Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о регуляции системы гемостаза и микроциркуляции в норме и при двс-синдроме (обзор литературы).
1.1. Физиология системы гемостаза и микроциркуляции. 16
1.2. Регуляция в системе гемостаза и микроциркуляции. 27
1.3. Краткие сведения о ДВС-синдроме . 29
1.4. Хрономедицинские аспекты ДВС-синдрома. 45
1.5. Основные принципы терапии и хронокоррекции ДВС-синдрома 52
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 57
2.1. Дизайн экспериментального исследования. 57
2.2. Моделирование ДВС-синдрома в эксперименте 60
2.3. Методы исследования системы гемостаза и микроциркуляции 64
2.4. Метод использования комплексных фитоадаптогенов. 71
2.5. Характеристика обследуемых групп в клиническом исследовании. 71
2.6. Хрономедицинские методы обследования 73
2.7. Определение наследственных рисков развития патологии в системах гемостаза и микроциркуляции 73
2.8. Математико-статистические методы анализа данных 75
2.9. Хрономедицинские методы анализа результатов. 76
ГЛАВА 3. Сезонная динамика показателей гемостаза, микроциркуляции, временной организации у интактных животных и на фоне приема комплексных фитоадаптогенов . 79
3.1. Анализ систем гемостаза и микроциркуляции у интактных животных и после курсового приема фитококтейлей. 79
3.2. Исследование тромборезистентности сосудистой стенки под влиянием фитококтейля «Биоритм-Э»
3.3. Корреляционный анализ 88
3.4. Спектр биоритмов систем гемостаза и микроциркуляции. з
ГЛАВА 4. Сезонные особенности ожогового двс-синдрома, коррекция нарушений комплексными фитоадаптогенами . 103
4.1. Динамика показателей плазменного гемостаза 103
4.2. Динамика показателей агрегации тромбоцитов 115
4.3. Динамика показателей электрокоагулографии 122
4.4. Динамика показателей микроциркуляции 130
4.5. Корреляционный межсистемный анализ 135
4.6. Спектр биоритмов систем гемостаза и микроциркуляции 143
ГЛАВА 5. Сезонные особенности двс-синдрома при экспериментальном перитоните. коррекция комплексными фитоадаптогенами . 149
5.1. Динамика показателей плазменного гемостаза 150
5.2. Динамика показателей агрегации тромбоцитов 155
5.3. Динамика показателей электрокоагулографии. 157
5.4. Динамика показателей микроциркуляции 161
5.5. Корреляционный межсистемный анализ 163
5.6. Спектр биоритмов систем гемостаза и микроциркуляции 169
ГЛАВА 6. Особенности гестационного двс синдрома. коррекция комплексными фитоадаптогенами. 175
6.1. Динамика показателей плазменного гемостаза 176
6.2. Динамика показателей агрегации тромбоцитов 180
6.3. Динамика показателей электрокоагулографии 182
6.4. Динамика показателей микроциркуляции 185
6.5. Корреляционный межсистемный анализ 187
6.6. Спектр биоритмов систем гемостаза и микроциркуляции 191
ГЛАВА 7. Микроциркуляция и временная орга низация сердечно-сосудистой системы
У пациентов с ожоговой болезнью 198
Глава 8. Временная организация физиологических функций при оценке наследственных рисков развития нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции 205
Обсуждение полученных результатов и заключение 221
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Список литературы 247
- Краткие сведения о ДВС-синдроме
- Хрономедицинские методы обследования
- Исследование тромборезистентности сосудистой стенки под влиянием фитококтейля «Биоритм-Э»
- Динамика показателей микроциркуляции
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС) - эволюционно сложившийся типический
патологический процесс системы гемостаза, возникающий в ответ на
повреждение, и проявляющийся на системном, органном, клеточном и
молекулярном уровнях [Мачабели, М.С., 1970; Лычев, В.Г., 1982; Баркаган, З.С.,
1988, 2005; Макацария, А.Д. и соавт., 2002, 2008; Воробьев, А.И., 2005;
Хетагурова, Л.Г. и соавт., 2006, 2007; Bick R.L., 1999, 2006; Levi, M.D. et al., 2003,
2004], при остром развитии имеет высокий процент летальности (30-76%), в
среднем – 50%. ДВС - крайняя степень активации «постоянного
внутрисосудистого свертывания крови» вследствие нарушения регуляторных ограничительных механизмов [Зубаиров, Д.М., 1961; Бокарев, И.Н., 2000]. Исследование механизмов пространственной активации свертывания [Пантелеев, М.А. и соавт., 2010], позволяет говорить о важности характера кровотока для поддержания стабильности и регулируемости «постоянного внутрисосудистого свертывания крови». В любой ситуации, когда происходит нарушение макро- или микрогемодинамики, начинается «дизрегуляторная» патология систем гемостаза и микроциркуляции, приводящая, в том числе, и к развитию ДВС.
Изучение биологических ритмов системы гемостаза в норме и при патологии [Балуда, В.П. и соавт., 1980,1981; Бышевский, А.Ш., 1984; Заславская, Р.М., 1994, 1997, 2000; Хетагурова, Л.Г., 1990-2011] показало, что воздействие стрессоров приводит к развитию острого или хронического внутрисистемного десинхроноза в системе гемостаза, участвующего в развитии ДВС-синдрома. Инициируемый патологическими информационными сигналами поврежденных, в том числе регулирующих систем, ДВС осложняет и межсистемный десинхроноз -обязательный компонент любой болезни, приводя к развитию дизрегуляторной «безлокальной» патологии системы гемостаза [Крыжановский, Г.Н., 2008, 2009; Баркаган, З.С. и соавт., 2009], что вовлекает в дизрегуляторный процесс «универсальную» сердечно-сосудистую систему, участвующую в большинстве адаптивных реакций организма.
Современные исследования генетического полиморфизма по ряду генов (PAI-3
1, eNOS3 и др.) выявили генетически детерминированную предрасположенность к
развитию острого ДВС-синдрома с быстрым развитием полиорганной
недостаточности [Воробьева, Н.А., 2005], выявили суточную зависимость
продуктов, обеспечивающих внутрисосудистое свертывание крови Texereau, J. et
al., 2004], что показало роль наследственных (немодифицируемых) факторов в
развитии дизрегуляторных осложнений в системе гемостаза и адаптации.
Большинство этих нарушений проявляется с возрастом [Момот, А.П., 2010],
чтосвязано со снижением адаптационных механизмов под влиянием
приобретенных факторов риска, в том числе - развитием дизрегуляторных осложнений – десинхронозов.
Многолетние исследования [Хетагурова, Л.Г. и соавт., 1990-2005], позволили изучить возможности ряда фитоадаптогенов в коррекции десинхронозов различной этиологии, их влияние на гемостаз: при коррекции фотодесинхронозов у собак было показано, что временная организация системы гемостаза характеризуется хроночувствительностью к фитоадаптогенам, были разработаны фитоформулы комплексных фитоадаптогенов, суммарные эффекты которых обладают разной степенью выраженности, имеют специфические особенности и разные стимулирующие действия [Губченко, П.Г. и соавт., 1981], модулируя активность плазменного и клеточного звеньев системы гемостаза в зависимости от исходного статуса. Улучшая микроциркуляцию, комплексные адаптогены повышают адаптивную емкость процесса свертывания, восстанавливают регуляцию. Мы предположили, что комплексные фитоадаптогены смогут повлиять на все звенья патогенеза ДВС-синдрома в эксперименте, восстановить нарушенную архитектонику биоритмов, их биологические эффекты будут зависеть от состава, сезона года и экспериментальной модели. Изучали фитококтейли «Биоритм-РС» и «Биоритм-Э» в профилактическом, лечебно-профилактическом и лечебном режимах приема. Не менее актуально изучение патогенетических взаимодействий между звеньями системы гемостаза и микроциркуляции при ДВС-синдроме различной этиологии для более успешной профилактики развития этого грозного осложнения в клинике.
Цель исследования: обосновать методологические подходы к ДВС-синдрому как к проявлению патологического десинхроноза в системе гемостаза и
микроциркуляции по результатам экспериментальных исследований и
клинических наблюдений; разработать методы хронопрофилактики и
хронокоррекции доклинических и клинических нарушений в процессе развития ДВС-синдрома.
Задачи исследования:
-
Изучить характер нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции (оценив активность основных про- и антикоагулянтов, фибринолитической системы, активности тромбоцитов, свертывания цельной крови, характера кровотока) в различные сезоны года в экспериментальных моделях ДВС-синдрома.
-
Изучить профилактическое и лечебное влияние комплексных фитоадаптогенов (фитококтейли «Биоритм-Э» и «Биоритм-РС») на течение ДВС-синдрома в эксперименте.
-
Изучить структуру биоритмов системы гемостаза и микроциркуляции при экспериментальном ДВС-синдроме методом группового хроноанализа. Выявить и определить виды десинхронозов.
-
Изучить структуру биоритмов системы гемостаза и микроциркуляции методом группового хроноанализа в различных режимах приема комплексных фитоадаптогенов в эксперименте. Выявить и оценить влияние на временную организацию.
-
Провести индивидуальную и групповую хронодиагностику временной организации физиологических функций у лиц с нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, сопоставив результаты с особенностями генетического полиморфизма для оценки риска развития ДВС-синдрома.
-
На основании полученных знаний о патогенезе внутрисосудистого свертывания крови разработать новые способы активной хронопрофилактики и хронокоррекции при ДВС-синдроме.
Научная новизна.
Впервые проведен комплексный анализ плазменного и клеточного компонентов СГ и микроциркуляции в норме и при моделировании ДВС-синдрома на фоне ожога, перитонита, гестационных нарушений у крыс в летний и
зимний сезоны года. Проведена качественная и количественная оценка суточного
и сезонного спектров биологических ритмов в норме и патологии, выявлено нарушение информационного регулирования процесса свертывания крови при остром, подостром и хроническом ДВС-синдроме.
Установлено, что функциональное состояние систем гемостаза и микроциркуляции имеет сезонные отличия у интактных крыс, в динамике моделирования ДВС-синдрома, при котором коррелирует с тяжестью и этиопатогенетическими особенностями экспериментальных моделей – ожога, сепсиса и гестоза. Показано, что во всех вариантах ДВС-синдрома формируется острый и/или хронический десинхроноз, со снижением количества достоверных ритмов, перестройкой циркадианных ритмов преимущественно на ультра-, и в меньшей степени, на инфрадианный спектр, перестройкой корреляций и информационного регулирования в системах клеточного, плазменного гемостаза и микроциркуляции.
Установлен модулирующий эффект комплексных фитоадаптогенов -фитококтейлей «Биоритм-Э» и «Биоритм-РС» на состояние плазменных, клеточных звеньев системы гемостаза и микроциркуляции, впервые показано, что фитококтейль «Биоритм-Э» повышает тромборезистентность сосудистой стенки у здоровых животных.
Установлено, что профилактический прием комплексных фитоадаптогенов приводит к формированию «структурного следа», и достоверно снижает степень выраженности нарушений гемостаза и микроциркуляции, биоритмологического статуса в динамике ДВС-синдрома различной этиологии.
Установлено наличие сезонного характера модулирующего влияния комплексных фитоадаптогенов - фитококтейлей «Биоритм-Э» и «Биоритм-РС» при лечебном и лечебно-профилактическом режимах приема на различные звенья системы гемостаза, микроциркуляции при остром и хроническом ДВС-синдроме.
Впервые показан характер нарушения временной организации
физиологических функций и микроциркуляции в виде хронического
посттравматического десинхроноза и гиперперфузии в отсроченном периоде
ожоговой болезни в клинике.
Высказана гипотеза о возможности проявления немодифицируемых факторов – генетического полиморфизма, предрасполагающего к тромботическим нарушениям и ДВС-синдрому при включении модифицируемого фактора риска – межсистемного десинхроноза ССС, снижающего адаптационные ресурсы организма и способствующего гиперкоагуляции, дисфункции эндотелия, в частности, у пациентов, имеющих в своем генотипе аллель 4G гена PAI-1. Предложен алгоритм хронопрофилактики тромбозов и ДВС-синдрома, с учетом характера генетического полиморфизма индивидуума.
Новизна работы подтверждена 2 патентами на изобретение:
-
Способ профилактики нарушений тромборезистентности сосудистой стенки в эксперименте. № 2456673 от 20.07.2012.
-
Способ улучшения микроциркуляции периферических сосудов здоровых животных в эксперименте. № 2440124 от 20.01.2012.
Научно-практическая значимость работы. Результаты комплексного
изучения системы гемостаза и микроциркуляции на различных
этиопатогенетических моделях ДВС-синдрома с анализом суточной динамики
показателей в различные сезоны года статистически значимо
продемонстрировали разнообразие механизмов адаптации и дизадаптации систем
в динамике патологического процесса, относятся к области фундаментальных
знаний, расширяют представления о механизмах регуляции и временной
организации в динамике острого, подострого и хронического ДВС-синдрома в
эксперименте. Предложен способ профилактики и коррекции нарушений системы
гемостаза, микроциркуляции, биоритмов с помощью комплексных
фитоадаптогенов «Биоритм-Э» и «Биоритм-РС», которые формируют
«структурный след» при профилактическом приеме, восстанавливают регуляцию
и разрушенную архитектонику биоритмов при лечебном и лечебно-
профилактическом приеме, повышают антиагрегационную способность
сосудистой стенки.
Изученные модели ДВС-синдрома сопровождаются нарушениями
плазменного, клеточного звеньев гемостаза и микроциркуляции, характер и
степень выраженности процесса носят сезонный характер. Нарушения суточного спектра биоритмов систем гемостаза и микроциркуляции сопровождается острым или хроническим десинхронозом с неспецифической перестройкой ритмов с циркадианного на ультрадианный спектр, выявлены сезонные отличия. Эти положения являются важными звеньями теории патогенеза ДВС-синдрома.
Нарушения временной организации физиологических функций и
микроциркуляции в отсроченном периоде ожоговой болезни демонстрируют роль дизрегуляции в блокировании процессов выздоровления, что позволяет глубже понять механизмы данной патологии.
Запрограммированная наследственностью эндогенная предрасположенность, при развитии десинхроноза ССС, приводит к нарушению регуляции кровотока, избыточной стимуляции внутрисосудистой активации тромбообразования с развитием дизрегуляционной патологии системы гемостаза и микроциркуляции, реализуемой в форме тромбофилий и/или ДВС-синдрома.
Внедрение результатов исследования. Использование результатов работы в мониторинге состояния здоровья будет способствовать повышению качества доклинической профилактики, связанной с определением генетических (немодифицируемых) и модифицируемых (биоритмологических) рисков развития ДВС-синдрома у здоровых лиц (студенты), проведение хронофитопрофилактики способствуюет гармонизации временной организации физиологических функций и повышает адаптационные ресурсы организма.
Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры патофизиологии ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России (Владикавказ), в работу Института биомедицинских исследований – филиала ФГБУН ВНЦ РАН (Владикавказский НЦ РАН) (2010-2017), в практику ГБУЗ Поликлиники №1 (Владикавказ), клинической больницы СОГМА (Владикавказ).
Положения, выносимые на защиту:
1. Состояние систем гемостаза и микроциркуляции в эксперименте у интактных животных представлено внутри- и межблоковыми корреляциями различной силы и направленности в зимний и летний сезоны года; адаптивное
регулирование в условиях гармоничности временной организации
представлено в цирка- и ультрадианном (микроциркуляция) спектрах.
-
Экспериментальный ДВС-синдром приводит к разрушению корреляций, выключению из процессов регулирования микроциркуляторного звена, развитию острого или хронического патологического десинхроноза с перестройкой временной организации на ультрадианный спектр регулирования.
-
Использование комплексных фитоадаптогенов при экспериментальном ДВС-синдроме в виде фитококтейлей «Биоритм-Э» и «Биоритм-РС» более эффективно зимой; способствует повышению адаптационных ресурсов при лечебном и лечебно-профилактическом режимах введения с восстановлением циркадианной ритмичности в оба сезона года.
-
У пациентов с ожоговой болезнью в течение двух месяцев после травмы сохраняются нарушения микроциркуляции (гиперперфузия) и временной организации сердечно-сосудистой системы (хронический патологический десинхроноз), что препятствует процессам саногенеза.
-
Мониторинг состояния временной организации физиологических систем организма с учетом полиморфизма генов, участвующих в процессах свертывания, позволяет определить группы риска развития ДВС-синдрома на доклиническом этапе, и способствует повышению эффективности профилактических мероприятий.
-
Комплексная хронотерапевтическая фитопрофилактика гармонизирует временную организации физиологических функций и модулирует нарушенные взаимодействия в системах гемостаза и микроциркуляции, восстанавливая корреляции и способствуя сохранению качества здоровья.
Личный вклад автора: автором самостоятельно проведены эксперименты
по изучению систем гемостаза и микроциркуляции на моделях
экспериментального ДВС-синдрома, проведено анкетирование и обследование студентов и больных с ожоговой болезнью, первичной артериальной гипертензией, акушерской патологией, выполнена статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов. Самостоятельно и в соавторстве подготовлены публикации и заявки для выдачи патентов на изобретение.
Публикации и апробация работы: По материалам диссертации опубликовано 62 научные работы, включая 3 коллективные монографии, 20 статей, из них 14 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования России.
Основные положение и результаты исследований доложены и обсуждены на:
III Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуляционная патология
органов и систем (Москва, 2004); региональной с международным участием
научной конференции «Экстремальная медицина. Проблемы экстремальных
состояний» (Владикавказ, 2006); VI международной конференции
«Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (Владикавказ, 2007); I и II Всероссийских съездах по хронобиологии и хрономедицине с международным участием (Владикавказ, 2008; Москва, 2012); I и II школах по хронобиологии и хрономедицине (Владикавказ, 2010, 2011); III-V региональных научно-практических конференциях «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (Владикавказ, 2008, 2010, 2012); 11-й Юбилейной научной сессии Северо-Осетинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы медицины» (Владикавказ, 2014); 3-ем Всемирном Конгрессе "Controversies in Thrombosis and Hemostasis" (Москва, 2016).
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 369 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 427 публикаций (297 отечественных и 130 зарубежных), сводных таблиц и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 93 рисунками и 9 схемами.
Краткие сведения о ДВС-синдроме
Создание «каскадной» модели оказало большое влияние на определение механизмов коагуляции, но эта модель не всегда объясняет механизм остановки кровотечения in vivo [Папаян Л.П., 2003], т.к. неясно, почему активация фактора X внешним путем комплексом тканевый фактор (ТФ):VIIa не компенсирует снижение факторов VIII и IX у больных гемофилией; и в ситуации дефицита фактора VII, когда при отсутствии нарушений внутреннего пути развиваются тяжелые проявления кровоточивости.
Доказательства взаимосвязи обоих путей «каскада» [Broze Jr.G., 1992; Roberts H.R. et al., 1988], новые сведения о роли клеточных структур в реакциях свертывания позволили по-новому рассмотреть процесс формирования фибринового тромба [Зубаиров Д.М., 2000; Monroe D.M. et al., 2000; Hoffman M. et al., 2001]. В 2003 году [Папаян Л.П., 2003; Hoffman M. et al., 2003] была сформирована «клеточно-опосредованная (ассоциированная)» теория свертывания в виде трех перекрывающих друг друга фаз (рис. 1.1). 1 фаза – инициации (initiation), образование комплекса ТФ:VIIа на поверхности клеток субэндотелия в области повреждения стенки сосуда, и формирование наноконцентраций стартового количества тромбина. 2 фаза – усиления (amplification) коагуляции за счет активации тромбоцитов и факторов коагуляции тромбином, который образуется под влиянием ТФ:VIIа. 3 фаза – распространения (propagation) свертывания с формированием теназного и протромбиназного комплексов на фосфолипидах тромбоцитов с образованием достаточного количества тромбина, способного сформировать сгусток фибрина. С мнением M. Hoffman (2004), основанным на молекулярных и биологических исследованиях клетки in vivo, согласны многие исследователи X фаза -инициации (initiation)
Современная модель свертывания крови [Папаян Л.П., 2003; Hoffmаn M., 2003] АТ – активированные тромбоциты, Т – тромбоциты, ТФ – тканевой фактор. [Гавришева Н.А., 2005]. Они считают важной оценку: функциональной роли клеточных поверхностей в коагуляции; значения ингибитора тканевого фактора (ИТФFPI); роли констант скорости реакций коагуляционных каскадов. Существенным моментом активации коагуляции является воздействие плазмы крови на экстраваскулярный ТФ - интегральный мембранный гликопротеин клеточных мембранах фибробластов адвентициальной оболочки и других субэндотелиальных клеток сосудистой стенки. В норме эндотелиоциты не продуцируют ТФ, его экспрессия индуцирована провоспалительными цитокинами (фактор некроза опухолей -а и интерлейкин - 1(3).
Фактор VII обладает высоким сродством к тканевому фактору, при связывании с ним образует комплекс ТФ:фУП на участке повреждения эндотелия, некоторые комплексы выделяются в виде микропузырьков клеточной мембраны или микрочастиц, которые отделяются от поверхности клетки. Комплекс ТФ:УПа обладает более низким уровнем активности, которая увеличивается посредством протеолитической модификации фактора VII, последняя катализирована активными факторами Х, IХ, ХII или тромбином.
В одной из главных реакций комплекс ТФ:УПа активирует протеолизом фактор Х с образованием Ха, который индуцирует превращение протромбина в тромбин с участием фактора Vа, кальция и отрицательно заряженных фосфолипидов активированных тромбоцитов. Тромбин - единственная протеиназа, расщепляющая фибриноген с образованием его полимеризированной формы фибрина, мощный тромбоцитарный активатор, стимулирует реакции в клетках кровеносных сосудов для обеспечения восстановления целостности после повреждения, поэтому играет центральную роль во всех реакциях гемостаза.
Для активации протромбина формируется протромбиназный комплекс, в котором имеется несколько имеющих решающее значение компонентов. Первыми являются отрицательно заряженные фосфолипиды мембран активированных тромбоцитов. Вторым компонентом является фактор V плазмы и ос-гранул активированных тромбоцитов. Фактор V связывается с поверхностью тромбоцита, где активируется ограниченным протеолизом вначале фактором Ха, а затем тромбином. Фактор Vа организует фермент (фактор Ха) и субстрат (протромбин) на поверхности тромбоцита. В полном протромбиназном комплексе фактор Ха и протромбин связаны с фактором Vа и непосредственно с поверхностью тромбоцита через gla-остаток-кальциевых мостов. In vitro показано, что соответствующая организация увеличивает скорость протромбиновой активации фактором Ха в 300000 раз по сравнению с простой активацией протромбина фактором Ха.
Фибриноген - вытянутый протеин с длиной около 47,5 нм, его симметричная структура включает три пары идентичных цепей, обозначаемых как Аа, Вр и у. Тромбин расщепляет каждую Аа и Вр цепь сразу, освобождая фибринопептиды А и В. Образующиеся фибрин-мономеры подвергаются процессу спонтанной «сшивки», и затем после стабилизации ХШа фактором образуют уже нерастовримый фибрин.
Фактор ХIII циркулирует как неактивный предшественник, активируется тромбином в реакции с участием фибрина, формирует ковалентные у-глютамил-лизиновые мосты через последовательные aцилирование и деацилирование сначала между прилежащими у-цепями фибрина, а затем между ос-цепями. Во-первых, воздействие фибрин-стабилизирующего фермента (ХШа) защищает тромб от плазминового воздействия, во-вторых, нити фибрина жестко фиксируют его к поврежденному участку эндотелия [Козинец Г.И. и соавт., 1997; Пантелеев М.А. и соавт., 2010; Colman R.W., 2006., Michelson A.D., 2007].
По мнению биофизиков [Пантелеев М.А. и соавт., 2010; Шакирова Р.И и соавт., 2012] «основной каскад свертывания крови» и его взаимосвязи выглядят следующим образом (рис. 1.2). Важное значение отводится тромбину, небольшие порции которого, полученные в «относительно» медленных процессах образования ф Ха, по корреляционным механизмам вызывают мощную волну самоактивации. Кроме того, тромбин активирует тромбоциты, превращая их мембрану в фукнционально активную площадку для работы ферментативных систем (внутренней теназы и протромбиназы), активность которых растет в десятки раз в присутствии ионов кальция. С другой стороны тромбин сам же останавливает процесс коагуляции, включая в работу протеин С, последние инактивируют ферменты на поверхности мембран тромбоцитов. Большинство активных факторов блокируются ингибиторами антикоагулянтной системы, в первую очередь, антитромбином III (АТ III) и TFPI. Самый мощный антикоагулянт – АТ III – основной антагонист тромбина, т.к. оказывает свое прямое воздействие не только на молекулу тромбина, образуя ТАТ-комплексы, но и замедляя процесс его образования через ф Xа.
Хрономедицинские методы обследования
Сложность этиологии и патогенеза ДВС-синдрома, диагностические трудности не позволяют найти исчерпывающие рекомендации по его терапии для каждого конкретного случая. Лечение больных с ДВС зависит от остроты процесса, стадии, тяжести клинической картины и преследует следующие цели [Лычев В.Г., 2001]: 1) устранение причины – коррекция триггерных механизмов этиопатогенеза; 2) устранение реальной (потенциальной) гиперкоагуляции и блокады МЦ; 3) замещение потребленных факторов свёртывания, естественных антикоагулянтов и плазминогена; 4) подавление избыточного фибринолиза, протеолиза; 5) терапия тканевой гипоксии; 6) профилактика и коррекция синдрома полиорганной недостаточности. Основные принципы лечения ДВС-синдрома сводятся к следующим: этиотропная терапия (лечение сепсиса, борьба с шоком, устранение гипоксии, анемии, ацидоза и др.); заместительная патогенетическая терапия: возмещение убыли физиологических антикоагулянтов, плазминогена, факторов свертывания с помощью свежезамороженной плазмы (СЗП); антикоагулянтная терапия; применение антиферментов по показаниям; трансфузии концентратов тромбоцитов; концентраты антикоагулянтов (протеина С) и др.
Более актуальной является возможность прогнозирования риска развития ДВС и его профилактика, одним из аспектов которой может стать повышение адаптационного резерва организма в условиях экстремальных и субэкстремальных воздействий, сопровождающихся угнетением регуляторных механизмов не только в системах гемостаза и микроциркуляции, но и в других сопряженных системах (иммунной, нервной, эндокринной и др.). Зарубежные гемостазиологи в терапии большинства вариантов ДВС, даже компенсированных, рекомендуют только средства, влияющие на функциональные компоненты гемостаза [Levi M., 2009]. Многие российские исследователи [Кузник Б.И. и соавт., 2008] рекомендуют в терапии хронического ДВС и местного ТГС использование биорегуляторов – препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием и усиливающим репаративные процессы – тималина, тимогена, вилона, эпиталона и др. Восстанавливая показатели иммунограммы, снижая уровень провоспалительных и увеличивая содержание противовоспалительных цитокинов, эти препараты приводят к нормализации свертывания крови, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и фибринолиза, кроме того, они усиливают лимфоотток, и тем самым повышают дренажную функцию интерстициальной жидкости. По мнению Э.Б. Арушанян (2000), любое фармакологическое вмешательство должно быть прямо или косвенно сопряжено с нормализацией деятельности центральных аппаратов управления ритмикой.
Является актуальным изучение проблемы хроноадаптации и законов ее развития [Алякринский Б.С., 1989], изучается ряд веществ, входящих в состав некоторых растений, для оптимизации процессов адаптации [Солодков А.С., Бабурин Е.Ф., 1966; Дардымов И.В., 1976, 1979, 1982; Губченко П.П., Фруентов Н.К., 1981; Молоковский Д.С., 1986; Воронков М.Г., 1988; Галушкина Л.Г., Крюковская Е.В., 1989; Хетагурова Л.Г. и соавт., 2000, 2010, 2012, 2013; Ботоева Н.К. и соавт., 2008, 2010, 2013; Датиева Ф.С. и соавт., 2003, 2011, 2012; Minkova M., Pantev T., 1987]. Особого внимания заслуживают фитоадаптогены (ФА), влияющие на показатели СГ и адаптивных гормонов, определяющих временную организацию биосистем [Комаров Ф.И. и соавт., 1989]. Фитоадаптогены содержат: полисахариды, биологически активные вещества (алкалоиды, тритерпены, инулин, гликозиды), жирные кислоты (линолевая, окатадеценовая), витамины (Е, С), флавоноиды, эфирные масла (алантолактон) и др. [Путырский И. Н., Прохоров В. Н., 2000; Доровских В.А. и соавт., 2006].
Изучение фитоадаптогенов хрономедицинскими методами открыло их новые свойства – способность гармонизировать нарушенные биологические ритмы с эффектом повышения адаптационных ресурсов. Пути влияния адаптогенов на клеточный метаболизм и адаптационную перестройку организма многогранны. Они действуют на ЦНС, эндокринную систему, непосредственно меняют чувствительность клеточных рецепторов к действию нейромедиторов и гормонов [Воронков М.Г., 1988]. Активируя протеинкиназу А через превращение АТФ в ц-АМФ, они стимулируют ферментные системы метаболизма, что приводит к накоплению макроэргических соединений и интенсификации энергетического обмена. Фитоадаптогены взаимодействуют с фосфолипазой С с образованием диацилглицерола, стимулирующего биосинтез белка, улучшая пластические процессы и индуцируя синтез ферментов детоксикации. Они прямо воздействуют на клеточную мембрану, повышая структурную стабильность и изменяя селективную проницаемость. ФА способны напрямую активировать систему антиокислительной системы организма, так как могут легко подвергаться обратимому окислению – восстановлению, что обеспечивает их антиоксидантные свойства. Под влиянием ФА стабилизируются гистогематические барьеры, так как они препятствуют накоплению перекисных соединений. Повышение устойчивости к токсическим воздействиям обусловлено стимуляцией биосинтеза цитохрома р450 и свободного микросомального окисления. В зависимости от химической природы адаптогена общие эффекты обладают разной степенью выраженности, имеют специфические особенности и разные стимулирующие действия [Губченко П.Г. и соавт., 1981].
Исследование тромборезистентности сосудистой стенки под влиянием фитококтейля «Биоритм-Э»
В основе опросника А мы использовали несколько модифицированную анкету, предложенную А.П. Момот с соавт. (2010) в материалах Протокола ведения всероссийского регистра «Генетические факторы риска тромбоза у жителей, проживающих на территории РФ, клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбоэмболических осложнений в онтогенезе».
В основе опросника Б мы использовали предложенную Б.Петч и соавт. (2006) форму для определения склонности к геморрагическим осложнениям. ПЦР-диагностика генетического полиморфизма Для определения однонуклеотидного полиморфизма последовательностей ДНК использовали метод ПЦР в «реальном времени». Однонуклеотидным полиморфизмом (ОНП) называют вариабельные позиции в последовательности геномной ДНК, для которых частота встречаемости в популяции наименее распространенного варианта превышает 1% [Ребриков Д.В. и соавт.., 2009].
ОНП – наиболее частая причина существования нескольких вариантов одного гена [Ребриков Д.В. и соавт.., 2009; International Human Genome Sequencing Consortium, 2001]. Каждая отдельная полиморфная позиция может быть представлена в популяции двумя, тремя или четырьмя вариантами (по числу возможных нуклеотидов в данной позиции ДНК), однако большинство полиморфизмов существует в двух вариантах.
Сегодня наиболее актуальны исследования, направленные на выявление полиморфизма, связанного с индивидуальной предрасположенностью к заболеваниям, устойчивости организма к воздействию окружающей среды, определенным биохимическим профилем индивидуума и др. Чаще всего распространены исследования, построенные на сравнении частот встречаемости ОНП, предположительно ассоциированных с изучаемым признаком, в группе индивидуумов, демонстрирующих признак в сравнении с контрольной группой. Полученных образцы крови в Vacuette с ЭДТА К2 объемом 4,5 мл анализировались в Лаборатории вирусологических исследований и ПЦР-диагностики ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в РСО-Алания (Владикавказ). Для изучения полиморфизма использовали поставляемые Государственным Научным Центром Российской Федерации "ГосНИИ генетика" (Москва) наборы реагентов для амплификации ДНК в молекулярно-генетических исследованиях методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с флуоресцентной детекцией (FLASH/RTAS) по полиморфным маркерам: A(-1438)G гена HTRA2; Glu298Asp гена NOS3; 4G/5G гена PLANH1; С(-1654)Т гена протеина С; Arg506Gln гена F5.
Для проведения амплификации и флуоресцентной детекции использовался амплификатор с возможностью проведению анализа флуоресценции по конечной точке – «Rotor-Gene» 3000/6000 («Corbett Research», Австралия).
Результаты, полученные в ходе экспериментов, обрабатывали традиционными способами статистического анализа программ Microsoft Excel 2010 с настройкой AtteStat, Statistica 8.0., SPSS 20.0.
В большинстве случаев, в соответствии с малым количеством вариант в выборке, т.к. большинство оценивали непараметрическим методом с определением медианы (Мd) и интерквантильного размаха (25-й и 75-й перцентили). Сравнительный анализ проводили с использованием теста Манна-Уитни, критерия Уилкоксона.
Оценивали характер управления систем по коэффициенту управления (КУ)(избыточность). При КУ – от 1 до 10% (0-0,1) - стохастическое управление системой, от 10 до 30% (0,1-0,3) - квазидетерминированное, от 30 до 40% -гармоничное, 40-100% (0,3-1,0) – детерминированное (Microsoft Excell, AtteStat). При оценке корреляций использовали
При корреляционном анализе определяли коэффициент Спирмена по Э.В. Ивантер, А.В. Коросову (1992). Критический уровень значимости при проверке всех статистических гипотез принимали равным 0,05. Сравнение относительных величин проводили с использованием online-калькулятора на сайте http://medstatistic.ru (отношение шансов, относительный риск, критерий х2 Пирсона).
Динамика показателей микроциркуляции
Хронопатофизиологический анализ биоритмов (БР) систем гемостаза и микроциркуляции включал использование метода группового хроноанализа суточные ритмы показателей систем гемостаза и микроциркуляции изучали методами электрокоагулографии (5 основных параметров) и агрегатометрии тромбоцитов (4 основных параметра), коагулографии (7 параметров), ультразвуковой допплерографии (5 основных параметров), дающих информацию о состоянии различных этапов процесса свертывания, функциональной активности тромбоцитов, микроциркуляторного звена в разное время суток (8.00; 12.00; 16.00; 20.00 часа), на протяжении двух последовательных суток, по 8 измерений в серии, затем с помощью программы «Косинор-анализ» строили синусоиды с характеристиками биоритма. Всего было проанализировано 126 синусоид.
Анализ иерархии БР систем гемостаза и микроциркуляции по интегральным ритмам, характеризующих основные этапы процесса свертывания и функциональной активности тромбоцитов, позволил зарегистрировать достоверные цирка, ультра- и инфрадианные периодичности ритмов, составляющих временную организацию функциональной системы в зимний и летний сезоны года (табл. 10).
В сезонном спектре у интактных животных достоверные биоритмы преобладают в оба сезона года – максимум отмечается летом (90,5%), меньшее их количество – зимой (80,9%). Среди достоверных ритмов во все сезоны доминируют циркадианные биоритмы, количество которых максимально летом (52,6%) и минимально зимой (47,5%). Количество ультра- и инфрадианных ритмов в изучаемые сезоны почти равнозначно, однако преобладают ультрадианные (в 3-4 раза выше).
При сравнении сезонной структуры БР можно сказать, что летний сезон года характеризуется у крыс большей стабильностью и гармоничностью временной организации (ВО) системы гемостаза за счет преобладания достоверных ритмов (более 90,50%), в первую очередь, циркадианных ритмов (более 50%), и преобладанием ультрадианных ритмов над инфрадианными.
Показатели плазменного гемостаза характеризовались большим количеством достоверных ритмов в летний сезон, однако количество ультра- и циркадианных составляющих было одинаково в оба сезона. Акрофазы антикоагулянтной (по АТ III) и фибринолитической (XII-ЗЛ) активности приходились на дневные, а активность прокоагулянтной системы характеризовалась вечерними пиками активности (рис. 3.4.1).
Анализ временной организации системы гемостаза у здоровых крыс по показателям гемокоагулограммы в летний сезон года показал наличие достоверных циркадианных ритмов показателей первых двух фаз свертывания крови с акрофазами мезорных значений основных параметров коагуляционной и фибринолитической подсистем в вечерние - ночные часы (период двигательной активности крыс) с 20 часов до 1 часа 30 мин (Т, Т1, Т2, Т3). Исключение составляет показатель скорости свертывания (Vс), акрофаза ритма которого приходится на середину дня (14 ч 44 мин), что не противоречит полученным нами данных в предыдущих исследованиях [Датиева Ф.С., 2002] (рис. 3.4.2).
Среди показателей агрегации тромбоцитов количество достоверных преобладало зимой, отмечались инфрадианные циркасемидианные ритмы (СкА, ВА) и циркадианные (количество тромбоцитов и СтА), летом БР численности тромбоцитов – недостоверен. Акрофазы мезорных значений определялись в дневные часы (СтА, СкА) с 13 до 15 ч 16 мин и ночные (ВА, концентрация Тр) – 21 часа 55 мин, что свидетельствует о повышении активности тромбоцитов днем. Для ритмов степени и скорости агрегации тромбоцитов в оба сезона года была отмечена синфазность взаимоотношений, а для ритмов времени агрегации и концентрации тромбоцитов – противофазность. Анализ БР показателей МЦ выявил преобладание ультрадианных ритмов зимой, в оба сезона акрофазы ритмов отмечались в утренние часы (с 4 ч. 15 мин до 9 ч. 40 мин).
На фоне курсового приема КФА процент достоверных ритмов повышался в зимний сезон на фоне ФК БР-Э (возрастала доля циркадианных ритмов за счет ультрадианных), летом – на фоне ФК БР-РС (возрастала доля ультрадианных ритмов), изменение мезоров также имело сезонный характер, амплитуды ритмов повышались, зоны блуждания акрофаз статистически значимо не изменялись (табл. 10).
Описанная структура временной организации системы гемостаза, выявляемая при хроноанализе, указывает на период повышения физиологической активности антикоагуляционной и фибринолитической подсистем, совпадающий с батифазами мезорных значений показателей свертывания в дневные часы (период покоя животных) с 11 до 15 часов, т.е. имеет обратную зависимость, подобная картина присутствует в оба сезона.