методика проведения ТЭС-терапии 50
2.5 Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Динамика цитокинового профиля и С-реактивного белка у пациентов с ишемическим инсультом в острейший и острый период на фоне терапии 54
3.1 Цитокиновый профиль и С-реактивный белок у пациентов с ишемическим инсультом в острейший период
3.2 Цитокиновый профиль и уровень С-реактивного белка у пациентов с ишемическим инсультом в острейший и острый период на фоне проведении терапии согласно рекомендациями ESO (2008) 60
3.3 Цитокиновый профиль и уровень С-реактивного белка у пациентов с ишемическим инсультом на фоне терапии согласно рекомендациями ESO (2008) с одновременным
Глава 4. Динамика активности стресс-реализующей и стресс лимитирующей систем у пациентов с ишемическим инсультом в острейший и острый период 70
4.1 Содержание гормонов стресс-реализующей системы в плазме крови у пациентов с ишемическим инсультом 71
4.2 Динамика уровня АКТГ и кортизола у пациентов с ишемическим инсультом в острейший и острый период на фоне проведении терапии согласно рекомендациями
4.3 Динамика уровня АКТГ и кортизола в плазме крови у пациентов с ишемическим инсультом на фоне терапии согласно рекомендациями ESO (2008) с одновременным
4.4 Динамика 3-эндорфина в плазме крови у пациентов с ишемическим инсультом на фоне терапии согласно рекомендациями ESO (2008) и с одновременным
- Асептическое воспаление в патогенезе ишемического инсульта
- Понятие о транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии)
- Статистическая обработка данных
- Динамика уровня АКТГ и кортизола у пациентов с ишемическим инсультом в острейший и острый период на фоне проведении терапии согласно рекомендациями
Введение к работе
Актуальность темы. Ишемический инсульт (ИИ) занимает одно из ведущих мест среди современных общемировых медико-социальных проблем ввиду высоких, имеющих тенденцию к росту, показателей заболеваемости и смертности (Moskowitz M.A. et al., 2010; Титов Б.В. и соавт., 2015). Одним из самых важных вопросов отечественного здравоохранения является рост числа ИИ головного мозга (ГМ) среди трудоспособного населения РФ (Редько А.Н. и соавт., 2013; Сквор-цова В.И. и соавт., 2013). В РФ заболеваемость ИИ среди лиц старше 25 лет составила 3,48 ± 0,21, смертность от инсульта 1,17 ± 0,06 на 1000 населения в год. Для сравнения в США частота ИИ среди жителей европеоидной расы составляет 1,38– 1,67 на 1000 населения. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляют 21,4 % в структуре общей смертности по РФ. ОНМК – понятие, которое включает в себя мозговой инсульт, малый инсульт (инсульт с обратимым неврологическим дефицитом) и преходящее нарушение мозгового кровообращения (Суслина З.А., Пирадов М.А. 2008). Смертность от ИИ среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30 % (41 на 100000 населения). Ранняя 30-дневная летальность после ИИ составляет 34,6 %, а в течение года умирают приблизительно 50 % больных, то есть каждый второй заболевший (Титов Б.В. и соавт., 2015). Инсульт – преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000 населения). По данным Национального регистра инсульта 31 % пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20 % не могут самостоятельно ходить. Лишь 8 % выживших пациентов могут вернуться к прежней работе (Гусев Е.И. и соавт., 2009; Трофименко А.И., 2014).
ИИ – это ОНМК в ГМ с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом в веществе мозга (Гусев Е.И. и соавт., 2007). Независимо от причины и патогенетического варианта развития ИИ, его развитие характеризуется формированием области острой локальной ишемии в ткани мозга (Гусев Е.И. и соавт., 2013; Manning N.W. et al., 2014). Церебральная ишемия – это процесс, запускающий метаболический этап патогенеза ИИ, в основе которого лежат универсальные реакции ткани ГМ на нарушения деятельности сосудистых систем, обеспечивающих жизнедеятельность ГМ (Гусев Е.И. и соавт., 2013; Иванов К.П., 2013; Manning N.W. et al., 2014).
Очаг ишемии мозга неоднороден, в нем выделяют: зону необратимого повреждения которую называют «ядром» инфаркта и зону ишемического поражения обратимого характера которую обозначают термином «пенумбра» (ише-мическая полутень) (Гусев Е.И. и соавт., 2013; Трофименко А.И., 2014; Manning N.W. et al., 2014). За счет уменьшения зоны «пенумбры» происходит последующее увеличение размеров зоны инфаркта мозга (Гусев Е.И. и соавт., 2013; Трофименко А.И., 2014; Manning N.W. et al., 2014). Сегодня считается, что путем взаимодействия нервной, иммунной и эндокринной систем с использованием нейротрансмиттеров, цитокинов, факторов роста, гормонов, воздействующих на сходные мишени (рецепторы), формируется единый организованный ответ на острую церебральную ишемию (Крыжановский Г.Н.,
Магаева С.В., 2010; Титова Ж.В., Бодиенкова Г.М., 2013; Никифорова (Постникова) Т.А. и соавт., 2014). Многие исследователи считают что, патологическим процессом, лежащим в основе расширения зоны инфаркта мозга в течение первой недели после возникновения ИИ, а также ее организации в более поздние сроки является острое асептическое воспаление (Кость А.С. и соавт., 2010; Ceulemans A.G. et al., 2010; Онуфриев М.В. и соавт., 2014; Трофименко А.И., 2014; Lee Y. et al., 2014).
Изменяющаяся концентрация -эндорфина в крови оказывает значительное влияние на жизнеспособность клеток в области «пенумбры» (Барабанова М.А., 2003; Трофименко А.И., 2014).
Степень разработанности темы. В основе патогенетической терапии ИИ лежат два основных направления: улучшение перфузии ткани ГМ и нейропротек-тивная терапия (Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ESO), 2008; Бэр М., 2011). Главное в протекции – это воздействие на зону «пенумбры» для предотвращения гибели клеток (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ESO), 2008; Бэр М., 2011). Это в свою очередь приводит к максимальному сохранению неповрежденной ткани мозга, уменьшению области инфаркта мозга и, в дальнейшем, менее выраженному неврологическому дефициту (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Бэр М., 2011; Цаканова Г.В. и соавт., 2011). Кардинальная задача терапии состоит в разработке таких воздействий и лекарственных препаратов, которые этому способствуют. К сожалению, сейчас почти все используемые нейропротек-торные препараты недостаточно эффективны (Rother J., 2008; Трофименко А.И., 2014). Многочисленные препараты, показавшие высокую эффективность в экспериментах, зачастую обладают выраженными побочными эффектами, которые делают их применение в клинике невозможным (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Rother J., 2008; Бэр М., 2011). Поэтому важнейшей задачей является разработка новых подходов к профилактике и терапии ИИ.
Таким перспективным направлением в этом плане является метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапия) (Лебедев В.П. и соавт., 1988; Рычкова С.В., 2006; Fox D., 2015). ТЭС-терапия направлена на избирательную активацию защитных (антиноцицептивных) механизмов мозга, ключевую роль, в деятельности которых играет эндогенная опиоидергическая система (Савченко А.Б., 1994; Cerruti C., Schlaug G., 2009; Трофименко А.И., 2014). ТЭС-терапия стимулирует активность стресс-лимитирующих систем организма (СЛС) (Ай-рапетов Л.Н. и соавт., 1987; Тиликин В.С., 2012; Трофименко А.И., 2014). Действие ТЭС-терапии носит комплексный, системный, гомеостатический характер, а все эффекты обусловлены центральным или периферическим влиянием опио-идергической системы (Тиликин В.С., 2012; Апсалямова С.О., 2013; Трофимен-ко А.И, 2014; Туровая А.Ю. и соавт., 2014). ТЭС-терапия оказывает выраженный иммуномодулирующий эффект (Рубцовенко А.В., 2006; Богданова Ю.А. и соавт., 2002; Богданова Ю.А., 2003; Трофименко А.И., 2014). Представляет большой интерес способность ТЭС-терапии повышать толерантность органов к ишемии (Борисенко В.Г., 2009).
Опиоидные пептиды (ОП) оказывают ряд эффектов: антигипоксический, противоотечный, влияние на синтез гипофизарных гормонов, иммуномодули-рующий (Гейн С.В., 2010; Дубынин В.А., Каменский А.А., 2010; Lasukova T.V. et al., 2011; Sharma S. et al., 2011; Полунина А Г., Брюн Е.А., 2013; Ласукова Т.В. и соавт., 2013; Тиликин В.С., 2012; Апсалямова С.О., 2013; Тро-фименко А.И, 2014; Туровая А.Ю. и соавт., 2014).
Таким образом, применение ТЭС-терапии может иметь определенные перспективы при лечении ИИ. Поскольку она способна влиять на баланс про- и противовоспалительных цитокинов изменять динамику морфологических изменений в очаге церебральной ишемии (Трофименко А.И., 2014).
Исходя из этого целью работы являлось изучение влияния ТЭС-терапии на динамику баланса про- и противовоспалительных цитокинов при ишемиче-ском инсульте.
Задачи исследования
Исследовать уровень про- (интерлейкина-1, интерлейкина-6) и противовоспалительных (интерлейкина-10) цитокинов, маркеров воспалительного процесса (С-реактивный белок), а также -эндорфина в крови у пациентов с ише-мическим инсультом на 1, 4 и 8 сутки.
Изучить влияние ТЭС-терапии на уровень про- (интерлейкина-1, интер-лейкина-6) и противовоспалительных (интерлейкина-10) цитокинов, маркеров воспалительного процесса (С-реактивный белок), а также -эндорфина в крови у пациентов с ишемическим инсультом после проведения стандартного лечения и стандартного лечения в комплексе с ТЭС-терапией на 1, 4 и 8 сутки.
Изучить динамику показателей гормонального фона (адренокортико-тропный гормон, кортизол) крови у больных с ишемическим инсультом до и после проведения стандартного лечения и стандартного лечения в комплексе с ТЭС-терапией.
Обосновать применение ТЭС-терапии в комбинированном лечении пациентов с ишемическим инсультом в острейший и острый период.
Научная новизна исследования
Впервые установлены закономерности изменений в цитокиновом профиле у пациентов с ишемическим инсультом в 1, 4, 8 сутки и уровнем -эндорфина в плазме крови.
Впервые установлены закономерности изменений в цитокиновом профиле у пациентов с ишемическим инсультом в разные сроки заболевания при применении ТЭС-терапии.
Впервые представлено патогенетическое обоснование эффективности применения ТЭС-терапии в острейшем и остром периоде ишемического инсульта для купирования синдрома системного воспалительного ответа.
Полученные данные позволили получить целостную картину изменения баланса про- и противоспалительных цитокинов, роли эндогенной опиоидерги-ческой стресс-лимитирующей системы в острейшем и остром периоде ишеми-ческого инсульта.
Теоретическая значимость исследования
Проведенные исследования дополняют представления о возможности нейропротекторного воздействия ТЭС-терапии в острейшем и остром периоде ишемического инсульта и ее влиянии на выраженность синдрома системного воспалительного ответа.
Результаты исследования вносят вклад в изучение патогенеза ишемического инсульта, расширяют представление о нарушении цитокинового гомеостаза и деятельности стресс-лимитирующей системы при данной форме патологии, а также возможностях их коррекции с помощью ТЭС-терапии.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование показало принципиальную возможность использования ТЭС-терапии в коррекции цитокинового статуса в острейшем и остром периоде ишемического инсульта. Результатом работы стало патогенетическое обоснование использования ТЭС-терапии как немедикаментозного метода терапии в острейшем и остром периоде ишемического инсульта. Применение ТЭС-терапии позволяет путем коррекции цитокинового статуса и нарушений в активности эндогенной опиоидергической системы ограничивать повреждение мозга при ишемическом инсульте. Достоинством ТЭС-терапии является ее хорошая переносимость, доступность, простота в выполнении, отсутствие больших экономических затрат.
Методология и методы исследования
До проведения основного исследования была проведена оценка уровня гормонов стресс-реализующей системы (СРС) (адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола), СЛС (-эндорфина), про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-10 (ИЛ-10)), маркеров острофазного ответа (С-реактивного белка (СРБ)), в плазме крови у группы из 20 условно здоровых лиц без признаков воспалительных заболеваний (эту группу – группа контроля, составили родственники, коллеги по работе). Возрастной ценз – 40–60 лет, что приближает эту группу к исследуемым группам.
В исследование включено 60 пациентов с ИИ.
Все пациенты случайным образом разделены на 2 группы:
-
группа (30 пациентов) – группа пациентов с ИИ, которым проводилась только стандартная терапия ИИ, согласно рекомендациям ведения больных инсультом (ESO, 2008). В этой группе у пациентов определяли уровень ИЛ-1, -6, -10, АКТГ, кортизола, -эндорфина, СРБ, на 1, 4 и 8 день лечения.
-
группа (30 пациентов) – с ИИ, которым наряду со стандартной терапией проводился курс ТЭС-терапии в анальгетическом режиме в течение 8 дней. В этой группе пациентов определяли уровень ИЛ-1, -6, -10, АКТГ, кортизола, -эндорфина, СРБ на 1, 4 и 8 день лечения.
Кроме того у пациентов 1 и 2 групп были проведены стандартные исследования (согласно рекомендациям ведения больных инсульт (2008)).
Положения, выносимые на защиту
Динамика в крови показателей цитокинового статуса у пациентов с ише-мическим инсультом, при лечении согласно рекомендациями ESO (2008), характеризуется повышенным содержанием провоспалительных и сниженным противовоспалительных цитокинов от 1 до 8 суток.
При ишемическом инсульте имеет место постепенное снижение продукции АКТГ и кортизола.
При развитии ишемического инсульта наблюдается падение содержания -эндорфина в крови.
Применение ТЭС-терапии в острейший период ишемического инсульта позволяет нормализовать цитокиновый статус, повысить активность опиоидер-гической системы и поддержать активность стресс-активирующей системы.
ТЭС-терапия рекомендуется для использования в качестве нейропротек-торного средства в комплексном лечении больных в острейшем периоде ише-мического инсульта.
Степень достоверности и апробация работы
Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.
Основные положения работы представлялись и обсуждались на Международной научной конференции «Фундаментальные исследования», Доминиканская республика, 2014; Международной научной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники», Италия, 2014; Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии», Франция, 2014; Международной научной конференции «Современные наукоемкие технологии», Израиль, 2014; Научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение», Россия (Краснодар), 2014; «Современные наукоемкие технологии», Испания, 2015.
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены на кафедре общей и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, в неврологическом отделении № 1 и № 2 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККБ № 2»).
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора в исследование. Автором проведен поиск и анализ литературы (100 %), сформулирована цель и задачи исследования, определена методология исследования (95 %). Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении клинических исследований (90 %). Проведена математическая обработка, статистический анализ и оценка полученных результатов (95 %). Автор непосредственно участвовал в подготовке научных статей, неоднократно представлял результаты исследования на съездах и конференциях (92 %).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, который включает 15 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, содержащего 160 источников, из них 89 отечественных и 71 иностранный источник и 3 приложений.
Асептическое воспаление в патогенезе ишемического инсульта
ИЛ-6 активирует экспрессию молекул адгезии и хемотаксис лейкоцитов. Он также является важнейшим индуктором реакции острой фазы, тем самым оказывает выраженное провоспалительное действие [Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Tanaka Т. et al., 2013]. Секреция ИЛ-6 стимулируется фактором ФНО-а и ИЛ-1. В свою очередь ИЛ-6 подавляет дальнейшее образование ФНО-а и ИЛ-1 [Тиликин B.C., 2012]. ИЛ-1 и ФНО-а являясь мощными индукторами ИЛ-6-синтетазы в астроцитах способствуют быстрому увеличению содержания микроглиального ИЛ-1 р в первые часы ишемии мозга и вызывают усиленный синтез ИЛ-6 [Boutin Н. et al., 2001].
Необходимо отметить, что ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а регулируют функцию ГГНС (рисунок 1.1), непосредственно воздействуя на аденогипофиз. Это включает стресс-реализующие системы (СРС), в рамках общей реакции нейроиммуноэндокринной системы, в ответ на развитие церебральной ишемии [Papanicolaou D.A., 1998; Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Никифорова (Постникова) Т. А. и соавт., 2014].
Исследователи отмечают прямо пропорциональную зависимость между цитокиновым дисбалансом (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8) при развитии острой локальной церебральной ишемии и конечными размерами формирующегося очага инфаркта ГМ (зона некроза) [Zhang М. et al., 2011; Онуфриев М.В., 2014].
Противовоспалительные цитокины, в частности ИЛ-10, подавляют развитие воспаления и оказывают защитный эффект в условиях ишемии ГМ [Kaste М. et al., 2006; Liu N. et al., 2009].
Эндотелиальная дисфункция, развивающаяся при действии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а и ИЛ-6), приводит к дополнительному повреждению мозговой ткани при ИИ [Konsman J.P. et al., 2007; Tanasescu R. et al., 2008]. Она сопровождается повышением экспрессии факторов адгезии (ICAM-1, CD 11 a, CD 18), поэтому инициирует прилипание лейкоцитов к эндотелию [Tanasescu R. et al., 2008; Zhang M. et al., 2011]. ИЛ-13 и ФНО-а стимулируют выработку ИЛ-8, который активирует миграцию лейкоцитов с повреждением эндотелия. Это, в свою очередь, приводит к повышению проницаемости ГЭБ и сопровождается воспалительной инфильтрацией зоны ишемии [Konsman J.P. et al., 2007]. При этом большое значение имеет миграция моноцитов (МЦ) в ткань мозга. Помимо основного повреждающего действия, 1/3 часть из них дифференцируется в клетки по функции и морфологии подобные микроглии [Schilling М. et al., 2005].
Прогрессирование повреждения в области «пенумбры» может происходить не только под влиянием абсолютного увеличения концентрации провоспалительных цитокинов, но и вследствие недостатка противовоспалительных цитокинов [Vila N. et al., 2003]. Мощным ингибитором клеточного иммунного ответа (КИО) является ИЛ-10. Он снижает продукцию простагландина Е2 (ПГЕ2), угнетает экспрессию ICAM-1 активно участвующих в развитии местного воспаления, подавляет выработку большого числа провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8) [Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Liu N. et al., 2009; Nabe Т. et al., 2012]. ИЛ-10 продуцируется Т-хелперами 2 (Th2) и может рассматриваться как антагонист ряда других цитокинов [Vinolo М.А., 2011; Jung М. et al., 2012]. Он подавляет продукцию всех провоспалительных цитокинов, интерферона-у (ИФР-у), пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены, а также подавляет секрецию активированными МЦ ИЛ-13, ФНО-а и ИЛ-6 [Vinolo М.А., 2011; Jung М. et al., 2012]. В результате он способствует развитию гуморального иммунного ответа (ГИО).
Имеются данные, что ИЛ-10 защищает мозг от ишемических повреждений, и что его определение должно быть включено в оценку прогноза у больных ИИ [Vinolo М.А., 2011; Jung М. et al., 2012].
Механизм подавления ИЛ-10 активации МФ состоит в ингибировании экспрессии главного комплекса гистосовместимости-П. Главным эффектом ИЛ-10 является угнетение секреции ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и ПГЕ2 [Vinolo М.А., 2011; М. Jung et al., 2012].
В очаге острого воспаления ИЛ-10 может способствовать увеличению нейтрофильной инфильтрации при остром процессе через индукцию экспрессии Е-селектина на эндотелиоцитах, а также обладать хемотаксическим эффектом по отношению к цитотоксическим Т-лимфоцитам.
Кроме того ИЛ-10 подавляет синтез супероксид-аниона и других свободных радикалов. Он оказывает модулирующее влияние на синтез NO в зависимости от времени воздействия на активированные МФ. Согласно вышеперечисленному, ИЛ-10 является мощным фактором, модулирующим функцию МФ. Он обладает выраженной противовоспалительной активностью, что объясняет его нейропротекторные свойства при ИИ. Его низкий уровень в динамике заболевания наблюдается в случае тяжелого, неблагоприятного течения ИИ [Жданов Г.Н., 2006; Liu N. et al., 2009].
Провоспалительные цитокины активируют клетки микроглии, которые способствуют расширению очага ишемии за счет гибели клеток из зоны «пенумбры» [Lee Y. et al., 2014]. Микроглия - единственные иммунокомпетентные клетки центральной нервной системы (ЦНС) [Сепиашвили Р.И., 2013]. Они активно участвуют в формировании асептического воспалительного иммунного ответа, развивающегося при острой локальной церебральной ишемии [Lee Y. et al., 2014]. Тем самым вносят вклад как в процесс формирования окончательного объема инфаркта мозга, так и в последующую организацию зоны деструкции в ткани мозга [Ceulemans A.G. et al., 2010; Lee Y. et al., 2014]. Активированная микроглия синтезируют и выделяет широкий спектр нейротоксичных веществ, вызывая тем самым поражение клеток в области «пенумбры» и расширение очага инфаркта мозга [Ceulemans A. et al., 2010; Lee Y. et al., 2014]. Микроглия, являясь основным поставщиком провоспалительных цитокинов и свободных радикалов, поддерживает воспаление в очаге ишемии, приводя тем самым к дополнительным потерям нейроцитов. Она активно участвует в процессах репарации мозговой ткани. Кроме того клетки микроглии вносят значительный вклад в формирование глиального рубца [Lee Y. et al., 2014].
Астроциты - основной продуцент провоспалительных цитокинов, свободных радикалов и других нейротоксичных веществ [Letterio J. J., 2000]. Они играют большое значение в развитии асептического воспаления, возникающего при повреждении ткани мозга.
Понятие о транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии)
В стационаре при поступлении всем пациентам, (согласно протоколу ведения больных инсульт) проводилось: сбор анамнеза, физикальное обследование по системам органов. При оценке неврологического статуса отмечали наличие и выраженность общемозговой симптоматики (нарушения уровня сознания (шкала ком Глазго), головная боль, тошнота, рвота, судороги), менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики. Количественная оценка выраженности неврологического дефицита у больных с ИИ оценивалась шкалой инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale) и скандинавской шкалой. Степень функционального восстановления больных с ИИ оценивали по индексу Бартела, модифицированной шкале Рэнкина.
Лабораторные исследования включали (согласно протоколу ведения больных инсульт): OAK с обязательной оценкой уровня тромбоцитов; ОАМ; БАК; СРБ; КОГ: анализ кислотно-щелочного равновесия; R-графию легких; КТ или МРТ; УЗИ БЦС, сердца, ЖКТ, МПС (далее по мере необходимости), КТ или МРТ при выписке из отделения. Лабораторные методы исследования Все лабораторные исследования в обеих группах проводились при поступлении пациентов в стационар (1 сутки) и на 8 сутки лечения. Спектр лабораторных методов исследования включал в себя: OAK, ОАМ, БАК, КОГ.
OAK определяли на анализаторе «Sysmex ХЕ-2100» фирмы «Roche», ОАМ на анализаторе «Cobas и 411» фирмы «Roche», БАК определялся на анализаторе «Integra» фирмы «Roche». Все исследования проведены в КДЦ ГБУЗ «ККБ № 2» МЗ КК. УЗИ БЦС, сердца, ЖКТ и МПС всем пациентам выполнялось на ультразвуковом аппарате «Aloka 1700» (Япония). Оценка гормонального фона, маркеров ССВО и цитокинового статуса больных ишемическим инсультом
В работе были исследованы изменения показателей цитокинового профиля (ИЛ-13, -6 и ИЛ-10), маркеров воспалительного процесса (СРБ), гормонального гомеостаза (АКТГ, кортизол), уровень 3-эндорфина у пациентов с ИИ в обеих группах. Все исследования проведены КДЦ ГБУЗ «ККБ № 2» МЗ КК.
Кровь брали из локтевой вены натощак в 6-7 часов утра в количестве 10 мл. Три миллилитра крови вводили в чистую пробирку и немедленно центрифугировали со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 10-15 минут. Полученную сыворотку крови помещали в эпиндорфы и замораживали при температуре - 20 С.
В дальнейшем в плазме крови пациентов определяли уровень кортизола, АКТГ, СРБ, 3-эндорфина, цитокинов ИЛ-1р\ ИЛ-6, ИЛ-10. Методики определения уровня гормонов в крови Уровень гормонов в крови пациентов исследуемых групп определяли методом ИФА. Методика определения уровня кортизола в плазме крови Анализ количества утреннего кортизола проводился с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения кортизола в плазме крови человека (ЗАО «Алкор Био» (Россия)). В качестве дополнительного оборудования использовали электрохемилюминесцентный иммуноанализатор «Elecsys 2010» фирмы «Roche».
Методика определения уровня АКТГ в плазме крови Определение уровня АКТГ осуществляли с помощью набора «АСТН ELISA» (США). Он предназначен для количественного определения АКТГ в плазме крови. Использовали электрохемилюминесцентный иммуно-анализатор «Elecsys 2010» фирмы «Roche».
Методика определения уровня интерлейкинов в плазме крови В плазме крови пациентов с ИИ определяли уровень провоспалительных: ИЛ-13, ИЛ-6, и противовоспалительных цитокинов: ИЛ-10, методом ИФА. Использовали специализированные тест системы «Elabscience» (Германия) на микропланшетном ридере «Multiscan Multisoft» фирмы «Thermolabsystems» (Финляндия). Методика определения уровня fi-эндорфина в плазме крови
Для оценки содержания 3-эндорфина в крови пациентов использовали стандартный набор реактивов для количественного определения 3-эндорфина в плазме крови. Фирма - производитель «Penisula Laboratories LLK» (США). Исследования выполнены с помощью плашечного ридера «Мультискан ES» производства Thermolabsystems (Финляндия). Методика определения уровня СРБ в плазме крови СРБ определяли в БАК на анализаторе «Integra» фирмы «Roche» в КДЦ ГБУЗ «ККБ № 2» МЗ КК.
Статистическая обработка данных
Уровень ИЛ-6 в острейшей и острой фазе ИИ определяет тяжесть инсульта и его прогноз [Waie- Andreas sen U., 2005]. В наше исследование включены пациенты в полном сознании (по ШКГ 15 баллов). Поэтому не отмечено критического подъема уровня ИЛ-6 при церебральной ишемии. Значительное повышение содержания ИЛ-6 коррелирует с большим объемом инсульта и неблагоприятным исходом спустя еще год [Waie-Andreas sen U., 2005; Вители В. и соавт., 2011; Мисула М. С. 2013].
Вители В. и соавт. [2011] отмечают, что наиболее высокое содержание ИЛ-6, СРБ и фибриногена сопровождается более высокой частотой развития повторного инсульта [Вители В. и соавт., 2011].
ИЛ-6 отсутствует в сыворотке крови в физиологических условиях, но содержание его в сыворотке резко повышается при многих микробных инвазиях, иммунологических реакциях, повреждении тканей или воспалении. Влияние, которое ИЛ-6 оказывает на прогрессирование воспалительного ответа, достаточно сложное, потому что он обладает как про - так и противовоспалительным действием, а так же эффектом отрицательной обратной связи по отношению к продукции ИЛ-13 и ФНО-а [Papanicolaou D.A., 1998; Вители В. и соавт., 2011]. ИЛ-6 способствует как обострению хронических, так и хронизации острых воспалительных процессов. ИЛ-6, в отличие от ИЛ-ір, ведет себя как циркулирующий в крови гормон, для которого характерны системные эффекты, и через него могут опосредоваться регуляторные взаимосвязи между иммунной системой, костным мозгом, нейроэндокринной системой, печенью и другими тканями [Papanicolaou D.A., 1998]. Уровень ИЛ-6 в сыворотке коррелирует с тяжестью инфекции и имеет прогностическую ценность. Роль ИЛ-6 как противовоспалительного цитокина обусловлена его ингибирующим влиянием на продукцию ИЛ-13 и ФНО-а и активацией продукции ИЛ-10 [Шварц В., 2009].
При поступлении в стационар уровень ИЛ-10 в крови у пациентов 1 группы составил 6,43 ± 2,06 пг/мл. Это достоверно (р 0,05) не отличалось от его содержания в группе контроля. У пациентов 2 группы в этот же период уровень ИЛ-10 в крови составил 6,01 ± 2,88 пг/мл, что было достоверно (р 0,05) ниже значения группы контроля. Необходимо отметить сопоставимость сравниваемых групп по исследуемому признаку.
Значительное падение уровня ИЛ-10 в крови свидетельствует об инактивации противовоспалительного цитокинового звена с первых часов катастрофы ГМ при ИИ. ИЛ-10 служит важнейшим регулятором ИО, подавляющим активность МФ и Thi и обеспечивающим реализацию некоторых биологических эффектов Th2 [Fonseca-Camarillo G. et al., 2013].
ИЛ-10 важный противовоспалительный цитокин. Он продуцируется Th2 и рассматривается как антагонист ряда других цитокинов. Он подавляет продукцию всех провоспалительных цитокинов, ИФР-у, пролиферативный ответ Т-клеток на антиген и митогены, а также подавляет секрецию активированными Мц ИЛ-1(3, ФНО-а и ИЛ-6. В результате чего способствует развитию ГИО, повышая резистентность организма [Vinolo М.А. et al., 2011; Jung М., 2012; G. Fonseca-Camarillo et al., 2013].
Подавление ИЛ-10 активации МФ обусловлено ингибированием экспрессии МНС-П. Главным эффектом ИЛ-10 является угнетение секреции ИЛ-ір, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, свободных радикалов кислорода и ПГЕ2 МФ [Vinolo М.А., 2011; Jung М. et al., 2012].
Имеются данные, что ИЛ-10 защищает мозг от ишемических повреждений, и что его определение должно быть включено в оценку больных инсультом. Низкий уровень ИЛ-10 является показанием для проведения цитопротективной терапии [Галактионов В.Г., 2004; Мису-лаМ.С. 2013]. При поступлении пациентов в стационар был также исследован уровень СРБ (таблица 3.1, 3.2). У здоровых лиц его уровень составил 1,12 ± 0,14 мг/л [Мисула М.С. 2013]. У пациентов 1 группы его содержание составило 4,03 ± 1,00 мг/л, что было достоверно (р 0,01) выше, чем в группе контроля (табл. 3.2). У пациентов 2 группы уровень СРБ составил 4,49 ± 1,66 мг/л, что было также достоверно (р 0,01) выше значения в группе контроля (табл. 3.2). Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по значению СРБ при поступлении в стационар. Отсутствие выраженного повышения этого БОФ связано, скорее всего, с тем, что «ответ острой фазы» возникает через 6-10 часов, а максимальное значение СРБ наблюдается на 2 сутки. Следует отметить, что пик концентрации СРБ коррелирует с максимальным увеличением концентрации ИЛ-6 [Mysula M.S., 2013]. Кроме того была показана прямая корреляция между повышением уровня СРБ после развития ОНМК и неблагоприятным исходом инсульта [Montaner J. et al., 2006].
Кроме того исследователями установлена тесная корреляционная зависимость содержания ИЛ-13 в 1 сутки ИИ с концентрацией СРБ [Черний В.И., Нестеренко А.Н., 2007; Супрун Э.В., 2010; Вители В. и соавт., 2011; Мисула М.С. 2013]. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что СРБ является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИИ, заболеваний периферических сосудов и внезапной сердечной смерти в отсутствии известных ССЗ [Ridker P.M., 2001].
Динамика уровня АКТГ и кортизола у пациентов с ишемическим инсультом в острейший и острый период на фоне проведении терапии согласно рекомендациями
У пациентов 2 группы, с использованием ТЭС-терапии в комбинированном лечении ИИ, на 1 сутки после возникновения ИИ содержание ИЛ-13 в плазме крови достоверно (р 0,01) выросло 4,4 раза по сравнению со значением группы контроля (рис. 5.1). ТЭС-терапию начинали в день поступления в стационар. К 4 суткам уровень ИЛ-13 достоверно (р 0,01) снизился до минимального значения (0,03 пг/мл) по сравнению с 1 сутками. На 8 сутки лечения ИИ содержание ИЛ-13 оставалось на том же уровне (рис. 5.1). Таким образом, проведение ТЭС-терапии способствует выраженному снижению уровня ИЛ-1(3, что расширяет зону жизнеспособной части пенумбры в ткани мозга, тем самым уменьшая зону некроза [Трофименко А.И., 2014].
ИЛ-6, содержание, которого, исследовали в плазме крови пациентов с ИИ, является типичным ранним индуцибельным цитокином и синтезируется многими типами клеток, участвующими в инициации и регуляции воспаления и иммунного ответа [Papanicolaou D.A. et al., 1998; Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008]. ИЛ-6 оказывает выраженное провоспалительное действие за счет активации экспрессии молекул адгезии и активации хемотаксиса лейкоцитов, а также является важнейшим индуктором ответа острой фазы [Tanaka Т. et al., 2013].
У пациентов 1 и 2 группы отмечено стойкое выраженное повышение уровня ИЛ-6 при поступлении в стационар. Он был выше в 2,0 и 2,4 раза соответственно, что отражает активное течение асептического воспаления в ответ на развитие церебральной ишемии (рис. 5.2). На 4 сутки у пациентов 1 группы уровень ИЛ-6 достоверно (р 0,01) превышал в 3,1 раза контрольное значение. А во 2 группе пациентов, которым одновременно проводили ТЭС-терапию, на 4 сутки его уровень снижался до исходного, оставался таким же на 8 сутки - 2,4 ± 1,66 иг/мл и был достоверно (р 0,01) ниже по сравнению с 1 сутками (рис. 5.2).
Известно, что ИЛ-1 и ФНО-а являются мощными индукторами ИЛ-6-синтетазы [Никифорова (Постникова) Т.А. и соавт., 2014]. При этом важно отметить, что ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6 и некоторые другие цитокины регулируют функцию ГГНС, непосредственно воздействуя на аденогипофиз, что объясняет включение СРС в ответ на церебральную ишемию в рамках общей реакции нейроиммуноэндокринной системы [Никифорова (Постникова) Т.А. и соавт., 2014]. Данные нашего исследования подтверждают это.
Исследователи отмечают наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), при развитии церебральной ишемии, и конечными размерами инфаркта мозга (зоной некроза) [Zhang М. et al., 2011; Онуфриев М.В., 2014; Трофименко А.И., 2014].
Важное значение при возникновении и развитии ИИ имеет изменение содержания противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10). Это обусловлено их биологическим действием, направленным на подавление активности провоспалительных цитокинов в очаге ишемии ГМ [Никифорова (Постникова) Т.А. и соавт., 2014; Трофименко А.И., 2014]. Расширение очага повреждения, за счет зоны пенумбры, в зоне острой ишемии мозга может происходить не только под влиянием абсолютного увеличения концентрации провоспалительных агентов, но и вследствие недостатка противовоспалительных и нейротрофических факторов [Никифорова (Постникова) Т.А. и соавт., 2014; Трофименко А.И., 2014]. Нейротрофические факторы наряду с аутокринной стимуляцией собственных рецепторов индуцируют дальнейшие сигнальные каскады, запускающие синтез регуляторных протеинов, которые предотвращают индукцию апоптоза и способствуют клеточному жизнеобеспечению.
ИЛ-10 является мощным регулятором клеточно-опосредованного иммунного ответа МЦ/МФ. Он снижает продукцию ПГЕ2, угнетает экспрессию ICAM-1, активно участвующих в развитии местного воспаления, подавляет выработку многочисленных провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-ір, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 [Nabe Т. et al., 2012; Трофименко А.И., 2014]. Кроме того подавляет синтез супероксид-аниона и реактивных промежуточных продуктов обмена Ог, модулирует синтез NO в зависимости от продолжительности воздействия на активированные МФ. Содействие синтезу NO является одним из многочисленных активирующих эффектов ИЛ-10 на МЦ/МФ, наряду с индукцией им выработки антагониста рецептора для ИЛ-1. Таким образом, ИЛ-10 является фактором, модулирующим функцию МФ и обладающим мощной противовоспалительной активностью.
В плазме крови у пациентов 1 группы с ИИ при поступлении в стационар уровень ИЛ-10 не отличался от содержания в группе контроля, а у пациентов 2 группы достоверно (р 0,05) ниже, чем в контрольной группе (рис. 5.3). На 4 сутки в 1 группе пациентов не отмечено роста содержания этого цитокина. По отношению к контролю его уровень достоверно (р 0,01) снизился на 1,19 иг/мл, а по сравнению с 1 суткам не изменился (рис. 5.3). На 8 сутки терапии он продолжал достоверно (р 0,01) снижаться и стал меньше в 1,2 раза по сравнению с 4 сутками, достигая минимального уровня за все дни наблюдения. Его уровень был также достоверно (р 0,01) ниже контрольного уровня в 1,3 раза (рис. 5.3).
Таким образом, падение уровня важнейшего противовоспалительного цитокина происходило на фоне повышенного содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6). С одной стороны это свидетельствует о высокой активности воспалительного процесса в ткани мозга, с другой стороны - о дисрегуляции цитокинового статуса при развитии выраженной воспалительной реакции, что может увеличить размеры инфаркта мозга.
Это происходило на фоне значительного содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6), которое оставалось высоким и на 8 сутки. Одновременно имело место снижение уровня противовоспалительного цитокина - ИЛ-10, которое происходило в то же время. Все изменения в 1 группе сочетались с постоянным снижением уровня (3-эндорфина, который к 8 суткам стал достоверно (р 0,01) ниже в 3,0 раза по сравнению с группой контроля и в 1,7 раза - с 1 сутками (рис. 5.4).
Во 2 группе при включении ТЭС-терапии в комбинированное лечении пациентов с ИИ согласно рекомендациям ESO (2008) привело к следующим изменениям содержания ИЛ-10 (рис. 5.3).
При поступлении пациентов в стационар его уровень составил 6,01 ± 2,88 пг/мл, что было достоверно (р 0,05) ниже такового группы контроля (рис. 5.3). Применение ТЭС-терапии в течение 8 суток, наряду с терапией согласно рекомендациям ESO (2008), препятствовало снижению в сыворотке крови содержания ИЛ-10, которое составило на 4 сутки 8,26 ± 2,16 пг/мл, что достоверно (р 0,01) по отношению к 1 суткам. К 8 суткам его уровень составил 10,35 ± 3,8 пг/мл что достоверно (р 0,01) по отношению к 1 и 4 суткам (рис. 5.3).