Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор CLASS литературы 13
1.1 Патогенез синдрома ишемии-реперфузии как клинического критического состояния 13
1.2 Современные представления о роли синдрома системной воспалительной реакции в развитии критических состояний 18
1.3 Изучение биохимических маркеров развития синдрома системной воспалительной реакции 24
1.4 Подходы к патогенетической коррекции синдрома системной воспалительной реакции и критических состояний 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Материал исследования 36
2.1.1 Материал экспериментальных исследований 36
2.1.2 Материал клинических исследований
2.2 Методы исследования 41
2.3 Методы статистической обработки материала 45
ГЛАВА 3. Результаты исследований 47
3.1 Динамика изменения уровня провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ, их ингибиторов и компонентов прооксидантно-антиоксидантной системы в сыворотке крови при экспериментальном синдроме ишемии-реперфузии 47
3.2 Сравнительная динамика изменения уровня провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов в сыворотке крови пациентов при критических состояниях 55
3.3 Динамика изменения уровня провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ, их ингибиторов и компонентов прооксидантно-антиоксидантной системы в сыворотке крови экспериментальных животных на фоне медикаментозной коррекции синдрома ишемии-реперфузии 81
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 89
Выводы 103
Практические рекомендации
Список используемых сокращений 106
Список литературы
- Современные представления о роли синдрома системной воспалительной реакции в развитии критических состояний
- Подходы к патогенетической коррекции синдрома системной воспалительной реакции и критических состояний
- Материал клинических исследований
- Сравнительная динамика изменения уровня провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов в сыворотке крови пациентов при критических состояниях
Современные представления о роли синдрома системной воспалительной реакции в развитии критических состояний
Синдром ишемии-реперфузии, или реперфузионный синдром, – это патологический процесс, который возникает в результате восстановления кровотока в ранее ишемизированной ткани. Углубленное теоретическое исследование проблемы патогенеза синдрома ишемии-реперфузии и патологических состояний, связанных с ним, имеет чрезвычайную важность, поскольку эта патофизиологическая категория, несмотря на широкую распространённость, пока не получила удовлетворительных проекций в клинику и продолжает активно изучаться [Фомочкина И.И., 2010; Szijrt A. et al., 2013]. К тому же, несмотря на огромный научный интерес исследователей к данной проблеме, на сегодняшний день очень мало работ обобщающего характера.
Синдром ишемии-реперфузии является широко распространённым явлением. Повреждения типа ишемии-реперфузии представляют одну из наиболее серьезных проблем многих областей хирургии – ангиохирургии, кардиохирургии, трансплантологии, абдоминальной хирургии, травматологии. Это связано с увеличением во всем мире числа сердечно-сосудистых заболеваний с одновременным развитием хирургических методов их лечения – эмбол- и тромбэктомий, протезирования магистральных сосудов, операций аорто-коронарного шунтирования, с использованием аппаратов искусственного кровообращения [Beard, J.D., 2000; Таций Ю.П. и соавт., 2001; Иоскевич Н.Н., Мойсеёнок А.Г., 2003; Зурнаджьянц В.А. и соавт., 2009; Ватазин А.В. и соавт, 2012; Ватазин А.В. и соавт., 2012; Шкробот Л.В., 2013; Shen J. et al., 2013; Papadopoulos D. et al., 2013; Szijrt A. et al., 2013]. Однако, несмотря на несомненные успехи в развитии хирургических технологий, совершенствовании анестезиологических пособий и методик проведения интенсивной терапии, например, восстановительная хирургия аневризм аорты сопровождается значительной смертностью [Litmathe J. et al., 2011]. Значительную часть (20%) в структуре смертности в этих случаях СПОН, когда после восстановления магистрального кровообращения происходит возврат накопившихся в тканях токсических метаболитов в системную циркуляцию с развитием системных осложнений, нередко резистентных к существующим методам лечения [Barie P.S. et al., 2009; Litmathe J. et al., 2011; Gobbetti T. et al., 2012; Durandy Y., 2014].
Наряду с интенсивным развитием трансплантологии и увеличением количества оперативных вмешательств, требующих временного прекращения кровотока в органах, острая тотальная ишемия во время забора и переноса органа по-прежнему является неизбежной. Некоторые патологические состояния в абдоминальной хирургии, такие как мезентериальный тромбоз, острая кишечная непроходимость, также сопровождаются развитием реперфузионных осложнений [Зурнаджьянц В.А. и соавт., 2009; Шкробот Л.В., 2013].
Среди патологических процессов, вызванных ишемией-реперфузией, особое место занимают повреждения скелетной мускулатуры и, как следствие, развивающиеся системные реакции, приводящие к тяжелым последствиям. К ним относятся синдром длительного раздавливания, синдром позиционного сдавления и т.д. [Schellong S.M. et al., 2001; Yassin M.M. et al., 2002; Brchner A.C., Toft P., 2009; Murata I. et al., 2013].
В то же время синдром ишемии-реперфузии имеет место при развитии острых состояний в кардиологической (при развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ) и неврологической практике (при развитии острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу) [Шляхто Е.В. и соавт., 2007; Шамалов и соавт., 2011; Галагудза М.М., 2013; Власов Т.Д. и соавт., 2013].
В области медицины неотложных состояний, синдром ишемии-реперфузии играет важную патогенетическую роль при таких состояниях, как постреанимационная болезнь, некоторые виды шока, когда на фоне воздействия основного повреждающего агента отмечается централизация кровообращения, спазм периферических капилляров, развитие ишемического повреждения тканей с последующей их реваскуляризацией [Brochner A.C., Toft p., 2009]. Синдром ишемии-реперфузии часто сопровождается развитием шока [Фомочкина И.И., 2010].
Феномен шока сформировался в ходе эволюции как общая неспецифическая пассивнооборонительная реакция организма на воздействие сверхсильного патогенного фактора. Существуют различные определения шока, но по сути шоком считается патологический процесс, характеризующийся критическим уменьшением капиллярного кровообращения в органах до уровня, при котором возможности доставки кислорода и метаболитов не соответствует тканевым потребностям [Атаман А.В., 2000; Fabiano G., 2008; Гринев М.В., Гринев К.М., 2010].
У млекопитающих и человека в связи с развитием нервной системы и возрастанием защитной роли активноприспособительных механизмов, шок приобретает относительную адаптивность, в связи с чем понятие «шок» можно рассматривать с двух позиций. С одной стороны это приспособительная реакция организма, развивающаяся в ответ на сильное повреждение, с другой – патологический процесс, который может повлечь за собой цепь как обратимых, так и необратимых изменений в организме [Атаман А.В., 2000; Гринев М.В., 2007].
Подходы к патогенетической коррекции синдрома системной воспалительной реакции и критических состояний
При определении уровня кислотостабильных ингибиторов предварительная подготовка сыворотки крови заключалась в ее прогревании при кислых значениях рН для полной инактивации лабильных ингибиторов. Для этого сыворотку, предварительно разбавленную цитратным буфером до рН 4,1, прогревали в течение 30 мин. при 600С. Дальнейшее определение проводили, как описано для -1-ингибитора протеиназ.
Определение активности компонентов прооксидантно-антиоксидантной системы сыворотки крови проводили с помощью спектрофотометрических методов, оптическую плотность измеряли на спектрофотометре «Biomat 5» (Великобритания).
Критерием интенсивности перекисного окисления липидов служило содержание активных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-АП) в сыворотке крови. Уровень ТБК-АП оценивали по цветной реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК) в присутствии ионов Fe3+. В пробирку с 0,05 мл сыворотки крови добавляли 0,2 мл 0,27% раствора FeCl3 и через 10 минут доводили до 1,8 мл 0,2 М глициновым буфером (рН 3,6). После добавления 1,55 мл 0,8 % раствора ТБК смесь кипятили на водяной бане 15 минут, охлаждали, добавляли 1 мл 20% трихлоруксусной кислоты (ТХУ), 2 мл хлороформа, тщательно встряхивали и центрифугировали 15 минут при 3000 об/мин. Верхний слой колориметрировали при 532 нм и выражали результаты в н/молях МДА, содержащегося в 1 мл или 1 мг липидов сыворотки [Гаврилов В.Б., Мешкорудая М.И., 1983].
Каталазоподобную активность (КПА) определяли на основе регистрации остаточного количества перекиси водорода после ее инкубации с биологическим материалом при рН 7,4 и 25оС. Перекись водорода определяли путем образования окрашенного комплекса с солями молибдена. Для осуществления реакции 0,025-0,1 мл биологического материала доводили 0,05 М трис-НСl буфером (рН 7,4) до 1,0 мл, прибавляли 2 мл 9мМ Н2О2 и инкубировали при 25оС в течение 10-30 минут в зависимости от биологического материала. После инкубации реакцию останавливали внесением 2 мл 4% раствора молибдата аммония. Оптическую плотность измеряли при 410 нм. Результаты выражали в мМ инактивированной перекиси 1 литром материала за 1 секунду [Королюк и соавт., 1988].
Уровень ЦП определяли модифицированным методом Ревина, основанном на окислении р-фенилендиамина при участии ЦП с остановкой реакции раствором фтористого натрия и измерением оптической плотности при 540 нм [Колб В.Г., Камышников В.С., 1982].
Активность супероксиддисмутазы (СОДМ) определяли в модельной системе образования супероксидных анионов при взаимодействии никотиамидадениндинуклеотида (НАДН2) и феназинметасульфата (ФМС). Способность СОДМ конкурировать за супероксидные анионы выявлялась по степени ингибирования восстановления нитросинего тетразолия до гидразинтетразолия [Дубинина Е.Е. и соавт., 1983].
Определение уровня провоспалительных цитокинов, ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-, в сыворотке крови экспериментальных животных осуществляли методом твердофазного ИФА с использованием стандартных наборов реагентов компании «RayBiotech» (США).
Определение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов с критическими состояниями осуществляли с использованием стандартных наборов реагентов компании «Вектор Бест» (Россия). Принцип метода основан на связывании исследуемого цитокина, находящегося в исследуемых образцах, с моноклональными антителами против ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-, иммобилизированными на внутренней поверхности полистероловых планшетов.
Для проведения ИФА в лунки 96-луночного планшета сорбировали 0,1-0,5 мкг антигена в лунку в 100 мкл фосфатно-солевого буфера, проводили инкубацию в течение 30 минут при комнатной температуре и встряхивании на горизонтальном шейкере для планшетов с последующей двухкратной отмывкой несвязавшихся молекул антигена фосфатно-солевым буфером, содержащим 0,1% Tween-20. После отмывки несвязавшихся цитокинов проводили связывание цитокинов с поликлональными антителами к цитокинам, коньюгированным с пероксидазой хрена, которая катализирует реакцию окисления субстрата перекисью водорода. В качестве субстрата пероксидазы хрена использовался ортофенилендиамин (ОФД). В результате прохождения реакции образовывался окрашенный продукт окисления ОФД. Интенсивность окраски при этом пропорциональна количеству фермента, а, следовательно, количеству антител. Перед измерением оптической плотности проводилась остановка цветной реакции 0.5М серной кислотой. В лунки с рабочим раствором ОФД после инкубации вносили по 50 мкл раствора 0.5М серной кислоты. При измерении оптической плотности жидкости в ячейке и сравнении ее с контрольным образцом подсчитывалась концентрация антител. Результаты фиксировали с использованием микропланшетного сканера с длиной волны 450 нм.
Во всех группах экспериментальных и клинических исследований вычислялись средние величины (М), оценивались вероятность расхождений (m) и уровень значимости различий с использованием t-критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р0,05. Для статистической обработки малых независимых выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. За достоверную принималась разность полученных значений при р0,01. Все измерения и исследования осуществлялись на оборудовании, прошедшем метрологическую проверку и экспертизу.
Материал клинических исследований
Уровень ФНО- при благоприятном исходе ожогового шока выявляет прогрессивный рост в течение 5 суток после госпитализации. При этом исходное его значение, превышающее контрольное в 3,3 раза (р1 0,05, р2 0,01), к 5 суткам повышается на 17% и превышает при этом контрольное значение в 3,8 раза (р1 0,05, р2 0,01). В группе пациентов с летальным исходом отмечается более высокий исходный уровень ФНО-, который превышает контрольное значение в 4,3 раза (р1 0,05, р2 0,01). При этом также выявлено прогрессивное повышение этого показателя с достижением максимального значения, превышающего контрольное в 5,4 раза (р1 0,05, р2 0,01) на 5 сутки, что указывает на чрезмерную активацию провоспалительных цитокинов.
Выявленные закономерности показывают, что течение ожогового шока различной степени тяжести сопровождается активацией провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. При этом, в течение 5 суток после госпитализации преимущественно происходит нарастание уровней всех провоспалительных цитокинов. Однако, исходный уровень и степень его повышения существенно различается в зависимости от исхода данной патологии. А именно, у пациентов, течение ожоговой болезни у которых закончилось летальным исходом, уровни провоспалительных цитокинов имеет намного более высокие абсолютные значения и более выраженную тенденцию к их возрастанию.
Данные, полученные при изучении динамики изменений активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов в сыворотке крови пациентов с ожоговым шоком показывают, что при благоприятном исходе ожогового шока отмечается выраженное увеличение ЭПА, причём исходное значение этого показателя превышало контрольное в 7,6 раза (р1 0,05, р2 0,01) и имело тенденцию к незначительному росту в течение последующих 5 суток после поступления. При летальном исходе выявлена сходная закономерность, при этом исходное значение ЭПА превышало контрольное значение в 7,4 раза (р1 0,05, р2 0,01), а максимальное значение, достигнутое к 5 суткам, в 10,4 раза превышало контрольное (р1 0,05, р2 0,01). Более высокие значения ЭПА в сыворотке крови пациентов с летальным исходом ожогового шока свидетельствует о более выраженной активации протеолиза (таблица 3.11).
Примечание: в скобках указана достоверность отличий по отношению к контролю: р1 – с использованием критерия Стьюдента, р2 – с использованием критерия Манна-Уитни. В динамике изменений ТПА выявлены сходные закономерности, подтверждающие более выраженную активацию протеиназ при летальном исходе ожогового шока. Так, первоначальное значение ТПА при благоприятном исходе ожогового шока превышало контрольное значение в 1,6 раза и имело тенденцию к последующему увеличению, причём его максимальное значение, достигнутое на 3 сутки после поступления, в 1,9 раза превысило контрольное (р2 0,05). При летальном исходе отмечалась аналогичная закономерность, при этом исходное значение превышало контрольное в 1,7 раза, а максимальное значение показателя в этой группе – в 2,1 раза (р2 0,05).
У больных с благоприятным исходом ожогового шока первоначальный уровень АТА превышал контрольное значение на 19% (р1 0,05, р2 0,01) с тенденцией к дальнейшему повышению в течение 5 суток до значения, превышающее контрольное в 1,3 раза (р1 0,05, р2 0,01), что указывает на адекватное компенсаторное нарастание антипротеиназной активности. В случае летального исхода, выявлено более выраженное повышение АТА, несмотря на незначительное её снижение на 3 сутки. При этом, исходное значение показателя несколько превышало контрольное в 1,6 раза (р1 0,05, р2 0,01), что свидетельствует о выраженном, но недостаточном повышении антипротеиназной активности.
У больных с благоприятным исходом ожогового шока отмечалось незначительное первоначальное повышение уровня КСИ с тенденцией к последующему снижению до контрольного значения. При неблагоприятном исходе выявлена аналогичная, но более выраженная закономерность. При этом уровень КСИ снизился до значения, которое было почти на 20% ниже контрольного. Динамика изменения уровня КСИ в сыворотке крови пациентов с ожоговым шоком свидетельствует об активации механизмов антипротеиназной защиты, недостаточной при летальном исходе.
Таким образом, развитие ожогового шока сопровождается повышением уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови с тенденцией к их прогрессивному росту. Однако, при летальном исходе абсолютные уровни цитокинов существенно выше таковых у пациентов с благоприятным исходом. Вместе с тем, развитие ожогового шока сопровождается прогрессивным увеличением активности протеиназ, более выраженном при неблагоприятном исходе, на фоне снижения активности их ингибиторов в последнем случае.
Исследование динамики изменений уровня провоспалительных цитокинов, неспецифических протеиназ и их ингибиторов в сыворотке крови пациентов с острой абдоминальной патологией позволил проследить следующие закономерности.
Благоприятный исход критических состояний, причиной которых является острая абдоминальная патология, сопровождается увеличением уровня ИЛ-1 в 10 раз по сравнению с контрольным (р1 0,05, р2 0,01) в 1 сутки после госпитализации. В дальнейшем, благодаря эффективности работы механизмов компенсации, отмечается снижение показателя в течение последующих 5 суток в 1,7 раза до значения, которое превышало контрольное в 5,8 раза (р1 0,05, р2 0,01). Более выраженное и прогрессирующее развитие ССВР у пациентов с летальным исходом острой абдоминальной патологии проявлялось более высоким исходным уровнем ИЛ-1, который превышал контрольное значение в 20 раз (р1 0,05, р2 0,01), и отчётливой тенденцией к прогрессивному росту в течение 5 суток после госпитализации до значения, превышающего контрольное в 33 раза (р1 0,05, р2 0,01).
Аналогичные закономерности прослежены в динамике изменений уровня ИЛ-6. При этом, исходный уровень ИЛ-6 у пациентов с благоприятным исходом острой абдоминальной патологии, в 14,7 раза превышавший контрольное значение (р1 0,05, р2 0,01), в течение последующих 5 суток снизился до значения, которое оставалось выше контрольного в 5,8 раза (р1 0,05, р2 0,01). У пациентов с летальным исходом уровень ИЛ-6, в 1 сутки после госпитализации превышающий контрольное значение в 16,7 раза (р1 0,05, р2 0,01), достигнув максимального значения, превышающего контрольное в 18,4 раза (р1 0,05, р2 0,01), к 3 суткам, имел тенденцию к незначительному снижению к 5 суткам после госпитализации (таблица 3.12).
Сравнительная динамика изменения уровня провоспалительных цитокинов, активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов в сыворотке крови пациентов при критических состояниях
У пациентов с критическими состояниями травматического генеза и ожоговым шоком отмечались более чем в 2 раза высокие исходные значения цитокинов и преобладала активация эластазы. При критических состояниях, связанных с развитием абдоминальной патологии, обращает на себя внимание наиболее значительное угнетение активности ингибиторов протеиназ. Однако во всех изученных группах прослеживались сходные тенденции в динамике изменений изучаемых показателей, которые проявлялись снижением уровня провоспалительных цитокинов и протеиназ на фоне стабильно высоких значений ингибиторов протеиназ в группах с благоприятным исходом, и ростом уровня цитокинов и активности протеиназ на фоне угнетения антипротеиназной активности при летальном исходе заболевания.
Анализ полученных экспериментальных и клинических данных показал, что определение показателей активности компонентов протеиназ-ингибиторной системы сыворотки крови обладает большей информативностью при оценке тяжести состояния, прогнозирования исхода заболевания и контроля эффективности лечения. Это объясняется, помимо высокой чувствительности показателей, возникновением более выраженных и более ранних изменений, связанных с ростом активности протеиназ на фоне снижения активности их ингибиторов. Вместе с тем, определение активности протеиназ позволяет непосредственно судить об интенсивности реализации механизмов клеточного и тканевого повреждения, а также достоверно оценивать состояние как эффекторных звеньев патогенеза ССВР, так и компенсаторных механизмов, препятствующих реализации повреждающего воздействия.
Проведённое в данной работе изучение ключевых звеньев патогенеза ССВР, включающих в себя изменения активности неспецифических протеиназ, процессов ПОЛ и уровня провоспалительных цитокинов позволило разработать схему, отражающую взаимосвязь перечисленных звеньев, а также иллюстрирующую основные мишени фармакологического воздействия с применением веществ, эффективность которых показана при патогенетической коррекции экспериментального синдрома ишемии-реперфузии (рис. 5).
Рисунок 5 – Патогенетическая взаимосвязь провоспалительных цитокинов, компонентов протеиназ-ингибиторной системы и процессов ПОЛ при ССВР с учётом основных мишеней воздействия при патогенетической фармакотерапии
Как видно из представленной схемы, при действии повреждающего фактора происходит активация лейкоцитов и повышение проницаемости клеточных мембран, что влечёт за собой активацию и выделение неспецифических протеиназ, провоспалительных цитокинов и интенсификацию процессов свободно-радикального окисления. Описанные изменения являются признаками формирования ССВР, который может быть ключевым механизмом развития эндотелиальной дисфункции, активации калликреин-кининовой системы, комплемента, расстройства гемокоагуляции, влекущими за собой дезинтеграцию кровообращения, ДВС-синдром и СПОН. Выделенные ключевые звенья патогенеза ССВР позволяют обосновать оптимальные точки приложения для патогенетического фармакологического воздействия.
Важное значение активации протеиназ в патогенезе критических состояний позволило предположить, что блокирование протеолитической активности может предотвращать или существенно снижать риск формирования ССВР. Показано, что при лечении ряда патологий наилучший эффект достигается при использовании ингибиторов протеолиза в сочетании с антиоксидантами [Алиев Л.Л. и соавт., 2012]. Это объясняется с точки зрения блокирования активации протеиназ, калликреин-кининовой системы, гемостатического и антифибринолитического эффектов, осуществляемых ингибиторами протеолиза, снижения выработки цитотоксического супероксид-аниона, блокирования липоксигеназного пути синтеза лейкотриенов, ингибирования мембранотропных ферментов, участвующих в деградации фосфолипидов клеточных мембран, реализуемых за счёт свойств антиоксидантов, а также возможностью блокирования окисления ингибиторов протеиназ. Возможность использования такого сочетания препаратов при критических состояниях не была исследована. Вместе с тем, учитывая патогенетические механизмы формирования ССВР и синдрома ишемии-реперфузии, в настоящее время всё большее значение придаётся изучению влияния простагландинов и их синтетических аналогов для коррекции этих состояний. Известно, что ПГЕ1 обладает вазодилатирующими и эндотелий-стабилизирующими свойствами, является эффективным ингибитором агрегации тромбоцитов, ингибирует активацию нейтрофилов, снижая высвобождение свободных радикалов, лизосомальных ферментов, медиаторов хемотаксиса, цитокинов [Jiang Y.F. et al.,2008]. В связи с этим, включение его в лечебный комплекс наряду с использованием ингибиторов протеолиза и антиоксидантов может потенциально расширить спектр воздействия на основные звенья патогенеза синдрома ишемии-реперфузии и повысить эффективность лечения и выживаемость пациентов с критическими состояниями.
Как показали результаты, полученные при экспериментальной медикаментозной коррекции синдрома ишемии-реперфузии в сроке 12 часов после реперфузии, снижение протеолитической активности и повышение ингибиторного потенциала, снижение уровня провоспалительных цитокинов и блокирование процессов свободно-радикального окисления наблюдалось в случае применения всех использованных препаратов, однако наиболее существенные сдвиги вывялены при сочетанном применении ингибиторов протеолиза, антиоксидантов и аналогов ПГЕ1. Причем нормализация показателей сопровождалась улучшением состояния экспериментальных животных и повышением их выживаемости.
Следует отметить, что как монотерапия с применением всех трех изученных препаратов, так и использование их сочетания снижало уровень цитокинов примерно до одного уровня (рис.6-А). При этом, уровень ИЛ-1 снижался по сравнению с группой животных с 12 часовым реперфузионным синдромом максимально в 10 раз (р1 0,001, р2 0,01), уровень ИЛ-6 – в 4,4 раза (р1 0,001, р2 0,01), а уровень ФНО- – в 33,9 раза (р1 0,001, р2 0,01).
Более существенная разница в эффектах проведенного лечения отмечалась при анализе изменений неспецифических протеиназ, их ингибиторов и процессов перекисного окисления липидов. Наиболее выраженное снижение протеолитической активности и повышение уровня ингибиторов протеиназ отмечено при сочетанном применении препаратов (рис.6-В). Комбинация из трех препаратов фактически нормализовала уровень активности трипсиноподобных протеиназ и приводила к повышению АТА в 1,5 раза (р1 0,001, р2 0,05) и уровня КСИ в 2 раза (р1 0,001, р2 0,01). Кроме того, использование данной комбинации показало наилучший результат при исследовании уровня ТБК-АП, ЦП и каталазы.