Расстройства кровообращения, вызванные хроническим полипозным риносинуситом Артюшкин, Сергей Анатольевич

Введение к работе

Актуальность проблемы. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет одну из угроз национальной безопасности в Российской Федерации, так как находится в ряду наиболее частых причин потери трудоспособности и стойкой инвалидизации у граждан среднего возраста, то есть у части населения, обладающей наибольшими креативным и репродуктивным потенциалами (Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2004). Социальная значимость гипертонической болезни обуславливается высоким риском осложнений (нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, почечная недостаточность), а также обратной зависимостью между величинами показателей артериального давления и длительностью жизни (Барсуков А.В., Шустов С.Б., 2004).

В настоящее время установлены факторы риска гипертонической болезни и других болезней сердца и сосудов. К ним относятся возраст, гиперлипидемия, рост артериального давления в диапазоне нормальных значений показателей артериального давления, сахарный диабет, курение, избыточное потребление спиртного. Данные факторы относят к традиционным (Chan N.N., Colhoun H.M., Vallance P., 2001). В последние десятилетия стало ясно, что рост частоты гипертонической болезни и ее преждевременное развитие по ходу онтогенеза не представляется возможным связать с действием только традиционных факторов. В этой связи была признана актуальность исследований с целью идентификации ранее неизвестных факторов риска первичной артериальной гипертензии. В этом качестве были идентифицированы резистентность к инсулину, гипергомоцистеинемия, низкая масса тела новорожденного, а также острое и хроническое воспаление (Caballero A.E., 2003; Stuhlinger M.C., Oka R.K., Graf E.E. et al., 2003; Norman M., Martin H., 2003; Szmitko P.E., Wang C.H., Weisel R.D. et al., 2003). Хронический полипозный риносинусит (ХПР) – это воспалительное заболевание, характеризуемое устойчивым патологическим ростом в плазме крови провоспалительных цитокинов и белков острой фазы. Острое и хроническое воспаление считают фактором риска заболеваний сердца и сосудов, и гипертонической болезни в том числе. В этой связи следует признать актуальным исследование хронического полипозного риносинусита как возможного кандидата на роль нетрадиционного фактора риска гипертонической болезни и других заболеваний сердца и сосудов.

Хронический полипозный риносинусит – заболевание опасное длительной потерей работоспособности и значительным снижением качества жизни. В развитых странах болезнью страдает каждый восьмой взрослый, и заболеваемость неуклонно растет (Зарубин М.М., 2007). При хроническом полипозном риносинусите в различные периоды заболевания в повышенной концентрации циркулируют с кровью как провоспалительные цитокины хелперов Th1, так и противовоспалительные цитокины хелперов Th2. Вирусная и бактериальная инфекция индуцируют хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (Bhattacharyya N., 2002), которое при условии соответствующей иммунореактивности из защитной реакции превращается в персистирующую аллергическую воспалительную реакцию с характерной эозинофильной инфильтрацией (., ., 2007). При этом полипы становятся локусом стойкой активации клеточных и молекулярных эффекторов систем иммунитета как причины хронического усиления сигнала по сети иммуно-нейроэндокринных взаимодействий (Fokkens W., Lund V., Bachert C. et al., 2005). Иммунореактивность у значительной части больных хроническим полипозным риносинуситом характеризуется гипореактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что ослабляет действие механизмов разрешения воспаления, придавая воспалительной реакции хронический патологический характер.

Можно считать, что патогенез ХПР как иммунопатологического заболевания (Fokkens W., Lund V., Bachert C. et al., 2005) составляется рядом звеньев, действия которых могут вызывать патологические сдвиги регуляции и функционального состояния эффекторов функции кровообращения:

1. Гипореактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, обуславливающая компенсаторную активацию симпатического отдела автономной нервной системы (АНС).

2. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатического отдела АНС усиленным действием иммунных цитокинов на уровне всего организма (Tracey K.J., 2002).

3. Хроническая гиперактивация вегетативных афферент, иннервирующих слизистую оболочку носа, глотки и околоносовых пазух (., 2001), как причина изменений внутрицентральных отношений на уровне высших вегетативных центров регуляции внешнего дыхания и кровообращения.

4. Эндотелиальная дисфункция в результате явного и субклинического хронического воспаления.

5. Обструктивные расстройства альвеолярной вентиляции (Rimmer J., Ruhno J.W., 2006).

При этом до сих пор не идентифицированными остаются особенности патологических изменений частичного фенотипа регуляции, состояния и реактивности кровообращения в условиях покоя, обусловленных хроническим полипозным риносинуситом. В этой связи мы позволили себе соответствующим образом сформулировать цель и задачи нашего исследования.

Исследование хронического полипозного риносинусита как причины расстройств регуляции кровообращения и патологических изменений его эффекторов послужит решению проблемы идентификации хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов в качестве нетрадиционных факторов риска гипертонической болезни и других заболеваний сердца и сосудов, а также прольет свет на особенности патогенеза расстройств кровообращения, вызванных хроническим воспалением.

Цель исследования.

Определить особенности состояния и реактивности, а также патогенеза расстройств кровообращения, обусловленные развитием хронического полипозного риносинусита у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Выявить специфику отношений между величинами показателей кровообращения в условиях покоя у больных хроническим полипозными риносинуситом без гипертонической болезни.

2. Определить особенности отношений между величинами показателей кровообращения в условиях покоя у больных хроническим полипозными риносинуситом и гипертонической болезнью.

3. Выявить специфику реакции кровообращения на задержку дыхания в течение 20 секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных хроническими полипозными риносинуситами без гипертонической болезни.

4. Определить особенности реакции кровообращения на задержку дыхания в течение 20 секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных хроническими полипозными риносинуситами и с первичной артериальной гипертензией (АГ).

5. Идентифицировать характер влияний хронического полипозного риносинусита на величины показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью (ГБ).

Научная новизна.

Установлено, что хронический полипозный риносинусит вызывает гипертоническую болезнь на донозологической стадии развитии заболевания. Развитие ХПР вызывает патологическую детерминацию состояния кровообращения действием звеньев патогенеза гипертонической болезни, повышающих сопротивление сосудов на периферии в связи с ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижением величин ударного (УИ) и сердечного индексов (СИ) в условиях относительного покоя. При этом ХПР вызывает предпатологический рост величин всех показателей артериального давления и снижает вариабельность сердечного ритма (ВСР). Развитие ХПР у практически здоровых лиц связано с возникновением патологической устойчивости высокого уровня удельного общего сопротивления сосудов (ОПС) и величин частоты сердечных сокращений, а также низкого уровня значений ударного и сердечного индексов по отношению к действию стимулов пробы с задержкой дыхания.

Выявлено, что хронический полипозный риносинусит усиливает тяжесть расстройств кровообращения у больных гипертонической болезнью. Развитие ХПР у больных ГБ вызывает снижение величин УИ, СИ и отношения СИ/ОПС в условиях покоя, повышая в данных условиях значения ОПС и ЧСС. При этом ХПР снижает вариабельность сердечного ритма у больных ГБ и вызывает патологическую устойчивость аномально высокого уровня сопротивления сосудов на периферии и величин ЧСС, а также аномально низкого уровня значений УИ и СИ по отношению к действию стимулов пробы с задержкой дыхания. Гипертоническая болезнь без хронического полипозного риносинусита не устраняет из общего фенотипа кровообращения физиологическую реакцию роста СИ и УИ со снижением ОПС в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

Выявлено, что патологическое состояние кровообращения у больных ХПР без ГБ и у пациентов с ГБ без ХПР детерминируется идентичными звеньями патогенеза, повышающими в условиях покоя ОПС в связи со снижением УИ и СИ и вызывающими патологическую устойчивость величин показателей кровообращения по отношению к стимулам пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

Научно-практическая значимость.

Определены особенности патогенеза расстройств кровообращения при гипертонической болезни, обусловленной хроническим воспалительным заболеванием (ХПР) на доклиническом и клиническом этапах развития заболевания. Хронический полипозный риносинусит идентифицирован в качестве фактора риска гипертонической болезни и причины усиления тяжести расстройств кровообращения при первичной артериальной гипертензии. Идентификация хронического полипозного риносинусита в качестве фактора риска гипертонической болезни позволит более целенаправленно осуществлять активную профилактику явной первичной артериальной гипертензии, а также ее осложнений на догоспитальном этапе развития заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хронический полипозный риносинусит без АГ связан с особенностями состояния и реактивности кровообращения в условиях покоя, которые свидетельствуют о гипертонической болезни на доклинической стадии заболевания.

2. Состояние, реактивность и регуляцию кровообращения у больных хроническими полипозными риносинуситами характеризуют: а) снижение величин ударного, сердечного индексов, рост значений частоты сердечных сокращений и удельного общего периферического сосудистого сопротивления в условиях покоя; б) большие, чем у практически здоровых лиц, величины в условиях покоя среднего, систолического, пульсового и диастолического артериального давления; в) снижение вариабельности сердечного ритма; г) извращение физиологических отношений между величинами УИ, СИ и ОПС; д) детерминация состояния кровообращения в условиях покоя действием причин предпатологического возрастания сопротивления сосудов на периферии, связанного со снижением ударного и сердечного индексов; e) элиминация из частичного фенотипа реактивности кровообращения физиологической реакции роста УИ, СИ и снижения ОПС в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

3. Хронический полипозный риносинусит усиливает расстройства кровообращения, связанные с гипертонической болезнью, и повышает риск осложнений первичной артериальной гипертензии.

4. О большей тяжести расстройств кровообращения при гипертонической болезни в ассоциации с хроническими полипозными риносинуситами свидетельствуют: а) более низкие, чем у больных гипертонической болезнью без хронических полипозных риносинуситов, значения в условиях покоя УИ, СИ и отношения СИ/ОПС; б) более высокие значения ОПС и ЧСС; в) более низкая вариабельность сердечного ритма; г) патологическая устойчивость по отношению к действию стимулов пробы с задержкой дыхания повышенного уровня значений ОПС и пониженного уровня величин УИ и СИ (у больных ГБ без ХПР сохраняется физиологическая реакция роста величин УИ и СИ при снижении значений ОПС в ответ на задержку дыхания).

5. Больные ХПР без артериальной гипертензии и больные ГБ и ХПР составляют единую совокупность, объединенную особенностями патогенеза расстройств кровообращения.

6. Об отсутствии различий патогенеза расстройств кровообращения между больными ХПР и ГБ и пациентами с ХПР без артериальной гипертензии свидетельствуют идентичность главного фактора детерминации состояния кровообращения в условиях покоя в двух группах больных (патологический рост сопротивления сосудов на периферии, связанный со снижением СИ), а также специфическое для ХПР извращение реакции кровообращения на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха у пациентов с ХПР без ГБ и у больных с ГБ и ХПР.

Апробация работы.

Результаты исследования апробированы на II-м национальном конгрессе терапевтов 7-9 ноября 2007 года (Москва), Российской научно- практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» в октябре 2008 года (Санкт- Петербург), Всероссийской научно- практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены» в ноябре 2008 года (Санкт- Петербург) VII-й Всероссийской ЛОР-конференции «Наука и практика в оториноларингологии» в декабре 2008 года (Москва), X-м Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии «Кардиостим» в феврале 2010 года, Российской научно- практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно- сосудистых заболеваний» в апреле 2010 года (Санкт- Петербург).

Внедрение результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 22 научных работы, в том числе 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, остальные – в научно-практических журналах, материалах конгрессов, съездов, конференций и одна монография. Результаты исследования внедрены в диагностическую, лечебную и научно-исследователь-скую практику Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, научно-исследовательской лаборатории клинической патофизиологии, а также используются в преподавании курса патологической физиологии Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Текст диссертации иллюстрирован 15 рисунками и 66 таблицами. Библиографический указатель содержит 40 отечественных и 167 иностранных источников.