Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Роль эндотелия в поддержании гемостатического потенциала в физиологическом состоянии и при дисфункции 14
1.2 Эндотелиальная дисфункция и механизмы ее развития 17
1.3 Состояние гемостатического потенциала при эндотелиальной дисфункции 21
1.4 Диагностика эндотелиальной дисфункции 22
1.5 Методы оценки состояния гемостатического потенциала 29
1.6 Препараты, нацеленные на достижение целевого уровня артериального давления 34
1.7 Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гипертонической болезнью 38
Глава 2 Материал и методы исследования 42
2.1 Характеристика групп исследования 42
2.2 Методы исследования 44
2.2.1 Общеклинические методы исследования 44
2.2.2 Коагулологические исследования крови 44
2.2.3 Оценка уровня эндотелиальных продуцентов 45
2.2.4 Суточное мониторирование артериального давления 45
2.2.5 Исследования состояния гемостатического потенциала 47
2.2.6 Статистические методы обработки полученных результатов 52
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 53
3.1. Результаты суточного мониторинга артериального давления у пациентов с АГ 1–2 степени 3.2. Сравнительная характеристика результатов общеклинических исследований крови группы контроля и пациентов артериальной гипертензией 1–2 степени 56
3.3. Сравнительная характеристика результатов коагулологических исследований крови группы контроля и пациентов с артериальной гипертензией 1–2 степени 58
3.4. Сравнительная оценка уровней эндотелиальных продуцентов у группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени 61
3.5. Оценка гемостатического потенциала группы контроля и пациентов с артериальной гипертензией 1–2 степени методом низкочастотной пьезотромбоэластографии 67
3.5.1. Характеристика функционального состояния гемостатического потенциала группы контроля 67
3.5.2. Характеристика функционального состояния гемостатического потенциала пациентов с АГ 1–2 степени 69
3.5.3. Сравнительная характеристика функционального состояния гемостатического потенциала группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени 71
3.5.4. Характеристика функционального состояния гемостатического потенциала пациентов с АГ 1–2 степени с КТА 49 о.е 76
3.5.5. Характеристика функционального состояния гемостатического потенциала пациентов с АГ 1–2 степени с КТА 50 о.е 77
3.5.6. Сравнительная характеристика функционального состояния гемостатического потенциала группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени, стратифицированных по уровню активности тромбина 79
Заключение 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список условных обозначений и сокращений 98
Список литературы 100
- Эндотелиальная дисфункция и механизмы ее развития
- Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гипертонической болезнью
- Сравнительная оценка уровней эндотелиальных продуцентов у группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени
- Сравнительная характеристика функционального состояния гемостатического потенциала группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени, стратифицированных по уровню активности тромбина
Эндотелиальная дисфункция и механизмы ее развития
Возникающая в условиях АГ смена физиологической антитромбической направленности эндотелия приводит к преобладанию вазоконстрикции, активации и адгезии клеточного звена системы гемостаза, повышению наработки тромбина и активации факторов плазменного гемостаза [Лупинская З.А. и др., 2008; Попова А.А. и др., 2009].
Совокупность патологических процессов, возникающих в организме при формировании АГ, приводит эндотелий в состояние дисфункции. ЭД рассматривается как дисбаланс медиаторов, обеспечивающих в норме оптимальное течение всех эндотелий-зависимых процессов [Тютрин И.И., Клименкова В.Ф., Удут В.В., 2014]. Понятие «дисбаланса эндотелиальных факторов» подразумевает не только нарушение их количественного отношения и неконтролируемость их образования, но и образование конформационно измененных факторов эндотелия [Петрищев Н.Н. и др., 2007].
Предполагается, что в основе ЭД лежит снижение количества вырабатываемого оксида азота, что может происходить в результате дисбаланса между про- и антиоксидантными системами, гиперактивации РАС или нарушения активации метаболического пути L-аргинина. Как известно, уже на ранних стадиях течения, АГ сопровождается состоянием окислительного стресса, в основе которого лежит гиперактивация РАС. Увеличение продукции АПФ-II, являющегося основным эффектором РАС, приводит к ингибированию синтеза и окислению свободного оксида азота. Также помимо ингибирующего влияния на оксид азота АПФ-II дополнительно активирует процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), не только нарушая синтез оксида азота, но и оказывая прямое повреждающее действие на эндотелиоциты. Кроме этого, напряжение сдвига, особенно при наличии генетически обусловленного дефекта иммунной системы – блокады системы брадикинина, способствует активации макрофагов, приводя к гиперпродукции провоспалительных цитокинов, которые, как и ПОЛ, являются индукторами синтеза индуцибельной изоформы синтазы оксида азота – iNOS, максимальная активность которой достигает 1000 нмоль/мг/мин (в сравнении с нормами: активность эндотелиальной синтазы оксида азота – eNOS – составляет в среднем 15 нмоль/мг/мин) [Кузнецова В.Л., Соловьева А.Г., 2015].
Увеличение синтеза оксида азота, происходящее изначально, приводит к вазодилатации, направленной на снижение гипертензии. В то же время, при длительном и стойком действии стимула (напряжении сдвига, цитокиновой «агрессии») происходит чрезмерное нарастание концентрации свободного оксида азота [Salisbury D., Bronas U., 2015]. В результате наличия неспаренного электрона и высокого сродства к железосодержащим группам, оксид азота является нестойким реактогенным соединением, продуктом окисления которого является пероксинитрит, обладающий выраженным цитотоксическим эффектом [Arunachalam G. et al., 2014]. Являясь высокотоксичным соединением, пероксинитрит повреждает ДНК, что приводит к активации репарационных ферментов ДНК, в результате чего возникает критический перерасход АТФ [Стародубцева М.Н., 2011; Aicardo А. et al., 2016; Ramdial K., Franco М.С., Estevez A.G., 2017]. Цитотоксический эффект также реализуется в результате воздействия данного соединения на митохондриальные ферменты, приводя к их ингибированию, что приводит к дисрегуляция работы митохондрий и снижению выработки АТФ и ферментов, принимающих участие в репликации ДНК [Goswami S.K. et al., 2015; B. ul Islam et al., 2015; Speckmann В. et al., 2016]. Помимо этого, в высоких концентрациях, наблюдаемых при активации iNOS, оксид азота способен взаимодействовать с тиоло- и железосодержащими участками митохондриальных ферментов. В совокупности данные процессы приводят к повреждению и апоптозу эндотелиоцитов [Стародубцева М.Н., 2011; Лупинская З.А. и др., 2008]. В свою очередь, снижение выработки АТФ приводит к усилению состояния оксидативного стресса, что приводит к нарушению метаболизма L-аргинина, являющегося биохимическим субстратом оксида азота. Длительное повышение концентрации приводит к нарушению взаимодействия сигнальных сетей не только эндотелиоцитов, но и других клеток крови – тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов и др., что приводит к изменению и нарушению их функционирования [Кузнецова В.Л., Соловьева А.Г., 2015].
Возникновение сосудистой констрикции, обусловленное активацией эндотелиоцитов, приводит к увеличению гидростатического давления. Все это способствует дальнейшему усугублению повреждения эндотелия, нарушению эндотелий-зависимой вазодилатации и приводит к формированию так называемого «порочного круга», в котором ЭД и АГ взаимно усиливают друг друга, обусловливая дальнейшую прогрессию патологии, а также формирование ассоциированных состояний. [Манухина Е.Б., Малышев Ю., 2003].
Активация эндотелия – это общий патогенный механизм, который запускается широким диапазоном факторов – грамотрицательными бактериями, вирусами, провоспалительными факторами (ИЛ-1, фактор некроза опухоли-, антитела к эндотелиоцитам и др.), оксидативным стрессом, окисленными ЛПОНП, гемодинамической перегрузкой, циркулирующими нейрогормонами и тромбоцитарными факторами (серотонин, АДФ, тромбин и др.) и т.д.. Помимо выше перечисленного к активации эндотелия также приводит увеличивающееся, в результате изменений гемодинамики, напряжение сдвига [Лупинская З.А. и др, 2008; Чернявская Т. К., 2013]. Выделяют следующие стадии формирования и закрепления ЭД [Головченко Ю.И., Трещинская М.А., 2008]:
1. Гиперактивация – увеличение секреции БАВ на воздействие раздражителя;
2. промежуточная – повышение проницаемости для факторов воспаления других составляющих плазмы;
3. фаза декомпенсации – нарушение метаболизма и структурные повреждения клеток эндотелия, с образованием участков деэндотелизации, снижение регенераторного потенциала эндотелия.
В процессе активации эндотелия выделяют две фазы: обратимую, характеризующуюся экзоцитозом содержимого телец Вейбла-Паладе, и необратимую фазу [Hunt B.J., Jurd K.M., 1998]. Необратимая фаза активации эндотелия наступает в результате длительного воздействия стимула и характеризуется изменением рецепторного аппарата и экспрессией генов с преимущественной наработкой ингибиторов фибринолиза, вазоконстрикторов и прокоагулянтов, а также структурными повреждениями клеток. Результатом перечисленных выше процессов является постепенное истощение метаболизма эндотелиоцитов, которое приводит к формированию извращенного ответа на физиологические стимулы, резкой смены направленности эндокринной активности эндотелия в сторону вазоконстрикции и прокоагуляции. Таким образом, становится ясным, что «хроническое» состояние активности эндотелия является основой для формирования ЭД [Васина Л.В., Петрищев Н.Н., Власов Т. Д., 2017].
Как упоминалось выше, нарушение функционирования эндотелия во многом определяется гуморальной средой, повреждающей эндотелий, а также наличием гемодинамических сдвигов. На основании этого выделяют следующие типовые формы эндотелиальной дисфункции [Петрищев Н.Н. и др., 2007]:
1. Вазомоторную – при которой происходит нарушение выработки вазоактивных веществ (NO, PG I2, EDHF, ЭТ-1, ТхА2 и др.);
2. гемостатическую – возникающую в результате дисбаланса факторов, определяющих тромбогенный потенциал и тромборезистентность;
3. адгезионную – увеличение экспрессии молекул адгезии (селектинов: P- и E-селектины, адгезивных рецепторов суперсемейства иммуноглобулинов: ICAM-1, VCAM-1), что приводит к активации лейкоцитов и повышению их адгезии;
4. ангиогенную – увеличение выработки факторов неоангиогенеза (VEGF, ангиопоэтинов и пр.).
Следует отметить, что разделение ЭД на типовые формы in vivo не представляется возможным, так как изменение любой из перечисленных функций приводит к изменению всех остальных функций. Причиной этого является мультифункциональность эндотелиальных продуцентов.
Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гипертонической болезнью
Для осуществления первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых осложнений рекомендуется назначение антитромбоцитарной терапии [Соловьева Э.Ю., Джутова Э.Д., Тютюмова Е.А., 2016; Пышкина Л.И. и др., 2017].
Препаратом выбора в качестве монотерапии является АСК [Ушкалова Е.А., 2007; Ивашкин В.Т. , Драпкина О.М., Мусина Н.П., 2017], назначаемая пожизненно в низких дозировках – 75–100 мг/сут. Механизм действия АСК связан с необратимым ингибированием ЦОГ-1 в тромбоцитах, что приводит к ингибированию секреции ТхА2, являющегося вазоконстриктором и индуктором тромбоцитарной агрегации. Эффективность пожизненного назначения АСК в низких дозах была подтверждена в крупнейшем метаанализе Antithrombotic Trialists Collaboration (2002), объединившем 145 клинических исследований и основанным на 50-летнем опыте применения АСК, по результатом которого было выявлено снижение фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений на 25%. АСК по сегодняшний день рекомендует себя как эффективное и безопасное средство профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Следующим классом препаратов, рекомендуемым для «антитромбоцитарной» терапии являются производные тиенопиридинов – блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тиклопидин, тикагрелор). Активация P2Y12-рецепторов обуславливает множество эффектов среди которых наиболее значимы: агрегация, конформационная перестройка цитоскелета и тромбоцитов, высвобождение коагуляционных факторов и молекул адгезии и т.д. [Калинина О.С., Зиганшин А.У., 2017], следовательно, ингибирование P2Y12-рецепторов способствует подавлению данных тромбоцитарных эффектов [Zhang Y., 2016]. Механизм действия данных препаратов заключается в блокировке P2Y12-рецепторов, что способствует снижению ингибирования аденилатциклазы, потенцируя ингибирующие эффекты простациклина и оксида азота [Cattaneo M., Lecchi A., 2007; Kirkby N.S. et al. 2013; Chan M.V. et al., 2016; Kgelgen I., 2017].
Помимо антиагрегантного эффекта, было выявлено, что ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов проявляют противовоспалительную активность за счет прерывания высвобождения провоспалительного содержимого тромбоцитарных гранул и снижения образования лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов [Hechler B., Gachet C., 2015; Thomas M.R., Storey R.F., 2015]. Также был выявлен неожиданный плейотропный эффект ингибиторов P2Y12-рецепторов, в частности тикагрелора, применение которого в мышиной модели рака продемонстрировало связь между снижением активности тромбоцитов и ингибированием метастазов и, как следствие, способствовало повышению выживаемости [Gebremeskel S. et al.,2015]. Наиболее распространенным представителем данного класса является клопидогрел, имеющий высокую эффективность при относительно низкой частоте побочных явлений [Сторожаков Т. И., Тронина О.А., 2011; Шилов А.М., 2011].
Блокаторы гликопротеиновых (GP) IIb/ IIIa рецепторов также являются одним из классов препаратов, используемых при первичной и вторичной профилактике ТО. Взаимодействуя с фибриногеном, vWF, фибронектином и витронектином GP IIb/ IIIa рецепторы являются необходимым звеном в формировании межтромбоцитарных фибриногеновых «мостиков» и, следовательно, незаменимы для нормального функционирования системы гемостаза [Михайлова И.Е., 2014; Соловьева Э.Ю., Джутова Э.Д., Тютюмова Е.А., 2016]. Эффективность блокаторов GP IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов оценивается как более высокая, чем у ингибиторов ЦОГ-1 и тиенопиридинов. В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что парентеральное введение ингибиторов GP IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов подавляет до 90% индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов в сравнении с 10% для ингибиторов ЦОГ-1 и 30–50% для блокаторов пуриновых рецепторов тромбоцитов [Gresele P. et al., 2002]. Однако при проведении клинических испытаний пероральных форм ингибиторов GP IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов было выявлено, что существенного превосходства по эффективности над аспирином не имеется, при этом профиль безопасности аспирина оказался значительно выше [Сергеев Д.В., Танашян М.М., Пирадов М.А., 2012]. К тому же проведение двойной антиагрегантной терапии (ингибитор ЦОГ-1 + блокатор пуриновых рецепторов тромбоцитов) имело более высокий профиль безопасности при сопоставимой эффективности.
Проведенные исследования (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY TIMI28, COMMIT/CCS-2) выявили преимущество двойной антиагрегантной терапии по сравнению с монотерапией АСК или клопидогрелом в снижении риска ишемических событий. Исследование ELISA-2, посвященное тройной антитромбоцитарной терапии (АСК + клопидогрел + блокатор рецепторов GP IIb/IIIa), выявило достоверное преимущество тройной терапии по сравнению с двойной (TIMI-показатели 67% и 47%, р=0,002), также было выявлено снижение частоты ИМ при тройной терапии (46%) по сравнению с двойной (57%).
Таким образом, становится ясной необходимость мониторинга гемостатического потенциала, претерпевающего изменения в гиперкоагуляционную сторону в условиях инициированной АГ эндотелиальной дисфункции. Так как система гемостаза является иерархически сложной системой, в которой активность компонента любого уровня приводит к изменению активности всех остальных компонентов, то изолированная оценка отдельных звеньев системы гемостаза на этапе скрининга состояния ГП представляется малоинформативной.
Выявление патофизиологических изменений ГП при АГ способствует не только углублению и расширению понимания развития патологического состояния, но и также позволяет своевременно нивелировать гиперкоагуляционное состояние, тем самым предотвращая формирование тромботических осложнений, зачастую выявляемых лишь после их манифестации. Ввиду того, что ГП является сугубо индивидуальным, получение полной и объективной информации об его физиологическом состоянии будет способствовать персонифицированному подходу как в выборе максимально ранней точки начала антиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии, так и в выборе антигипертензивной терапии – препаратов или комбинации препаратов с учетом характера и степени их воздействия на ГП. Что, в свою очередь, будет способствовать предупреждению и своевременной диагностике развития тромботических осложнений.
Сравнительная оценка уровней эндотелиальных продуцентов у группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени
В настоящее время представление о функциональном состоянии эндотелиальной выстилки сосудов производится оценкой количества и уровня активности продуцентов эндотелия. Известно, что активация эндотелиоцитов приводит к экстернализации высоко- и низко специфичных веществ, а также инициирует выработку и высвобождение адгезивных молекул [Искандарова Л.Р. и др., 2017]. Сопоставление уровня продуцентов эндотелия у пациента с общепринятой нормой позволяет охарактеризовать изменения, произошедшие на различных этапах фибриногенеза. Сводная таблица уровней продуцентов эндотелия, полученных от группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени, представлена в таблице 9.
Являясь биологически активным полипептидом, обладающим выраженным вазоактивным действием [Иванов А.Н. и др., 2014], эндотелин рассматривается как один из наиболее «демонстрационных» маркеров вазомоторной дисфункции эндотелия. Эндотелин образуется при расщеплении эндотелин-превращающим ферментом своего предшественника – большого эндотелина, генерируемого преимущественно в эндотелиоцитах и гладкомышечных клетках сосудов под воздействием триггеров, таких как ангиотензин-II, тромбин, тромбоксан А2, вазопрессин, адреналин, повышение напряжения сдвига [Willey K.E., Davenport A.P., 2001]. Концентрация эндотелина обуславливает эффект (констрикционный или дилатационный), оказываемый на сосуд [Дремина Н.Н., Шурыгина М.Г. , Шурыгина И.А., 2016]. При плазменной концентрации до 1 фмоль/мл эндотелин оказывает вазодилатационный эффект, реализуемый посредством высвобождением оксида азота и простациклина, а при более высоких значениях концентрации активирует ETB-рецепторы гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к вазоконстрикции, усилению клеточной пролиферации и, как следствие, гипертрофии клеточной стенки. В обеих группах оцененное содержание эндотелина входило в диапазон референтных значений, статистически значимо не различаясь: в группе контроля 0,5 фмоль/мл [0,2; 1,1] и 0,6 фмоль/мл [0,3; 1,0] в группе пациентов с АГ 1–2 ст.
Однако изолированная оценка вазоактивных пептидов не является отражением многокомпонентного процесса развития/становления ЭД, что обуславливает необходимость оценки биохимических маркеров, характеризующих иные, помимо вазомоторной, функции эндотелия. Фибринолитическая функция эндотелия также является значимым компонентом в поддержании внутрисосудистого гомеостаза. Являясь неотъемлемой частью системы гемостаза, фибринолиз способствует поддержанию адекватного уровня кровотока посредством воздействия своего эффектора (плазмина) на результирующую гемостатического потенциала – фибриновый сгусток. Тканевый активатор плазминогена (t-PA ) является основным физиологическим инициатором активации фибринолитической системы по внешнему механизму. Референтные значения циркулирующего t-PA составляют 2–8 нг/мл. В обеих исследуемых группах уровень t-PA входил в диапазон обозначенных норм и составил 1,5 нг/мл [1,2; 2,1] для группы контроля и 1,6 нг/мл [1,2; 1,9] для группы пациентов с АГ 1–2 степени. Статистически значимые различия при сравнении отсутствовали.
Следует отметить, что практически весь циркулирующий t-PA (до 95%) находится в неактивном состоянии, будучи связанным со своим ингибитором – PAI-1. PAI-1 является одним из основных ингибиторов активаторов плазминогена и проявляет свою активность сугубо на эндотелиальном матриксе [Кузник Б.И., 2010]. Основной функцией является способность PAI-1 образовывать прочные нерастворимые комплексы с t-PA , тем самым регулируя работу фибринолитической системы. В отсутствие сердечно-сосудистых или иных заболеваний, а также при отсутствии беременности, референтным считается уровень PAI-1 в диапазоне 7–43 нг/мл. В обеих исследуемых группах было выявлено повышение уровня концентрации PAI-1, который составил в группе контроля 61,5 нг/мл [33,7; 115,9], а в группе пациентов с АГ 1–2 ст. 81,1 нг/мл [33,9; 136,1], статистически значимых отличия при этом выявлено не было.
Одним из механизмов прогрессии АГ и развития тромботических осложнений является развитие воспаления сосудистой стенки с последующим усилением апоптоза. Как известно, при АГ происходит снижение физиологических механизмов эндотелиальной резистентности, что проявляется вазоконстрикцией, снижением противосвертывающего потенциала, подавлением фибринолитической активности, активацией клеточной составляющей гемостаза, в том числе и повышением адгезивной активности лейкоцитов с их активацией за счет развития хронического воспаления [Искандарова Л.Р. и др., 2017]. Это является предтечей для повышения экстернализации sVCAM-1 на люминальной поверхности эндотелия [Алеева Г. Н., Журавлева М.В., 2005]. В таком случае основой для развития воспаления является рекрутирование лейкоцитов в области воспаления, происходящее в результате кооперации между эндотелиальными и лейкоцитарными адгезивными молекулами, экстернализация которых происходит под действием медиаторов воспаления и провоспалительных цитокинов [Papagianni A. et al., 2003; Кочемасова Т. В. и др., 2004]. За счет того, что sVCAM-1 представляет собой лиганд лейкоцитарного интегрина VLA-4, осуществляется адгезия лейкоцитов к эндотелию, что обуславливает повышению концентрации Са2+ в цитоплазме эндотелиоцитов, а также содействует образованию активных форм кислорода [Иванов А.Н. и др., 2014]. Диапазон допустимого уровня sVCAM-1 ограничен значениями 300–1000 нг/мл. В обеих исследуемых группах уровень sVCAM-1 находился в пределах референтных значений и составил 442 нг/мл [378,8; 471,3] в группе контроля и 485 нг/мл [418,8; 549,8] в группе пациентов с АГ 1–2 степени. При этом в группе пациентов с гипертензией было выявлено статистически значимое повышение концентрации sVCAM-1в 1,1 раз по сравнению с группой условно здоровых добровольцев (p 0,01). Более высокий, по сравнению с группой контроля, уровень sVCAM-1, по видимому обусловлен развитием хронического воспаления [Искандарова Л.Р. и др., 2017], свойственного прогредиентному течению АГ.
Также в качестве маркера снижения тромборезистентности эндотелия может быть рассмотрен фактор фон Виллебранда, являющийся мультимерным адгезивным гликопротеином, генерируемым мегакариоцитами и клетками эндотелия. Особенностью фактора фон Виллебранда является то, что после выработки он остается в пулах хранения – в -гранулах тромбоцитов и тельцах Вейбла-Палладе в клетках эндотелия, выделяясь только при их стимуляции. Одной из функций фактора фон Виллебранда, обуславливающей его протромбогенный потенциал является роль «посредника», опосредующего тромбоцитарно-субэндотелиальное (через GP Ib-рецептор тромбоцитов) и тромбоцитарно-тромбоцитарное (через GP IIb/IIIa-рецептор тромбоцитов) взаимодействия. Помимо этого, фактор фон Виллебранда в крови циркулирует в комплексе с VIII фактором, предотвращая его протеолитическую деградацию [Yee A., Kretz C.A., 2014;Bryckaert M. et al., 2015; Lenting P.J., Christophe O.D., Denis C.V., 2015; Robinson C.R., Pieper I.L., Kanamarlapudi V., 2017]. Повышенный уровень фактора фон Виллебранда ассоциирован, в первую очередь, с активацией и/ или повреждением эндотелия, что позволяет рассматривать его как маркер нарушения тромборезистентности эндотелия. Референтными значениями содержания фактора фон Виллебранда в сыворотке крови является диапазон 0,5–2 Ед/мл. Количественный уровень фактора фон Виллебранда в обеих исследуемых группах не выходил за рамки физиологического диапазона и составил 0,5 Ед/мл [0,4; 1] в группе контроля и 0,8 Ед/мл [0,5; 1,2] в группе пациентов с АГ 1–2 степени. При этом в группе пациентов с АГ 1–2 степени он был в 1,6 раз выше уровня содержания фактора фон Виллебранда в группе контроля (p 0,05), что позволяет оценивать степень активации эндотелия в группе пациентов с АГ 1–2 степени как более высокую, а также демонстрирует некоторое снижение тромборезистентности эндотелия.
Сравнительная характеристика функционального состояния гемостатического потенциала группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени, стратифицированных по уровню активности тромбина
Показатели НПТЭГ группы контроля и пациентов с АГ 1–2 степени обеих подгрупп приведены в таблице 16.
Общий тренд гемокоагуляции у всех пациентов с АГ 1–2 степени был интенсифицированным в одинаковой степени – наблюдалось повышение значения показателя ИТС (табл. 16) в 1,2 раз в подгруппе 1 и в 1,2 раза в подгруппе 2 по сравнению с группой контроля (p 0,001).
Одинаковая степень повышения напряженности процессов гемокоагуляции у пациентов с АГ и нормальным уровнем КТА, отображающим активность тромбина, и у пациентов с АГ и повышенным уровнем КТА, демонстрируют то, что общая интенсивность свертывания крови обусловлена не только уровнем и активностью тромбина, но и прокоагулянтным фенотипом всего гемостатического потенциала.
У всех пациентов с АГ 1–2 степени было выявлено снижение суспензионной стабильности крови, что демонстрировалось изменениями диапазона значений показателя t1, представленного в таблице 16, который был снижен в подгруппе 1 в 2,4 раза, а в подгруппе 2 в 4,4 раза в сравнении с группой контроля (p 0,001). Столь выраженное снижение суспензионной стабильности крови, по видимому, обусловлено высокой степенью активации тромбоцитов тромбином, коррелирующей с повышением уровня активатора. Тромбин является «сильным» агонистом поверхностных рецепторов тромбоцитов – PAR-1 и PAR-4, обеспечивая высокую степень активации (сильную активацию), приводящую помимо конформационной перестройки цитоскелета тромбоцитов, к активации интегринов и секреции гранул хранения к экспонированию фосфатидилсеринов на наружную поверхность мембраны [Шатурный В.И. и др., 2014], что приводит к образованию прокоагулянтного покрытия – плацдарма для сборки комплексов гемокоагуляции. Также наблюдалось повышение адгезивно-агрегационной активности, отображаемое динамикой показателя ИКК (табл. 16), который увеличивался в подгруппе 2 в 2 раза (p 0,001) по сравнению с группой контроля. Статистически значимых различий в значениях показателя ИКК между группой контроля и подгруппой 1 выявлено не было, однако наблюдалась тенденция к повышению значения показателя ИКК в подгруппе 1.
Активация и приобретение тромбоцитами прокоагулянтных свойств повлияли на всю последующую динамику фибриногенеза.
Статистически значимых различий в показателе t3, демонстрирующим время начала желирования крови, между группой контроля и подгруппой 1 выявлено не было (табл. 16). Однако при сравнении группы контроля и подгруппы 2 регистрировалось сокращение времени начала желирования крови в 2 раза (p 0,001). Также, при сравнении подгруппы 1 и подгруппы 2 по значениями показателя t3 наблюдалось укорочение времени начала желирования крови в 1,8 раз (p 0,001).
Учитывая отсутствие статистически значимого различия между значением показателя t3 в группе контроля и в подгруппе 1, закономерным становится вывод, что старт перехода крови из жидкого состояния в гелееобразное, по большей мере обусловлен уровнем активности тромбина, характеризуемым значением показателя КТА. При оценке протеолитического этапа фибриногенеза выявлено усиление его интенсивности в подгруппе 2, что отображалось показателем ИКД (табл. 16), значение которого повышалось в 2 раза по сравнению с группой контроля (p 0,001) и в 1,6 раз по сравнению с подгруппой 1(p 0,001). Статистически значимых различий в значении показателя ИКД между группой контроля и подгруппой 1 не выявлялось, однако наблюдалась тенденция к повышению значения данного показателя в подгруппе 1.
Статистически значимых отличий в интенсивности полимеризационного этапа фибриногенеза между группой контроля и подгруппой 1 выявлено не было, однако при сравнении группы контроля и подгруппы 2 регистрировалось повышение интенсивности полимеризации (показатель ИПС, табл. 16) в 1,4 раза (p 0,001). Также при сопоставлении значений показателя ИПС подгруппы 1 и подгруппы 2 фиксировалось увеличение интенсивности полимеризационного этапа фибриногенеза в 1,2 раз (p 0,001). Фактически, образование фибринового сгустка реализуется единственным процессом – полимеризацией фибрина [Blombck B., 1996], однако для своевременной и контролируемой полимеризации белка фибрина необходима многокомпонентная саморегулирующаяся система гемостаза [Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И., 2008], адекватная и согласованная.
Результирующей гемостатического потенциала является образование фибринового сгустка, обладающего достаточной плотностью и необходимой упругостью. Статистически значимые отличия во времени достижения максимальной плотности сгустка (показатель t5, табл. 16) выявлено не было, однако тенденция к сокращению времени образования «полноценного» завершенного сгустка наблюдалась у пациентов с АГ в обеих подгруппах.
Достоверных различий при анализе максимальной плотности сгустка среди пациентов с АГ выявлено не было. Тем не менее, величина показателя МА в подгруппе 1 была больше в 1,13 раз, а в подгруппе 2 в 1,1 раз по сравнению с группой контроля (p 0,001). При оценке противосвертывающей активности крови, характеризуемой показателем КСПА, статистически значимых различий между группой контроля и подгруппой 1 не выявлялось. Статистически значимые различия фиксировались при сопоставлении показателя КСПА группы контроля и подгруппы 2. Таким образом, у пациентов подгруппы 2 наблюдалось повышения данного показателя в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (p 0,001). Обращало на себя различие, выявляемое между значениями показателя КСПА у пациентов с АГ 1–2 степени. Так, величина показателя КСПА в подгруппе 2 в 1,3 раза превышала значения показателя в подгруппе 1 (p 0,001).
При оценке литической активности крови, характеризуемой показателем ИРЛС, статистически значимые различия между исследуемыми группами обнаружены не были, однако, при этом наблюдалась тенденция к повышению значений данного показателя в подгруппе 2.
Повышение уровня интенсивности наработки тромбина является одной из основополагающих формирования гиперкоагуляционного ГП. Происходящая под действием тромбина интенсификация гемокоагуляции приводит к возрастанию напряженности антикоагулянтного потенциала, что демонстрируется статистически значимыми отличиями, наблюдаемыми в обеих подгруппах пациентов с АГ 1–2 степени в сравнении с группой контроля.