Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Патогенетические основы развития ранних осложнений инфаркта миокарда . 13
1.2 Современные представления о кардиогенном шоке и роли синдрома системной воспалительной реакции в его развитии 21
1.3 Роль иммунологических факторов, протеолитических ферментов и их ингибиторов в патогенезе инфаркта миокарда 28
1.4 Подходы к метаболической коррекции инфаркта миокарда и его осложнений 46
Глава 2 Материал и методы исследования 55
2.1 Материал клинических исследований 55
2.2 Методы обследования пациентов 62
2.2.1 Методы определения провоспалительных цитокинов 64
2.2.2 Методы определения сывороточных концентраций неспецифических протеиназ и их ингибиторов 65
2.3 Методы статистической обработки результатов. 68
Глава 3 Результаты собственных исследований 70
3.1 Клиническая характеристика групп больных в зависимости от варианта течения инфаркта миокарда . 70
3.2 Клинические, лабораторные показатели, а также концентрации провоспалительных цитокинов и показателей протеиназ-ингибиторной системы в первые сутки развития инфаркта миокарда в исследуемых группах 74
3.3 Динамика изменения сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов в зависимости от варианта течения инфаркта миокарда 83
3.4 Изменения сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов при динамическом наблюдении в зависимости от используемой терапии при инфаркте миокарда 92
Глава 4 Обсуждение полученных результатов и заключение 98
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список используемых сокращений 116
Список литературы 119
- Патогенетические основы развития ранних осложнений инфаркта миокарда
- Подходы к метаболической коррекции инфаркта миокарда и его осложнений
- Клиническая характеристика групп больных в зависимости от варианта течения инфаркта миокарда
- Изменения сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов при динамическом наблюдении в зависимости от используемой терапии при инфаркте миокарда
Патогенетические основы развития ранних осложнений инфаркта миокарда
В настоящее время воспалительные реакции рассматриваются в качестве основных звеньев патогенеза, клинического течения и исхода ишемической болезни сердца [10, 25-27]. ИМ, как одна из острых форм ИБС, является асептическим некрозом вследствие длительной миокардиальной ишемии, то есть процессом гибели кардиомиоцитов (КМЦ). Длительность ишемии, способной привести к некрозу КМЦ, составляет 2-4 часа и зависит от наличия коллатералей в ишемизированной зоне, стойкой или интермиттирующей окклюзии коронарной артерии, чувствительности КМЦ к ишемии, феномена ишемического прекондиционирования, индивидуальной потребности в кислороде и нутриентах [28]. Значительная роль в развитии ИМ и исходе заболевания, а именно в формировании атеротромбоза, альтерации, некроза и репарации с последующим ремоделированием миокарда [29-31] также отводится неспецифическим воспалительным реакциям. Как показали многочисленные исследования последних лет, выраженность иммуновоспалительных реакций у пациентов с нестабильными формами ИБС имеет большую степень, чем у пациентов со стабильным течением заболевания [26, 32-34]. При этом гиперэкспрессия провоспалительных агентов при развитии ИМ может приводить к развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и к возникновению осложнений заболевания, в частности, ОЛЖН [9,35,36].
Одним из патогенетических механизмов развития осложнений у пациентов с ИМ может служить системный эффект активации процессов субклинического воспаления. Результаты работ последних десятилетий, выявили значительную роль ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-, СРБ в развитии и прогрессировании атеросклероза, в механизмах дестабилизации атеросклеротической бляшки, развитии атеротромбоза, в оценке риска развития острого коронарного синдрома и его осложнений, а также внезапной коронарной смерти [23, 25, 26, 29, 30, 33, 37]. Была показана роль системной воспалительной реакции не только в развитии, утяжелении течения КШ, но также в его исходе [9, 22, 24, 38]. Генерализованная системная воспалительная реакция, как ответ на персистирующую тканевую гипоперфузию с последующей клеточной гипоксией, вначале является компенсаторной, а затем оказывает повреждающее воздействие на организм [39, 40]. Данная точка зрения нашла своё подтверждение в ряде исследований, однако, количество работ, посвященных этой теме, в настоящее время незначительно [33, 35, 37, 39, 41].
Характер атеротромбоза во многом определяет развитие той или иной клинической формы ИМ. Полная окклюзия коронарной артерии, как результат глубокого разрыва атеросклеротической бляшки, с последующим формированием растущего в просвет артерии тромба, приводит, как правило, к развитию ИМ с элевацией сегмента ST и формированием патологического зубца Q на ЭКГ. Гистологически в состав данного тромба входят преимущественно фибрин, эритроциты и небольшое количество тромбоцитов («красный тромб»), что обуславливает его прочность и крепкую фиксацию к стенке коронарной артерии [42]. По данным коронароангиографии около 25% случаев ИМбпST и без зубца Q на ЭКГ также сопровождается полной окклюзией артерии, однако микроциркуляция в зоне ишемического повреждения миокарда частично осуществляется посредством коллатеральных сосудов. В остальных 75% случаев развитие ИМбпST сопряжено с частичной окклюзией инфаркт-связанной артерии в совокупности со значительным стенозом, ангиоспазмом и недостаточным коллатеральным кровоснабжением по данным коронароангиографии. На сегодняшний день известно, что в отличие от ИМпST и зубцом Q, развитие такой формы ОКС, как нестабильная стенокардия, чаще ассоциируется с незначительным надрывом атеросклеротической бляшки и последующим формированием пристеночного неокклюзирующего тромба, в состав которого входят преимущественно тромбоциты и фибрин («белый тромб»).
Частичная окклюзия коронарной артерии влечет за собой ухудшение кровотока в её бассейне, которое усугубляется веществами с вазоконстрикторными эффектами, продуцируемыми поврежденными эндотелиоцитами и тромбоцитам, что влечет за собой дальнейшую гипоперфузию миокарда [43].
Атеротромбоз с полной окклюзией коронарой артерии или ишемическое/реперфузионное повреждение инициирует гибель КМЦ. Этот процесс начинается с апоптоза, который предшествует некрозу и на начальных этапах ишемического развития ИМ затрагивает большее количество КМЦ, чем некроз. В отличие от некроза апоптоз является строго регулируемым процессом энергетически-зависимых, генетически детерминированных, молекулярных и биохимических реакций, приводящих к расщеплению ДНК на фрагменты [44-47]. Вследствие чего происходит избавление от поврежденных, дефектных и «отработавших» клеток, которые окончили выполнение своих функций [44]. Необходимо добавить, что некроз и апоптоз могут идти параллельно. При этом по апоптозному механизму погибает до 80 % КМЦ, а по пути некроза только 20 % [48]. Характер и выраженность факторов альтерации обуславливают преобладание или более раннее развитие одного из этих механизмов. В случае очаговой локализации апоптозно-измененных КМЦ в периинфарктной зоне происходит экспансия ишемического повреждения.
Программированная гибель клеток в организме может быть инициирована различными триггерными факторами: ишемией, гипоксией, факторами неспецифического воспаления, некоторыми гормонами, а также определенными цитокинами [44, 49, 50]. Следует отметить, что ФНО- является наиболее апоптогенным из цитокинов [46, 51]. В то время как другие цитокины могут проявлять себя, как индукторы либо ингибиторы апоптоза [52].
Пусковым механизмом смерти КМЦ является также резкое повышение цитоплазматической концентрации кальция, которое в свою очередь обусловлено перерастяжением КМЦ [53]. Помимо этого, перерастяжение КМЦ приводит к усилению выработки натрийуретических пептидов, также являющихся индукторами апоптоза [54].
В основе постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) лежат деструктивные и репаративные процессы, которые определяют структурные изменения сердца при ИМ [29]. Данные процессы тесно связаны с местным воспалением, так как миокардиальный некроз происходит по всем законам асептического воспаления. Локальный характер действия цитокинов имеет место при обычном течении воспалительных и иммунных процессов. Тем не менее, отступление от принципа локальности происходит при патологии, сопровождающейся генерализованной активацией клеток иммунной системы [44, 55, 56]. Многими авторами выявлены значимые корреляционные связи между такими факторами неспецифического воспаления, как лейкоцитоз, гиперцитокинемия и эхокардиографическими показателями миокардиальной дисфункции, такими как увеличение конечно-систолического (КСО), конечно-диастолического объёмов (КДО) и снижение фракция выброса (ФВ) ЛЖ [57]. В тоже время есть исследования, не подтверждающие наличие взаимосвязи между размерами ЛЖ и уровнями цитокинов [58].
Протеолиз является особым видом биологического контроля, участниками которого являются протеолитические ферменты, их неактивные предшественники, активаторы и ингибиторы, обеспечивает гомеостаз в норме и при развитии адаптационно-защитных реакций организма [59- 62]. При неконтролируемом протеолизе происходит цитолиз, активация основных протеолитических систем крови - ренин-ангиотензиновой, коагуляционной, фибринолитической, систем комплемента и кининогенеза [63-67], что обусласливает генерализацию процесса и приводит к развитию патологических изменений в обеспечивающих гомеостаз системах организма. Эти изменения в большей части обусловлены медиаторами воспаления, которые инициируют развитие дисфункции эндотелия, повышают активность тромбоцитов и плазменных прокоагулянтов, снижают активность физиологических антикоагулянтов и подавляют фибринолитическую активность. Вышеописанные механизмы способствуют развитию гиперкоагуляции различной степени тяжести: от субклинических проявлений (локальное венозное тромбообразование) до синдрома диссеменированного внутрисосудистого свёртываения (ДВС) - генерализованного рассеянного образования микротромбов с последующей трансформацией в коагулопатию потребления [68-75]. В настоящее время ДВС-синдром рассматривается как часть патогенеза ССВР, при котором имеет место неуправляемое высвобождение провоспалительных цитокинов, запускающих генерализованную активацию системы гемокоагуляции. В ряде работ показано, что повышенная сывороточная концентрация провоспалительных цитокинов, как при сепсисе, так и при травме, способна вызывать коагуляционные расстройства и развитие ДВС посредством индукции экспрессии тканевого фактора, активирующего тромбин [76-78]. Следовательно, различные по происхождению патогенные факторы способны вызывать развитие локального воспалительного ответа и ССВР, приводить к усилению прокоагулянтной активности крови посредством массивного генерализованного повреждения эндотелия, увеличения его адгезивных свойств, активации тромбоцитарного звена системы гемостаза, а в некоторых случаях альтернативных путей гемокоагуляции: моноцитарно макрофагального и эритроцитарного. Вследствие прогрессирования патологии возникает децентрализация кровотока, развиваются патологическое депонирование крови, парез микрососудов, сладж-синдром, прогрессирующее падение АД вплоть до критических величин, выраженные расстройства микроциркуляции в периферических органах и тканях.
Подходы к метаболической коррекции инфаркта миокарда и его осложнений
Несмотря на определенный прогресс в кардиореаниматологии, сохраняется высокая госпитальная летальность (20-30%) в остром периоде крупноочагового ИМ, при этом большинство фатальных исходов вследствие развития осложнений приходится на первые двое суток [215-217].
На сегодняшний день комплексное лечение ИМ включает в себя адекватное обезболивание, обеспечение ранней реканализации окклюзированной артерии, повышение резистентности миокарда к ишемии, ограничение зоны некроза. Современными исследованиями доказано, что агрессивная тактика лечения, включающая активное использование реперфузионных методик, раннее применение системного тромболизиса и баллонной коронароангиопластики, позволяют на 25% снизить не только госпитальную летальность [218, 219], но и общую, а так же риск внезапной смерти [220, 221], что нашло отражение в национальных и международных рекомендациях по лечению пациентов с острым ИМ. Вместе с тем, по данным реальной клинической практики, значительное количество больных поступает не в острейший период заболевания, а отсроченно, когда системный тромболизис малоэффективен и даже способен приводить к увеличению частоты осложнений [222, 223]. Помимо этого, результаты лечения ИМ зачастую остаются неудовлетворительными, даже при условии проведения ранней реваскуляризации, а тот факт, что восстановление коронарного кровотока может приводить к развитию реперфузионного синдрома, делает приоритетным направление миокардиальной цитопротекции, способной предупредить дальнейшее повреждение миокарда вследствие ишемии и реперфузии [224]. Метаболическая защита ишемизированного миокарда способна уменьшать выраженность неблагоприятных воздействий ишемии и реперфузии, что обусловливает дополнительные клинические преимущества этого терапевтического подхода у пациентов с ИМ [225].
Арсенал медикаментозных препаратов, рекомендуемых для лечения больных ИМ, хорошо известен [226-230]. Вопреки очевидному улучшению прогноза течения ИМ при применении системного тромболизиса и балонной коронароангиопластики, в нашей стране число пациентов, которым были применены данные интервенции, остается низким. Так, общее количество эндоваскулярных вмешательств на венечных артериях в мире в 2014 году превысило 2 000 000, при этом половина из них приходится на Соединенные Штаты Америки [1, 231, 232]. В Российской Федерации в 2014 году было выполнено всего 306 тысяч коронарографий и свыше 126 тысяч интервенционных вмешательств на коронарных артериях [233].
Помимо повреждений миокарда связанных с ишемией, тяжесть течения ИМ определяется степенью метаболических нарушений, обусловленных гипоперфузией. Во-первых, тяжесть метаболических расстройств обусловлена первичным миокардиальным повреждением и связанными с этим нарушениями центральной гемодинамики и гипоксией [84, 113, 122, 234, 235]. Во-вторых, расстройства метаболизма способны усугублять нарушения сократимости миокарда и тем самым оказывать влияние на исход заболевания [12, 48, 155, 236, 237]. В-третьих - доступность кардиохирургического пособия в России пока ограничена [238]. Актуальным является поиск средств медикаментозной коррекции гипоксических и метаболических расстройств на ранних этапах миокардиальной ишемии [13, 94, 222, 239-244]. Следовательно, поиск принципиально новых методов лечения сердечно-сосудистых катастроф, с учетом представления о сущности метаболических нарушений в КМЦ в условиях гипоксии, формирование новых концепций патогенеза ИБС, изучение новых адаптационных ишемических синдромов («прекондиционирование, оглушенность и гибернация миокарда») предопределило развитие миокардиальной цитопротекции (МЦ) - актуального направления консервативного фармакологического воздействия на ишемизированный миокард. В этой связи, наряду с традиционным подходом к лечению ИМ, приоритетными становятся методы, направленные на медикаментозную коррекцию нарушений метаболизма, как миокарда, так и организма в целом [245-247].
Оптимизация процессов выработки и потребления энергии миокарда предоставляет большие возможности в плане миокардиальной протекции от ишемических повреждений [248]. Миокардиальными цитопротекторами являются препараты различных химических групп, обьединенных механизмом действия. Данные препараты не оказывают прямого влияния на гемодинамику, а опосредованное заключается в: оптимизации энергетического метаболизма, коррекции функций дыхательной цепи, непосредственном влиянии на КМЦ за счет восстановления баланса между свободно-радикальным окислением и антиоксидантной защитой, что обуславливает их выживаемость в условиях ишемии, предупреждает развитие «метаболического ремоделирования миокарда» [249]. Этот термин в 2004 году был предложен М.vanBilsen с соавторами для обозначения патологических изменений вследствие гиперактивации жирных кислот в КМЦ. Основным механизмом действия современных цитопротекторов служит их способность повышать устойчивость КМЦ к ишемическому повреждению, поддерживать их жизнеспособность в условиях ишемии, не утрачивая или быстро восстанавливая свою функциональную активность. [250, 251]. Считается, что данные эффекты могут быть реализованы посредством следующих механизмов:
S улучшить энергообеспечение ишемизированного участка за счет оптимизации выработки и потребления АТФ;
S уменьшить интенсивность свободнорадикальных процессов и инактивировать свободные активные радикалы кислорода, образующиеся при окислительном стрессе;
S поддерживать внутриклеточный энергитический баланс путём снижения потребности клетки в кислороде при сохранении или активации синтеза АТФ, за счет применения менее кислородоёмких механизмов.
В настоящее время не разработана унифицированная классификация кардиоцитопротекторов. В клинике не нашла применения классификация по химическому составу препаратов. Некоторыми авторами цитопротекторы были разделены по их влиянию на клеточный метаболизм [252]:
торможение -окисления жирных кислот (ЖК) - триметазидин;
уменьшение поступления ЖК в КМЦ - инсулин, никотиновая кислота, -адреноблокаторы;
снижение поступления ЖК в митохондрии - мельдоний, этомоксир, оксфеницин;
увеличение доставки глюкозы в миокард - раствор глюкоза-инсулин-калий;
повышение активности ферментов цикла Кребса - инозин (рибоксин);
активация дыхательной цепи - цитохром С;
стимуляция окисления глюкозы - дихлорацетат, L-карнитин;
стимуляция синтеза макроэргов - фосфокреатин, янтарная кислота;
замещение макроэргов - неотон, АТФ;
улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH -аминокислоты;
открытие АТФ-зависимых калиевых каналов - никорандил;
ингибирование Na+/Н+ обмена - амилорид, корипорид, зонипарид, энипорид;
ингибирование позднего тока ионов Na+ (уменьшение внутриклеточной концентрации кальция) - ранолазин;
нормализация свободнорадикального окисления - витамины А, С, Е, мексикор.
С нашей точки зрения наиболее обоснованной является классификация кардиоцитопротекторов по локализации фармакологического действия, которая была предложена Михиным В.П. (2011), принята на VII Конгрессе Российского научного общества терапевтов (2012) и базируется на точке приложения фармакологического действия препарата [253]:
1) Энергетические субстраты и их прерносчики в митохондрии:
a) субстрат (фосфокреатин, глюкозо-инсулино-калиевая смесь),
b) перносчики субстратов (L-карнитин).
2) Внутримитохондриальные цитопротекторы:
a) торможение окисления ЖК:
- супрессия -окисления ЖК (триметазидин, ранолазин),
- супрессия транспорта ЖК в митохондрии (мельдоний);
b) прямая стимуляция окисления глюкозы (сукцинат 2-этил-6-метил-3 оксипиридина);
c) стимуляция цитохромной цепи (коэнзим Q10, убидекаринон).
3) Стимуляция анаэробного гликолиза (тиотриазолин).
4) Коферменты реакций энергетического метаболизма (витамины).
5) Антиоксиданты (кверцетин, эмоксипин) и митохондриальные цитопротекторы с антиоксидантными свойствами (таурин).
Клиническая характеристика групп больных в зависимости от варианта течения инфаркта миокарда
Статистически значимых различий в сравниваемых группах выявлено не было как по гендерному составу, так и по антропометрическим характеристикам, что нашло своё отражение в таблице 3.1. Обращает на себя внимание преобладание в выборке лиц мужского пола (67,07%), а также тот факт, что более тяжелый класс ОЛЖН развивался у лиц более старшего возраста, в то время как неосложненное течение ИМ наблюдалось у лиц более молодых (74,50±3,48 и 62,7±1,65 соответственно; p 0,05).
По данным некоторых авторов, у женщин возникновение первичного ИМ чаще предшествуют такие фоновые заболевания, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия и гиперкреатининемия и развитие его по сравнению с мужчинами, происходит, в среднем, на 8-м лет позже [268, 269]. Данные гендерные различия были учтены при стратификации риска, и после внесения поправки на сопутствующую патологию и возраст достоверной разницы в госпитальной летальности при ИМ среди мужчин и женщин выявлено не было [270, 271].
Анамнестические данные исследуемых групп пациентов, а так же наличие факторов сердечно-сосудистого риска и коморбидных заболеваний нашли своё отражение в таблице 3.2. Сравниваемые группы различались по частоте наличия в анамнезе стабильной стенокардии напряжения (15%, 30%, 77% и 88% в 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группах соответственно), что свидетельствует о более тяжёлом течении ИМ на фоне уже имеющейся хронической ИБС.
Как видно из таблицы 3.3 преобладание более тяжёлых классов ОЛЖН имело место у выживших пациентов с ИМпST (88,2%), при передней локализации (76,5%) инфаркта, в то время как задний ИМбпST протекал преимущественно с начальными проявлениями ОЛЖН (I-II класса по Киллипу). Стоит отметить, что у всех пациентов с летальным исходом (100%) вследствие развития рефрактерного КШ (4 группа) на ЭКГ регистрировался подъем сегмента ST либо остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
Выявлено, что группа невыживших пациентов в 8 раз чаще принимала аспирин, в 6 раз - блокаторы кальциевых каналов, в 5 раз – статины, в 2 раза – ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов по сравнению с пациентами с ИМ без осложнений. Данную особенность можно объяснить тем, что среди пациентов данной группы, равно как и группы 3, до наступления индексного события значительно чаще имела место диагностированная ИБС, по поводу которой они получали соответствующее лечение.
Изменения сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов при динамическом наблюдении в зависимости от используемой терапии при инфаркте миокарда
При добавлении к стандартной терапии ИМ с использованием системной ТЛТ внутривенной водорастворимой формы кверцетина были выявлены следующие изменения уровней исследуемых маркеров неспецифического воспаления в сыворотке крови пациентов на этапе стационарного лечения (таблица 3.16). В ходе исследования было отмечено, что добавление водорастворимой формы кверцетина к стандартной терапии ИМ существенно не влияло на реакцию исследуемых цитокинов.
Исходные концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови существенно не отличались в представленных группах. Обращала внимание идентичность динамики сывороточных концентраций ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- в виде их снижения в обеих подгруппах вне зависимости от применения кверцетина. Данная тенденция к прогрессивному снижению сохранялась для всех исследуемых цитокинов в процессе лечения ИМ с первых по 14-е сутки. При применении кверцетина достоверное отличие (p 0,05) сывороточных концентраций исследуемых цитокинов в динамике выявлено только для ИЛ-6, уровень которого превышал показатели подгруппы А, причем как на 3-и, так и на 14-е сутки ИМ, что свидетельствует о более выраженной продукции данного маркера воспаления при дополнительном использовании кверцетина.
Разделение пациентов с ИМ на подгруппы в зависимости от вида применяемой терапии также позволило выявить некоторые закономерности в показателях активности неспецифических протеиназ (таблица 3.17) и их ингибиторов (таблица 3.18) в сыворотке крови пациентов.
Как показали результаты проведенного исследования, существенного различия уровня ЭПА при добавлении внутривенной водорастворимой формы кверцетина к стандартной терапии ИМ с использованием системного тромболизиса зафиксировано не было. Снижение уровня показателей ЭПА было идентично в обеих подгруппах. В то время как показатели ТПА реагировали разнонаправлено. Так в подгруппе А (без кверцетина) уровни ТПА продолжали нарастать в динамике, и к концу 2-ой недели были достоверно (р 0,05) выше, чем в подгруппе Б. В то время как в подгруппе Б (с использованием кверцетина) отмечалась четкая тенденция к снижению трипсиноподобной активности к 14-м суткам в отличие от группы без дополнительного применения цитопротекторов.
Результаты проведенного исследования не выявили существенных различий в изменениях компонентов антипротеиназного потенциала сыворотки при добавлении внутривенной водорастворимой формы кверцетина к стандартной терапии ИМ с использованием системного тромболизиса (таб. 3.18). При сопоставлении данных обеих подгрупп сохранялась разнонаправленность реакций ингибиторов протеиназ. А именно выявлена тенденция к нарастанию уровня показателей АТА и снижению уровней КСИ идентичное в обеих подгруппах, независимо от дополнительного применения цитопротекторов. В оценке клинической эффективности дополнительного применения внутривенной водорастворимой формы кверцетина [254, 263] к стандартной комплексной терапии ИМ нами были сопоставлены частота возникновения и выраженность ОЛЖН в подгруппах А и Б. При анализе течения заболевания было установлено, что раннее применение кверцетина у пациентов с ИМ, получавших системную ТЛТ, способствует снижению выраженности ОЛЖН. Так на 14-е сутки развития ИМ у пациентов, получавших кверцетин имел место достоверно меньший класс ОЛЖН по Киллипу по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию (2,1±0,1 и 2,5±0,1 соответственно, р 0,05).
Полученные результаты подтверждают данные, что при тяжелых классах ОЛЖН, осложняющих течение ИМ, дисбаланс с преобладанием активности неспецифических протеиназ над их ингибиторами продолжает усугубляться. Выраженная активация протеиназ, в первую очередь эластазоподобной активности, на фоне дефицита антипротеиназного потенциала может использоваться для оценки состояния пациентов с острым ИМ и служить дополнительным маркером риска развития ОЛЖН.
Установлено, что применение кардиоцитопротектора кверцетина, воздействующего на ключевые патогенетические звенья ишемического повреждения миокарда, приводит к снижению протеолитической активности крови на фоне менее выраженного дефицита ингибиторного потенциала, активацию механизмов сывороточной антипротеиназной протекции, снижению концентрации циркулирующих провоспалительных цитокинов.
Кроме того, полученные результаты показывают необходимость дальнейшего изучения взаимосвязей между выраженностью ОЛЖН, клиническими, гемодинамическими показателями, а также прогностической значимости маркеров системного воспаления и протеиназ-ингибиторной системы, степени их чувствительности и специфичности у больных ИМ [6, 33, 38, 91, 110, 126, 140, 180, 188].